Revista de la Sociedad Española del Dolor

Nueva etapa editorial

¿Es posible avanzar en la prevención y tratamiento de la náuseas y vómitos postoperatorios?

Análisis de la eficacia y seguridad de la administración de cloruro mórfico epidural para el dolor postoperatorio tras cesárea

Objetivo: el control del dolor postcesárea es un punto importante, pues se ha tratado de implementar una técnica analgésica que ocasione mínimos efectos secundarios pero que provea de una buena calidad y duración de la misma, para tener un rápido alivio del dolor, buena recuperación y disminución de los costes de hospitalización. El objetivo de este estudio fue analizar la eficacia y seguridad de la administración de un único bolo de dos miligramos de cloruro mórfico por catéter epidural como coadyuvante analgésico tras cesárea. Material y métodos: estudio multicéntrico prospectivo aleatorio observacional de casos y controles a lo largo de tres años, en 400 pacientes, ASA I-II, con edades comprendidas entre 18 y 39 años, intervenidas de cesárea bajo anestesia epidural. Las pacientes se distribuyeron en dos grupos, un primer grupo denominado GM formado por 200 pacientes a las que se administró dos miligramos de cloruro mórfico, diluidos hasta 10 cm³ con suero fisiológico, a través del catéter epidural, posteriormente a la finalización de la cesárea y tras recuperación de bloqueo sensitivo y motor. El otro grupo denominado GC constituido por las 200 pacientes restantes y a las que no se administró morfina peridural. Ambos grupos recibieron el mismo protocolo analgésico con paracetamol y metamizol pautados, y rescate con bolos de morfina intravenosa en la Unidad de Recuperación Postoperatoria y Ketorolaco en planta. Se utilizó t-Student para comparar las variables cuantitativas. Se consideró significativo p < 0,05. Resultados: el GM tuvo menos dolor medido a través de la Escala Visual Analógica a las 6, 12, 24 y 48 horas de la intervención, que el GC. El consumo de analgesia suplementaria fue similar en ambos grupos. El prurito fue el efecto secundario más frecuente (35% de las pacientes de GM) y sólo excepcionalmente fue molesto. No hubo diferencias entre ambos grupos en estancia hospitalaria ni en satisfacción. Existió una mejor calidad de sueño en el grupo al que se administró la morfina epidural. Discusión: en nuestro estudio, la administración de una sola dosis de dos miligramos de cloruro mórfico por vía epidural junto con fármacos convencionales por vía sistémica ofrecen una analgesia superior con mínimos efectos adversos en comparación a la obtenida cuando se administran únicamente fármacos convencionales por vía sistémica en pacientes sometidas a cesárea bajo anestesia epidural. En base a nuestros resultados consideramos que la administración de un bolo de dos miligramos de morfina epidural parece ser una técnica efectiva y segura, por lo que podría incorporarse al protocolo analgésico de cesárea.

Objective: pain control after cesarean section is an important point, as it has tried to implement an analgesic technique that causes minimal side effects while still providing a good quality and duration of it, to have a quick pain relief, good recovery and decreased hospitalization costs. The aim of this study was to analyze the effectiveness and safety of a single bolus administration of two milligrams of morphine epidural catheter as an adjuvant analgesic after cesarean delivery. Matherial and methods: multicenter randomized prospective observational controlled trial along three years in 400 patients, ASA I-II, aged between 18 and 39, for cesarean section with epidural technique. Patients were divided into two groups, one group called GM made up of 200 patients who were given two milligrams of morphine, diluted to 10 cm³ with saline through the epidural catheter, after the completion of the caesarean section and after recovery of sensory and motor block. The other group called GC constituted by the remaining 200 patients and who did not receive epidural morphine. Both groups received the same analgesic protocol with paracetamol and metamizol ruled, and rescue boluses of intravenous morphine in the postoperative recovery unit and ketorolac on the ground. T-Student was used to compare quantitative variables. P < 0.05 was considered significant. Results: the GM had less pain, measured by Visual Analog Scale, at 6, 12, 24 and 48 hours after surgery, than the GC. Supplementary analgesic consumption was similar in both groups. Pruritus was the most common side effect (35% of GM patients) and only exceptionally was annoying. There were no differences between groups in hospital stay or satisfaction. The group with epidural morphine had a better quality of sleep. Discussion: in our study, administration of a single dose of two milligrams of epidural morphine with conventional drugs provides a better post-cesarean analgesia with minimal side effects compared to that obtained when only conventional drugs are administered. According to our results we think that the administration of a bolus of two milligrams of morphine epidural seems a safe and effective technique, so we could join to the analgesic protocol of cesarean.

Situación actual de las unidades del dolor crónico en la Región de Murcia

Objetivo: conocer la situación actual, en términos de organización y administración, de las Unidades del Dolor Crónico (UDO) de los hospitales públicos de la Región de Murcia. Material y método: encuesta on-line que exploraba aspectos de estructura y de proceso, dirigida a cada uno de los responsables de las UDO de todos los hospitales públicos del Servicio Murciano de Salud. Resultados: respondieron el 87,5% de las UDO, que representan una cobertura poblacional del 90% de la Región, todas ellas dirigidas por un anestesiólogo, de las que el 85,7% eran multi-disciplinares. Cada UDO realiza una media de 4,6 consultas y 0,75 quirófanos semanales. El 42,8% dedican a la asistencia menos de 8 h a la semana. Con una demora media para primera demanda de 66 días y de 49,2 para las revisiones, siendo la demanda mensual de primeras visitas de 32,5 pacientes. Algunas UDO expresan rechazar ciertos procesos dolorosos. El 42,8% realiza triaje, pero solo el 28,6% utiliza para ello criterios explícitos. Sólo el 28,6% emplea criterios explícitos de derivación, y solo el 57,1% dispone de protocolos de actuación clínica. Conclusiones: las UDO de la Región de Murcia presentan una gran disparidad en accesibilidad, presión asistencial, continuidad en los cuidados, gestión de la demanda y estructura, lo que hace muy difícil la posibilidad de comparación de resultados entre centros, al no disponer de la homogeneidad necesaria en la estructura y en los procesos asistenciales.

Objective: to know about the current situation in terms of organization and management of Chronic Pain Clinics (UDO) of public hospitals in the Region of Murcia. Material and methods: on-line questionnaires that explored aspects of structure and process, addressed to each of the heads of the UDO of every public hospitals of Murcia Health Service. Results: the 87.5% of the UDO answered the questions, representing a 90% of population coverage in the region, all of them directed by an anaesthesiologist, 85.7% of which were multi-disciplinary. Each UDO develops an average of 4.6 consults per week and 0.75 operating rooms. 42.8% of them dedicate less than 8 h per week to assistance. With an average delay of 66 days for the first demand and 49.2 days for the reviews, being the monthly demand for the first visits of 32.5 patients. Some UDO expresses rejection to certain painful processes. 42.8% of them make triage, but only 28.6% use explicit criteria for it. Furthermore, only 28.6% use explicit criteria to send patients to another hospital, and only 57.1% have clinical intervention protocols. Conclusions: UDO in the Region of Murcia has a wide disparity in accessibility, workload, continuity of care, demand management and structure, making it very difficult to compare the results between units, due to the lack of the necessary homogeneity in the structure and care processes.

Dolor de miembro fantasma y bomba intratecal de Ziconotide: una unión válida en casos tolerantes o refractarios

Presentamos el caso clínico de una paciente de 30 años de edad con dolor de miembro fantasma en extremidad inferior derecha refractario a tratamiento analgésico vía oral. Fue remitida a nuestra Unidad del Dolor donde se decidió colocación de bomba intratecal de ziconotide, cuyo resultado fue una mejoría de su dolor que permitió a la paciente recuperar su vida cotidiana.

We report the case of a 30-year-old female patient with phantom limb pain in right lower extremity refractory to oral analgesic treatment. She was referred to our Pain Unit where we decided to place a ziconotide intrathecal pump. The result was an improvement in pain that allowed the patient to regain her daily life.

Recomendaciones de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides

Las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO) producen malestar e insatisfacción del paciente y aumentan la necesidad de cuidados. La infusión de opiáceos, frecuente como tratamiento analgésico postoperatorio, puede inducir náuseas y/o vómitos (NV). Este trabajo tiene como objetivo el desarrollo de recomendaciones de prevención y tratamiento de ambos problemas. Con este fin se constituyó un Grupo de Trabajo de acuerdo con los estatutos de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Dicho grupo realizó una evaluación crítica de artículos relevantes sobre el manejo de las NV perioperatorios precoces y tardíos tanto en adultos como en niños. Tras varias reuniones y discusión se acordaron las siguientes recomendaciones (resumen): 1. Todos los pacientes sometidos a cirugía deben ser evaluados respecto al riesgo de desarrollar NVPO. Se recomiendan las escalas de Apfel et al. para adultos y de Eberhart et al. para niños, ambas son útiles y fáciles de aplicar; 2. En los adultos con riesgo moderado o alto y en todos los niños se deben adoptar medidas de reducción del riesgo basal; 3. La profilaxis con un fármaco es útil en pacientes de riesgo bajo (Apfel 1 o Eberhart 1) sometidos a anestesia general. En los demás pacientes se debe realizar profilaxis con 2 o más fármacos y reducir el riesgo basal (abordaje multimodal); 4. Dexametasona, droperidol y ondansetrón (setrones en general) tienen similar eficacia. La elección de fármaco debe tener en consideración factores individuales en cada paciente; 5. El tratamiento de las NVPO establecidas debe hacerse preferentemente con un fármaco diferente al empleado en la profilaxis. El fármaco más efectivo es el ondansetrón; 6. Debe evaluarse la posibilidad de NVPO tras el alta del paciente en cirugía ambulatoria o en la sala de hospitalización en cirugía con ingreso. No existen evidencias suficientes para formular una estrategia de prevención de las NV tardíos; 7. El fármaco de elección en la prevención de las NV asociadas a infusión de opiáceos es droperidol.

Postoperative nausea and vomiting (PONV) causes patient discomfort, lowers patient satisfaction, and increases care requirements. Opioid-induced nausea and vomiting (OINV) may also occur if opioids are used to treat postoperative pain. These guidelines aim to provide recommendations for the prevention and treatment of both problems. A working group was established in accordance with the charter of the Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. The group undertook the critical appraisal of articles relevant to the management of PONV and OINV in adults and children early and late in the perioperative period. Discussions led to recommendations, summarized as follows: 1) Risk for PONV should be assessed in all patients undergoing surgery; 2 easy-to-use scales are useful for risk assessment: the Apfel scale for adults and the Eberhart scale for children. 2) Measures to reduce baseline risk should be used for adults at moderate or high risk and all children. 3) Pharmacologic prophylaxis with 1 drug is useful for patients at low risk (Apfel or Eberhart 1) who are to receive general anesthesia; patients with higher levels of risk should receive prophylaxis with 2 or more drugs and baseline risk should be reduced (multimodal approach). 4) Dexamethasone, droperidol, and ondansetron (or other setrons) have similar levels of efficacy; drug choice should be made based on individual patient factors. 5) The drug prescribed for treating PONV should preferably be different from the one used for prophylaxis; ondansetron is the most effective drug for treating PONV. 6) Risk for PONV should be assessed before discharge after outpatient surgery or on the ward for hospitalized patients; there is no evidence that late preventive strategies are effective. 7) The drug of choice for preventing OINV is droperidol.

Seguridad de los bifosfonatos

Existe una amplia indicación de uso y la mayoría de los tratamientos con bifosfonatos son prolongados en el tiempo, lo que ha favorecido la aparición de nuevos efectos adversos asociados a su uso: la osteonecrosis de los maxilares (ONM), el dolor grave, las fracturas atípicas, la estomatitis y los trastornos inflamatorios oculares. El objetivo de este artículo es hacer un repaso del estado actual de la seguridad de estos fármacos, describiendo la aparición de los nuevos efectos adversos. Los bifosfonatos pueden dividirse en dos tipos en función de su estructura química y mecanismo de acción, la presencia o no de nitrógeno en su molécula conlleva diferencias de potencia. No disponemos de pruebas que nos permitan identificar a los pacientes que presenten un riesgo más elevado de desarrollar ONM para tomar las medidas preventivas oportunas. No se ha podido demostrar la relación causal de los bifosfonatos con las fracturas atípicas, pero se recomienda prescribir bifosfonatos en pacientes que se recuperan de una fractura reciente. Tampoco existe evidencia de que los bifosfonatos sean los causantes del dolor óseo, muscular o articular, pero hay tener en cuenta en la mayoría de las ocasiones que el dolor desaparece al suspender el tratamiento con bifosfonatos. No se pueden establecer conclusiones definitivas para establecer una relación causal entre la utilización de bifosfonatos y el aumento del riesgo de FA. Habrá que considerar la existencia de otros factores de riesgo e individualizar, así como vigilar la posible aparición de alteraciones del ritmo cardiaco. No se ha podido confirmar la existencia de un mayor riesgo de padecer cáncer esofágico asociado a la toma de bifosfonatos. No obstante, la FDA recomienda no prescribir bifosfonatos orales a los pacientes con esófago de Barret.

Bisphosphonates are widely indicated, and most therapies using bisphosphonates are given long-term, which has favored the emergence of new associated adverse effects -- maxillary osteonecrosis (MON), severe pain, atypical fractures, stomatitis, and inflammatory eye disorders. The goal of this paper is to review the current safety status of these drugs, and to describe the newly emerging adverse effects. Bisphosphonates may be divided up into two types according to their chemical structure and mechanism of action, as the presence or absence of nitrogen in their molecule entails differences in power. No tests are available that allow an identification of patients at higher risk for developing MON in order to adopt appropriate preventive measures. The causal relationship of bisphosphonates with atypical fractures could not be demonstrated, but their prescription is recommended in patients recovering from recent fractures. Nor is there any evidence that bisphosphonates may induce bone, muscle, or joint pain, but consideration must be given to the fact that pain subsides on most occasions upon bisphosphonate therapy discontinuation. No definite conclusions can be drawn to establish a causal relationship between bisphosphonate use and increased risk for AF. The presence of other risk factors should be taken into account, and patients should be surveilled on an individual basis for the potential emergence of heart rhythm disturbances. The actuality of a higher risk for esophageal cancer in association with the use of bisphosphonates could not be confirmed. However, the FDA recommends that oral bisphosphonates should not be prescribed for patients with Barrett's esophagus.

Tratamiento farmacológico en el dolor pélvico urogenital crónico: revisión de la evidencia disponible

La falta de consenso en las definiciones y de conocimiento de la fisiopatología del dolor crónico del aparato genitourinario son algunos de los factores que explican la multitud de fármacos ensayados para su tratamiento y la carencia de terapias definitivas. Existen muchas patologías orgánicas y funcionales de la vejiga urinaria, el tracto reproductor y la musculatura del suelo pélvico capaces de generar dolor. En esta revisión nos centraremos en los desórdenes funcionales en los que el dolor no puede ser explicado por una patología estructural demostrable. Las estrategias terapéuticas actuales van desde la acupuntura y la terapia física pasando por la terapia psicológica, los fármacos sistémicos y locales, los bloqueos nerviosos y la neuromodulación de raíces sacras. Centrándonos en la terapia farmacológica es llamativa la multitud de fármacos ensayados en el tratamiento de estas entidades. Muchos estudios clínicos fracasan en su intento de demostrar la eficacia de los tratamientos actualmente en uso quizás porque muchas terapias son efectivas en subgrupos de pacientes. El esfuerzo debería centrarse pues en identificar a esos subgrupos de pacientes respondedores a determinadas terapias y orientar el tratamiento en este sentido. Por otro lado, teniendo en cuenta que en el dolor pélvico y urogenital crónico pueden coexistir diferentes mecanismos patogénicos del dolor, va a ser necesaria la combinación de agentes farmacológicos con diferentes dianas terapéuticas y la asociación de diferentes modalidades terapéuticas para obtener un resultado óptimo.

Lack of consensus in definitions and scarce knowledge about urogenital system chronic pain physiopathology are some factors that explain the use of dozens of drugs, tested for its treatment and the lack of definitive therapy. There are many urinary bladder, reproductive tract and pelvic floor organic and functional pathologies that may be origin of pain. In this review we will focus on functional disorders where pain cannot be explained by a structural pathology or any other well-known factor. Current therapeutic options cover a wide range from acupuncture and physical therapy, psychological therapy, systemically or locally administered drugs, nervous blockades and sacral roots neuromodulation. Going on pharmacological therapy it is worth highlighting the multitude of drugs that had been tested for the treatment of these entities. Many clinical studies fail in its attempt of demonstrating benefit of different treatments currently used, maybe because many therapies are effective only in patients' subgroups. Effort should be focused on identifying these subgroups to help guiding its treatments. On the other hand, bearing in mind that in the urogenital and pelvic chronic pain different pathogenic mechanisms can exist together, a multidisciplinary approach is mandatory in order to implement a diversity of therapeutic modalities to obtain an optimal outcome.

Sección técnicas intervencionistas en tratamiento del dolor: Revista Sociedad Española de Dolor

Epidurolisis o adhesiolisis lumbar: técnica de Racz