Revista de la Sociedad Española del Dolor

Impacto de los nuevos fentanilos en el tratamiento del dolor irruptivo

Análisis de efectividad del citrato de fentanilo sublingual en pacientes con dolor irruptivo: estudio Sublime

Introducción: la literatura científica indica que dos de cada tres pacientes con dolor crónico sufren con cierta frecuencia exacerbaciones puntuales del mismo debido a diferentes causas, en ocasiones previsibles, y en otras inesperadas. Además del sufrimiento que conllevan, estos episodios constituyen un problema importante para el paciente pues generan ansiedad y añaden incapacidad funcional, lo cual se traduce en una mayor dificultad para controlar el dolor basal y una menor calidad de vida. En 1990 se acuñó en Estados Unidos el término "break-through pain", para definir a las exacerbaciones transitorias de un dolor oncológico, que está bien controlado con la utilización de opioides mayores. En el año 2002, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Sociedad Española del Dolor (SED), establecieron un documento de consenso en el que asumieron el término "dolor irruptivo", para definir una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA > 7) y de corta duración (usualmente inferior a 20-30 minutos), que aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando este se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA < 5) mediante el uso fundamental de opioides mayores. De forma general se acepta la existencia de tres tipos etiológicos de dolor irruptivo: dolor irruptivo incidental; dolor irruptivo idiopático o espontáneo, y dolor irruptivo por fallo de final de dosis. Objetivos: el objetivo principal de este trabajo fue estudiar retrospectivamente la efectividad del citrato de fentanilo sublingual en 180 pacientes tratados por dolor irruptivo en las Unidades de Dolor de Andalucía durante 1 mes. Como objetivos secundarios se buscó describir las indicaciones clínicas y características epidemiológicas de los pacientes con dolor irruptivo que se encuentran en tratamiento con citrato de fentanilo sublingual; conocer las pautas de administración del citrato de fentanilo sublingual en pacientes con dolor irruptivo; e investigar los posibles acontecimientos adversos que pueden asociarse al uso de citrato de fentanilo sublingual en pacientes con dolor irruptivo. Material y métodos: estudio observacional retrospectivo en una muestra de 180 pacientes, de los que 173 finalizaron correctamente el estudio. Los criterios de inclusión de los pacientes (debían cumplir uno de los dos siguientes) fueron: episodios de DI con EVA > 5 en las últimas 12-24 horas y/o efectos secundarios indeseables originados por el tratamiento actual del dolor irruptivo. Dentro del objetivo principal, se realizó un análisis de los resultados en cada control de la escala EVA, número de episodios de dolor irruptivo e inicio del alivio del dolor. Así mismo, se realizó también un análisis comparando estas mismas variables en el grupo dolor oncológico vs. dolor no oncológico, y en el grupo dolor idiopático vs. dolor incidental. Acerca de los objetivos secundarios, se analizaron las variables edad, género, perfil del paciente (efectos adversos y episodios de dolor irruptivo), principio activo como tratamiento analgésico basal, porcentaje de pacientes que añadieron otros 100 mcg de fentanilo sublingual, dosis de fentanilo por episodio, media por día y efectos adversos. Resultados: la edad media de los pacientes incluidos en el estudio era de 62,8 años. El 49% de los pacientes incluidos eran mujeres y el 51% eran hombres. De todos los pacientes incluidos un 55,6% presentaba dolor de tipo no oncológico y el 44,4% presentaba dolor oncológico; en el 38,3% el dolor irruptivo era de tipo idiopático, en un 60% era de tipo incidental, y en un 1,7% desconocido. El 97% de los pacientes fueron incluidos por presentar una valoración de la escala EVA mayor de 5 y el 3% restante presentaban efectos secundarios indeseables originados por el tratamiento actual del dolor irruptivo. En el análisis de eficacia se detectó, desde el primer control, un descenso significativo en todas las variables principales (valoración de la escala EVA, número medio de episodios de dolor irruptivo e inicio del alivio del dolor) en comparación a la valoración basal. En el análisis entre grupo (dolor oncológico vs. dolor no oncológico), no se registraron diferencias significativas en las variables principales. Sin embargo, en el análisis en función del tipo de dolor irruptivo, se observó que los pacientes con dolor incidental registraban menor descenso del EVA, mayor número de episodios de dolor irruptivo y un inicio más tardío del alivio. Dentro de los objetivos secundarios, en el análisis de efectos adversos se observó que no existían diferencias significativas acerca de la prevalencia de efectos secundarios en los grupos de dolor oncológico y no oncológico. No obstante, sí se apreció, de forma significativa, mayor incidencia de náuseas, vómitos y somnolencia en el grupo de dolor idiopático comparado con el grupo de dolor incidental. También se pudo concluir que el grado de satisfacción en el paciente (bueno-excelente = 83,7%) y en el investigador (bueno-excelente = 85,5%) eran equivalentes. Conclusiones: los resultados del análisis indican que: - Se demuestra la eficacia de fentanilo sublingual, ya que existe un descenso significativo en la evaluación de la escala EVA en comparación a la valoración basal. - La duración de los episodios de dolor irruptivo disminuye significativamente una vez comienza el tratamiento con fentanilo sublingual. - La efectividad medida a través de las variables principales (escala EVA, número episodios dolor irruptivo, inicio del alivio del dolor) fue la misma independientemente del tipo de patología principal (oncológica o no oncológica). - No se detectaron diferencias significativas en el análisis de las dosis de fentanilo por episodio de dolor según patología principal o tipo de dolor. - Se demuestra su perfil de seguridad, no existiendo diferencias en la incidencia de efectos adversos en los grupos de dolor oncológico y no oncológico.

Introduction: the scientific literature suggests that two in every three patients with chronic pain every so often suffer from transient exacerbations because of various causes, some of them predictable and some unexpected. In addition to the suffering they bring about, these episodes represent a relevant issue for patients as they trigger anxiety and add functional disability, which translates into greater difficulties in controlling baseline pain and lower quality of life. In 1990 the term "breakthrough pain" was coined in the United States to define transient cancer pain exacerbations under appropriate pain management with major opioids. In 2002, Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), and Sociedad Española del Dolor (SED) defined a consensus document wherein the term "dolor irruptivo" (irruptive pain) was adopted to define sudden, transient (usually less than 20-30 minutes), severe (VAS > 7) pain breakouts on the background of stable, persistent pain that remains tolerable (VAS < 5) under primarily major opioids. Overall, three etiologies are recognized for irruptive pain: incidental irruptive pain; idiopathic or spontaneous irruptive pain, and irruptive pain from end-of-dose medication failure. Objectives: the main goal of this work was to retrospectively study the effectiveness of sublingual fentanyl citrate in 180 patients treated for irruptive pain in Andalusian pain units during 1 month. Secondary goals included a description of the clinical indications and epidemiologic features of patients with irruptive pain under sublingual fentanyl citrate; understanding sublingual fentanyl citrate regimens for patients with irruptive pain; and a research of adverse events potentially associated with the use of sublingual fentanyl citrate in patients with irruptive pain. Material and methods: a retrospective, observational study of 180 patients, of whom 173 completed the study. Inclusion criteria (patients had to meet one of the following two) were: IP episodes with VAS > 5 during the last 12-24 hours and/or undesired side effects arising from the current therapy for irruptive pain. Within the primary goal an analysis of the results for each VAS follow-up, the number of irruptive pain events, and pain relief onset was performed. Similarly, an analysis was also performed to compare these variables in the cancer pain group versus the non-cancer pain group, and in the idiopathic pain group versus the incidental pain group. Regarding secondary goals, age, gender, patient profile (adverse effects and irruptive pain episodes), active substance for baseline pain management, percentage of patients taking an additional 100 mcg dose of sublingual fentanyl, fentanyl dose per episode, mean fentanyl dose a day, and adverse effects were also analyzed. Results: mean patient age in the study was 62.8 years; 49% of patients enrolled were women, and 51% were men. Of all patients included 55.6% had non-cancer pain and 44.4% had cancer pain; in 38.3% of patients irruptive pain was idiopathic, in 60% it was incidental, and in 1,7% pain type was unknown. Ninety-seven percent of patients were included because of their having a VAS score above 5, and the remaining 3% had side effects arising from their current therapy for irruptive pain. The efficacy analysis identified a significant decrease in all primary variables (VAS assessment, mean number of irruptive pain episodes, and pain relief onset) from baseline starting at the first follow-up. The between-group analysis (cancer vs. non-cancer pain) recorded no significant differences in primary variables. However, the analysis according to irruptive pain type found that all patients with incidental pain reported a milder decrease in VAS, a higher number of irruptive pain episodes, and later-onset relief. Within secondary goals, the analysis of adverse effects noted no significant differences in the prevalence of side effects between the cancer and non-cancer pain groups. Nevertheless, a significantly higher incidence of nausea, vomiting, and somnolence was found in the idiopathic pain group as compared to the incidental pain group. It was also concluded that satisfaction was comparable among patients (good-excellent = 83.7%) and investigators (good-excellent = 85.5%). Conclusions: analysis results indicate: - The effectiveness of sublingual fentanyl is demonstrated since there is a significant decrease in VAS scores from baseline. - The duration of irruptive pain episodes significantly decreases after sublingual fentanyl therapy onset. - Effectiveness as measured through primary variables (VAS, number of irruptive pain episodes, pain relief onset) was consistent regardless of underlying disease (cancer versus non-cancer). - No significant differences were found in the analysis of fentanyl doses per pain episode according to underlying disease of pain type. - Its safety profile is demonstrated with no differences in the incidence of adverse effects between cancer and non-cancer pain groups.

Estudio para evaluar el perfil del paciente que acude en primera visita a Unidades de Dolor de centros hospitalarios españoles: (estudio PANDHORA)

Objetivo: conocer el perfil sociodemográfico y clínico de pacientes que acuden en primera visita a la Unidad de Dolor (UD). Material y métodos: estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico. Las variables del estudio fueron recogidas mediante un Cuaderno de Recogida de Datos. El investigador recogía las variables sociodemográficas y clínicas de pacientes que acudían a la consulta, cumplían criterios de selección y dieron su consentimiento escrito para participar en el estudio. Participaron 165 médicos de 107 Unidades de Dolor de centros hospitalarios españoles incluyendo 823 pacientes. Resultados: la edad media (DE) de los pacientes era de 59 (15,1) años. El 66,4% eran mujeres. El especialista que remitió más pacientes fue el traumatólogo en un 35,1%, seguido por el médico de familia en un 24,9%. La intensidad media (DE) del dolor medido con la escala visual numérica (EVN) era de 7 (1,8). El 33,7% de los pacientes presentaban una duración del dolor entre 3 y 12 meses. El 96,3% presentaba dolor no oncológico en el que predominada en un 68,6% el dolor musculoesquelético y el 3,7% presentaba dolor oncológico. Las localizaciones más habituales correspondían a la zona lumbar en el 55,3% de los pacientes, seguido de las extremidades inferiores en el 40,8%. El 7,8% de los pacientes llegaron a la UD sin tratamiento analgésico, el 55,2% recibían tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el 45,1% con paracetamol, el 31,6% con opioides menores y el 15,7% con opioides mayores. Conclusiones: los resultados demuestran el predominio del dolor musculoesquelético, localizado en región lumbar y con larga duración, siendo más frecuente en mujeres. Entre los fármacos más utilizados por los médicos que derivan pacientes a la Unidad de Dolor, predominan los AINE y en mucha menor proporción los opioides y anticonvulsivantes.

Objective: to define the sociodemographic and clinical profile of patients attending the Pain Unit (PU) for the first time. Material and methods: this was an epidemiological, cross-sectional, multicenter study. Study variables were recorded on a Case Report Form. The investigators collected the sociodemographic and clinical variables of patients who attended the pain unit, complied with eligibility criteria, and gave their written informed consent to participate in the study. One hundred and sixty-five physicians from 107 Pain Units in Spanish hospitals took part in the study with a total of 823 patients. Results: mean age (SD) of patients was 59 (15.1) years; 66.4% were women. The referring specialists were orthopedics (35.1% of patients), followed by general practitioners (24.9% of patients). The mean (SD) pain intensity as measured by a numerical visual scale (NVS) was 7 (1.8). In 33.7% of patients the pain episode lasted from 3 to 12 months. 96.3% of patients presented non-oncologic pain with musculoskeletal pain predominated in 68.6%. The most common sites were the lumbar area in 55.3% of patients and the lower limbs in 40.8%. On their first visit to the Pain Unit, 7.8% of patients were receiving no analgesic treatment, while 55.2% were on non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs), 45.1% on acetaminophen, 31.6% on minor opioids, and 15.7% on major opioids. Conclusions: results show a predominance of musculoskeletal pain, which is located in the lumbar area, long-lasting, and more common in women. NSAIDs are the most common drugs prescribed by clinicians who refer patients to the Pain Unit, with opioids and antiepileptic drugs being used much less frequently.

Valoración de la satisfacción con el proceso asistencial de pacientes adultos afectos de patología crónica del raquis

Objetivo: conocer la satisfacción de los pacientes después de recibir tratamiento y valoración conjunta por un equipo multidisciplinar. Material y métodos: estudio prospectivo de 47 pacientes consecutivos con patología de raquis que han sido visitados por el grupo de trabajo médico (Servicio de Rehabilitación y Unidad del Dolor). Se les ha administrado una encuesta para valorar la satisfacción con la atención recibida. Estudio estadístico mediante el programa SPSS. Resultados: el tiempo de evolución del problema de salud fue de 39,1 meses (DE 21,58). La espera para esta visita conjunta fue de 3 semanas (DE 2,1). Como diagnóstico principal el 42,6% de los pacientes presentaban estenosis de canal, 21,3% patología degenerativa, 12,7% estenosis foraminal, 2,1% hernia discal, y en 21,3% restantes se les sumaban diferentes tipos de diagnósticos principales. El EVA final fue valorado a los 3 meses de la intervención terapéutica. Las técnicas terapéuticas empleadas fueron: infiltraciones epidurales (15 casos), bloqueos foraminales (9), tratamiento farmacológico (7), bloqueos facetarios (4), electroterapia (3), y en 9 casos se requirió la utilización de más de una técnica. Se realizó una encuesta de satisfacción a los pacientes para valorar la atención recibida. El 97,9% estaban satisfechos. A estos se les pregunto qué era lo que más valoraban de la atención recibida, al 73,9% le pareció bien todos los aspectos del proceso, al 13% la atención personal, al 10,9% la técnica empleada y el poco tiempo de espera y al 2,2% la atención personalizada y la técnica empleada. Un único caso no estuvo globalmente satisfecho con la atención recibida. Conclusión: en los pacientes atendidos en este programa multidisciplinar, el grado de satisfacción por la atención recibida fue muy alto.

Objective: the aim of this study was to measure patient satisfaction with semi-invasive medical treatments in a multidisciplinary program. Material and methods: a prospective study was conducted. The participants were 47 patients with spine pathology, which was attending by multidisciplinary team (Rehabilitation and Pain Clinic) in a tertiary hospital. These patients had answered. Patient satisfaction questionnaire about attention received. It was analyzed using a bivariate study with the statistical package SPSS® 16. Results: the spinal problems were of 39.1 months (SD 21.58) of evolution. The most common diseases of spine was 42.6% spinal stenosis, degenerative disease 21.3%, 12.7% foraminal stenosis, herniated disk 2.1%, and 21.3% different types. The therapeutic techniques used were: epidural infiltration (15 cases), blocks foraminal (9), pharmacological (7), facet block (4), electrotherapy (3), but in 9 cases required the use of more than one technique. The spinal problems were 39.1 months (SD 21.58) of evolution. The most common diseases of spine was 42.9% spinal stenosis, degenerative disease 21.4%, 11.9% foraminal stenosis, herniated disk 2.4%, and 21.4% different types. The therapeutic techniques used were: epidural infiltration (14 cases), blocks foraminal (8), pharmacological (6), facet block (4), electrotherapy (2), but in 8 cases required the use of more than one technique. A 97.9% were satisfied with care received during the program. A 73.9% patients found satisfaction with all program, 13% personal attention, 10.9% technique used and the short waiting time and 2.2% personalized attention and the technique used. A single case was not completely satisfied with the attention received. Conclusion: Results demonstrated high levels of satisfaction with all components of multidisciplinary program for spine pain.

Infusión espinal: valoración crítica de las revisiones sistemáticas publicadas con las herramientas AMSTAR, CASP y OQAQ

Objetivos: realizar una valoración crítica de las revisiones sistemáticas (RS) publicadas sobre infusión espinal, utilizando las herramientas AMSTAR (A measurement tool to assess systematic reviews), CASP (Critical Appraisal Skills Programme) y OQAQ (Overview Quality Assessment Questionnaire). Material y métodos: de forma independiente por dos autores, se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada de las RS existentes, utilizando las bases de datos bibliográficas específicas, las páginas web de las agencias de tecnologías sanitarias y una búsqueda manual. Todas las RS seleccionadas han sido evaluadas por 4 revisores con las herramientas AMSTAR, CASP y OQAQ, lo que suponen 12 valoraciones sobre cada una de las revisiones estudiadas. La valoración final de las distintas revisiones con cada una de las herramientas, se ha obtenido calculando la valoración media de las 4 puntuaciones realizadas por los revisores, así como el valor mediano y el intervalo de confianza al 95% (IC95%). Resultados: se seleccionaron para su evaluación 24 documentos. No superaron el 50% de la valoración máxima posible, 15 RS con la herramienta AMSTAR, 10 con la CASP y 12 con la OQAQ. Teniendo en cuenta el criterio de que la media de las valoraciones supere el 60% de la valoración máxima posible, que creemos básico para considerar como válida una RS, únicamente 8 de las 24 revisiones lo superaron con las tres herramientas. Conclusiones: resulta obligado realizar una valoración crítica de la literatura médica publicada, sin dejarnos deslumbrar por epígrafes como RS o metaanálisis que, en muchos casos, nada tienen que ver con la verdadera medicina basada en la evidencia.

Objectives: to perform a critical assessment of systematic reviews (SRs) reported on spinal infusion by using the AMSTAR (A measurement tool to assess systematic reviews), CASP (Critical Appraisal Skills Programme), and OQAQ (Overview Quality Assessment Questionnaire) instruments. Material and methods: a systematic search of the literature was carried out by two authors separately of current SRs using specific literature databases, health agency websites, and a manual search. All selected SRs were assessed by 4 reviewers using the AMSTAR, CASP, and OQAQ tools, which accounts for 12 assessments on each studied review. The final score of the various reviews with each tool was obtained by estimating the mean value of all 4 reviewer scores as well as the median value and 95% confidence interval (95%CI). Results: in all, 24 documents were selected for assessment. They never scored above 50% of the maximum rating possible, 15 SRs using AMSTAR, 10 using CASP, and 12 using OQAQ. Considering the criterion that mean scores should be higher than 60% of the maximum rating possible, which we consider crucial to assess a SR as valid, only 8 of all 24 reviews qualified with these three instruments. Conclusions: a critical assessment of the literature is mandatory avoiding the dazzling effects of labels such as SR or meta-analysis, which often have nothing to do with true evidence-based medicine.

Documento de consenso multidisciplinar para la implantación del Proceso Asistencial Integrado Fibromialgia en el área hospitalaria dependiente del Hospital Universitario de Puerto Real

Introducción: en el año 2005 se publicó en Andalucía el Proceso Asistencial Integrado (PAI) Fibromialgia para dotar de un protocolo válido de actuación a los profesionales sanitarios ante los pacientes con esta patología. En el año 2009 se decidió realizar un documento que permitiera la adaptación del PAI al Área Sanitaria del Hospital Universitario Puerto Real para facilitar su implantación. Objetivo: desarrollar un documento de consenso sobre la implantación del PAI Fibromialgia en el Área Sanitaria del Hospital Universitario Puerto Real realizado por representantes de las principales especialidades sanitarias que intervienen en el diagnóstico y tratamiento de dicha patología, así como representantes de las asociaciones de pacientes. Método: se revisó el documento de la Junta de Andalucía sobre el PAI Fibromialgia y los nuevos aspectos sobre dicha patología en la literatura médica actual, intentando adaptarlos a la realidad asistencial de los centros sanitarios dependientes del Hospital Universitario Puerto Real. Se emplearon algunas de las técnicas habituales para realizar consensos (grupo nominal y brainstorming). Conclusión: el PAI Fibromialgia editado por la Junta de Andalucía es un documento que, aunque importante, no se puede implementar como tal en la realidad asistencial de los centros sanitarios dependientes del Hospital Universitario Puerto Real. Tomando dicho documento como base se creó un documento de implantación del proceso, para ello se contó con la participación y consenso de Especialistas de Atención Especializada Hospitalaria y Atención Primaria así como de las Asociaciones de Pacientes con Fibromialgia. Este documento está permitiendo la implementación progresiva del PAI Fibromialgia en el Área Sanitaria del Hospital Universitario Puerto Real.

Introduction: an integrated healthcare process for fibromyalgia -Proceso Asistencial Integrado (PAI) Fibro-mialgia- was published in 2005 in Andalusia to provide healthcare professionals with a valid protocol for the management of patients with this disease. In 2009 a decision was made to write a document allowing PAI to be adapted to the healthcare area served by Hospital Universitario de Puerto Real in order to facilitate its implementation. Objective: to develop a consensus document on the implementation of PAI Fibromialgia in the healthcare area served by Hospital Universitario de Puerto Real by representatives of the major healthcare specialties involved in the diagnosis and treatment of this condition, as well as representatives of patient associations. Method: the document published by Junta de Andalucía on the PAI Fibromialgia project, and the new aspects of this disease in the current medical literature were all reviewed in an attempt to adjust this process within the actual practice of healthcare centers served by Hospital Universitario de Puerto Real. Some common consensus techniques were used (nominal group and brainstorming). Conclusion: the PAI Fibromialgia paper edited by Junta de Andalucía is a document that, while relevant, cannot be implemented as such within the actual practice of healthcare centers served by Hospital Universitario de Puerto Real. Based on this paper a process implementation document was developed with the aid and consensus of in-hospital specialized care and primary care specialists, as well as fibromyalgia patient associations. This document is now allowing the gradual implementation of PAI Fibromialgia in the healthcare area served by Hospital Universitario de Puerto Real.

Radiofrecuencia de facetas lumbares y cervicales

Fístula de líquido cefalorraquídeo tras implante de electrodos por vía caudal para estimulación sacra, en una enferma con proctalgia crónica

Bilbao cuenta con la primera clínica especializada en el tratamiento multidisciplinar del dolor crónico