Revista de la Sociedad Española del Dolor

Opioid complications after the treatment of non-cancer pain in geriatric patients: a call for pain specialists to be sophisticated clinicians

Sleep disorders and incidence of anxiety and depresion in patients with chronic nonmalignant pain treated with strong opioids

Introducción: acompañando al dolor están presentes otras funciones biológicamente importantes, no siempre bien reconocidas que suelen denominarse "co morbilidades", una de ellas es el sueño, aunque también se ha demostrado cierta concordancia entre el estado anímico y la nocicepción, siendo los dos estados de ánimo más estudiados y considerados como más relevantes en relación con el dolor crónico, la ansiedad y la depresión. Objetivo: el objetivo principal es evaluar la calidad del sueño en pacientes con dolor crónico no maligno (DCNM) tratados con opioides potentes. Y como objetivos secundarios: analizar la incidencia de ansiedad y depresión en estos pacientes así como comparar la calidad del sueño e incidencia de ansiedad-depresión con distintas variables: tipo de opioide, género, sexo y tipo de dolor. Material y métodos: se consideró como universo del estudio a pacientes con DCNM tratados con el mismo opioide potente durante, al menos, tres meses y que acudieron a la consulta de Unidad del Dolor entre septiembre de 2009 y marzo de 2010. Fueron excluidos pacientes menores de 18 años, aquellos que no quisieron colaborar, diagnosticados de fibromialgia y los que estuvieran en tratamiento psiquiátrico. Como instrumento evaluador del sueño se utilizó el Cuestionario Oviedo de Sueño (COS) y para mensurar el grado de ansiedad-depresión empleamos el Test Hospitalario de Ansiedad y Depresión (HAD) en su valoración global. El análisis estadístico se realizó para las variables cualitativas mediante la χ² de Pearson. Las variables cuantitativas se compararon con un test de Student. Los valores con un p-valor menor que 0,05 fueron aceptados como significativos (95% de intervalo de confianza). Se usó el paquete estadístico SPSS.15 para Windows. Resultados: en la evaluación de los trastornos del sueño se encontraron diferencias significativas según el tipo de opioide consumido, siendo el grupo tratado con hidromorfoma el que mejores resultados presentó en las tres subescalas analizadas: valoración subjetiva del COS, subescala objetiva del insomnio y los que menor cantidad de fármacos consumían para dormir. También encontramos diferencia en la incidencia de ansiedad/depresión, significativamente estadística, en función del tipo de opioide, siendo de nuevo el grupo tratado con hidromorfona el que menor incidencia de afectación psíquica presentaba. No encontramos diferencias significativas en los trastornos del sueño y en la prevalencia de ansiedad-depresión en función de las otras varables: tipo de dolor, o sexo. Conclusiones: en nuestro estudio los pacientes que consumían hidromorfona presentaron mejor calidad del sueño, menor consumo de hipnóticos y un menor índice de padecer un cuadro ansioso-depresivo. Cierto es que, quizá, para corroborar estos resultados y evitar elementos que distorsionen los resultados, habrá, en próximos trabajos, que valorar la presencia de otras variables.

Introduction: accompanying pain, other biologically important functions are present which are not always well recognized and which are usually called "co morbidities". One of them is sleep, although it has also been shown some correlation between the state of mood and nociception, being both states the most studied and considered as relevant in relation to chronic pain, anxiety and depression. Objective: the main objective is to evaluate the quality of sleep in patients with chronic nonmalignant pain (CNMP) treated with potent opioids. As secondary objectives: To analyze the incidence of anxiety and depression in these patients and to compare the quality of sleep and incidence of anxiety-depression with different variables: type of opioid, gender, sex and type of pain. Material and methods: we considered the study universe CNMP patients treated with the same strong opioid for at least three months and were seen at the Pain Management Unit between September 2009 and march 2010. Excluded were patients younger than 18 years, those who would not cooperate, diagnosed with fibromyalgia and those who were in psychiatric treatment. As an assessment tool of sleep we used the Oviedo Sleep Questionnaire (COS) and in measuring the degree of anxiety-depression we used the Test Hospital Anxiety and Depression (HAD) on its overall assessment. Statistical analysis for qualitative variables was performed using the Pearson χ2. Quantitative variables were compared with a Student test. Values with a p-value less than 0.05 were accepted as significant (95% confidence interval). We used the statistical package for Windows SPSS.15. Results: in the assessment of sleep disorders there were significant differences according to the type of opioid consumed, being the group treated with Hydromorphone the one with the best results made in the three subscales tested: COS's subjective assessment, objective subscale of insomnia and those who consumed fewer drugs to sleep. We also found differences in the incidence of anxiety / depression, statistically significant, depending on the type of opioid, again being the group treated with Hydromorphone the one with lower incidence of psychological impact. No significant differences were found in sleep disorders and in the prevalence of anxiety-depression in terms of the other variables: type of pain, or sex. Conclusions: in our study, patients who consumed Hydromorphone showed better sleep quality, less use of hypnotics and a lower rate of developing an anxiety-depressive picture. It is true, perhaps, that to corroborate these results and avoid elements that distort them, there will in future works be necessary to assess the presence of other variables.

Comparative study of personality in patients with chronic low back pain and control subjects with the use of the Temperament and Character Inventory

La personalidad impacta sobre la forma en la que las personas con lumbalgia crónica enfrentan el dolor. Se ha identificado la relación entre ciertas características de la personalidad con el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico. Los estudios sobre lumbalgia crónica y la personalidad mediante el modelo psicobiológico de la personalidad son escasos y tendrían un valor heurístico para facilitar el desarrollo de investigación en este campo. Objetivos: comparar las dimensiones de temperamento y carácter entre pacientes con lumbalgia crónica y sujetos control; y comparar las características de personalidad entre pacientes con dolor de intensidad leve y aquellos con dolor de intensidad moderada/severa. Método: se reclutaron 46 pacientes diagnosticados de lumbalgia crónica del Hospital General de México y 46 sujetos controles pareados por género y edad. Se evaluaron las características clínicas de la lumbalgia crónica. Las dimensiones de la personalidad fueron evaluadas mediante el Inventario de Temperamento y Carácter (ITC). Resultados: los pacientes mostraron una mayor puntuación en la dimensión de temperamento "búsqueda de la novedad" (NS) y menor puntuación en la "evitación al daño" (HA); así como menor puntuación en la dimensión de "cooperatividad" (CO). Los pacientes con mayor intensidad de dolor mostraron una tendencia a una mayor HA. Discusión: los resultados apoyan el modelo de atribución temor/evitación que asume que las interpretaciones catastróficas del dolor, fomentan el miedo y las conductas evitativas, empeorando el padecimiento. El estudio de la personalidad en pacientes con lumbalgia crónica brinda nuevos conocimientos sobre las áreas de intervención psicosocial requeridas por estos pacientes.

Personality has an important role in the way patients with chronic low back pain face pain. Some personality features have been associated to the development and the maintenance of chronic pain. Studies of chronic low back pain and personality according to the psychobiological model of personality are scarce and will have a heuristic value to promote research in this field. Objectives: to compare temperament and character dimensions between patients with chronic low back pain and control subjects; ant to compare personality features between patients with low intensity pain and those with pain of moderate/severe intensity. Method: a total of 46 patients with chronic low back pain were recruited from the Hospital General de México and were matched by age and gender with 46 control subjects. Clinical features of the disorder were assessed. Personality dimensions were evaluated with the Temperament and Character Inventory (TCI). Results: patients exhibited higher scores on the temperament dimension "novelty seeking" (NS) and lower scores on "harm avoidance" (HA), also, lower scores were found on the character dimension "cooperativeness" (CO). Patients with moderate/severe pain reported a tendency to a higher HA. Discussion: our results support the attribution fear/avoidance model which presumes that catastrophic interpretations of pain give rise to fear and avoidant behaviors which worsens the pain problem. The study of personality in patients with chronic low back pain gives new information related to the psychosocialinterventions required for these patients.

Effectiveness of the administration of epidural and paravertebral ozone at a concentration of 50 μg/ml in patients with chronic pain secondary to postlaminectomy syndrome

Introducción: el dolor crónico es una entidad que afecta a la salud física y psicológica de los pacientes. El síndrome postlaminectomía consiste en la aparición o persistencia de dolor lumbar y/o radicular en un paciente que ha tenido uno o más procedimientos quirúrgicos en la columna. Objetivo general: evaluar la efectividad de la administración de ozono epidural y paravertebral, a una concentración de 50 μg/ml, en pacientes con dolor crónico asociado a síndrome postlaminectomía lumbar. Material y métodos: durante el periodo comprendido entre el 15 de julio y el 30 de diciembre del 2010 se realizó un estudio prospectivo, en 30 pacientes de ambos géneros, con edades comprendidas entre los 18 y los 85 años de edad, que tenían un diagnóstico de dolor crónico secundario a síndrome postlaminectomia lumbar. La media de las EVAs iniciales fue 6,8 sobre 10. La primera infiltración se realizó bajo sedación endovenosa y con control fluoroscópico de la región lumbosacra; se administró vía caudal un volumen de 20 ml de ozono a una concentración de 50 μg/ml en el espacio epidural, y en la región muscular paravertebral lumbar bilateral (L3, L4 y L5) se administraron 10 ml de ozono a la misma concentración en cada nivel. En total, el volumen infiltrado fue de 60 ml. La infiltración en la región paravertebral se repitió, al mismo volumen y concentración, en intervalos de 7 días durante 3 semanas consecutivas. Para medir la efectividad del tratamiento se evaluó la intensidad del dolor considerando las medias inicial y final en la escala visual analógica (EVA). Como medida de la funcionalidad se usó el índice de discapacidad de Oswestry, que se registró previo a la infiltración y a las semanas 4 y 8. El análisis estadístico se realizó mediante el programa Statistical 7.0, aplicando el test de Friedman para las dos variables principales, y la estadística descriptiva (media y desviación estándar) para el análisis del resto de los datos. Se tomará como estadísticamente significativa p < 0,05. Resultados: se estudiaron 30 pacientes, todos ellos con dolor moderado (EVAs iniciales de 6,8 sobre 10). Las edades oscilaron entre 34 y 62 años con media y desviación estandar de 50,9 ± 7,2 años. Veintiún pacientes (70%) fueron mujeres y 9 (30%) fueron hombres. Estadísticamente se encontraron diferencias significativas en los valores medios de los índices de Oswestry (F = 10,9058, p = 0,000002) y en los de las EVAs (F = 43,3314, p < 0,01); sin embargo clínicamente no hubo cambios, pues los pacientes siguieron con valores incapacidad y dolor moderados. Conclusiones: la administración de ozono epidural y paravertebral, a concentración de 50 μg/ml, no resultó ser de utilidad en la reducción del dolor crónico y en la mejoría de la funcionalidad en pacientes con afectación moderada secundaria a síndrome postlaminectomía.

Introduction: Chronic pain is a condition that affects the physical and psychological health of patients. Postlaminectomy syndrome is the onset or persistence of back pain and/or radicular pain in a patient who has had one or more surgical procedures on the spine. Objective: To evaluate the effectiveness of the administration of epidural and paravertebral ozone at a concentration of 50 μg/ml in patients with chronic pain associated with lumbar postlaminectomy syndrome. Material and methods: Between July 15 and December 30 2010 a prospective study was carried in 30 patients of both gender, aged between 18 and 85 years, who had a diagnosis of chronic pain secondary to lumbar postlaminectomy syndrome. The average initial EVA score was 6.8/10. The first injection was performed with intravenous sedation under fluoroscopic control of the lumbosacral region; then was administered through a volume flow rate 20 ml of ozone at a concentration of 50 μg/ml in the epidural space and bilateral paravertebral muscles of the lumbar spine (L3, L4 and L5) with 10 ml of ozone at the same concentration at each level. In total, the infiltrated volume was 60 ml. The infiltration of the paravertebral region was repeated at the same volume and concentration, at intervals of 7 days for 3 consecutive weeks. To measure the effectiveness of treatment was evaluated pain intensity considering the average initial and final visual analogue scale (VAS). As measurement for functionality was used the Oswestry Disability Index, which was evaluated prior to infiltration and at 4 and 8 week. Statistical analysis was performed using the Statistical 7.0, using the Friedman test for the two main variables, and descriptive statistics (mean and standard deviation) for the analysis of other data. A p < 0.05 was taken as statistically significant. Results: We studied 30 patients, all with moderate pain (initial EVA 6.8/10). The ages ranged from 34 to 62 years with mean and standard deviation of 50.9 ± 7.2 years. 21 patients (70%) were female and 9 (30%) were men. Statistically significant differences were in the mean Oswestry indices (F = 10.9058, p = 0.000002) and those of the EVAs (F = 43.3314, p < 0.01) however there was no clinical change, as patients continue with moderate disability and pain. Conclusions: Epidural and paravertebral administration of ozone at a concentration of 50 μg/ml, did not prove to be useful in relieving chronic pain and improve functionality in patients with moderate pain secondary to postlaminectomy syndrome.

Up to date in clinical management of neuraxial opioids for the treatment of postoperative pain

Los opioides son los fármacos más potentes utilizados en el tratamiento del dolor. En los últimos 40 años, tras el descubrimiento de los receptores opioides medulares, la práctica clínica ha conllevado el uso de opioides espinales con el propósito de producir una intensa analgesia metamérica desprovista de los efectos adversos de su utilización sistémica. Existe el concepto erróneo de que la administración epidural o intratecal de opioides producirá siempre una analgesia selectiva espinal junto con un menor riesgo de secundarismos, como la depresión respiratoria. Esta creencia no es cierta, ya que varios de ellos pueden alcanzar los centros cerebrales por redistribución sanguínea o vía líquido cefalorraquídeo (LCR), produciendo tanto analgesia supraespinal como efectos adversos. Los estudios demuestran que la liposolubilidad es inversamente proporcional a su selectividad medular, siendo esta mayor para el fármaco más hidrosoluble, la morfina. Su administración epidural liposomal retardada (MELR) ofrece buena analgesia sin la necesidad de un catéter epidural. El fentanilo es el opioide más recomendable en cirugía ambulatoria y parece producir un mayor efecto espinal tras su administración epidural en forma de bolos, y supraespinal en el modo de infusión continua. La metadona y la hidromorfona epidural son alternativas válidas para este uso en el periodo postoperatorio. Todos los opioides administrados vía intratecal producirán, al menos en parte, analgesia por un mecanismo espinal. Las diferencias principales entre ellos se presentan en relación a la duración de acción, velocidad de aclaramiento y vías por las que el fármaco alcanza los receptores cerebrales. En general, los opioides lipofílicos producen una analgesia de corta duración (1-4 h), que los hace útiles para el control del dolor postoperatorio inmediato. Sin embargo, la morfina produce una intensa analgesia de hasta 24 h, con dosis de tan solo 100-200 μg.

Opioids are the strongest drugs currently used for the treatment of pain. Over the last 40 years, because of the discovery of the spinal cord opioid receptors, the use of spinal opioids has become a standard for producing intense segmental analgesia without side effects associated with systemic administration. There is a widespread misconception that any opioid administered epidurally or intrathecally will always produce analgesia by a selective mechanism without central adverse effects. This is simply not true because multiple of these opioids produce analgesia by uptake into the systemic circulation or cerebrospinal fluid (CSF), with subsequent redistribution to brain opioid receptors. The findings indicate that increasing lipid solubility decreases the spinal cord bioavailability, therefore morphine is the most spinally selective opioid currently used in the epidural and intrathecal spaces. Extended release epidural morphine (EREM) utilizes a proprietary liposomal carrier to provide prolonged analgesia without the need for an indwelling catheter. Fentanyl is the best option for ambulatory surgery and it becomes apparent that epidural fentanyl acts predominantly spinally when administered as a bolus, and predominantly supraspinally as a continuous infusion. Epidural methadone and hydromorphone are valid alternatives for improve analgesia in the postoperative setting. All opioids injected intrathecally can be expected to produce analgesia, at last in part, by a spinal mechanism. The principal difference among opioids is in their duration of analgesic action, speed of re-distribution and the mechanism by which the drug reaches brainstem sites. In general, lipophilic opioids produce short durations of action (1-4 hours), which makes them attractive for short-term postoperative states. However, morphine doses of only 100 to 200 μg produce potent analgesia lasting as long as 24 hours.

Fibromyalgia: A disorder of oxidative stress

La fibromialgia es una enfermedad de prevalencia elevada cuya etiopatogenia aún no es bien conocida. Se han descrito implicaciones de corte psico-neuro-endocrino-inmunológico, lo que justifica una clínica dispar en la que predominan el dolor, la fatiga crónica, los trastornos del sueño y los trastornos afectivos. En este trabajo se revisan las características principales de la enfermedad desde el punto de vista del estrés oxidativo como base biológica del deterioro orgánico y de los principales síntomas que padece el paciente.

Fibromyalgia is a disease of high prevalence whose pathogenesis still is not well known. Implications of psycho-neuro-endocrine-immune systems have been described which justifies the clinic, dominated by pain, chronic fatigue, sleep disorders and affective disorders. In this work the main features of the disease are reviewed from the point of view of oxidative stress as the biological basis of the organic deterioration and the main symptoms that the patient suffers.

Stellate ganglion block

El bloqueo de ganglio estrellado es una de las técnicas intervencionistas más frecuentemente empleadas en medicina del dolor. Sus indicaciones incluyen patologías dolorosas y no-dolorosas. Aunque las descripciones originales se fundamentan en límites anatómicos, el uso de guía fluoroscópica o el empleo de el ultrasonido, deben ser considerados el enfoque estándar. En el presente manuscrito se realiza una descripción detallada de las indicaciones y de las técnicas (fluoroscópica y ultrasonido) guiadas por imagen. Se destaca que el empleo del ultrasonido tiene la ventaja específica de visualizar las estructuras viscerales relacionadas (esófago), las vasculares (vasos tiroideos inferiores, carótida) y finalmente evalúa la dispersión del inyectado en tiempo real en el músculo longus colli.

Stellate ganglion block is a frequent interventional technique on the field of pain medicine. The indications included painful and non-painful pathologies. The original descriptions were based on anatomical landmarks, but the use of fluoroscopy or ultrasound as a guidance, should be the standard approach. In the present article there is a detailed description of the indications and the image guided techniques (fluoroscopy and ultrasound). The manuscript highlight the advantage of the ultrasound visualizing the visceral structures (esophagus), the vascular bed (inferior thyroid vessels, carotid artery) and finally on real time detect the dispersion of the injectate.

Risks of using opioids in the elderly in USA