Revista de la Sociedad Española del Dolor

The treatment of postoperative pain. An unresolved problem?

Assessment of pain in the area of out-of-hospital emergencies in Catalonia

RESUMEN Objetivo: Conocer la valoración y el manejo del dolor que utilizan los profesionales del Sistema de Emergencias Médicas (SEM) en Cataluña. Metodología: Estudio descriptivo, observacional y transversal en el ámbito de la asistencia extrahospitalaria, desde agosto a octubre de 2015 en Cataluña. La muestra ha sido no probabilística de conveniencia como técnica de recogida de datos se utilizó una encuesta on line ad hoc enviada por la empresa SEM SA a todos los trabajadores del SEM. El proyecto fue aprobado por la dirección de la empresa. Se estudiaron variables demográficas, lugar de trabajo: Soporte Vital Avanzado Médico (SVA Mike), Soporte Vital Avanzado Enfermero (SVA India), soporte Vital Básico (SVB); categoría profesional (Médico/a, Enfermero/a, Técnico/a), años de experiencia en el SEM, tipo de paciente a quien se valora el dolor, escalas de dolor utilizadas, percepción de los profesionales sobre el abordaje del dolor y el manejo de la analgesia dentro de la asistencia. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 20.0 para IBM. Resultados: A partir de una población total de 932 trabajadores del SEM que pertenecen a las categorías profesionales de médico, enfermera y técnico en emergencias sanitarias (TES), se han analizado 152 respuestas (la tasa de respuesta fue del 16,30 %). El 95,4 % de los participantes manifestaron valorar el dolor en la anamnesis inicial del paciente, el 94,1 % expresaron utilizar escalas para medir el dolor. Los médicos y enfermería usaban la escala EVA (54,6 %) y los técnicos la escala numérica (45,4 %) (p < 0,001). El 46,7 % aplicaban la analgesia que consideraron oportuna y el 96,7 % de médicos y enfermeras explicaron que realizaban revaloración del dolor posterior a la analgesia. Conclusiones: La mayoría de participantes manifestaron valorar el dolor de manera sistemática y mediante una escala. Sería de gran interés unificar criterios de valoración y manejo del dolor, así como disponer de protocolos específicos actualizados en el ámbito prehospitalario.

ABSTRACT Objective: To know the assessment and pain management used by the professionals of the Medical Emergency System (EMS) in Catalonia. Methodology: Descriptive, observational and transversal study in the field of out-of-hospital care, from August to October 2015 in Catalonia. The sample was non-probabilistic of convenience, as an information collection technique was used an online survey sent by the company SEM SA to all workers of SEM. The project was approved by the management of the company. It was studied demographic variables, workplace (SVA Mike, SVA India, SVB), professional category (Physician, Nurse, Technician), years of experience in the type of patient to whom the pain is assessed, the scales of pain used, the professionals' perception about the pain approach and the management of the analgesia within the care. Data analysis has been done with the SPSS version 20.0 per IBM statistical package. Results: From a total population of 932 EMS workers belonging to the professional categories of physician, nurse and technician in health emergencies (TES), 152 responses were analyzed (the response rate was 16.30 %). 95.4 % of the participants assessed the pain in the patient's initial anamnesis, 94.1 % used scales. Physicians and nurses used the EVA scale (54.6 %) and medical emergency technicians used the numerical scale (45.4 %) (p < 0.001). The 46.7 % one applied the analgesia they considered opportune and 96.7 % of doctors and nurses did a subsequent revaluation the pain. Conclusions: The majority of participants assessed pain systematically and on a scale. It would be of great interest to unify criteria of evaluation and pain management, as well as to have specific protocols updated in the prehospital setting.

Pharmacological management of acute postoperative pain in Spain. Data from the national survey from the Spanish Pain Society (SED) (iasp chapter)

RESUMEN Introducción: La Sociedad Española del Dolor (SED), y concretamente el Grupo de Trabajo de Dolor Agudo de la misma (GTDASED), llevó a cabo una encuesta a nivel nacional para conocer la situación del manejo del dolor postoperatorio en España así como las distintas pautas analgésicas empleadas. En este artículo se analizan estas pautas y se comparan atendiendo a la presencia o no de Unidad de Dolor Agudo (UDA) o Programas de Gestión del Dolor Postoperatorio (PGDPO) entre aquellos hospitales de más de 200 camas que participaron en la misma. Pacientes y métodos: Los miembros de la Sociedad Española del Dolor y todos los responsables del tratamiento del dolor postoperatorio de los hospitales españoles fueron invitados a contestar un cuestionario estructurado. Para el análisis los hospitales se dividieron en 2 grupos: < 200 camas y ≥ 200 camas. Las variables categóricas fueron descritas como porcentajes con el 95 % de intervalo de confianza y las continuas con la mediana y el rango intercuartil. Se analizaron las pautas farmacológicas empleadas, sus asociaciones así como las vías de administración. Resultados: En total las respuestas implicaron a 112 (78 con > 200 camas y 34 con < 200 camas) hospitales del Sistema Nacional de Salud Español. Se obtuvieron respuestas del 42,4 % de hospitales con ≥ 200 camas, y del 9,6 % de los de < 200 camas, por lo que solo se analizó el primer grupo en lo que respecta a pautas de administración de analgesia, mientras que en el caso aislado de los fármacos empleados se analizaron los 112 hospitales que respondieron la encuesta. Las pautas orales se emplean en el 60,3 % de los hospitales (sin diferencias entre aquellos con y sin UDA), las intramusculares (i.m.) en un 15,8 %, subcutáneas (s.c.) 48,3 %, intravenosas (i.v) en bolos 75,9 %, intravenosas continuas 77,6 %, intravenosas PCA 60,3 %, catéteres en plexo nervioso a bolos 51,7 %, catéteres en plexo nervioso e infusión continua 56,9 %, epidurales en bolos 40,4 %, epidurales continuas 75,9 %, epidurales en PCA 43,1 %, (63,8 % anestésico local y opioide y 15,8 % anestésico local con otros fármacos [adrenalina/clonidina/opioide]). Solo hubo diferencia estadísticamente significativa en función de la presencia o no de UDA en el centro, en las pautas: intravenosas en PCA, catéteres en plexo nervioso con infusión continua y epidural en PCA (más empleadas en los hospitales con UDA) e intramusculares (menos empleadas en los hospitales con UDA). De los centros con > 200 camas un 81,3 % utilizaron AINE en sus prescripciones orales (ibuprofeno 38,1 % y dexketoprofeno 28,6 %); un 68,8 % utilizó paracetamol (asociado a AINE en un 22 %) y un 28,1 % empleó opioides orales (tramadol en el 21,9 %). Las pautas intramusculares fueron utilizadas por un 15,8 % de los encuestados. En 55 centros (de los 112 encuestados independientemente del número de camas hospitalarias) aún se utilizan pautas subcutáneas para tratar el dolor agudo postoperatorio y de ellos el 58,3% emplea cloruro mórfico. La protocolización de co-adyuvantes es del 2,3 %. El AINE más empleado es el dexketoprofeno por vía intravenosa y el ibuprofeno por vía oral. El opioide débil más empleado es el tramadol tanto por vía oral como intravenosa. La morfina es el opioide potente más empleado, especialmente en PCA intravenosa (i.v.). El paracetamol se emplea en el 54,7 % (112 hospitales) de las pautas i.v. a bolos. El concepto de analgesia multimodal, aunque es conocido, no se práctica de modo mayoritario entre los encuestados (solo un 30 % de los centros que respondieron la encuesta lo hacen). Conclusión: El paracetamol y los AINE se emplean tanto por vía oral (67,4 y 86,1 %, respectivamente) como intravenosa (54,7 y 56,6 %, respectivamente). Cuando los hospitales de > 200 camas disponen de UDA o PGDPO utilizan significativamente más las pautas: intravenosas en PCA, catéteres en plexo nervioso e infusión continua y epidural en PCA y menos las pautas i.m. La aplicación de analgesia multimodal es baja.

ABSTRACT Introduction: The Spanish Pain Society SED-IASP launched a national survey in order to determine how was postop pain managed throughout Spain. This article analyses the drugs and routes employed comparing them according to the presence or not of an Acute Pain Unit (APU) or Acute Pain Management program (APMP) in hospitals with > 200 beds that participated and answered the survey. Patients and methods: Members of the Spanish Pain Society and APS/APMP heads were asked to respond to a survey. Responses were stratified by hospital size (< 200 or ≥ 200 beds) and APS/APMP presence or not. Categorical variables were described by percentages and the 95 % confidence interval and continuous ones by the median and interquartile range. The drugs employed, associations of them and routes of administration were also analysed. Results: A total of 112/537 hospitals responded the survey (78 with >200 beds and 34 < 200) which represents a 20,9 % response tax). Responses were received from 42.4 % of hospitals with ≥ 200 beds (vs. 9.6 % of the smaller ones). We fully analysed data concerning routes and ways of administration only for the larger hospitals, 57.7 % of which had an APS or APMP. Solely drugs were analysed considering all 112 hospitals. Oral route is employed in 60,3 % hospitals (no differences between those with or not APU), intramuscular (IM) in 15,8 %, subcutaneous (SC) 48,3 %, intravenous (IV) bolus 75,9 %, IV continuous 77,6 %, IV PCA 60,3 %, catheters in nerve plexus using bolus 51,7 %, catheters in nerve plexus with continuous infusion 56,9 %, epidurals with bolus 40,4 %, continuous epidurals 75,9 %, epidural PCA 43,1 %, (63,8 % local anesthetic and opioid and 15,8 % local anesthetic with adrenaline/clonidine/opioid). Statistical significant differences were found in IV PCA route, continuous infusión through catheters in nervous plexus and epidural PCA (more employed in hospitals having an APU) and IM route (significantly less employed in them). A total of 81,3 % hospitals with > 200 beds used oral NSAIDs to treat postoperative pain (ibuprophen 38,1 % and dexketoprophen 28,6 %); paracetamol was employed in 68,8 % of them (associated to NSAID in 22 %) and 28,1 % employed oral opioids (tramadol 21,9 %). Coadjuvants are only employed in 2,3 % of 112 hospitals. IV dexketoprophen and oral ibuprophen were the most frequent NSAIDs employed. Tramadol is the most commonly IV and oral opioid employed. Morphine is the strong opiod more frequently used, especially in IV PCA. Paracetamol is used in 54,7 % (112 hospitals) of IV bolus way of administration. Multimodal analgesia concept although well known is not widely established among the survey responders (only 30 % apply it). Conclusion: Paracetamol and NSAIDs are used by IV (54,7 y 56,6 % respectively) and oral routes (67,4 y 86,1 % respectively). Hospitals with > 200 beds having an APU or APMP significantly employ more IV PCA, nerve plexus catheters continuous infusion and epidural PCA and less IM route to treat postoperative pain. Multimodal analgesia is not widely used in Spanish Hospitals.

Efficacy of antihomotoxic medicine in treatment of cervical miofascial síndrome and shoulder girdle: comparative study versus botulinum toxin type A

RESUMEN Introducción: El síndrome de dolor miofascial es una causa común de dolor muscular en región cervical y cintura escapular. El tratamiento ha incluido medios conservadores y procedimientos invasivos; los medios conservadores incluyen fármacos, modalidades de terapia física, masaje y ejercicio terapéutico; los procedimientos invasivos incluyen punción seca e inyecciones en los puntos gatillo de diversas sustancias como toxina botulínica tipo A, esteroides, anestésicos locales e incluso se ha reportado eficacia con la inyección de medicamentos homeopáticos complejos conocidos como medicamentos antihomotóxicos. Objetivo: Comparar la eficacia de las inyecciones intramusculares en puntos gatillo, usando toxina botulínica tipo A versus medicamentos antihomotóxicos. Materiales y métodos: Se realizó un estudio experimental, longitudinal, prospectivo, aleatorizado y ciego, tipo ensayo clínico controlado, que incluyó 31 pacientes con diagnóstico de síndrome miofascial de región cervical y cintura escapular, divididos en 3 grupos; cada grupo recibió inyecciones intramusculares en puntos gatillo. Un grupo fue tratado con toxina botulínica tipo A con una dosis de 10 U por punto gatillo, otro grupo se trató con una combinación de medicamentos antihomotóxicos que incluyó una mezcla de Traumeel(r) S, Spascupreel(r), Gels Homaccord(r) y Lymphomyosot(r) a razón de 1 ml de esta combinación por punto gatillo; el tercer grupo recibió tratamiento placebo con solución salina al 0,9 % a razón de 1 ml por punto gatillo. A los tres grupos se les evaluó arcos de movilidad, fuerza muscular, intensidad del dolor con la EVA, número de puntos gatillo e índice de discapacidad del cuello al inicio del tratamiento y a las 6 semanas. Resultados: Se observó una disminución del dolor y del número de puntos gatillo en los 3 grupos, sin embargo solo fue estadísticamente significativa en el grupo tratado con medicamentos antihomotóxicos. Conclusiones: El uso de medicamentos antihomotóxcos aplicados mediante inyección intramuscular en los puntos gatillo puede ser una opción de tratamiento eficaz en pacientes con síndrome doloroso miofascial cervical.

ABSTRACT Introduction: Myofascial pain syndrome is a common cause of muscle pain in cervical region and shoulder girdle. Treatment has included conservative means and invasive procedures; conservative means include drugs, modalities of physical therapy, massage and therapeutic exercise; Invasive procedures include dry nedling and trigger point injections of various substances such as botulinum toxin type A, steroids and local anesthetics and even has been reported effective with the injection of complex homeopathic medicines known as antihomotoxic drugs. Objective: To compare the effectiveness of the intramuscular injections in trigger points using a Botulinum toxin type A versus antihomotóxic drugs. Materials and methods: We conducted a pilot study, longitudinal, prospective, randomized and blind, type controlled clinical trial, which included 31 patients with diagnosis of myofascial syndrome of cervical region and shoulder girdle, divided in 3 groups; each group received intramuscular injections in trigger points. One group was treated with botulinum toxin type A with a dose of 10U by trigger point, another group was treated with a combination of antihomotoxic drugs that included a mixture of Traumeel(r) S, Spascupreel(r), Gels Homaccord(r) y Lymphomyosot(r) at a rate of 1 ml of this combination by trigger point; the third group received placebo treatment with saline solution at 0.9 % at the rate of 1 ml. for trigger point. The three groups were evaluated mobility, muscular strength, pain intensity with EVA, number of trigger points and disability index of the neck at the start of treatment and at 6 weeks. Results: It was observed a decrease of pain and the number of trigger points in the 3 groups, however it was only statistically significant in the group treated with antihomotoxic drugs. Conclusions: The use of antihomotoxic drugs applied by intramuscular injection in the trigger points can be an effective treatment option in patients with cervical myofascial pain syndrome.

Venlafaxine in the treatment of neuropathic pain

RESUMEN Introducción: La venlafaxina fue el primer antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina autorizado en España. Aunque no tiene indicación en ficha técnica en el tratamiento del dolor neuropático, hay guías de práctica clínica en las que la venlafaxina aparece en primera o segunda línea de tratamiento. Desarrollo: Tras una búsqueda bibliográfica, en este artículo se resumen los datos farmacológicos más relevantes de la venlafaxina, así como la bibliografía específica de este fármaco en dolor neuropático. Conclusiones: La venlafaxina es un fármaco seguro y bien tolerado para el tratamiento sintomático del dolor neuropático. Aunque la evidencia actual es bastante alentadora (en dosis de al menos 150 mg/día), son necesarias nuevas investigaciones para ampliar estos hallazgos, particularmente cuando se compara con otros posibles agentes farmacológicos.

ABSTRACT Introduction: Venlafaxine was the first the first serotonin norepinephrine reuptake inhibitor antidepressant to authorized in Spain. Although there is no indication in the data sheet in the treatment of neuropathic pain, there are clinical practice guidelines in which venlafaxine appears in the first or second line of treatment. Development: Following a literature search, this article summarizes the most relevant pharmacological data of venlafaxine, as well as the specific literature of this drug in neuropathic pain. Conclusions: Venlafaxine is a safe and well tolerated drug for the symptomatic treatment of neuropathic pain. Although the current evidence is quite encouraging (at doses of at least 150 mg/day), further research is needed to extend these findings, particularly when is compared to other possible pharmacological agents.

Analgesic efficacy of topical sevoflurane on wounds

RESUMEN El sevoflurano es un anestésico derivado halogenado del éter dietílico que se presenta como un líquido volátil. Es ampliamente utilizado por vía inhalatoria para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general, pues su perfil de seguridad es muy bueno. Además de su acción hipnótica, diversas experiencias preclínicas muestran que el sevoflurano y otros derivados halogenados del éter producen un efecto analgésico/anestésico importante cuando son administrados en su formulación líquida directamente al sistema nervioso central, concretamente a la médula espinal, pero clásicamente se les considera carentes de efecto analgésico a nivel periférico. Sin embargo, en los últimos años se están comunicando experiencias clínicas en las que el sevoflurano produce un efecto analgésico importante sobre heridas dolorosas cuando es irrigado en su presentación líquida sobre el lecho de dichas heridas. Este efecto analgésico se caracteriza por instaurarse en escasos minutos, ser lo bastante intenso como para permitir el desbridamiento mecánico de las heridas, y extenderse por espacio de varias horas. Referido a efectos adversos, hasta ahora no ha sido comunicado ninguno a nivel sistémico, y el efecto local más frecuentemente referido por los pacientes es prurito leve y transitorio. Hasta ahora las comunicaciones clínicas se limitan a casos clínicos aislados y series de casos, y es obvio que se precisa la realización de los pertinentes ensayos clínicos para establecer adecuadamente su papel en el tratamiento analgésico de las heridas dolorosas. Pero mientras estos ensayos clínicos se realizan, el empleo fuera de indicación de sevoflurano irrigado tópicamente sobre el lecho de heridas dolorosas es una alternativa analgésica de rescate a tener en cuenta en aquellas heridas de dolor refractario a los tratamientos habituales.

ABSTRACT Sevoflurane is a halogenated anesthetic derived from diethyl ether, which is presented as a volatile liquid. Administered by inhalation, it is widely used for the induction and maintenance of general anesthesia, as its safety profile is very good. In addition to their hypnotic action, various preclinical experiences show that sevoflurane and other halogenated ether derivatives produce an important analgesic/anesthetic effect when administered in their liquid form directly to the central nervous system, specifically to the spinal cord. However, it is classically thought they lack analgesic effect at peripheral level. However, clinical experiences in which sevoflurane had an important analgesic effect on painful wounds when it was irrigated in its liquid presentation on the bed of such wounds have been reported in recent years. Such analgesic effect is characterized by being established in a few minutes, be intense enough to allow sharp debridement of the wounds, and last for several hours. Concerning adverse effects, it has been reported so far no case of systemic adverse events; only local adverse effects have been reported, the most frequently reported one being mild and transitory itching. For the moment, clinical communications are limited to isolated clinical cases and case series of patients; obviously, relevant clinical trials are required to adequately establish the role of topical sevoflurane in the analgesic treatment of painful wounds. But while conducting these clinical trials, the off-label use of topical sevoflurane irrigated on the bed of painful wounds may be an alternative option for the analgesic treatment of wounds with pain refractory to usual treatments.

Painometer v2®: a certified mobile application to monitorize patients with pain

RESUMEN El uso de dispositivos móviles inteligentes y aplicaciones para la evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor crónico se está extendiendo. Las importantes ventajas de estas alternativas tecnológicas contribuyen a este proceso, entre ellas facilitar el acceso a los tratamientos, incluso desde lugares remotos y con difícil acceso a los recursos sanitarios, ayudar a mejorar los procedimientos clínicos así como a reducir los costes. En este trabajo presentamos Painometer v2(r), una aplicación móvil validada científicamente y gratuita, que sirve para medir y registrar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo; la única aplicación sobre dolor disponible en español con un sello de calidad. Se describen las características de esta aplicación, las alternativas de uso que brinda y los resultados obtenidos hasta la fecha tanto en las pruebas de usabilidad y accesibilidad como respecto de sus propiedades psicométricas. Finalmente, se valora el estado de desarrollo de la aplicación y se plantean algunas líneas de investigación futuras.

ABSTRACT The use of smart mobile devices and apps for the evaluation and treatment of patients with chronic pain is spreading. The important advantages of these technological gadgets contribute to this process, including: facilitating access to treatments, even from remote places and with difficult access to health resources, helping to improve clinical procedures as well as reducing costs. In this work, we introduce Painometer v2(r), a free and scientifically validated mobile application that is used to measure and record the intensity of pain over time; the only pain-related application available in Spanish with a quality seal. This paper describes the characteristics of the application, the ways in which it can be used, the results obtained to date in usability and accessibility tests, and its psychometric properties. Finally, the development status of the application is appraised and some future lines of research are suggested.

Clinical trials about epidural anesthesia in SAP treatment

Patterns of healthcare-associated infections in postsurgical critical patients. Prospective multivariate analysis in a cohort of patients

Agranulocytosis in a patient in oxcarbazepine treatment, after its withdrawal, neutrophils returned to a normal levels

Consensus and controversies in the definition, assessment, treatment and monitoring of breakthrough cancer pain (BTCP): results of a Delphi study

Cardiac neuromodulation for refractory angina in a patient with multiple comorbidities in Central America. Follow up for four years

How base our clinical decisions making in health professionals?. First part

Where and how do i look for reliable and quality scientific information?. Part VII