Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Presentación

Fisiología y fisiopatología ósea

El tejido óseo es uno de los mayores del organismo, con funciones claras: servir de soporte y protección de las partes blandas, sustento del movimiento con el anclaje de los músculos, reservorio de minerales y almacén interactivo de la médula ósea. Para ejercer todas estas funciones el hueso debe mantener su calidad, concepto en el que se integran tanto su grado de mineralización como la microarquitectura y la capacidad de restaurar las lesiones, aspectos que se recogen en la definición amplia de osteoporosis: "Una enfermedad sistémica del esqueleto, caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que comportan un aumento de la fragilidad del hueso y el consecuente incremento del riesgo de fracturas", si bien desde el punto de vista clínico es necesario centrarnos en la mineralización, aspecto cuantificable, entendiendo como osteoporosis un descenso de la masa ósea mayor de 2,5 desviaciones estándar inferior a la de las pacientes jóvenes sanas. En el artículo se revisan los aspectos fisiopatológicos que influyen en el desarrollo de este frecuente cuadro clínico.

The bone tissue is one of the largest of the organism, with clear functions: to serve as a support and protection for the soft parts, as support for movement with the anchorage of the muscles, as mineral reserve and as interactive storage of the bone marrow. To exercise all these functions the bone must maintain its quality, a concept that combines its degree of mineralisation, its microarchitecture and its capacity to repair lesions, aspects that are included in the broad definition of osteoporosis: "A systemic disease of the skeleton, characterised by a low bone mass and a deterioration of the microarchitecture of the bone tissue, which jointly result in an increase in bone fragility and the consequent increase of the risk of fractures", although from the clinical point of view we have to centre our attention on mineralisation, a quantifiable aspect, understanding as osteoporosis a fall in bone mass greater than 2.5 standard deviations below that of young healthy patients. This article reviews the physiopathological aspects that influence the development of this frequent clinical picture.

Técnicas de medida de densidad de masa ósea

Los densitómetros por absorciometría fotónica simple y dual dejaron paso a las técnicas no isotópicas, absorciometría de rayos X simple y dual, que son las que más se usan en la actualidad. La técnica más extendida es la absorciometría de doble energía de rayos X, DXA, especialmente los densitómetros que analizan cadera y columna lumbar. Es una técnica precisa, fiable, y se ha demostrado que es capaz de predecir fracturas. Sin embargo, los densitómetros periféricos, tanto los que se basan en tecnología dexa como los de ultrasonidos, también han demostrado su utilidad. La topografía cuantificada computerizada es el único densitómetro tridimensional, capaz de diferenciar entre hueso cortical y trabecular. Tiene el inconveniente de la alta radiación y el alto coste económico. Repasamos las características, así como las ventajas e inconvenientes, de cada una de estas técnicas de medida de masa ósea. En el presente articulo se repasan las distintas técnicas densitométricas desarrolladas en los últimos años y los distintos criterios sobre las indicaciones de densitometría. No existen criterios unánimes al respecto, sin embargo distintos organismos y sociedades científicas han elaborado recomendaciones, basadas en los factores de riesgo de osteoporosis o de fractura, que pueden ser una guía útil para la práctica clínica.

Different techniques for measuring bone mass density developed in the last years are revised. Single and dual fotonic absorciometry are now outdated by the use of single and dual x-ray absorciometry which dont need an isotope source. The most widely used technique now is the dual energy x-ray asbsorciometry , specially the ones who analyse lumbar spine and hip. It is an accurate and precise tool and has proved to be a good predictor of fractures. Nevertherless, peripheral densitometers based on dual energy x-ray or on broadband ultrasonic attenuation, have also proved to be of utility. Quantitative computed tomography is the only three-dimensional densitometer available, capable to selectively measure cortical or trabecular bone. It has the inconvenient of the high radiation and cost. We argue about advantages and disadvantages of the different techniques of bone mass measurements. Lastly, we revise the indications of densitometry. There are not unanimous criteria about this question, but different organisms and scientific societies have elaborated recommendations based on risk factors of osteoporosis and fracture, that could be of utility in clinical practice.

Clasificación de la osteoporosis: Factores de riesgo. Clínica y diagnóstico diferencial

El hecho de que existan múltiples factores que pueden intervenir en la etiopatogenia de la OP, y el de su poca expresividad clínica hasta que no se producen las complicaciones -las fracturas- plantea un problema práctico en la consulta diaria a la hora de identificar a las personas con riesgo de padecer OP y a la hora de concretar nuestra actuación. Estos aspectos, junto con las dificultades para el acceso desde la atención primaria a una prueba complementaria que confirme el diagnóstico así como la sobrecarga de tareas en nuestra consulta hace que muchas veces pase desapercibida esta enfermedad. De modo que, en el apartado de orientación diagnóstica de la OP tratamos de clarificar y cohesionar este abordaje, dando unas líneas guía muy útiles para sospechar la enfermedad y unas pautas de actuación que van a permitir centrar el diagnóstico de una forma eficaz y certera.

The fact that there are multiple factors that can intervene in the ethiopathology of osteoporosis, together with its scarce clinical expression until complications -fractures- are produced, poses a practical problem in medical practice when it comes to identifying those persons at risk of osteoporosis. These aspects, together with the difficulties in obtaining access to a complementary test that would confirm the diagnosis and the overload of tasks in our clinic, mean that the disease often passes unnoticed. Hence, in the section on diagnostic orientation of osteoporosis we attempt to clarify and give cohesion to this approach, offering highly useful guidelines for suspecting the presence of the disease and patterns of action that will make it possible to diagnose in a more efficient and accurate way.

Osteoporosis secundarias

Se denomina osteoporosis secundaria a aquella que es causada por patologías o medicaciones, distintas a la pérdida ósea explicable por la etapa postmenopáusica o envejecimiento. Las posibles patologías que pueden condicionar la pérdida de masa ósea son muy variadas: endocrinológicas, digestivas, genéticas, hematológicas, reumáticas, post-transplante, farmacológicas y un amplio grupo misceláneo. En el artículo se revisan esencialmente las causas endocrinológicas, con especial énfasis en los aspectos más controvertidos en la actualidad, seguidos de una aproximación clínica para el diagnóstico sistemático de estas patologías, frecuentes en los casos etiquetados inicialmente de osteoporosis primaria.

Secondary osteoporosis is caused by pathologies or medications, differing from the bone loss explainable by the post-menopausal stage or by ageing. The possible pathologies that can condition the loss of bone mass are very varied: endocrinological, digestive, genetic, haematological, rheumatic, post-transplant, pharmacological and a wide miscellaneous group. This article essentially reviews the endocrinological causes, with special emphasis on the more controversial aspects, followed by a clinical approach for the systematic diagnosis of these pathologies, which are frequent in cases initially labelled as primary osteoporosis.

Osteoporosis inducida por glucocorticoides

Los glucocorticoides son un grupo de fármacos que se emplean muy frecuentemente en la práctica médica por su indiscutible utilidad. La osteoporosis inducida por éstos supone el principal efecto adverso derivado de su administración sistémica y prolongada, constituyendo la causa más frecuente de osteoporosis secundaria. Comporta además una importante repercusión sanitaria y socioeconómica como consecuencia de las complicaciones que ocasiona, como son las diferentes fracturas óseas por fragilidad, sobre todo vertebrales, y la discapacidad funcional resultante. Se produce de forma temprana, siendo más rápida la pérdida ósea en los meses siguientes a la instauración de dicha terapia, en relación fundamentalmente con la dosis diaria. La patogenia de este tipo de osteoporosis es multifactorial, pero destaca el efecto inhibidor que presentan los glucocorticoides sobre la formación ósea. El manejo adecuado de este serio problema de salud requiere una actitud activa, que sin embargo no es lo suficientemente óptima en la actualidad. Incluye inicialmente las mismas medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas disponibles para otros casos de osteoporosis, pero con ciertas matizaciones y particularidades, especialmente las concernientes al propio manejo de los corticosteroides. Es conveniente un plan multidisciplinar, que se ha mostrado efectivo, principalmente si se realiza de forma temprana desde el inicio de la terapia. No obstante, quedan aún muchas cuestiones por esclarecer tanto en aspectos referentes a la corticoterapia, en general, como a la osteoporosis ocasionada, en particular. Es necesario el estudio y la búsqueda de nuevas terapias que mejoren la efectividad conseguida con las actuales para minimizar las repercusiones adversas que tiene para la salud de estos enfermos la administración de glucocorticoides.

Glucocorticoids are a group of drugs widely used in medical practice due to their unquestionable utility. Corticoid-induced osteoporosis is the main adverse event deriving from their systemic and long-term administration, being the most frequent cause of secondary osteoporosis. This implies an important health and socio-economic repercussion due to the complications it causes, such as fragility fractures, above all of vertebral origin, and the resultant functional incapacity. The bone loss is produced early, being greatest in the first few months of glucocorticoid use, in relation fundamentally to daily dose. The pathogenesis of this type of osteoporosis is multifactorial, but the inhibitory effect of corticoids on bone formation can be emphasised. The adequate management of this serious health problem requires an active attitude that is currently suboptimal. It involves similar diagnostic, preventive and therapeutic recommendations available for other, different causes of bone loss, but with certain particularities, especially including those referring to the self-management of corticosteroids. A multidisciplinary strategy is advisable, which has shown its effectiveness, mainly if it is carried out early, from the start of glucocorticoid therapy. Nevertheless, there are many questions to be clarified about aspects relating to therapy with corticosteroids in general, and to the osteoporosis caused by them in particular. What is needed is the evaluation and investigation of new treatments that will improve the effectiveness obtained with those in current use, in order to minimize the adverse consequences that glucocorticoid use has for the health of patients.

Factores preventivos y nutricionales de la osteoporosis

En la osteoporosis hay una reducción de la matriz proteica y mineral del hueso, con incremento del riesgo de fractura, en especial de algunos huesos. En el presente trabajo se citan algunos factores preventivos relacionados con la alimentación y el estilo de vida. Es fundamental la adquisición de masa ósea en la infancia y la adolescencia, realizando una cantidad razonable de actividad física y una exposición mínima a la luz solar, junto con un alto consumo de calcio procedente de los lácteos. La suplementación farmacológica en calcio estaría justificada cuando la ingesta de leche y derivados sea pequeña en edades juveniles y en la perimenopausia, así como en personas enclaustradas o institucionalizadas, en las que se debiera añadir suplementos de vitamina D. Evitar en lo posible el tabaquismo, el consumo abusivo de alcohol, las pérdidas intensas de peso y las dietas muy hipocalóricas, el sedentarismo y el ejercicio excesivo, serían otras medidas preventivas de la osteoporosis.

In osteoporosis there is a reduction in the protein and mineral matrix of the bone, with an increase in the risk of fracture, especially of some bones. The present paper discusses some of the preventive factors relating to nutrition and life style. The acquisition of bone mass in infancy and adolescence is fundamental, carrying out a reasonable amount of exercise and a minimum exposure to sunlight, together with a high consumption of calcium proceeding from dairy products. The pharmacological supplement of calcium would be justified when the ingestion of milk and its derivatives is low in the juvenile and perimenopausal ages, as well as in cloistered or institutionalised persons, for whom vitamin D supplements should be added. Avoiding the following risks, smoking, the abusive consumption of alcohol, intense weight loss and diets that are extremely hypercaloric, a sedentary lifestyle and excessive exercise would all be other preventive measures for osteoporosis.

Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica

El tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas consiste en medidas farmacológicas y no farmacológicas. La terapia hormonal sustitutiva hasta épocas recientes era considerada una terapia de primera línea para la prevención de la osteoporosis postmenopáusica. Sin embargo, los datos derivados del estudio Women´s Health Initiative (WHI) revelaron que el tratamiento combinado estrógenos-progestágenos no reduce el riesgo de enfermedad coronaria sino que además aumenta el riesgo de cáncer de mama, ictus y eventos tromboembólicos venosos. Por este motivo actualmente el tratamiento de elección de la osteoporosis postmenopáusica lo constituyen otros agentes antiresortivos.

Prevention and treatment of osteoporosis consists of non-drug and drug therapy. This review of the topic will provide an overview of the approach to therapy of osteoporosis in postmenopausal women. In the past, estrogen replacement was considered a primary therapy for the prevention of postmenopausal osteoporosis. However, data from the Women´s Health Initiative (WHI) revealed that estrogen-progestine therapy does not reduce the risk of coronary heart disease, and increases the risk of breast cancer, stroke, and venous thromboembolic events. As a result of these findings, other antiresorptive agents are now the drugs of choice for the prevention and treatment of osteoporosis in postmenopausal women.

Papel de la terapia hormonal sustitutiva, en la prevención y tratamiento de la osteoporosis menopáusica

La terapia hormonal sustitutiva se ha venido utilizando como prevención y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. En este trabajo se revisan los ensayos publicados recientemente, especialmente los estudios Heart and estrogen/progestin replacement study (HERS) y Women´s Health Initiative (WHI), ensayos aleatorizados controlados de gran extensión. Se concluye que la terapia hormonal sustitutiva tiene un efecto de mejora de los síntomas vasomotores de la menopausia. Tiene un efecto positivo sobre la masa ósea con más intensidad sobre el hueso trabecular, pero este efecto sólo persiste durante el tratamiento hormonal y se recupera el balance negativo del recambio óseo al acabar el tratamiento. Se comprueba un efecto protector sobre las fracturas osteoporóticas (vértebra, fémur) durante el tratamiento en mujeres mayores (60 años), pero no se comprueba esta acción a largo plazo por lo que su valor como terapia preventiva de la osteoporosis no es apoyada. Al finalizar se dan unas orientaciones que permitan ayudar en la práctica clínica.

Hormone replacement therapy has been employed for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. This paper reviews recently published trials, especially the studies Heart and estrogen/progestin replacement study (HERS) and Women´s Health Initiative (WHI), randomized controlled trials of wide scope. The conclusion reached is that hormone replacement therapy has the effect of improving the vasomotor symptoms of menopause. It has a positive effect on the bone mass with more intensity on the trabecular bone, but this effect only persists during the hormonal treatment and the negative balance of bone exchange is recovered when treatment stops. A protective effect is found on osteoporotic fractures (vertebra, femur) during the treatment of older women (above 60 years), but this action is not found in the long term, which is why its value as a preventive therapy for osteoporosis is not supported. Finally, certain guidelines are given that can be helpful in clinical practice.

Utilización de fármacos para la osteoporosis

El objetivo de este estudio es analizar la evolución del uso global y relativo de fármacos indicados en la osteoporosis durante el periodo comprendido entre 1998 y 2002 en Navarra y su adecuación a las evidencias actuales, haciendo referencia a las diferencias del perfil de prescripción en atención primaria y especializada. Para ello se explota la información de todas las recetas prescritas dentro del Sistema Nacional de Salud en las que se indica alguno de estos fármacos, dispensadas en oficinas de farmacia de Navarra y facturadas al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O). El perfil de utilización de fármacos en la osteoporosis difiere significativamente según el tipo de especialista que prescribe. Sería conveniente homogeneizar el abordaje de la prevención de fracturas óseas. En el periodo en estudio el uso de fármacos en Navarra aumentó en un 85,6% en número de dosis/1.000 habitantes/día. El uso relativo de terapia hormonal sustitutiva disminuye de forma constante, el empleo de calcitoninas es sostenido, experimentando un perfil cíclico con picos en invierno y valles en verano, mientras que los bifosfonatos y raloxifeno tienden al aumento de uso relativo. Sería deseable evaluar los resultados en salud de la utilización de estos fármacos en la práctica clínica dados los discretos resultados de eficacia que se obtienen en los ensayos clínicos. Se debería fomentar más el uso de calcio por su potencial en la prevención de fracturas de cadera frente al resto de alternativas farmacológicas. El uso relativo de raloxifeno y calcitoninas parece excesivo.

The aim of this study is to analyse the evolution of the global and relative use of medicines recommended for osteoporosis during the period between 1998 and 2002 in Navarra, and their adaptation to present evidence, making reference to the differences in the prescription profile in primary and specialised care. To this end, information is used from all the prescriptions made within the National Health System where one of these medicines is recommended, issued in pharmacies of Navarra, and billed to the Navarra Health Service-Osasunbidea. The profile of the use of medicines in osteoporosis differs significantly depending on the type of specialist who prescribes them. It would be useful to homogenise the approach to the prevention of bone fractures. In the period under study the use of medicines in Navarra rose by some 85.6% in number of dose/1,000 inhabitants/day. The relative use of hormone replacement therapy fell constantly, the employment of calcitonins remained steady, undergoing a cyclical profile of peaks in winter and valleys in summer, while the relative use of biphosphonates and raloxifen tended to increase. There is a need to evaluate the results on health of the use of these medicines in clinical practice given the discreet efficacy results obtained in clinical trials. Use of calcium should be encouraged because of its potential in the prevention of hip fractures against the rest of the medicinal alternatives. The relative use of raloxifen and calcitonins seems excessive.