Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Clinical trials, pharmaceutical companies and clinical practice

Gene therapy: what is it and what is its use?

La terapia génica se ha desarrollado como un método de acercamiento al tratamiento de las enfermedades humanas basado en la transferencia de material genético a las células de un individuo. Habitualmente la finalidad de esta transferencia de material genético es restablecer una función celular que estaba abolida o defectuosa, introducir una nueva función o bien interferir con una función existente. Así, las distintas estrategias de la terapia génica se basan en la combinación de tres elementos clave, el material genético a transferir, el método de transferencia y el tipo celular que incorporará dicho material genético. Inicialmente la atención se centró en el tratamiento de las enfermedades hereditarias monogénicas, pero posteriormente la mayor parte de los ensayos clínicos (más de cuatrocientos) han abordado el tratamiento del cáncer. En China se ha aprobado un producto genético para su comercialización: un adenovirus que transfiere la versión correcta del gen supresor de tumores p53. Y a finales de los 90, un grupo de niños con inmunodeficiencia combinada severa fue exitosamente tratado mediante la transferencia ex vivo a células de su médula ósea de la versión correcta del gen alterado, aunque algunos de estos niños han desarrollado más adelante síndromes linfoproliferativos por la activación de un oncogén en las células corregidas. La terapia génica humana es factible y puede ser útil, pero las herramientas necesitan ser perfeccionadas para que pueda llegar a formar parte del arsenal terapéutico habitual.

Gene therapy has developed as a method of approach to the treatment of human diseases based on the transfer of genetic material to the cells of an individual. Normally, the aim of this transfer of genetic material is to re-establish a cellular function that has been abolished or is defective, to introduce a new function or to interfere with an existing function. Thus, the different gene therapy strategies are based on the combination of three key elements: the genetic material to be transferred, the method of transfer and the cellular type that will incorporate this genetic material. Attention was initially centred on the treatment of monogenic hereditary diseases, but subsequently the majority of clinical trials (over four hundred) have concerned the treatment of cancer. InChina a genetic product has been approved for commercialisation: an adenovirus that transfers the correct version of the tumour suppressor gene p53. And, in the late 1990s, a group of children with severe combined immunodeficiency were successfully treated through the ex vivo transfer of the correct version of the altered gene to their bone marrow, although some of these children later developed lymphoproliferative syndromes due to the activation of an oncogen in the corrected cells. Human gene therapy is feasible and can be useful, but the tools need improving for it to become part of the therapeutic arsenal.

**Study of the resistance of Mycobacterium tuberculosis to the principal tuberculostatics (Hospital of Navarra 1996-2003)**

Introducción. El objeto de este trabajo ha sido valorar la sensibilidad a los principales tuberculostáticos de las cepas de M. tuberculosis aisladas en nuestro laboratorio y estudiar los factores relacionados con la resistencia. Material y métodos. Se han estudiado 475 cepas de M. tuberculosis correspondientes a la totalidad de los casos diagnosticados entre los años 1996-2003 ambos inclusive. En el cultivo de las muestras, se utilizó el sistema BACTEC 460TB, junto con el medio sólido de Lowenstein. Los estudios de sensibilidad se realizaron mediante el sistema BACTEC 460TB. Resultados y conclusiones. Tanto la incidencia, como el número de casos de tuberculosis resistentes, se presentaron con oscilaciones a lo largo de los 8 años del estudio. El hecho de que no exista una tendencia homogénea, obliga a mantener una vigilancia activa frente a este proceso. La resistencia global a isoniacida fue del 8%, por lo que es conveniente realizar estudios de sensibilidad en todos los casos diagnosticados. Los casos de tuberculosis multirresistentes (resistentes al menos a isoniacida y rifampicina), no superaron el 3%. El pronóstico de los pacientes con tuberculosis resistente fue sombrío en los casos de coinfección con el VIH, sin embargo, cuando las defensas inmunológicas estaban conservadas, y se pautó un tratamiento con drogas activas, se consiguió la recuperación de la mayoría de los pacientes. En la actualidad, disponemos de procedimientos sensibles y rápidos que hacen recomendable el estudio de sensibilidad en todas las cepas de M. tuberculosis aisladas, y en el caso de pacientes VIH+ o inmigrantes, resulta imprescindible.

Introduction. The aim of this study was to evaluate the sensitivity to the principal tuberculostatics of the M. tuberculosis stocks isolated in our laboratory and to study the factors related to resistance. Methods. Study of 475 stocks of M. tuberculosis corresponding to all cases diagnosed in the eight year period between 1996 and 2003. We employed the BACTEC 460TB system, together with Lowenstein solid medium, in the cultivation of the samples. The sensitivity studies were carried out using the BACTEC 460TB system. Results and conclusions. Both the incidence and the number of cases of resistant tuberculosis showed oscillations over the eight years of the study. The fact that there is no homogeneous tendency makes it necessary to maintain active surveillance of this process. Global resistance to isoniacide was 8%, making it is convenient to carry out sensitivity studies in all the diagnosed cases. The cases of multiresistant tuberculosis (resistant to at least isoniacide and rifampicin), did not exceed 3%. The prognosis of the patients with resistant tuberculosis was bleak in cases of coinfection with HIV; however, when the immunological defences were conserved, and guidelines for treatment with active drugs were provided, the recovery of the majority of the patients was achieved. At present, sensitive and rapid procedures are available to us, making it recommendable to study the sensitivity of all the stocks of M. tuberculosis that are isolated; this is essential in the case of HIV positive or immigrant patients.

Cognitive state as a conditioner of frailty in the elderly: Perspective from a health centre

Objetivo. Conocer la influencia del estado cognitivo en la presencia de diferentes factores de fragilidad en el anciano. Material y Métodos. Estudio en una población anciana ambulatoria con enfermedades crónicas (domiciliarios e institucionalizados), la presencia de diferentes factores de riesgo de fragilidad y su relación con el estado cognitivo (valorado mediante el mini examen cognoscitivo -MEC-). Resultados. Estudio de 147 ancianos con una edad media de 71,4 años y proporción similar de hombres (74; 50,3%) y mujeres (73; 49,7%). Treinta y cuatro sujetos (23,1%) institucionalizados en residencias. El porcentaje de pacientes que presentan un deterioro cognitivo (MEC<24 puntos) es de un 12,9% (19 casos). Presencia de factores de riesgo de fragilidad: soporte social deficitario: 7,5% (11); caídas: 17% (25); incontinencia urinaria: 18,4% (27); depresión: 13,6% (20); ansiedad-insomnio: 29,9% (44); hospitalización-reingresos: 21,8% (32); polimedicación (3 fármacos): 53,7% (79); pluripatología (<3 enfermedades): 36,1% (53). Los factores de fragilidad que tienen una relación significativa en pacientes con deterioro cognitivo (MEC<24) son caídas [OR=59,5 (IC 95%=14,7-240,6)] (p<0,0001), incontinencia urinaria [OR=31,2 (8,9-109,1)] (p<0,0001), hospitalización-reingresos [OR=32,9 (8,6-125,8)] (p<0,0001) y depresión [OR=7,8 (2,5-23,5)] (p<0,0001). Respecto a la puntuación del MEC por percentiles, los factores de riesgo que muestran una tendencia de aparición lineal son las caídas (p<0,0001), incontinencia urinaria (p<0,0001), hospitalización-reingresos (p<0,0001) y pluripatología (p=0,002). Conclusiones. El deterioro cognitivo marca la aparición de forma significativa de factores de fragilidad en el anciano como las caídas, incontinencia urinaria, hospitalización-reingresos hospitalarios y depresión. Esta relación no sólo se aprecia en los pacientes con un deterioro cognitivo establecido (MEC<24 puntos), sino que además hay una tendencia de aparición según progresa dicho deterioro, con una relación estadística para las caídas, incontinencia urinaria, hospitalización-reingresos y pluripatología.

Aim. To determine the influence of the cognitive state on the presence of different frailty factors in the elderly. Methods. Study of an outpatient elderly population with chronic diseases (resident at home or institutionalised), the presence of different frailty risk factors and their relation to cognitive state (measured using the mini-mental state examination - MEC). Results. Study of 147 elderly people with an average age of 71.4 years and a similar proportion of men (74; 50.3%) and women (73; 49.7%). Thirty-four subjects (23.1%) institutionalised in residences. The percentage of patients showing cognitive impairment (MEC<24 points) is 12.9% (19 cases). Presence of frailty risk factors: low social support: 7.5% (11); falls: 17% (25); urinary incontinence: 18.4% (27); depression: 13.6% (20); anxiety-insomnia: 29.9% (44); hospitalisation-readmissions: 21.8% (32); multiple medications (3 medicines): 53.7% (79); pluripathology (3 diseases): 36.1% (53). The frailty factors that have a significant relation in patients with cognitive impairment (MEC<24) are falls [OR=59.5 (CI 95%=14.7-240.6)] (p<0.0001), urinary incontinence [OR=31.2 (8.9-109.1)] (p<0.0001), hospitalisation-readmissions [OR=32.9 (8.6-125.8)] (p<0.0001) and depression [OR=7.8 (2.5-23.5)] (p<0.0001). With respect to scoring on the MEC by percentiles, the risk factors that showed a tendency of lineal appearance are falls (p<0.0001), urinary incontinence (p<0.0001), hospitalisation-readmissions (p<0.0001) and pluripathology (p=0.002). Conclusions. Cognitive impairment marks the appearance in a significant form of frailty factors in the elderly, such as falls, urinary incontinence, hospitalisation-readmissions and depression. This relation is not only appreciable in patients with an established cognitive impairment (MEC<24 points), but there is also a trend to appear as this impairment progresses, with a statistical relation for falls, urinary incontinence, hospitalisation-readmissions and pluripathology.

Cardiac magnetic resonance: clinical applications

La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de mortalidad en los países desarrollados y constituye un grave problema social, económico y sanitario. Aunque existen muy diversas técnicas útiles para diagnosticar las enfermedades cardíacas, con frecuencia es preciso realizar más de una prueba para llegar a un diagnóstico concreto. La resonancia magnética es una técnica inocua, bien tolerada y segura que actualmente se encuentra disponible en la mayoría de los centros hospitalarios. Esta técnica permite estudiar en una única exploración la anatomía del corazón y valorar de forma cualitativa, semicuantitativa y cuantitativa los parámetros de función cardíaca. Es útil para el estudio de las enfermedades valvulares, miocardiopatías y de la enfermedad pericárdica. Aporta información de la anatomía y función cardíaca y vascular en las cardiopatías congénitas complejas. Además, con la administración de contraste intravenoso, permite conocer la viabilidad miocárdica en la cardiopatía isquémica. Por tanto, la resonancia magnética cardíaca se perfila como una de las técnicas más prometedoras para el estudio de la patología cardíaca congénita y adquirida.

Cardiovascular disease is the most frequent cause of mortality in the developed countries and represents a serious social, economic and health problem. Although very diverse, useful techniques exist for diagnosing cardiac diseases, it is frequently necessary to ask for more than one test to reach a specific diagnosis. Magnetic resonance is a harmless, well tolerated and safe technique, which is currently available in the majority of hospitals. This technique makes it possible in a single exploration to study the anatomy of the heart and to make a qualitative, semi-quantitative and quantitative assessment of the parameters of cardiac function. It provides information of cardiac and vascular anatomy and function in complex congenital cardiopathies. Besides, with the administration of intravenous contrast, it enables knowledge to be gained of myocardial viability in ischaemic cardiopathy. Hence, cardiac magnetic resonance is emerging as one of the most promising techniques for the study of congenital and acquired cardiac pathology.

Infections in non-transplanted oncohaematological patients

Oncohaematological patients present a high incidence of infections, which are one of the principle causes of morbility and mortality. There are different types of immunodepression related to the disease, the moment of its evolution and the treatment received. For practical purposes we will distinguish between patients with severe neutropenia, those with some alteration to humoral immunity and, finally, cellular immunodeficiencies. There are no immunodeficiencies associated to each disease, instead several immunitarian deficiencies can be associated in a single clinical entity. Neutropenic patients, generally with acute leukaemias and following intensive chemotherapy, have bacterial and fungal infections conditioned by the intensity and duration of the neutropenia. In the case of patients with humoural immunodeficiency (multiple mieloma, chronic lymphatic leukaemia, splenectomised) there are frequent infections by encapsulated germs. When there is cellular immunodepression (Hodgkins disease, advanced chronic lymphoproliferative symdromes, treatment with glucocorticoids, analogues of the purines and treatment with monoclonal antibodies) the risk of infection by opportunist germs is conditioned by the reduction of the figure of CD4 lymphocytes. We review the different strategies of prophylaxis and treatment in each of the situations.

Occupational disability due to locomotor pathology in the Foral Community of Navarra: Epidemiological aspects

Introducción. La discapacidad producida por la patología del aparato locomotor ocasiona una pérdida de horas de trabajo y unos costes indirectos que están aumentando a un ritmo creciente. Los objetivos de este estudio son estimar los costes en horas de trabajo totales perdidas ocasionadas por la patología del aparato locomotor en 2 áreas sanitarias de Navarra con 441.600 habitantes, obtener estándares de duración e incidencia de bajas y estudiar la relación entre duración media de las bajas y variables como la accesibilidad geográfica a los servicios de rehabilitación, vivir en entorno rural o urbano y entre diferentes áreas sanitarias. Material y métodos. Se han estudiado todos los procesos de incapacidad temporal por patología del aparato locomotor en las Áreas Sanitarias I y III de Navarra en 1997 y 1998, recogiendo diferentes variables. Se ha realizado un estudio descriptivo de las patologías, contabilizando las jornadas laborales perdidas. Calculamos la incidencia anual de bajas por patologías. Comparamos duración media con otras variables. Resultados. La discapacidad producida por la patología del aparato locomotor supone pérdidas de 221.054 jornadas de trabajo/año. La lumbalgia, el esguince de tobillo son los procesos más frecuentes. Encontramos un aumento en la incidencia de incapacidad temporal por lumbalgia y lumbociatalgia en las zonas básicas rurales de la zona media. No existen diferencias estadísticamente significativas con una p<0,05 en la duración de la incapacidad temporal según área sanitaria, entorno rural o urbano ni accesibilidad geográfica a los servicios de rehabilitación. Se observa un descenso significativo estadísticamente el primer año de funcionamiento de un programa de gestión de incapacidad temporal.

Introduction. Disability produced by locomotor pahtology causes a loss in working hours and indirect costs that are increasing at a growing rate. The aims of this study are to estimate the costs in total working hours lost caused by this pathology in two health areas of Navarra with 441,600 inhabitants, to obtain standards for the duration and incidence of sick leave and to study the relation between the average duration of sick leave and variables such as the geographical accessibility of the rehabilitation services, residence in a rural or urban milieu, and between the different health areas. Methods. We study all the processes of temporary disability due to pathology of the locomotor system in Health Areas I and III of Navarra in 1997 and 1998, taking different variables into account. We make a descriptive study of the pathologies, counting the working days lost. We calculate the annual incidence of sick leave because of pathologies. We compare average duration with other variables. Results. These represent 221,054 lost working days per year. Low back pain and sprained ankles are the most frequent processes. We find an increase in the incidence of temporary disability due to low back pain and lumbar/sciatica in the basic rural areas of the middle region. There are no statistically significant differences with a p<0.05 in the duration of temporary disability according to Health Area, rural or urban milieu or geographical accessibility to the Rehabilitation Services. A statistically significant fall can be observed in the first year of operation of a temporary disability management program.

Communicable disease surveillance in Navarre, 2004

La vigilancia epidemiológica de Navarra (584.734 habitantes) comprende 34 enfermedades transmisibles de declaración obligatoria y los brotes epidémicos de cualquier etiología. La declaración es efectuada semanalmente por los médicos de pediatría, atención primaria y asistencia especializada. En 2004 se recibieron el 75,8% de todas los partes de notificaciones posibles (uno semanal por médico), porcentaje que ha mejorado en el último quinquenio. La gripe alcanzó sólo 14,4 casos por 1.000 habitantes (índice epidémico, IE:0,30) por el adelanto del pico epidémico de la temporada 2003-2004 al mes de noviembre. La tasa de tuberculosis respiratoria descendió hasta 11,6 casos por 100.000 habitantes, y la de tuberculosis no respiratoria ascendió a 2,7 por 100.000. Diez casos de tuberculosis (11,9%) se agruparon en cuatro brotes que afectaron a adolescentes y adultos jóvenes. El 30% de los casos se produjeron en inmigrantes y el 4,8% en personas coinfectadas por el VIH, siendo estas proporciones similares a las del año anterior. Se notificaron 11 casos de enfermedad meningocócica (1,9 por 100.000 habitantes; IE: 0,73), pero sólo en 8 la forma clínica fue de sepsis y/o meningitis. La letalidad ascendió al 18,2%. En 8 casos se aisló Neisseria meningitidis serogrupo B y en 2 el serogrupo C, estos últimos eran adultos y no estaban vacunados. La incidencia de enfermedades inmunoprevenibles sigue en descenso, y por quinto año no se ha declarado ningún caso de sarampión. La legionelosis, detectada mediante la determinación sistemática del antígeno en orina, ascendió a 5,8 casos por 100.000 habitantes (IE:1,42), sin que se detectase relación epidemiológica entre ellos. La incidencia de enfermedades importadas aumentó, contabilizándose 12 paludismos, 8 shigelosis, 5 hepatitis A y 2 legionelosis adquiridas fuera de España.

Epidemiological surveillance in Navarre (584,734 inhabitants) covers 34 transmissible diseases, whose notification is compulsory, and epidemic outbreaks of any aetiology. Notification is carried out on a weekly basis by the doctors from paediatrics, primary care and specialised care. In 2004, 75.8% of all the possible notification reports (a weekly report for each doctor) were received, a percentage that has improved in the last five year period. Flu only reached 14.4 cases per 1,000 inhabitants (Epidemic Index, EI: 0.30), due to the advance of the epidemic peak for the 2003-2004 season to the month of November. The rate of respiratory tuberculosis fell to 11.6 cases per 100,000 inhabitants, and the rate of non-respiratory tuberculosis rose to 2.7 per 100,000. Ten cases of tuberculosis (11.9%) were grouped into four outbreaks that affected adolescents and young adults. Thirty percent of the cases were produced in immigrants and 4.8% in persons coinfected with HIV, proportions that are similar to those of the previous year. Eleven cases of meningococcal disease were reported, (1.9 cases per 100,000 inhabitants; EI 0.73), but only in 8 cases was the clinical form sepsis and/or meningitis. Neisseria meningitidis serogroup B was isolated in 8 cases, and serogroup C in 2 cases, the latter 2 were adults and were not vaccinated. The incidence of immunopreventable diseases continues to fall, and for the fifth consecutive year no case of measles has been reported. Legionnaires disease, which is detected through the systematic determination of the antigen in urine, rose to 5.8 cases per 100,000 inhabitants (EI: 1.42), without any epidemiological relation between them. The incidence of imported diseases rose, with 12 cases of malaria, 8 of shigellosis, 5 of hepatitis A and 2 of legionnaires disease acquired outside Spain.

Will methyldibromo glutaronitrile (Euxyl® K400) be the contact allergen of the year 2005 in Navarra?

Duodenal gangliocytic paraganglioma

Se presenta el caso de un varón de 85 años que ingresó por dolor abdominal e ictericia, por lo cual se le realizaron diversas exploraciones, apreciandose en 2ª porción duodenal una masa cuyo estudio histológico demostró que se trataba de un paraganglioma gangliocítico duodenal. Se describen las características clínicas de este infrecuente tumor y revisamos su diagnóstico y tratamiento.

We present the case of an 85 year old male who was admitted to hospital with abdominal pain and jaundice. Different explorations were performed for this reason, with a mass observed in his 2nd duodenal portion. Histiological study showed that it was a duodenal gangliocytic paraganlioma. The clinical characteristics of this infrequent tumour are described and we review the diagnosis and treatment.

Intestinal invagination in the adult secondary to jejunal lipoma

La invaginación intestinal es una patología excepcional en el adulto, generalmente secundaria a procesos orgánicos de la pared intestinal. La presentación clínica más frecuente es la obstrucción intestinal mecánica completa que lleva en un número elevado de casos a la intervención quirúrgica urgente, por lo que el diagnóstico preoperatorio de esta patología es infrecuente. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.

Small bowel intussuspeption is an unusual pathology in the adult. Most commonly, it is secondary to intestinal wall organic disorders. A complete small bowel obstruction is the most frequent clinical presentation, which requires emergency surgery in many cases. The preoperative diagnosis is infrequent. The best treatment is surgical resection.

Psychosis associated to megacisterna magna

La megacisterna magna es una malformación de las estructuras de la línea media cerebral, que existe a lo largo de un continuo con la hipoplasia cerebelar (variante de Dandy-Walker) y la agenesia cerebelar (síndrome de Dandy-Walker). Actualmente los trastornos psicóticos, y la esquizofrenia en particular, son conceptualizados como trastornos del neurodesarrollo. Presentamos el caso de un paciente con un trastorno psicótico, de tipo delirante, y una megacisterna magna. Se trata del primer caso documentado donde coexiste esta asociación, y se sugiere que tanto el trastorno psicótico como la megacisterna magna pueden ser expresión de la misma anomalía del neurodesarrollo.

Megacisterna magna is a developmental malformation of the middle-line brain structures, which exists along a continuum with cerebellum hypoplasia (Dandy-Walker variant) and cerebellum agenesia (Dandy-Walker syndrome). Psychotic disorders, and particularly schizophrenia, are now conceptualised as disorders of neurodevelopment. We report on a patient who presented a psychotic disorder (delusional type), and mega cisterna magna. This is the first report of such an association, and it is suggested that both the psychotic disorder and the mega cisterna magna may be the expression of a single underlying neurodevelopment abnormality.

Resúmenes de trabajos científicos publicados en otras revistas

Comunicaciones presentadas a congresos

Resúmenes de proyectos de investigación concedidos por el Departamento de Salud