Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Transplantation in Navarra and Spain

La donación de órganos y tejidos es un proceso admitido en nuestra sociedad como algo habitual, así ante la inminencia de la muerte, y el planteamiento de la gravedad del paciente, en una UCI, la familia ofrece los órganos y/o tejidos antes de solicitarlos. Como cifra clave, al finalizar el año 2005, se produjeron tres datos históricos: por un lado, en España ha pasado de 35 donaciones por millón -¡récord mundial!-, y por otro lado, se ha conseguido la cifra más baja de negativas familiares de la historia, situándonos por debajo del 16 por millón, y además se ha podido rebasar la cifra de 1.500 donantes en un año. El hecho de llevar más de 30 años de experiencia en donación y trasplante ha permitido optimizar métodos y protocolos y distribuir con eficacia funciones sobre la base de la especialización; el Hospital de Navarra se encarga preferentemente de la extracción de órganos; el Hospital Virgen del Camino se ocupa de la captación de tejidos, y la Clínica Universitaria de Navarra del proceso quirúrgico del trasplante. En este trabajo se ofrecen datos de los distintos trasplantes haciendo referencia continuamente a los datos producidos entre los años 1995 y 2005; cuando la ocasión lo requiere, se citan también datos anteriores y se establecen algunas comparaciones con el resto de España y otros países.

The donation of organs and tissues is accepted in our society as a normal process; thus it frequently happens that when, in the face of imminent death, we inform the family of the severity of the patient in an intensive care unit, they offer us the organs and/or tissues before they are even asked. That is to say that in our milieu the degree of awareness and generosity is very high. As a sort of magic figure, three historic events occurred at the end of 2005: on the one hand, Spain exceeded the figure of 35 donations per million - a world record; on the other hand, we obtained the lowest figure of family refusals in history, that is, we are now below 16 per million, which is also a magic figure that is unique in the world; and, besides, we exceeded the figure of 1,500 donations in one year. The experience of 30 years of donations and transplantations has enabled us to optimise methods and protocols and to efficiently distribute functions on the basis of specialisation. The Hospital of Navarra preferentially takes charge of the extraction of organs; the Virgen del Camino Hospital collects tissues; and the University Clinic of Navarra carries out the surgical process of the transplantion. In this article we present data on the different transplants, making continuous reference to the figures produced between the years 1995 and 2005; we refer to previous figures and we make a comparison with the rest of Spain and the world.

Some ethical aspects of donation and transplantation

El consenso ético y legal en nuestro país basa la práctica de las donaciones y los trasplantes en diversos principios éticos, recogidos en la legislación, muy acordes con los cuatro principios de la bioética principialista: autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia. El nivel de donaciones conseguido en nuestro medio podría, de hecho, estar relacionado con el estricto respeto de los mismos por parte de los profesionales sanitarios así como con la excelente organización del mundo del trasplante. Muchos han sido los retos científicos, técnicos y éticos a los que se ha tenido que dar respuesta para llegar a la situación actual del trasplante. Y muchos siguen siendo los retos actuales. En el artículo se analizan sólamente algunos, por su repercusión técnica, ética y social: los trasplantes de órganos de donante vivo, la solicitud pública de órganos, el mercado de órganos, los trasplantes de órganos no vitales (fundamentalmente el trasplante de cara), la utilización de células troncales y los bancos de células de cordón umbilical. El objetivo del escrito es el de enunciar los problemas éticos que estas nuevas prácticas despiertan para intentar sentar las bases de una deliberación moral que necesariamente ha de involucrar a toda la sociedad.

Ethical and legal consensus in our country bases the practice of donations and transplants on different ethical principles, which are contained in the legislation, closely conforming to the four principles of principialist bioethics: autonomy, beneficence, non-maleficence, and justice. The level of donations achieved in our milieu might, in fact, be related to a strict respect for these principles by the health professionals, as well as to the excellent organisation of the transplant world. Many scientific, technical and ethical challenges have had to be met to reach the present state of the transplant. And there are many current challenges. The article only analyses some of these due to their technical, ethical and social repercussions: organ transplants involving a live donor, the public request for organs, the organ market, the transplant of non-vital organs (basically the face transplant), the use of stem cells and the banks of umbilical cord cells. The aim of the article is to state the ethical problems raised by these new practices, in order to lay the foundations for a moral deliberation that must necessarily involve the whole of society.

Legal aspects of transplant and donation

El modelo español de donación de órganos y tejidos goza de gran prestigio en el ámbito médico mundial y ha sido objeto de estudio e imitación en distintos países. Parte de este éxito se debe a que desde el año 1979 se han promulgado distintas normas legales que han regulado y facilitado la donación. La legislación vigente sobre donación y trasplante de órganos y tejidos se basa en los principios de gratuidad y confidencialidad de la donación, señalando la necesidad de facilitar la constitución de organizaciones de carácter autonómico y nacional. Recoge así mismo los requisitos para la donación tanto en donante vivo como en donante fallecido estableciendo las normas para la certificación de la muerte por parada cardiorrespitoria y por cese irreversible de las funciones encefálicas.

The Spanish model of organ and tissue donation enjoys great prestige in the world medical sphere and has been the object of study and imitation in different countries. Part of this success is due to the fact that since the year 1979 different legal norms have been enacted that have regulated and facilitated donation. The current legislation on the donation and transplant of organs and tissues is based on the principles of the gratuity and confidentiality of the donation, indicating the need for facilitating the formation of organisations at the level of the autonomous communities and at the national level. It also contains the requisites for donation of both live donors and deceased donors, establishing the norms for certification of death due to cardiorespiratory arrest and due to the irreversible cease of brain functions.

Coordination and donation

La progresiva incorporación del trasplante de órganos como recurso terapéutico, provocó una adecuación organizativa y de gestión global del trasplante, de la que surgió la figura del coordinador de trasplantes a mediados de los ochenta. En España se crea la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) implantando un sistema -denominado "modelo español"- basado en una red de coordinadores a tres niveles, nacional, autonómico y hospitalario. Esta estructura organizativa es un referente a nivel mundial. El coordinador hospitalario de trasplantes tiene una entendible prevalencia con la especialidad Medicina Intensiva. Mayoritariamente los órganos proceden de pacientes en muerte encefálica a corazón latiente y ello precisa la infraestructura que prestan las unidades de cuidados intensivos. Las funciones del coordinador se resumen en garantizar una sincronía de todos los elementos y equipos que concurren en esta cadena organizativa que se ha convenido denominar "proceso de donación". De modo esquemático los puntos cruciales que el coordinador hospitalario desarrolla son: - Detección del donante potencial. - Mantenimiento del donante. - Diagnóstico de muerte encefálica. - Consentimiento familiar. - Preparación de la logística hospitalaria. - Atención a los familiares. - Implicación directa en el Programa de Garantía de Calidad. - Persona de referencia en cualquier actuación con relación al trasplante. Un logro deseable es la creación de equipos de coordinación de trasplantes, con univocidad en sus mensajes, profesionalidad y permanente inyección de ese llamado "factor humano" tan necesario y a la vez cercano al mundo del trasplante.

The progressive incorporation of organ transplants as a therapeutic resource resulted in organisational adaptation and overall transplant management, leading to the emergence of the figure of the transplant coordinator in the mid-1980s. In Spain, the National Organisation of Transplants (Organización Nacional de Transplantes - ONT) was created, establishing a system - called the "Spanish model" - based on a network of coordinators at three levels: national, the autonomous community and the hospital. This organisational structure is a point of reference at the world level. The prevalence of the Intensive Medicine specialisation amongst hospital transplant coordinators is remarkable. The majority of organs proceed from brain-dead patients with beating hearts and this requires the infrastructure offered by intensive care units. The functions of the coordinator can be summarised in guaranteeing a synchrony of all the elements and teams that come together in an organisational chain that has come to be called the "process of donation". Schematically, the crucial points that the hospital coordinator develops are the following: - Detection of the potential donor. - Maintenance of the donor. - Diagnosis of brain death. - Family consent. - Preparation of the hospital logistics. - Helping the relatives. - Direct involvement in the Program of Guarantee of Quality. - Person of reference in any activity related to the transplant. It would be desirable to achieve the creation of transplant coordination teams, with univocal messages, professionalism and a permanent input of the so-called "human factor", which is so necessary and also so close to the transplant world.

**Transplant coordination and logistics of intra and extra-hospital cadaver donor tissue. "The Pamplona Model": Sequence of tasks performed from 1992-2006**

Fundamento. La donación de tejidos y órganos constituye la única alternativa para muchos pacientes. La muerte cerebral (MC) facilita esta actitud. Aquellos hospitales no-generadores de donantes con MC, tienen que generar donantes a partir de fallecidos por parada cardiorrespiratoria, llamados donantes de tejidos (DT). En este trabajo se expone el modelo de coordinación y donación de tejidos de DT intra y extra-hospitalarios en la Comunidad Foral de Navarra. Se crea un Programa de detección, donación, extracción, denominado Modelo Pamplona, desde 1992-2006. Material y métodos. A partir de 1990 se organiza el Equipo de Trasplantes formado por un médico de la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Virgen del Camino, Instituto Navarro de Medicina Legal (INML) y SOS-Navarra. En 1996 la Coordinación de Trasplantes del HVC es definido como centro de referencia para el Programa de Trasplantes de Tejidos de la Comunidad de Navarra. Resultados. Se desarrollan protocolos consensuados para la detección intra y extrahospitalaria de los fallecidos en parada cardiorrespiratoria: - Alarma desde hospitales del SNS-O, SOS-Navarra, jueces y forenses del INML. - Criterios de selección, búsqueda y contacto con familiares. - Aviso a equipos de serología, extracción y transporte. - Logística y reparto de los tejidos. - Incentivos pactados: económicos, administrativos y normativa al respecto. Conclusiones. El modelo Pamplona, desde el hospital Virgen del Camino resulta positivo y es único en el mundo. La coordinación intra y extrahospitalaria de trasplantes de donantes cadáver desde un hospital de referencia, es un avance científico y organizativo a tener en cuenta para la creación de equipos de extracción y trasplante de tejidos.

Introduction. Tissue and organ donations are the only option for many patients. Cerebral death (CD) facilitates this approach. However, hospitals that do not provide CD donors have to adapt in order to obtain donors, referred to as tissue donors (TD), who have died from cardiac arrest. Objective. Is this paper it descripte the model for coordination and donation of intra and extra-hospital TD in the Autonomous Community of Navarra. It creats a program for detection, donation and extractions called the Pamplona Model, from 1992-2006. Material and methods. In 1990, a transplant team was created by an Intensive Medicine Physician of HVC, INML and SOS-Navarra. In 1996, VCH Transplant Coordination is defined as a reference centre for the Tissue Transplant Programme in the Autonomous Community of Navarra. Results. Consensus protocols for "intra and extra-hospital detection" of persons having died from cardiac arrest are developed: - Alerts from NHS-O hospitals, SOS-Navarra; judges and INML forensic pathologists. - Criteria for selection, search and contacts with relatives. - Alert serology, extraction and transport teams. - Logistics and distribution of tissue. - Agreed incentives: Economic, administrative and relevant regulations. Conclusions. The Pamplona Model, with the Virgen Del Camino hospital has made important contributions and is unique in the world. Intra and extra-hospital coordination of cadaver donor from a referred hospital, it is a scientific and organizational advance to have in it counts for the creation of extraction and transplant tissues teams.

Heart transplant

El trasplante cardíaco es considerado actualmente como el tratamiento de elección en la insuficiencia cardíaca terminal refractaria a tratamiento médico o quirúrgico. Debido a factores como la mayor esperanza de vida de la población y el manejo más eficaz de los síndromes coronarios agudos, cada vez hay un número mayor de personas que padecen fallo cardíaco. Se estima que la prevalencia de la enfermedad en países desarrollados está en torno al 1%; de éstos, un 10% está en una etapa avanzada y por tanto son potenciales receptores de un trasplante cardíaco. El problema está en que aún no es posible ofrecer esta modalidad terapéutica a todos los pacientes que la requieren. Por consiguiente, se hace necesario optimizar los resultados del trasplante cardíaco mediante la selección de pacientes, selección y manejo de los donantes, manejo perioperatorio y control de la enfermedad por rechazo del injerto. Desde el primer trasplante efectuado en diciembre de 1967, numerosos avances y cambios se han producido, lo que ha permitido aumentar la supervivencia y calidad de vida de quienes han recibido un nuevo corazón. A continuación se revisarán los aspectos más relevantes del trasplante cardíaco y los desafíos que enfrenta en la actualidad.

A heart transplant is at present considered the treatment of choice in cases of terminal cardiac insufficiency refractory to medical or surgical treatment. Due to factors such as the greater life expectancy of the population and the more efficient management of acute coronary syndromes, there is an increasing number of people who suffer from heart failure. It is estimated that the prevalence of the disease in developed countries is around 1%; of this figure, some 10% are in an advanced stage and are thus potential receptors of a heart transplant. The problem is that it is still not possible to offer this therapeutic form to all of the patients that require it. Consequently, it is necessary to optimise the results of the heart transplant through the selection of patients, selection and management of donors, perioperative management and control of the disease due to graft rejection. Since the first transplant carried out in 1967, numerous advances and changes have taken place, which has made it possible to increase survival and quality of life of those who have received a new heart. In this article we review the most relevant aspects of the heart transplant and the challenges that are currently faced.

Kidney transplant

El trasplante renal es la terapia de elección para la mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal porque mejora la calidad de vida y la supervivencia frente a la diálisis. El trasplante renal de donante vivo es una excelente alternativa para el paciente joven en situación de prediálisis porque ofrece mejores resultados. El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado buscando la sinergia inmunosupresora y el mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las diferentes etapas del trasplante renal. En el seguimiento del trasplante renal hay que tener muy en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y los tumores puesto que la muerte del paciente con injerto funcionante es la segunda causa de pérdida del injerto tras el primer año del trasplante. La función alterada del injerto es un factor de mortalidad cardiovascular independiente que requerirá seguimiento y control de todas sus complicaciones para retrasar la entrada en diálisis.

The kidney transplant is the therapy of choice for the majority of the causes of chronic terminal kidney insufficiency, because it improves the quality of life and survival in comparison with dialysis. A kidney transplant from a live donor is an excellent alternative for the young patient in a state of pre-dialysis because it offers the best results. Immunosuppressive treatment must be individualised, seeking immunosuppressive synergy and the best safety profile, and must be adapted to the different stages of the kidney transplant. In the follow-up to the kidney transplant, cardiovascular risk factors and tumours must be especially taken into account, given that the death of the patient with a working graft is the second cause of loss of the graft following the first year of the transplant. The altered function of the graft is a factor of independent cardiovascular mortality that will require follow-up and the control of all its complications to postpone the entrance in dialysis.

Liver transplantation

El trasplante hepático es una opción terapéutica eficaz para las enfermedades hepáticas terminales. Las principales indicaciones del trasplante hepático son la cirrosis hepática, los tumores hepáticos (fundamentalmente, el hepatocarcinoma) y la insuficiencia hepática aguda grave. Con el paso de los años, las contraindicaciones absolutas para el trasplante se han ido reduciendo. La técnica quirúrgica también ha sufrido modificaciones. Los resultados del trasplante hepático han mejorado, de forma que la supervivencia al año del trasplante está próxima al 90% y a los cinco años, un 80% de los pacientes trasplantados siguen vivos.

Liver transplantation is an efficient therapeutic option for terminal hepatic diseases. The principal indications of liver transplantation are hepatic cirrhosis, hepatic tumours (mainly, hepotocellular carcinoma) and acute liver failure. Over the years, the absolute contraindications for a transplant have lessened. Surgical techniques have also undergone changes. The results of liver transplant have improved so that survival one year after the transplant is close to 90% and after five years some 80% of transplanted patients continue to live.

Lung transplant

El transplante pulmonar suele ser la última opción terapéutica para pacientes con insuficiencia respiratoria. A pesar de los muchos avances en inmunología y el manejo de las complicaciones, la mortalidad y morbilidad asociadas a este trasplante son muy superiores a los demás. El rechazo agudo es casi un problema universal en el primer año, mientras que la bronquiolitis obliterante limita la supervivencia a largo plazo. Las infecciones respiratorias también cumplen un papel importante en las complicaciones asociadas al trasplante pulmonar por la constante exposición del injerto al medio exterior. No obstante, los éxitos de esta opción terapéutica que depende fundamentalmente de una correcta selección de donante y receptor, son evidentes, sobre todo en cuanto a calidad de vida se refiere.

A lung transplant is usually the final therapeutic option for patients with respiratory insufficiency. In spite of the many advances in immunology and the management of complications, mortality and morbidity associated with this transplant are far higher than with others. Acute rejection is an almost universal problem in the first year, while obliterative bronchitis reduces long term survival. Respiratory infections also play a significant role in the complications associated with lung transplants due to the constant exposure of the graft to the outside. However, the success of this therapeutic option, which basically depends on a suitable selection of donor and recipient, are evident, above all with respect to quality of life.

Pancreatic transplant

La diabetes mellitus constituye una preocupación sanitaria de primer orden, dado el alto índice de morbimortalidad asociada. El objetivo para frenar el avance de sus complicaciones, antes de que éstas sean irreversibles, se basa en un control metabólico correcto. La alta tasa de morbilidad asociada a la cirugía del trasplante vascularizado de páncreas y el alto índice de rechazo ha constituido durante tres décadas un obstáculo para que se considerara a éste como una alternativa válida en el tratamiento de estos pacientes. El trasplante de páncreas hoy día ha pasado a ocupar un lugar primordial, gracias a los nuevos regímenes de inmunosupresión y al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica. En este capítulo revisamos la evolución del trasplante de páncreas desde sus inicios y su situación actual.

Diabetes mellitus is a health concern of the first order, given the high level of associated morbidity and mortality. The objective, in order to slow down the advance of its complications before they become irreversible, is based on correct metabolic control. The high rate of morbidity associated with the surgery of the vascularized pancreas transplant and the high index of rejection have for three decades formed an obstacle to this being considered a valid alternative in the treatment of these patients. Nowadays the pancreas transplant has come to occupy a key position, thanks to the new regimes of immunosuppression and to the perfection of surgical techniques. In this article we review the evolution of the pancreas transplant from its beginnings to its present state.

Bone transplant

Describimos la metodología del Banco de Huesos y Tejidos blandos desde su extracción y su almacenamiento hasta su utilización. Desde el año 1986 con la creación del Banco de Huesos en la Clínica Universitaria de Navarra, se han utilizado más de 3.000 injertos para cirugías muy diversas. Los injertos óseos se pueden clasificar en corticales y esponjosos; los primeros se emplean principalmente en cirugía de salvamento en pacientes tumorales, en grandes reconstrucciones postraumáticas y en cirugía de reemplazo en el que los defectos óseos son masivos y requieren un soporte estructural. Los injertos esponjosos son los más utilizados por sus numerosas indicaciones, de especial utilidad en el relleno de cavidades que precisan una cantidad importante de injerto cuando el autoinjerto es insuficiente o como complemento; también son de especial ayuda en el tratamiento de las fracturas cuando existen pérdidas óseas y en el tratamiento de los retrasos de consolidación y seudoartrosis en zonas poco vascularizadas y atróficas. Se usan también en cirugía protésica ante la presencia de defectos de tipo cavitario. Los aloinjertos de tejidos blandos están especialmente reconocidos en lesiones ligamentosas múltiples que requieren reconstrucciones. Hoy en día, los más utilizados son los empleados en la cirugía del ligamento cruzado anterior aunque pueden ser utilizados para reemplazar cualquier defecto ligamentoso o tendinoso. Las principales dificultades de los aloinjertos corticales están en la consolidación de los extremos con el hueso propio y en cirugía tumoral, dado que son enfermos inmunodeprimidos por el tratamiento, la incidencia de infección se encuentra aumentada con respecto a los injertos esponjosos y de tejidos blandos que es irrelevante. En definitiva, el uso de aloinjertos cada vez más extendido es un arma terapéutica imprescindible en cirugía ortopédica y traumatología, que debe ser usada por manos expertas.

We describe the methodology of the Bone and Soft Tissue Bank, from extraction and storage until use. Since the year 1986, with the creation of the Bone Bank in the University Clinic of Navarra, more than 3,000 grafts have been used for very different types of surgery. Bone grafts can be classified into cortical and spongy; the former are principally used in surgery to save tumour patients, in large post-traumatic reconstructions and in replacement surgery where there are massive bone defects and a structural support is required. The spongy grafts are the most used due to their numerous indications; they are especially useful in filling cavities that require a significant quantity of graft when the autograft is insufficient, or as a complement. They are also of special help in treating fractures when there is bone loss and in the treatment of delays in consolidation and pseudoarthrosis in little vascularized and atrophic zones. They are also used in prosthetic surgery against the presence of cavity type defects. Allografts of soft tissues are specially recognised in multiple ligament injuries that require reconstructions. Nowadays, the most utilised are those employed in surgery of the anterior cruciate ligament although they can be used for filling any ligament or tendon defect. The principal difficulties of the cortical allografts are in the consolidation of the ends with the bone itself and in tumour surgery, given that these are patients immunodepressed by the treatment, the incidence of infection is increased with respect to spongy grafts and soft tissues, which is irrelevant. In short, the increasingly widespread use of allografts is an essential therapeutic weapon in orthopaedic surgery and traumatology. It must be used by expert hands.

Transplant of hemopoietic progenitors

En la segunda mitad del siglo XX el trasplante de progenitores hemopoyéticos ha pasado de ser un tratamiento desesperado con una alta incidencia de complicaciones que implicaba una elevada mortalidad, a ser un tratamiento curativo para miles de pacientes con neoplasias hematológicas y otras enfermedades. Desde entonces se han ampliado los conocimientos sobre las células madre hemopoyéticas, la sangre periférica ha sustituido a la médula ósea como fuente de progenitores, la sangre de cordón se ha establecido como fuente viable de progenitores, la realización de trasplantes no emparentados es una realidad para muchos pacientes. La mejora en los regímenes de acondicionamiento y la introducción de los regímenes no mieloablativos han disminuido las recaídas. Las nuevas técnicas diagnósticas y los nuevos tratamientos antimicrobianos han disminuido las complicaciones infecciosas y su mortalidad. Se han desarrollado los conocimientos en determinación de enfermedad mínima residual y el efecto antitumoral de los linfocitos del donante lo que ha permitido ampliar las indicaciones. Además, los nuevos conocimientos en la inmunobiología del trasplante han mejorado por un lado las opciones de controlar una de las principales complicaciones como es la enfermedad injerto contra huésped, y por otro un mejor aprovechamiento del efecto inmunoterápico del trasplante.

In the second half of the XX century, the transplant of hemopoietic progenitors ceased to be a desperate treatment with a high incidence of complications implying a high mortality, and became a curative treatment for thousands of patients with hematological neoplasias and other diseases. Since then understanding of the hemopoietic stem cells has increased, peripheral blood has replaced bone marrow as a source of progenitors, cord blood has been established as a viable source of progenitors and the realisation of unrelated transplants is a reality for many patients. The improvement of conditioning regimes and the introduction of new non-myeloablative treatments have reduced relapses. The new diagnostic techniques and the new anti-microbial treatments have reduced infectious complications and their mortality. There has been an advance in knowledge in determining minimal residual disease and the anti-tumour effect of the lymphocytes of the donor, which has made it possible to widen the indications. Besides, new understanding of the immunobiology of the transplant has, on the one hand, improved the options for controlling one of the principal complications, the graft-versus-host disease, and, on the other, a better use is made of the immunotherapeutic effect of the transplant.

Cardiac and vascular homograft valves transplant

Los progresos en la manipulación de los tejidos humanos, el desarrollo de la criobiología, la cirugía cardiaca pediátrica, la imposibilidad de conseguir una prótesis valvular cardiaca ideal y el tratamiento quirúrgico de las infecciones cardiovasculares, han reintroducido el interés para utilizar los homoinjertos. Los donantes de estos homoinjertos pueden ser: a) Donantes vivos: válvula aórtica y pulmonar del receptor de trasplante cardiaco; b) Donantes multiorgánicos con el diagnóstico de muerte según criterios neurológicos, cuyo corazón es rechazado para trasplante cq ardiaco; c) Donantes cadáveres con asistolia inferior a 8 horas. Los homoinjertos valvulares cardiacos son el sustituto de elección en las endocarditis valvulares aórticas, pacientes con contraindicación para la anticoagulación, reconstrucción del tracto de salida de ventrículo derecho, sustitución valvular aórtica en niños o adultos jóvenes mediante la operación de Ross y es una indicación opcional la sustitución valvular aórtica y/o la aorta ascendente en los pacientes con edad superior a 60 años. Aunque no hay series suficientemente amplias de homoinjertos como sustitutos arteriales, en cuanto a número de pacientes y tiempo de evolución, los resultados sugieren que se pueden beneficiar los pacientes con infección vascular, inmunodeprimidos o los pacientes complejos cuya técnica durante la intervención puede requerir la necesidad de un homoinjerto.

The advances in the manipulation of human tissues, the development of cryobiology, paediatric cardiac surgery, the impossibility of obtaining an ideal prosthetic cardiac valve and the surgical treatment of cardiovascular infections have revived interest in the use of homografts. The donors of these homografts can be: a) Live donors: aortic and pulmonary valve of the recipient of a heart transplant; b) Multiorgan donors with a diagnosis of death according to neurological criteria, whose heart is rejected for heart transplant; c) Cadaver donors with asystolia of less than 8 hours. Homograft cardiac valves are the substitute of choice in aortic valve endocarditis, patients with counter-indications for anticoagulation, reconstruction of the outflow tract of the right ventricle, aortic valve replacement in children and young adults through the Ross operation, and an optional indication is the aortic valve and/or rising aorta replacement in patients over 60 years of age. Although there are not sufficiently broad series of homogratfs with arterial substitutes, with respect to the number of patients and time of evolution, the results suggest that this can benefit patients with vascular infection, immunodepressed patients or complex patients whose technique during the operation might require a homograft.

Cornea transplant

La queratoplastia o trasplante de córnea es una de las técnicas quirúrgicas más antiguas de la oftalmología cuyas indicaciones son: 1) tectónicas, para preservar la anatomía e integridad corneal, 2) clínicas, para eliminar el tejido corneal inflamado en casos refractarios al tratamiento médico, 3) ópticas, para mejorar la agudeza visual y 4) cosméticas para mejorar el aspecto del ojo. El perfeccionamiento en la técnica y en el instrumental, así como en el tratamiento postoperatorio y en los medios de conservación del tejido donante han mejorado la supervivencia de los injertos realizados. El Modelo Pamplona de coordinación de trasplantes del Hospital Virgen del Camino (HVC) está considerado como original y único en España, y en la logística de este programa se incluye el protocolo de detección y extracción de córneas así como el de queratoplastias.

The keratoplasty, or corena transplant, is one of the oldest surgical techniques in opthalmology, whose indication are: 1) tectonic, in order to preserve corneal anatomy and integrity; 2) clinical, in order to eliminate the inflamed corneal tissue in cases refractory to medical treatment; 3) optical, in order to improve visual acuity; and 4) cosmetic, in order to improve the appearance of the eye. Improvements in technique and instruments, as well as in post-operative treatment and the means of preserving donated tissue, have improved survival of the grafts. The Pamplona Model of transplant coordination of the Virgen del Camino Hospital is considered to be original and unique in Spain. The logistics of this program include the protocol for detection and extraction of corneas as well as for keratoplasties.

The most common infections in the transplanted patient

El trasplante es uno de los avances médicos más importante y, actualmente, sigue representando la única esperanza terapéutica de muchas enfermedades. Sin embargo, existen factores asociados al trasplante, como los estados de neutropenia y la inmunosupresión, que favorecen la aparición de infecciones. Estas infecciones tienen peculiaridades en los pacientes trasplantados. En este sentido, existen enfermedades infecciosas que prácticamente sólo aparecen en situaciones de inmunosupresión y además, la expresión clínica de determinadas infecciones puede ser distinta a las que tendría un paciente inmunocompetente. Por otra parte, algunas infecciones, dada su elevada prevalencia, deben ser subsidiarias de estrategias preventivas ya que su aparición implica un aumento de la morbimortalidad, bien por la propia enfermedad o por la aparición de posibles episodios de rechazo asociados. Estas estrategias se inician antes del trasplante con la adecuación de pautas de vacunación tanto al propio paciente como a las personas de su entorno y se continúan tras la realización del mismo con pautas de profilaxis y de tratamiento anticipado. Dada la importancia de las infecciones en la evolución y pronóstico de los pacientes trasplantados es importante conocer la patología infecciosa asociada, sus manifestaciones clínicas y sus formas de prevención y tratamiento.

Organ transplantation has become one of the most important areas of medical research and, at present, is still the only therapeutical tool for several diseases. However, there are a number of factors related to transplantation, like immunosuppression and prolonged neutropenia that affect the incidence of infection. These infections are somehow peculiar to trasplant recipients. In fact, there are infectious diseases that only occur in immunodepression situations and, moreover, clinical expression of these infectious diseases can be quite different from that in immunocompetent patients. Besides these aspects, some infections, due to the high prevalence described, must be considered for prevention strategies because they continue to be a principal cause of morbidity and mortality, either due to direct effects or to their implication in the pathogenesis of rejection. These strategies commence before trasplantation by active immunization through vaccine administration to the patient and to people in the milieu and continue after trasplantation with prophylaxis or pre-emptive therapy. The importance of infectious diseases in the evolution and prognosis of trasplant recipients gives a special meaning to the understanding of associated infections, their clinical expression and ways of prevention and treatment.

Monitoring and secondary effects of immunosuppressants in the transplant

El éxito del trasplante de órganos y su consideración como un tratamiento claramente establecido en algunas indicaciones se debe al desarrollo de fármacos inmunosupresores. Aunque no fue el primero de los fármacos utilizados, la introducción de la ciclosporina en los años 80 en el tratamiento inmunosupresor permitió el incremento del número de trasplantes y el éxito de esta práctica. Desde ese momento, la inmunosupresión se ha basado en la utilización de una combinación de fármacos, inicialmente ciclosporina, corticoides y azatioprina. En los últimos años se han introducido nuevos fármacos que han abierto las posibilidades de tratamiento. Pero todavía quedan algunas cuestiones pendientes, debido a la toxicidad asociada a su uso y a la posibilidad de interacciones con otros fármacos, lo cual complica su manejo y puede comprometer el pronóstico de estos enfermos. Inhibidores de la calcineurina y de la mTOR son los fármacos implicados con mayor frecuencia en interacciones con otros fármacos, lo cual obliga a anticiparse a esta posibilidad cuando se cambia la medicación concomitante.

The success of organ transplants and their consideration as a clearly established treatment in some indications is due to the development of immunosuppressant drugs. While it was not the first of the drugs to be employed, the introduction of cyclosporin in the 1980s in immunosuppressant treatment made possible an increase in the number of transplants and the success of this practice. From then onwards, immunosuppression has been based on the use of a combination of drugs, initially cyclosporin, corticoids and azathioprine. In recent years new drugs have been introduced that have opened up the possibilities of treatment. But many pending questions remain, due to the toxicity associated with their use and the possibility of interaction with other drugs, which complicates their use and can compromise the prognoses of these patients. Calcineurin inhibitors and mTOR are the drugs involved with greater frequency in interactions with other drugs, which makes it necessary to anticipate this possibility when the concomitant medication is changed.

Cell transplant and regenerative therapy with stem cells

Uno de los campos de la medicina que más expectativas ha levantado en los últimos años es la terapia celular con células madre. El aislamiento de células embrionarias humanas, la aparente e inesperada potencialidad de las células madre adultas y el desarrollo de la terapia génica nos lleva a imaginar un futuro esperanzador para un importante número de enfermedades actualmente incurables. A lo largo de las siguientes páginas vamos a tratar de dibujar el panorama de la investigación con células madre, describiendo los principales logros en este campo así como algunas de las preguntas pendientes de responder. A pesar de las grandes expectativas, es fundamental que mantengamos un espíritu crítico y realista a la hora de analizar los avances científicos en este área.

One of the fields of medicine that has raised the most expectations in recent years is cell therapy with stem cells. The isolation of human embryo cells, the apparent and unexpected potentiality of adult stem cells and the development of gene therapy lead us to imagine a hopeful future for a significant number of diseases that are at present incurable. In this article we will sketch out the panorama of stem cell research, describing the main achievements in this field as well as some of the questions that await an answer. In spite of the great expectations, it is essential that we maintain a critical and realistic spirit when it comes to analysing the scientific advances in this area.