Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Medicines, quantity and quality

Prescribing drugs to patients receiving out-patient care

La prescripción de medicamentos ha evolucionado para tratar principalmente patologías crónicas. Actualmente se prescribe de forma repetida usando medios informáticos, lo que acarrea problemas si no se hace con un control apropiado. Los pasos que se han propuesto para una prescripción adecuada son: definir el problema, especificar el objetivo, seleccionar el medicamento, iniciar el tratamiento cumplimentando los datos apropiados, proporcionar información, evaluar regularmente, considerar el coste y usar herramientas para reducir los errores. Las recomendaciones para la prescripción publicadas se han centrado en pacientes ancianos e incluyen: evitar la polimedicación, revisar regularmente el tratamiento, suspender cualquier fármaco no indicado y prescribir los que el paciente precise, evitar fármacos con efectos deletéreos, usar dosis adecuadas para la edad y función renal, usar regímenes sencillos y sistemas de administración adecuados, considerar los tratamientos no farmacológicos, limitar el número de profesionales que prescriben a un paciente y evitar tratar el efecto adverso de un medicamento con otro. Se proporcionan ejemplos, extraídos del sistema de información de recetas, sobre el cumplimiento de tales recomendaciones en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Los medios para mejorar la prescripción son: formación, auditorías, colaboración entre profesionales sanitarios y uso de herramientas informáticas.

Drug prescription has evolved to deal mainly with chronic diseases. Nowadays, repeating prescriptions using computers results in problems if this is not done with adequate control. Steps proposed for appropriate prescription are: defining the problem; specifying the objective; selecting the drug; initiating therapy with appropriate details; giving information; regular evaluation; considering cost; and using tools to reduce errors. Published recommendations for prescription, which have focused on elderly patients, include: avoiding polypharmacy; carrying out a regular medication review; stopping any current drugs that are not indicated and prescribing new drugs that have a clear indication; avoiding drugs that have deleterious effects; using dosages that are suitable for the age and renal function; using simple drug regimes and appropriate administration systems; considering non-pharmacological treatments; limiting the number of practitioners prescribing for each patient; and avoiding treating adverse drug reactions with further drugs. Examples of compliance with those recommendations in the Navarre Health Service, extracted from the prescription information system, are provided. The measures for improving prescription are: education, auditing, collaboration between health professionals and use of electronic tools.

Work accidents: ACSOM a new orientation for automatic risk management

Fundamento. Analizar la accidentalidad laboral en todo tipo de empresas, a través de los riesgos que la provocan, teniendo en cuenta que el objetivo final es establecer una clasificación de riesgos prioritarios. Esta información permite abordar las acciones preventivas oportunas sobre los riesgos más vulnerables. Material y Métodos. Se aplica un conjunto de técnicas estadístico-matemáticas, basadas fundamentalmente en contrastes estadísticos, a los accidentes laborales acaecidos durante tres años, en un organismo de investigación y desarrollo español (I+D) con 8.780 trabajadores. Se utiliza como patrón de referencia en este estudio, para un análisis comparativo, el conjunto de accidentes en España durante un periodo de 11 años. Resultados. Tras la aplicación de la nueva metodología, los dos primeros riesgos que requieren acciones preventivas prioritarias son interacción con substancias agresivas y accidentes con maquinaria móvil. Si únicamente se hubieran considerado los dos riesgos con frecuencias más elevadas, sin tener en cuenta la vulnerabilidad de cada uno de ellos, los riesgos prioritarios hubieran sido sobreesfuerzos y caídas al mismo nivel. Conclusiones. El análisis proporciona una relación de los riesgos más vulnerables (puntos débiles), sobre los cuales actuar y de esta forma ser más efectivos a la hora de reducir la accidentalidad.

Background. To analyse workplace accidents, by considering the risks that provoke such accidents, bearing in mind that the final aim is to establish a classification of priority risks. This information will make it possible to undertake the opportune preventive actions against the most vulnerable risks. Material and Methods. A set of statistical-mathematical techniques, essentially based on statistical contrasts, was applied to work accidents taking place during a three year period in a Spanish Research and Development (R+D) organisation with 8,780 workers. The reference standard used for comparative analysis was the ensemble of accidents in Spain over an 11 year period. Results. After application of the new methodology, the two risks requiring priority preventive actions are interaction with aggressive substances and accidents with moving machinery. If the two risks with the highest frequency had been considered alone, without taking into account the vulnerability of each, the priority risks would have been overexertion and falls at the same level. Conclusions. The analysis provides a list of the most vulnerable risks accidents on which action should be taken and thus achieve greater effectiveness in establishing which actions should be considered opportune.

Outpatient treatment of deep vein thrombosis: comparative study with historical inpatients

Antecedentes. El tratamiento ambulatorio de la trombosis venosa profunda (TVP) se ha propuesto como un método seguro y coste efectivo, bien completamente ambulatorio o como un patrón mixto de hospitalización corta seguido de tratamiento ambulatorio. El objetivo es comparar la seguridad del tratamiento ambulatorio de la TVP y calcular las estancias medias ahorradas en el hospital. Material y métodos. Análisis descriptivo de cohortes sobre nuestra experiencia de tratamiento completamente ambulatorio de pacientes con TVP (184 pacientes) durante el periodo 2003 y 2004 -recogiendo las proporciones de hemorragia mayor, complicaciones (definidas como nuevo embolismo pulmonar, re-extensión de la TVP o necesidad de ingreso hospitalario relacionado con TVP) y muerte por todas las causas-, comparadas con una cohorte de 109 pacientes históricos de tratamiento en hospitalización correspondientes al año 2002. Resultados. De los 184 pacientes tratados ambulatoriamente, presentaron hemorragia mayor 3% [IC 95% 1-6,57, riesgo relativo (RR) 0,38], complicaciones 5% (IC 95% 2,41-9,37; RR 1,25), de los pacientes y la tasa de mortalidad fue de 4% (IC 95% 1,68-7,99; RR 0,36). Se evitaron 844 estancias hospitalarias. Los 109 pacientes históricos presentaron hemorragia en 8% (IC 95% 4-15), complicación 4% (IC 95% 1,18-9,68) y muerte 11% (IC 95% 6-18,8). Conclusiones. El tratamiento completamente ambulatorio de la TVP puede ser tan seguro como el realizado en hospitalización evitándose estancias hospitalarias innecesarias.

Background. Outpatient treatment of deep venous thrombosis (DVT) has been proposed as a safe and cost-saving process, either as a mixed pattern: as an inpatient for 1 to 3 days followed by outpatient treatment; or rarely as completely outpatient. Patients and methods. We evaluated two cohorts of consecutive patients diagnosed with DVT. Patients who received entirely outpatient treatment in the years 2003 and 2004, compared with historical patients treated as inpatients during the year 2002. Our aim was to evaluate safety and the days of stay saved because of outpatient treatment of DVT. Results. A total of 293 patients entered the study (Inpatients, 109; outpatients, 184). Demographic and clinical characteristics of patients were similar. Mean time of anticoagulant therapy and follow up were also both similar in the two groups. Major haemorrhage rate was 8% (CI 95% 4-15) in patients treated in hospital and 3% (CI 95%1-6.57) [Relative Risk (RR) 0.38] in patients treated as outpatients. Complications of venous thromboembolic disease occurred in 4% (CI 95% 1.18-9.68) of hospitalised patients and 5% (CI 95% 2.41-9.37) (RR 1.25) of patients treated as outpatients. The death rate was 11% (CI 95% 6-18.8) in hospitalised patients and 4% (CI 95% 1.68-7.99) (RR 0.36) in patients treated as outpatients. We observed a reduction of hospitalisation in relation to the index-year of 72.5% for the year 2003 (CI 95% -0.08 to -0.04) and 79% for the year 2004 (CI 95% -0.08 to -0.05) (p<0.001). Overall, 844 days of unnecessary hospitalisation were saved. Conclusions. Complete outpatient treatment of DVT shows outcomes at least as safe as inpatient treatment, adding additional reductions in costs for the Health System.

Evolution of breastfeeding in the population attending the Mendillorri Health Centre

Este estudio tiene como objetivo estimar cuál es la prevalencia y duración de la lactancia materna y cómo ha variado en la población que atiende al centro de salud de Mendillorri entre los años 2002 y 2006. Se estudiaron dos cohortes de neonatos (nacidos en 2002 y nacidos en 2006), que acudían a nuestro centro, mediante revisión de la historia clínica informatizada. Se comparan las cifras de prevalencia de las diversas categorías de lactancia en el momento del alta de la maternidad, y con periodicidad mensual, hasta el primer año de vida. Se registra también si se realizó la visita domiciliaria de enfermería. De los resultados obtenidos se puede concluir que el panorama de la lactancia materna ha cambiado sustancialmente en esta zona tras al alta hospitalaria, demostrándose que las cifras de prevalencia a lo largo del primer año de vida son significativamente superiores en 2006 versus 2002.

The aim of this study is to estimate the prevalence and duration of breastfeeding, and how this has varied in the population attending the Mendillorri health centre between the years 2002 and 2006. We studied two cohorts of neonates (born in 2002 and 2006, respectively), who attended our centre, through a revision of their computerised clinical history. The prevalence figures of the different lactation categories were compared, with a monthly periodicity from the time of maternity discharge until the first year of life. Home visits by nurses were also registered where these occurred. The conclusion drawn from the results is that the panorama of maternal lactation has changed substantially in this area following hospital discharge; the results show that the prevalence figures over the first year of life are significantly higher in 2006 compared with 2002.

Incidence of acute myocardial infarction in the Spanish epic cohort

Background. There is some evidence that Mediterranean diet reduces risk of ischemic heart disease, and this is to be investigated in the Spanish cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). In this paper we present the incidence of acute myocardial infarction (AMI) in four EPIC Spanish cohorts. Method. Incidence cases were ascertained in EPIC cohort during the follow up period (from recruitment to the end of 2004), by means of self-report questionnaires, hospital morbidity and mortality registries, and population AMI registries. Analysis was restricted to aged 45 to 74. The present study included data from 13,704 women and 19,410 men, after excluding a priori participants with prevalent AMI. Age standardized incidence rate for each cohort was estimated and compared with the available population rates. Results. The Median duration of follow-up was 9.3 years, yielding a total of 297,704 person-years. 391 men and 99 women presented AMI in the four cohorts studied. Age standardized AMI rates in men of the EPIC cohorts go from the lowest 302 (CI: 268-335) per 100.000 person-year of Gipuzkoa to the highest 330 (CI: 293-367) of Navarra. Women in Navarra presented the lowest AMI incidence with 60 (CI: 43-77) per 100,000 and the highest was observed in Murcia (114, CI: 91-137). The AMI incidence in all EPIC centres are close to the population incidence rates and in any case these are within the EPIC 95% CI. Conclusions. The comparison of incidence in EPIC with population rates shows very good agreement for acute myocardial infarction.

Antedecentes. Existen evidencias que sugieren que la dieta mediterránea reduce el riesgo de enfermedad cardiaca isquémica y esta asociación va a ser investigada en la cohorte española del "Estudio europeo sobre cáncer y nutrición" (EPIC). En este artículo se presenta la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en 4 de las cohortes españolas. Método. Los casos incidentes de IAM fueron identificados en la cohorte EPIC durante el periodo de seguimiento (del reclutamiento a finales de 2004), mediante un cuestionario autorreportado, el registro de altas hospitalarias y de mortalidad y registros poblacionales de IAM. El análisis se centró en el grupo de 45 a 74 años de edad. El estudio incluyó cuatro cohortes compuestas de 13.704 mujeres and 19.410 hombres, tras la exclusión a priori de participantes con IAM prevalentes. Se estimó la tasa de incidencia ajustada por edad para cada cohorte, y se comparó con las tasas poblacionales disponibles. Resultados. La duración mediana del seguimiento fue de 9,3 años, que aportó un total de 297.704 personas-año. 391 hombres and 99 mujeres presentaron IAM en las 4 cohortes estudiadas. Las tasas ajustadas por edad de IAM, en hombres, en las cohortes EPIC se movieron entre los 302 (CI: 268-335) casos por 100.000 personas-año de Gipuzkoa, la menor tasa observada, hasta los 330 (CI: 293-367) de Navarra. Las mujeres navarras presentaron las tasas más bajas de IAM con unas cifras de 60 (CI: 43-77) casos por 100.000, mientras que las mujeres murcianas presentaron las tasas más altas (114, CI: 91-137). La incidencia de IAM en todas las regiones EPIC fué similar a la incidencia poblacional conocida de dichas regiones, o bien se mantienen dentro del intervalo de confianza la 95%. Conclusiones. La incidencia de la cohorte EPIC muestra gran concordancia con las tasas poblaciones disponibles para el IAM.

Idiotype vaccines in the treatment of follicular lymphoma: current status and future perspectives

El linfoma folicular (LF) está considerado como el segundo tipo de linfoma no-Hodgkin más común, representando más del 20% del total de los linfomas. Es una enfermedad de progresión lenta y curso indolente en la que, a pesar de la buena respuesta al tratamiento, las recaídas son muy frecuentes y cada vez es más difícil conseguir respuestas completas. Por ello, se puede considerar que hasta el momento, el LF es incurable. La búsqueda continua de nuevas estrategias terapéuticas en enfermedades neoplásicas, junto con un mejor conocimiento del sistema inmunitario, ha llevado a la aparición de una nueva disciplina, conocida con el nombre de inmunoterapia, que aprovecha la capacidad del sistema inmunitario de atacar lo extraño sin dañar lo propio. El LF es un tumor muy apropiado para este tipo de tratamiento por presentar un antígeno específico de tumor: el idiotipo de la inmunoglobulina monoclonal expresada en la membrana de todas las células tumorales. Se han realizado diversos estudios en los que se ha probado la inmunoterapia como tratamiento complementario al tratamiento convencional. Recientemente, nuestro grupo ha publicado un estudio en el que se observa claramente que los resultados que se obtienen tras la vacunación idiotípica, cuando se consigue la inmunización adecuada del paciente, son mejores que los obtenidos con quimioterapia sola. En este sentido, es necesario seguir investigando para aclarar si la vacunación idiotípica pudiera no sólo mantener remisiones completas duraderas en los pacientes vacunados, sino incluso conseguir la curación de los mismos. Por ello, resulta interesante abordar un mejor planteamiento de los ensayos clínicos, la mejora de la producción de la vacuna y el estudio de mecanismos de la célula tumoral capaces de modificar la inmunoglobulina específica del tumor.

Follicular lymphoma is the second most prevalent non-Hodgkin lymphoma, representing 20% of all lymphomas. Follicular lymphoma is an indolent disease with a slow progression in which, although exhibiting a good response to treatment, relapse is very frequent and complete remission is not easy to maintain. Therefore, the disease is regarded as incurable. The search for new therapeutic strategies, together with a better understanding of the immune system, has led to the emergence of a new treatment named immunotherapy. Follicular lymphoma is a malignancy suitable for this kind of treatment given the fact that it is characterized by presenting a unique tumour-specific antigen: the idiotype of the monoclonal immunoglobulin displayed on the membrane of tumour cells. Several studies have been conducted to test immunotherapy as complementary to conventional treatment. In a previous study by our group, a clear benefit was evident is obtained after idiotypic vaccination, when an adequate immunization of the patient is obtained, in comparison to chemotherapy alone. In this sense, analysis is needed of whether idiotypic vaccination can produce not only long-lasting and complete remission, but even cure. It would be of great interest to consider an optimisation of the experimental design of clinical trials, an improvement of vaccine production, and the study of the molecular mechanisms of the tumour cell which modify the target immunoglobulin.

Airtraq^® optical laryngoscopy

La intubación endotraqueal mediante laringoscopia directa sigue siendo el gold standard entre todas las técnicas de aislamiento de la vía aérea. Se trata, generalmente, de una maniobra segura, pero en ocasiones puede convertirse en una situación de extrema emergencia ante una vía aérea difícil imprevista. El laringoscopio Airtraq® (Prodol Meditec, Vizcaya, Spain) representa una nueva herramienta a utilizar en el paciente. Su fácil aprendizaje y sencillo manejo lo convierten en un práctico dispositivo en muchas indicaciones de manejo de la vía aérea. Ha mostrado ventajas frente al laringoscopio de Macintosh en pacientes con vía aérea de difícil manejo y en situaciones adversas fuera del medio quirúrgico, lográndose la intubación endotraqueal de forma sencilla tras intentos ineficaces con laringoscopios convencionales. Los mayores beneficios con el uso del laringoscopio Airtraq® se han visto en pacientes con una marcada limitación de la movilidad cervical y aquellos, como embarazadas y obesos, en los que por razones anatómicas la vía aérea se ve distorsionada.

Endotracheal intubation using direct laryngoscopy continues to be the "gold standard" amongst all the techniques for isolating the airway. Generally this is a secure manoeuvre, but it might become a situation of extreme emergency when dealing with an unexpected difficult airway. The Airtraq® laryngoscope (Prodol Meditec, Vizcaya, Spain) is a new tool for use with the patient. The fact that it is easy to learn to use and simple to handle makes it a practical device in many situations where managing the airway is indicated. Its advantages over the Macintosh laryngoscope have been demonstrated in patients with an airway that it is difficult to manage and in adverse situations outside the surgical setting, when endotracheal intubation has been achieved in a simple way following unsuccessful attempts with conventional laryngoscopes. The greatest benefits in using the Airtraq® laryngoscope have been shown in patients with a pronounced limitation of cervical mobility, and in those where the airway is distorted for anatomical reasons, such as pregnant women and obese patients.

Unilateral non-traumatic radiocarpal volar dislocation in a child: A long-term evolution

We report an eight year-old female with trisomy 21 referred to our clinic for limitation of wrist mobility. The patient had been diagnosed and treated by polyarticular juvenile chronic arthritis for six months. Clinical and radiological study revealed volar radiocarpal dislocation of the left wrist. She was treated surgically by open reduction, temporary K-w fixation with six weeks of immobilization. The dislocation relapsed but the joint remained painless. One year later she had 5º of dorsal flexion and 25º of volar flexion and absence of pain. In spite of this situation the family said that the girl lived normal life without any limitation because of her condition, refusing further treatment. Eight years later the girl remains asymptomatic and does a normal life without limitation because of her condition. The patient and her family refused any treatment. Based in the failure of surgical treatment performed in our case we think that abstention could be the most reasonable option, mainly in the immature patients.

Presentamos el caso de una niña de ocho años con trisomía 21 que fue remitida a nuestra consulta por limitación de la movilidad de la muñeca izquierda. La paciente había sido diagnosticada y tratada por artritis crónica juvenil poliarticular durante seis meses. El estudio clínico y radiológico mostraba una luxación radiocarpiana volar de la muñeca izquierda. Se le efectuó reducción abierta y fijación temporal mediante agujas de Kirschner, con seis semanas de inmovilización. La luxación recidivó, pero la articulación permanecía indolora. Un año más tarde presentaba 5º de flexión dorsal y 25º de flexión volar con ausencia de dolor. A pesar de esa situación, la familia manifestaba que la niña realizaba una vida normal, sin ninguna limitación para su condición, rehusando cualquier tratamiento posterior. Ocho años más tarde, la paciente permanecía asintomática, realizando una vida normal sin limitaciones para su condición. La paciente y su familia han rehusado otro tipo de tratamiento. Basándonos en el fracaso del tratamiento quirúrgico realizado en el caso de la paciente que presentamos, pensamos que la abstención puede ser la opción de tratamiento más razonable, principalmente en pacientes con inmadurez en el desarrollo

Paraneoplastic opsoclonus myoclonus ataxia syndrome

El síndrome opsoclono-mioclono-atáxico (SOMA) es un trastorno del movimiento muy infrecuente, de origen autoinmune y de aparición a cualquier edad, más probable entre los 6-36 meses. Se presenta el caso de una niña de 30 meses, previamente sana, que desarrolló progresivamente en cuatro días marcha inestable, temblor intencional, habla escandida, irritabilidad y trastorno del sueño. El resto de la exploración física y neurológica era normal. Presentó exantema leve tres semanas antes. Al ingreso, la analítica general, cultivos, tóxicos en orina, serologías, electroencefalograma y tomografía cerebral (TC) fueron normales. La punción lumbar mostró linforraquia leve. Al quinto día desde el inicio, la ataxia impedía la sedestación y el temblor era generalizado agravado probablemente por mioclonias intencionales. Aparecieron entonces movimientos oculares rápidos, sacádicos, multidireccionales, aunque conjugados. Ante el diagnóstico de opsoclono, se solicitó radiografía de tórax observando una masa torácica paravertebral, corroborada en la TC torácica. La cirugía confirmó un ganglioneuroblastoma localizado. La enolasa neuronal específica en sangre y catecolaminas en orina fueron normales. El opsoclono desapareció con prednisona oral a altas dosis y tras cirugía. Un año después precisaba dosis mínima de corticoide por aparición de leve inestabilidad de la marcha e irritabilidad al suspender la medicación.

Opsoclonus myoclonus ataxia syndrome (OMAS) is a very infrequent paraneoplastic or postinfectious movement disorder, which may occur at any age, most commonly between 6 and 36 months of age. In four days, a previously healthy 30-month-old girl progressively developed gait instability, intention tremor, dysarthric speech, irritability and altered sleep. Physical and neurological examination did not reveal additional deficits. She had had a transient exanthema without fever three weeks before. Basic blood analysis, serologies, cultures, urine toxin detection, EEG and cerebral CT were normal. Lumbar puncture showed minimal lymphocytosis. On the fifth day following the onset of symptoms, the ataxia worsened, precluding sitting, and the tremor was aggravated by intentional myoclonus. Chaotic saccadic, large amplitude multidirectional but conjugated eye movements appeared. An opsoclonus was suspected and a chest X-ray and CT revealed a paravertebral thoracic mass. Surgery confirmed a localized ganglioneuroblastoma. Blood neuron-specific enolase and urine catecholamine levels were normal. Opsoclonus disappeared with high doses of prednisone and following surgery. Ataxia improved but the patient still required low daily doses of steroids for one year.

Medial dislocation of the talus: Medium term evolution

Paciente de 57 años con enucleación abierta medial del astrágalo izquierdo, con fractura suprasindesmal de peroné, por traumatismo indirecto. Se realizó lavado, limpieza del astrágalo y partes blandas, Friedrich, reducción, fijación con agujas de kirschner, sutura del ligamento deltoideo y osteosíntesis del peroné. No hubo infección superficial ni profunda postoperatoria. Permaneció seis semanas de inmovilización y tres meses en descarga. Dos años después no había signos radiológicos de necrosis avascular. En gammagrafía ósea realizada a los 18 meses de la lesión se observaba necrosis avascular parcial astragalina. Tres años después de la lesión realizaba vida normal, sin dolor en reposo pero sí a la marcha y movilidad con limitación de la dorsiflexión (-20º). Cinco años y medio después de la lesión presentaba hundimiento de cúpula astragalina por la necrosis avascular con sintomatología dolorosa a la marcha y diástasis tibio-peronea distal, que requirió realizar artrodesis tibio-astragalina.

Fifty-seven year old patient with open medial dislocation of the left talus, with suprasyndesmotic fracture of the fibula, due to indirect traumatism. The following were carried out: washing, cleaning the talus and the soft parts, Friedrich, reduction, fixing with Kirschner needles, suture of the deltoid ligament, and osteosynthesis of the fibula. There were neither surface nor deep post-operational infections. The patient underwent six weeks of immobilisation and spent three months on discharge. Two years later there were no radiological signs of avascular necrosis. In the osseous gammagraphy carried out 18 months after the lesion, partial avascular necrosis of the talus was observed. Three years after the lesion, the patient was able to carry out a normal life, without pain in repose but with pain whilst moving, and mobility with limitation of dorsoinflection (-20º). Five and a half years after the lesion, the patient presented sinking of the talar dome due to avascular necrosis, with painful symptomatology whilst moving, and tibiofibular distal diastasis, which required ankle arthrodesis.

Persistent left superior vena cava: Implications in central venous catheterisation

La colocación de catéteres centrales por vía venosa subclavia y yugular se puede complicar con la canalización de una arteria o de una vía venosa aberrante. La anomalía más frecuente del desarrollo embriológico de la vena cava es la persistencia de la vena cava superior izquierda (VCSI). La implantación de catéteres en la VCSI se puede sospechar por el recorrido anómalo del mismo en la radiografía de tórax. La gasometría y la curva de presión del vaso permiten descartar una cateterización arterial. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante angiografía, ecocardiografía, tomografía computerizada o cardio-resonancia. El médico que implanta habitualmente catéteres venosos centrales, debe estar familiarizado con la anatomía del sistema venoso, sus variantes y sus anomalías, ya que su presencia puede influir en el manejo del paciente.

The placement of central catheters through the subclavian and jugular venous path can be complicated by the cannulation of an artery or an aberrant venous path. The most frequent anomaly of the embryological development of the caval vein is the persistence of the left superior vena cava (LSVC). The implantation of catheters in the LSVC can be suspected by its anomalous route in thorax radiography. Gasometry and the pressure curve of the vessel make it possible to rule out an arterial catheterisation. Diagnostic confirmation is obtained through angiography, echocardiography, computerised tomography or cardiac resonance. The doctor who regularly implants central venous catheters must be familiar with the anatomy of the venous system and its variants and anomalies, since their presence might influence the handling of the patient.

Global evaluation of the heart in heart transplant recipients using dual-source computed tomography

La ecocardiografía y la coronariografía convencional son las dos técnicas empleadas en la práctica clínica para el seguimiento de los pacientes con transplante cardiaco. La coronariografía permite diagnosticar la vasculopatía del injerto, pero se trata de un procedimiento invasivo no exento de complicaciones. La tomografía computarizada multicorte convencional es una técnica no invasiva útil para descartar enfermedad coronaria y estudiar la función cardiaca. Sin embargo, debido a su resolución temporal es necesario administrar fármacos betabloqueantes por lo que su utilidad en los pacientes con escasa respuesta a esta medicación, como los transplantados cardiacos, es limitada. La TC de doble fuente permite estudiar las arterias coronarias en todos los individuos con independencia de su frecuencia cardiaca. En el caso que se presenta se demuestra, además, que puede ser una técnica útil para valorar la función y descartar la vasculopatía del injerto en los pacientes con transplante cardiaco.

In routine clinical practice surveillance of heart transplant recipients is usually performed using echocardiography and conventional coronary angiography. The latter permits diagnosis and follow-up of coronary allograft vasculopathy. However, this procedure is invasive and is not free of complications. Conventional multislice computed tomography (MSCT) has been shown to be a useful non-invasive tool for ruling out coronary artery disease and evaluating cardiac function. However, due to its limited temporal resolution betablocker administration is required, and its usefulness in certain patient populations with restricted response to this medication, such as heart transplant recipients, may therefore be limited. Dual-source CT (DSCT) allows evaluation of the coronary arteries in all individuals independent of their heart rate. In the case presented here, we demonstrate that DSCT may be useful for evaluating cardiac function and ruling out coronary allograft vasculopathy in heart transplant recipients.

Acute necrotizing esophagitis in an unstable patient

La esofagitis necrotizante aguda o esófago negro es una afección rara, conocida en la literatura médica desde 1990. Aunque su mecanismo no es del todo conocido, el compromiso isquémico parece ser el factor fisiopatológico fundamental. Cuando la esofagitis necrotizante aguda es un hallazgo en el estudio endoscópico de hemorragia digestiva alta, sin desestabilización hemodinámica, el pronóstico es bueno. Presentamos un caso en el que el diagnóstico de esófago negro fue un mero hallazgo endoscópico, secundario a una situación de inestabilidad hemodinámica subyacente, con resultado fatal.

Acute necrotizing esophagitis or black esophagus is a rare affection, described in the medical literature since 1990. Although its mechanism is not fully understood, ischemic compromise appears to be the fundamental physiopathological factor. When acute necrotizing esophagitis is found in the endoscopic study of an upper digestive haemorrhage, the prognosis is good. We present a case in which diagnosis of black esophagus was an endoscopic finding, secondary to a situation of underlying hemodynamic instability, with a fatal outcome.

Severe and acute hyponatremia in a schizophrenic patient with potomania

La hiponatremia aguda grave ocasiona una encefalopatía metabólica, cuya fisiopatología es el edema cerebral, y los síntomas más severos son las convulsiones y el coma. Se presenta el caso de una hiponatremia extrema de origen multifactorial en un paciente esquizofrénico potomano. La potomanía no suele ocasionar hiponatremia, salvo coexistencia con otros mecanismos desencadenantes. El paciente descrito presentaba datos de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH) y una hipokaliemia intensa, secundaria a vómitos y al tratamiento con indapamida, que perpetúa el déficit extracelular de sodio. En el tratamiento del paciente, el único fármaco de introducción reciente fue el aripiprazol, neuroléptico con el que se han notificado casos de secreción inadecuada de vasopresina. La corrección de la hiponatremia aguda grave es una urgencia vital, independientemente de la causa, y consiste en la administración de suero salino al 3%. El sodio no debe aumentar en más de 25 mmol/L durante las primeras 24-48 horas para evitar un daño cerebral secundario.

Acute and severe hyponatremia causes a metabolic encephalothy. It is physiopathologically based on the cerebral edema, and its fatal symptoms include seizures and coma. We present a case of an extreme hyponatremia of multifactorial etiology in a schizophrenic patient with potomania. Potomania does not usually cause hyponatremia, unless it coexists with other trigger factors. This patient had a syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH), and a deep hypokaliemia, due to vomiting and a treatment with indapamida, which perpetuates the deficit of extracellular sodium. In the patients treatment, aripiprazole was the only recently introduced drug with which cases of inappropriate vasopressin secretion have been reported. Management of a severe hyponatremia must be considered a vital emergency, independent of the cause, and 3% hypertonic saline must be administered. The increase of the sodium level must not be higher than 25 mmol/L in the first 24-48 hours, to avoid a secondary brain injury.

Resúmenes proyectos de investigación concedidos departamento salud