Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Presentación

Urgencias en ginecología oncológica

En este trabajo se describen los signos de sospecha de neoplasia por los que la paciente acude al Servicio de Urgencias, centrándonos en el sangrado genital, la masa pélvica y el prurito vulvar. Los pacientes también pueden acudir por procesos resultantes de complicaciones de la enfermedad, como en el caso de la obstrucción ureteral, la carcinomatosis, la ascitis, procesos tromboembólicos, hemorragias, estreñimiento, náuseas y vómitos, obstrucción intestinal y dolor. Por último, se describen complicaciones secundarias al tratamiento como el linfocele abdominal e inguinal y la enteritis y proctitis postradioterápica.

This article describes the signs for suspecting neoplasia that lead the patient to come to the Accident and Emergency Service, concentrating on genital bleeding, pelvic mass and vulvar pruritus. Patients can also come due to processes resulting from complications of the disease, such as urethral obstruction, carcinomatosis, ascites, thromboembolic processes, haemorrhages, constipation, nausea and vomiting, intestinal obstruction and pain. Finally, we describe complications that are secondary to the treatment, such as abdominal and inguinal lymphocele and post-radiotherapy enteritis and proctitis.

Síndrome de hiperestimulación ovárica

La experiencia con el tratamiento inductor de la ovulación y el conocimiento de la fisiopatología del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), los factores de riesgo y las características clínicas son claves para la prevención y el manejo del SHO. Las manifestaciones leves del SHO son bastante comunes, ocurriendo en hasta un tercio de los ciclos con superovulación inducidos por gonadotropinas exógenas. El empeoramiento de los síntomas del SHO normalmente todavía se puede manejar de forma ambulatoria, pero es esencial la monitorización y evaluación frecuente. La enfermedad grave resultante del SHO es mucho menos común, pero puede conllevar riesgo vital. La hospitalización puede ser necesaria, en algunos casos.

Experience with ovulation induction treatment and understanding of the physiopathology of ovarian hyperstimulation syndrome (OHS), the risk factors and the clinical characteristics are of key importance for preventing and managing OHS. Light manifestations of OHS are fairly common, occurring in up to a third of the cycles with superovulation induced by exogenous gonadotropins. A worsening of the symptoms of OHS can still normally be managed in out-patient form, but frequent monitoring and evaluation are essential. Serious disease resulting from OHS is much less common, but can involve risk to life. Hospitalisation might be necessary in some cases.

Patología infecciosa: vulvovaginitis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pélvica, abscesos tubo-ováricos

Las enfermedades de transmisión sexual son aquellas en las que la principal vía de infección es el contacto íntimo. Son numerosas las pacientes que acuden a urgencias por esta causa, tanto por la clínica como por las implicaciones sociales. Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal bajo, sangrados vaginales, o flujo vaginal excesivo o molesto. Las vulvovaginitis son uno de los problemas principales en la práctica clínica diaria del ginecólogo. La úlcera genital cuya etiología principal es el herpes, seguida de la sífilis y el chancroide incrementa el riesgo para contraer la infección por el VIH y modifica el curso de otras enfermedades de transmisión sexual. La enfermedad pélvica inflamatoria engloba a las infecciones del tracto genital superior femenino. La importancia del diagnóstico precoz y su tratamiento adecuado reside tanto por las complicaciones en la fase aguda como por las secuelas, que incluyen el dolor crónico y la esterilidad.

Sexually transmitted diseases are those where the principal path of infection is through intimate contact. Numerous patients attend Accidents and emergencies for this reason, both because of the clinical features and because of social implications. The most frequent symptoms are lower abdominal pain, vaginal bleeding or excessive or troubling vaginal flow. Vulvovaginites are one of the principal problems in the everyday clinical practice of gynaecology. A genital ulcer whose principal aetiology is herpes, followed by syphilis and chancroid, increases the risk of contracting HIV infection and alters the course of other sexually transmitted diseases. Inflammatory pelvic disease encompasses infections of the upper female genital tract. The importance of early diagnosis and suitable treatment is both due to the complications in its acute phase and to its sequels, which include chronic pain and sterility.

Sangrado de origen ginecológico

El sangrado genital es la alteración ginecológica más frecuente en las mujeres en edad reproductiva siendo, en los países occidentales, una de las causas más frecuentes de anemia y que puede ser motivo de absentismo laboral. Ante una paciente con sangrado en el Servicio de Urgencias lo primero habrá que valorar la repercusión hemodinámica, adoptando las medidas necesarias. Se realizará una anamnesis y exploración detalladas para establecer el origen. Cuando aparece sangrado en el área genital generalmente se piensa en un origen uterino, pero no siempre es así y habrá que descartar origen en el tracto genital inferior, en el tracto genital superior u otro origen extraginecológico en el área digestiva y/o urológica. Con el diagnóstico se valorará el tratamiento oportuno y la necesidad o no de ingreso hospitalario.

Genital bleeding is the most frequent gynaecological alteration in women of reproductive age. In industrial countries it is one of the most frequent causes of anaemia and can be a cause of labour absenteeism. Facing a patient with bleeding in the Accident and Emergency Service, the first thing is to evaluate the haemodynamic repercussion and take the necessary measures. A detailed case history and exploration are carried out to establish its origin. A uterine origin is usually considered when bleeding appears in the genital area, but this is not always the case, and it is necessary to rule out an origin in the lower genital tract, upper genital tract or an extragynaecological origin in the digestive and/or urological area. With the diagnosis an appropriate treatment will be considered, as well the possible need for hospital admission.

Dolor abdomino-pélvico en ginecología

El dolor abdomino-pélvico es una entidad compleja, a veces de difícil diagnóstico, que requiere un análisis profundo para determinar sus causas y el tratamiento más adecuado. Implica a diversas vísceras por lo que frecuentemente el abordaje debe ser multidisciplinar y en ocasiones exige una actuación rápida ya que está en juego la vida de la paciente Se han expuesto en este trabajo sólo las causas de origen ginecológico pues entendemos que el resto de patologías corresponde explicarlas a otras especialidades. Se expone un cuadro de diagnóstico diferencial entre las causas más frecuentes de dolor pélvico de origen ginecológico.

Abdominal-pelvic pain is a complex entity, at times difficult to diagnose, which requires a deep analysis to determine its causes and the most suitable treatment. It involves different viscera which is why its management must frequently be multidisciplinary and on occasion it requires rapid action as the patient`s life is at stake. This article sets out only the causes with a gynaecological origin since, in our understanding, it corresponds to other specialities to explain the rest of the pathologies. A diagnostic table is set that differentiates amongst the most frequent causes of pelvic pain with a gynaecological origin.

Agresión sexual

Los delitos contra la agresión sexual constituyen uno de los temas de mayor interés en el momento actual y en diferentes campos sociales (judicial, médico, policial, criminológico...). La importancia radica en la frecuencia de los mismos y las repercusiones legales, físicas y psicológicas que conllevan. Debido a ello es importante tener clara la pauta de actuación en urgencias frente a tales delitos, siendo minucioso en la realización del informe ginecológico y en la toma de muestras, ofertando profilaxis de enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados y prestando apoyo psicológico.

Offences involving sexual assault are an issue of the greatest current interest in different social fields (legal, medical, police, criminological...). They are significant due to their frequency and to the legal, physical and psychological repercussions involved. It is therefore important to clearly understand the pattern of action in Accidents and Emergencies facing such cases. Great detail is required in the gynaecological report and the taking of samples, prophylaxes for sexually transmitted diseases and unwanted pregnancies must be given and psychological support provided.

Complicaciones de la cirugía ginecológica

La cirugía ginecólógica está en continuo cambio y por ende algunas de sus complicaciones. La incorporación de la endoscopia ha añadido una nueva dimensión, estando también en este tipo de procedimientos la tasa de complicaciones en relación a la complejidad del mismo. La endoscopia ha representado un gran avance en cirugía y en particular en ginecología, que se beneficia de dos vías de abordaje del aparato genital, la laparoscópica y la histeroscópica. Estas técnicas tienen unas posibles complicaciones que no son superponibles a la cirugía abierta sino que son específicas de las mismas: creación de neumoperitoneo, colocación de trócares, coagulación a distancia, paso vascular de la glicina empleada en la distensión uterina durante la histeroscopia, etc. Cuando una paciente acude a urgencias en el postoperatorio o simplemente sufre una complicación en el curso de las 24 ó 48 horas que permanece ingresada, el médico que la atiende debe conocer esta vía de abordaje y sus posibles complicaciones.

Gynaecological surgery is undergoing a process of constant change and therefore some of its complications as well. The incorporation of endoscopy has added a new dimension, with the rate of complications related to its complexity. Endoscopy has meant a great advance in surgery, and specifically in gynaecology, which benefits from two ways of approaching the genital apparatus: laparoscopy and histeroscopy. These techniques involve risks that are specific to these techniques: the induction of pneumoperitoneum, insertion of trocar, remote coagulation, vascular passage of the glycine employed in uterine relaxation during hysteroscopy, etc.... When a patient comes to Accidents and Emergencies in the postoperative phase, or simply suffers a complication during the 24 or 48 hours that they are hospitalised, the doctor who attends her must be acquainted with this course of approach and its possible complications.

Hemorragia en la gestación

La hemorragia es una de las causas más frecuentes y potencialmente más graves en la consulta de urgencias durante la gestación. En esta revisión hemos realizado un enfoque global para el manejo de una gestante que acude a urgencias por un sangrado vaginal, y posteriormente de manera más específica el manejo de algunas de las entidades más frecuentes de la hemorragia obstétrica. En cuanto a las hemorragias del primer trimestre se ha hecho mayor hincapié en el manejo del aborto, puesto que otras entidades que también son frecuentes se valoran de manera específica en otros capítulos. En el segundo trimestre se ha realizado una revisión de tres entidades que abarcan el mayor porcentaje de hemorragias en ese periodo, como son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta y la rotura uterina. Hemos valorado en cada una de ellas la etiopatogenia, la actitud diagnóstica y el manejo de la forma más sistemática posible.

A haemorrhage is one of the most frequent, and potentially most serious, causes for emergency consultation during gestation. In this review we offer an overall approach to managing a pregnant woman who attends Accidents and Emergencies due to vaginal bleeding and then, in a more specific way, we consider how to manage some of the most frequent entities of the obstetric haemorrhage. With respect to haemorrhages in the second trimester, we give greater attention to how to manage a miscarriage, since other entities that are also frequent receive a specific evaluation in other chapters. In the second trimester three entities account for the greatest percentage of haemorrhages, such as placenta praevia, the premature detachment of the normally inserted placenta and uterine rupture. In each case we have evaluated the etiopathology, diagnostic attitude and management in the most systematic way possible.

Conducta ante los estados hipertensivos del embarazo

Los estados hipertensivos del embarazo son un conjunto de desórdenes que acontecen durante la gestación cuyo nexo común es la hipertensión. Deben ser destacados dada su implicación en la morbimortalidad materna y neonatal. Se realiza una clasificación de los diferentes estados hipertensivos poniendo especial interés en la preeclampsia. En el texto se definen los síntomas y signos de la enfermedad y se realiza un diagnóstico diferencial entre enfermedades que debemos descartar. Es de interés identificar las gestantes con preeclampsia y todavía resulta de mayor interés descartar en ellas algún criterio de gravedad ya que esto nos obligará a realizar un manejo diferente. A lo largo del texto, se adjuntan las indicaciones y el momento de finalización de la gestación. De igual forma se detallan los controles que deben realizarse si se opta por una conducta expectante en beneficio del prematuro. Se detallan las diferentes opciones terapeúticas antihipertensivas así como el tratamiento profiláctico de la eclampsia con sulfato de magnesio. Destacamos por su interés el Síndrome de HELLP y la eclampsia como complicaciones. Se describe el tratamiento y la conducta que se debe tomar en la gestación.

Hypertensive states of pregnancy are a set of disorders that occur during gestation whose common nexus is hypertension. They must be given special emphasis due to their implication in maternal and neonatal morbidity and mortality. A classification is made of the different hypertensive states, with special emphasis placed on preeclampsia. This article defines the symptoms and signs of the disease and a differential diagnosis is made amongst diseases that must be ruled out. It is important to identify expectant mothers with preeclampsia, and it is of even greater importance in such cases to rule out some criterion of seriousness, as this will enable a different management to be carried out. The article includes the indications and the moment when the pregnancy finalises. Similarly, it details the controls that must be made if an expectant management is chosen for the benefit of the premature baby. The different anti-hypertensive therapeutical options are detailed, as well as the prophylactic treatment of eclampsia with magnesium sulphate. Because of their intrinsic interest, we draw special attention to the HELLP syndrome and to eclampsia as complications. The treatment and conduct that must be followed in gestation is described.

Amenaza de parto prematuro: Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis

Cuanto menor es la edad gestacional al nacer, mayor es el riesgo de morbimortalidad perinatal y de morbilidad materna (aumento del número de cesáreas, metritis postparto). Es importante diagnosticar a tiempo una amenaza de parto prematuro (APP) para comenzar con el tratamiento tocolítico y conseguir una maduración pulmonar fetal eficaz. También es necesario distinguir lo que es una verdadera de una falsa APP. Hay una alta incidencia de sobrediagnóstico y de sobretratamiento y es frecuente la hospitalización prolongada. Con las pruebas que informan sobre la modificación cervical y la dinámica uterina se puede establecer un diagnóstico certero que conlleve una conducta adecuada. La identificación temprana y la prevención primaria no están tan desarrolladas como la actitud terapeútica, pero es importante tener en cuenta mecanismos para identificar pacientes de alto riesgo. Entre ellos están los antecendentes de parto pretérmino, signos y síntomas, modificación cervical, etc. La rotura prematura de membranas y la corioamnionitis conllevan riesgo de parto pretérmino si se producen en edades gestaciones tempranas.

The lower the gestational age at birth, the greater the risk of perinatal morbidity and mortality and maternal morbidity (increase in the number of caesareans, postnatal metritis). It is important for there to be a timely diagnosis of threatened preterm labour (TPL) in order to begin tocolytic treatment and to obtain efficient foetal pulmonary maturity. It is also necessary to distinguish between a true and a false TPL. There is a high tendency of overdiagnosis and overtreatment and prolonged hospitalisation is frequent. With cervical alteration and uterine dynamics tests it is possible to establish an accurate diagnosis that will result in suitable management. Early identification and primary prevention are not as developed as the therapeutic attitude, but it is important to bear in mind mechanisms for identifying high risk patients. They include antecedents of preterm labour, signs and symptoms, cervical alteration, etc. Premature rupture of membranes and chorioamnionitis involve the risk of preterm labour if they occur in early gestational ages.

Patología médica y embarazo: Trastornos respiratorios, urológicos, infecciosos y endocrinológicos

El embarazo constituye una situación que modifica la fisiología de distintos órganos y sistemas. La aparición de enfermedades concomitantes o la presencia de las mismas previa a la gestación obliga al clínico a conocer estas modificaciones y su influencia en la enfermedad, así como la repercusión de la enfermedad y de los medios diagnósticos y terapéuticos en la mujer embarazada y en el feto. El objetivo de este trabajo es exponer de manera concisa las pautas de actuación más recomendadas ante gestantes que acuden al Servicio de Urgencias presentando síntomas de patología concomitante no específica del embarazo. Se presentan algunas de las patologías más frecuentes clasificadas por sistemas.

Pregnancy is a state that changes the physiology of various organs and systems. The occurrence of concomitant diseases, or their presence prior to pregnancy, requires an understanding of such changes and their influence on the disease, the impact of the disease and the diagnostic and therapeutic measures on pregnant women and on the foetus. The aim of this paper is to provide a concise outline of the course of action recommended in dealing with pregnant women who attend the emergency department presenting symptoms of non-specific morbidity of pregnancy. Some of the most frequent pathologies classified by systems are presented.

Patología médica y embarazo: Trastornos gastrointestinales, neurológicos, cardiovasculares y dermatológicos

En la mujer embarazada se pueden presentar patologías médicas similares a la no gestante, si bien el cuadro clínico de algunas patologías así como el proceso diagnóstico o terapéutico puede estar alterado por los cambios que el embarazo produce en ella, así como por la presencia del feto, que en algunos casos puede limitar los métodos diagnósticos o las terapias a aplicar. En este trabajo se exponen las patologías digestivas, cardiovasculares, del sistema nervioso y dermatosis más relevantes por su frecuencia o por su gravedad, que pueden presentarse en una consulta de urgencias, con un enfoque práctico sobre el manejo inicial y sobre el pronóstico para la madre y el feto.

A pregnant woman can present medical pathologies similar to a woman who is not pregnant. However, the clinical features of some pathologies and the diagnostic or therapeutic process might be altered due to changes produced by pregnancy and the presence of the foetus. In some cases this can limit the diagnostic methods or the therapies to be applied. This article sets out the digestive and cardiovascular pathologies, pathologies of the nervous system and dermatoses of greatest relevance due to their frequency or severity, which might be encountered in an emergency consultation. It also offers a practical approach for the initial handling and the prognosis for the mother and the foetus.

Hemorragia postparto

La hemorragia postparto es una de las complicaciones obstétricas más temidas y es una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo. Universalmente se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. La hemorragia postparto precoz (HPP) es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto y es generalmente la más grave. Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación, siendo la más frecuente la atonía. El diagnóstico es clínico y el tratamiento ha de abarcar unas medidas generales de soporte vital y otras más específicas de carácter etiológico. Afortunadamente, es potencialmente evitable en la mayoría de los casos si se sigue una adecuada estrategia de prevención activa y sistemática en la fase de alumbramiento de todos los partos.

Postpartum haemorrhage is one of the most dreaded obstetric complications and one of the three main causes of maternal mortality in the world. It is universally defined as haematic loss above 500 ml following a vaginal delivery or above 1,000 ml following a caesarean. An early postpartum haemorrhage (EPH) is one that occurs during the first 24 hours following delivery and is generally the most serious. The causes of EPH include uterine atony, trauma/lacerations, retention of products of conception and alterations of coagulation, with atony being the most frequent. Diagnose is clinical and treatment must include general life support measures and other more specific measures of an etiological character. Fortunately, in the majority of cases it is potentially avoidable if an adequate strategy of active and systematic prevention is followed in the delivery phase of all labors.

Patología puerperal

El puerperio es el periodo desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. Las posibles patologías acontecidas en este tiempo son la causa más frecuente de mortalidad materna incluso en nuestro medio. La patología de la lactancia incluye el fallo de lactancia, grietas en el pezón, ingurgitación mamaria y mastitis puerperal. La infección puerperal es una complicación obstétrica frecuente aunque las pautas de profilaxis han disminuido mucho la incidencia de esta patología. La patología vascular del puerperio incluye cuadros de gravedad importante, representando una de las principales causas de mortalidad materna. Se incluye la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar como la complicación más grave de la primera. No parece que la patología psiquiátrica sea más frecuente en el puerperio que en otra época de la vida, pero sí que se describen los cuadros relacionados con este periodo, como son el «blues», la depresión puerperal y la psicosis puerperal. Por último, otros cuadros poco frecuentes, pero que pueden constituir una emergencia médica en el puerperio son el síndrome de Sheehan, la miocardiopatía periparto y la tiroiditis postparto.

The puerperium is the period from the end of labour to the appearance of the first menstruation. The possible pathologies that can occur in this period of time are the most frequent cause of maternal mortality even in our setting. The pathology of lactation includes failure of breastfeeding, cracks in the nipple, mammary ingurgitation and puerperal mastitis. Puerperal infection is a frequent obstetric complication although clinical guidelines for prophylaxis have considerably reduced its incidence. The vascular pathology of the puerperium includes clinical features of great seriousness, representing one of the main causes of maternal mortality. These include deep vein thrombosis, of which pulmonary thromboembolism is the most serious complication. It does not appear that a psychiatric pathology is more frequent in the puerperium than in other periods of life, but the clinical features related to this period are described, such as «blues», puerperal depression and puerperal psychosis. Finally, other clinical features which although infrequent can constitute a medical emergency in the puerperium are: Sheehan`s syndrome, peripartum cardiomyopathy and postpartum thyroids.