Anales del Sistema Sanitario de Navarra

El usuario y su uso de las urgencias

Factores que determinan la alta satisfacción del usuario con la asistencia hospitalaria

Objetivo. Identificar la influencia sobre la alta satisfacción de factores sociodemográficos, asistenciales y de comunicación. Material y Métodos. Estudio de corte transversal mediante encuesta telefónica a pacientes dados de alta durante el mes de septiembre de 2006. Instrumento de medida: cuestionario SERQVHOS. Como medida de fuerza de asociación se ha utilizado la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) al 95%. Para el ajuste por factores de confusión se ha utilizado el análisis de regresión logística. Resultados. La tasa de respuesta fue del 80,9%. Al evaluar la influencia de características sociodemográficas, se observa que los usuarios con nacionalidad no perteneciente a la Unión Europea mostraron mayor satisfacción que los españoles (OR=3,01 IC 95%: 1,40-3,51), y los entrevistados con estudios primarios resultaron más satisfechos que los universitarios (OR=2,85 IC 95% [1,88-4,35]). En cuanto a factores asistenciales, en los pacientes con reingresos por la misma categoría diagnóstica mayor se observó una menor prevalencia de alta satisfacción, con una OR de 0,67 y significación limítrofe. Por último, respecto a la comunicación, los tres aspectos más asociados a la alta satisfacción fueron la identificación correcta del personal (OR: 6,22 IC 95% [3,52-10,97]), recibir información suficiente sobre el estado de salud (OR: 3,83 IC 95% [1,94-7,57]) y recibir información sobre el lugar y horario de información médica (OR: 2,60 IC95% [1,60-4,22]). Conclusiones. La comunicación incide favorablemente en la percepción final de la asistencia lo que justifica que se continúe trabajando en su mejora en los centros sanitarios de nuestra comunidad.

Objective. To identify the influence of sociodemographic, care and communication factors on patient satisfaction. Methods. Cross-sectional study by means of a telephonic survey of patients discharged during September, 2006. Instrument for measuring satisfaction: SERQVHOS questionnaire. Statistical analysis: we used odds ratio (OR) and its 95% confidence interval (CI); adjustment for confusion factors was performed using multiple logistic regression. Results. Response rate was 80.9%. On evaluating the influence of sociodemographic characteristics, we observed that patients whose nationality did not correspond to the European Union were more satisfied than Spanish patients (OR=3.01; 95% CI: 1.40-3.51); subjects who had only completed primary studies were more satisfied than those with university studies (OR = 2.85, 95% CI: 1.88-4.35). With respect to care factors, patients readmitted because of the same major diagnostic category had lower satisfaction (OR=0.67, bordering statistical significance). Finally, with regard to communication factors, the three aspects most associated with patient satisfaction were: correct health-care personnel identification (OR: 6.22 95% CI: 3.52-10.97), receiving enough information about his/her state of health (OR: 3.83 95% CI: 1.94-7.57), and being informed about the place and schedule for medical information (OR: 2.60, 95% CI: 1.60-4.22). Conclusions. Communication favourably affects the final perception of care, which justifies the continuity of its improvement in the health centres of our region.

Análisis de residuos de herbicidas en aguas procedentes de Navarra mediante lc-ms/ms

Fundamento. El objetivo del trabajo fue obtener información acerca de los residuos de herbicidas (imazametabenz, simazina, isoproturon, clortoluron, metribuzina, atrazina, cianazina, terbutrina, propanil, terbutilazina, alacloro y pendimetalina) presentes en aguas procedentes de Navarra. Material y métodos. Se tomó un total de 465 muestras de agua; de ellas, 378 se obtuvieron en 141 abastecimientos; las 87 restantes procedieron de 37 fuentes, manantiales y sondeos situados en zonas agrícolas del sur de Navarra. La técnica empleada fue LC-MS/MS. Resultados. Se detectaron residuos de herbicidas en el 33% de los abastecimientos, y su concentración superó el límite normativo en el 8% de ellos. Se encontraron residuos de herbicidas en el 86% de las muestras de pozos y fuentes de zonas agrícolas del sur de Navarra. El número de abastecimientos con residuos de herbicidas aumentó de norte a sur de Navarra. No obstante, el porcentaje de abastecimientos en los que la concentración de herbicidas superó los límites fue mayor en la zona centro de Navarra que en la zona sur y norte. Imazametabenz fue el herbicida más detectado en las muestras de las zonas norte, centro y sur. Atrazina, terbutilazina e imazametabenz se detectaron preferentemente en las muestras de la zona sur. Conclusiones. Las diferencias entre las tres zonas de Navarra pueden explicarse atendiendo a las diferentes prácticas agrícolas de cada región. No se detectaron concentraciones de herbicidas superiores a los límites normativos en ninguna de las muestras de agua procedentes de las poblaciones mayoritarias de Navarra.

Background. The aim of the study was to obtain information on the residues of herbicides (imazametabenz, simazine, isoproturon, clortoluron, metribuzine, atrazine, cianazine, terbutrin, propanil, terbutilazine, alachlor and pendimetalin) present in water proceeding from Navarre. Material and methods. A total of 465 samples of water were taken: 378 were taken from 141 water supplies; the remaining 87 proceeded from fountains, springs and borings in agricultural areas in the south of Navarre. The technique employed was LC-MS/MS. Results. Herbicide residues were detected in 33% of the water supplies, and their concentration exceeded the normative limit in 8% of them. Herbicide residues were found in 86% of the samples from wells and fountains of the agricultural areas of the south of Navarre. The number of water supplies with herbicide residues increased from north to south. However, the percentage of water supplies in which the concentration of herbicides exceeded the limits was greater in the centre of Navarre than in the north and south. Imazametabenz was the herbicide most detected in the samples from the northern, central and southern areas. Atrazine, terbutilazine and imazametabenz were most detected in the samples of the southern area. Conclusions. The differences amongst the three areas of Navarre can be explained as being due to the different agricultural practices of each area. Concentrations of herbicides exceeding the normative limits were not detected in any of the water samples proceeding from the larger towns of Navarre.

Valor diagnóstico y pronóstico de la determinación de tripsinógeno-2 urinario en pacientes con pancreatitis aguda

Fundamento. Estudiar el papel del tripsinógeno-2 urinario en el diagnóstico y pronóstico inicial de pacientes con pancreatitis aguda (PA) así como su relación con la estancia media hospitalaria y la mortalidad. Método. Se incluyeron 42 pacientes diagnosticados de PA a los que se realizó hematimetría, bioquímica sanguínea, amilasuria y tripsinógeno-2 urinario. Se estableció un punto de corte de 50 µg/L y una segunda dilución a 2.000 µg/L. Otras variables incluidas fueron etiología, estancia media hospitalaria, traslado a UCI y fallecimiento. Resultados. De los 42 pacientes, 29 (69%) eran hombres y 13 (31%) mujeres; edad media 61 años. La etiología más frecuente era la biliar, seguida del alcohol. Estancia media: 8,38 días. Traslado a UCI en 4 (9,5%) pacientes. Dos de los pacientes trasladados a UCI y otro que no requirió traslado fallecieron (7,14%). La amilasa sérica fue elevada en 33 (78,57%) pacientes y la lipasa en 36 (85,71%). El tripsinógeno urinario fue positivo en 34 pacientes (80,95%). Se evidenció asociación entre tripsinógeno-2 urinario y edad (p=0,016; r=0,893), glucemia (p=0,005, r=0,901), amilasa plasmática (p=0,029; r=0,852), lipasa (p=0,022; r=0,809) e hipoxemia (p=0,001; r=0,962). En cuanto a la estancia media, se observó asociación estadística con edad (p=0,046; r=0,784) y acidosis metabólica (p=0,016; r=0,839). La mortalidad se asoció a hipocalcemia (p=0,008; r=0,899) y acidosis metabólica (p=0,032; r=0,814). Conclusión. La determinación del tripsinógeno-2 urinario en pacientes con PA es un test útil y rápido. Los pacientes mayores de 65 años, con hipoxemia, acidosis metabólica e hipocalcemia tienen tendencia a presentar una estancia media hospitalaria prolongada y mayor mortalidad.

Background. To study the role of urinary trypsinogen-2 in diagnosing and early prognosis of patients with acute pancreatitis (AP) and the relationship to length of hospital stay and mortality. Methods. Forty-two patients were included in the study. In all cases, blood cell count, serum chemistry, urine amylase and urine trypsinogen-2 were measured. A cut-off of 50 µg/L was established and, when positive, a second dilution was made (2000 µg/L). Other variables included were etiology, mean length of hospital stay, transfer to an ICU and death. Results. Out of the 42 patients, 29 (69%) were men and 13 (31%) women. Average age was 61 years. The most frequent cause was biliary, followed by alcohol. Mean hospital stay was 8.38 days. Transferred to an ICU: 4 (9.5%) patients. Two of them and a third, who had not been transferred, died (7.14%). High serum amylase was found in 33 (78.57%) patients and high lipase in 36 (85.71%). Urinary trypsinogen-2 was positive in 34 patients (80.95%). Statistical association between urinary trypsinogen-2 and age (p=0.016; r=0.893), glucose (p=0.005; r=0.901), serum amylase (p=0.029; r=0.852), lipase (p=0.022; r=0.809) and hypoxemia (p=0.001; r=0.962) was found. Regarding hospital stay, there was statistical association with age (p=0.046; r=0.784) and metabolic acidosis (p=0.016; r=0.839). With respect to mortality there was statistical association with hypocalcemia (p=0.008; r=0.899) and metabolic acidosis (p=0.032; r=0.814). Conclusion. Testing urinary trypsiongen-2 in patients with AP is rapid and useful. Patients over the age of 65 with hypoxia, metabolic acidosis and hypocalcemia tend to present a prolonged average hospital stay and higher mortality.

Intervención clínica sobre los principales factores de riesgo vascular (estudio RIVANA)

Fundamento. El objetivo es describir la frecuencia de diagnóstico de los factores clásicos de riesgo vascular y de las intervenciones dietéticas y terapéuticas, así como su control. Sujetos y métodos. Dentro del proyecto Riesgo Vascular de Navarra (RIVANA), se lleva a cabo el estudio transversal en una muestra aleatoria de 4.354 personas entre 35 y 84 años, recogiendo por encuesta antecedentes y realizando exploración clínica y analítica. Los sujetos se han clasificado para cada factor de riesgo en: diagnosticados por información -cuando el personal sanitario le había informado de que presentaba el factor de riesgo-; por intervención -cuando toma medicación para ello-; y por detección en personas asintomáticas. Se identifican las variables de intervención por árboles dicotómicos expresadas por frecuencias relativas. Resultados. El 45,3% de los sujetos son hipertensos: 27% diagnosticados previamente y 18,3% en el momento de la exploración. El 39% son hipercolesterolémicos: 33,4% diagnosticados previamente y 5,6% en el momento de la exploración. El 21,2% presentaban hiperglucemia: 9,7% diagnosticados previamente y 11,6% en el momento de la exploración. El 65,6% fue diagnosticado de sobrepeso u obesidad: 25,9% previamente y el 39,6% en el momento de la exploración. Recibían consejo dietético y tratamiento farmacológico respectivamente: el 79,8% y el 70,3% de los hipertensos; el 75,4% y el 35% de los hipercolesterolémicos; el 83,1% y 47,4% de los que presentaban hiperglucemia y el 68,5% y 4% de los que presentaban sobrepeso u obesidad. Conclusiones. La frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular es elevada. Existe un margen de mejora importante en la detección, intervención y control de los factores de riesgo.

Background. To describe the diagnostic frequency of classical vascular risk factors, dietary and therapeutic interventions and their control. Methods. Within the project Vascular Risk in Navarre (RIVANA), a transversal study was made of a random sample of 4,354 people between the ages of 35 and 84; antecedents were gathered by interview and clinical and analytical exploration was carried out. The subjects were classified for each risk factor into: diagnosed by information -when health personnel had informed them that they presented a risk factor-; by intervention -when they take medication for it-; and by detection in asymptomatic people. The variables of intervention were identified by dichotomic trees expressed by relative frequencies. Results. Forty-five point three percent of the subjects are hypertense: 27% previously diagnosed and 18.3% at the time of the exploration. Thirty-nine percent are hypercholesterolemic: 33.4% previously diagnosed and 5.6% at the time of the exploration. Twenty-one point two percent presented hyperglycemia: 9.7% previously diagnosed and 11.6% at the time of the exploration. Sixty-five point six percent were diagnosed as overweight or obese: 25.9% previously and 39.6% at the time of the exploration. They received dietary counselling and pharmacological treatment respectively: 79.8% and 70.3% of the hypertense; 75.4% and 35% of the hypercholesterolemic; 83.1% and 47.4% of those who presented hyperglycemia and 68.5% and 4% of those who showed overweight or obesity. Conclusions. The frequency of cardiovascular risk factors is high. There is a margin for significant improvement in the detection, intervention and control of the risk factors.

Trastornos tiroideos por amiodarona

Fundamento. Muchos pacientes reciben tratamiento con amiodarona por su eficacia como antiarrítmico. Aproximadamente el 16% desarrollan alteraciones de la función tiroidea. El objetivo de este estudio es valorar la relevancia de dichas alteraciones en la población navarra, estudiada entre 2001 y 2007. Material y métodos. Se trata de un estudio retrospectivo, en el que se han analizado las características de 182 pacientes remitidos a la consulta de endocrinología, por desarrollar disfunción tiroidea mientras se encontraban en tratamiento con amiodarona. Para ello se han medido en plasma los niveles de hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos y, cuando ha sido necesario, se ha realizado estudio tiroideo de imagen, ya sea mediante gammagrafía con tecnecio 99 o ecografía. Resultados. El screening de la función tiroidea, recomendado previamente al inicio de tratamiento con amiodarona, se efectúo solamente en el 20,9% de los pacientes estudiados. El 41% presentaban hipotiroidismo; de éstos, en el 76% se suspendió el tratamiento con amiodarona. El tiempo medio de aparición del mismo fue de 21 ±12 meses desde el inicio de la toma del fármaco. El 48,6% desarrolló hipotiroidismo permanente. Este grupo presentaba niveles de TSH (tirotropina) mayores y llevaban menos tiempo de tratamiento con amiodarona. El 59% presentaban tirotoxicosis: el 59,4% presentó una tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) tipo 1, el 30,6% una TIA tipo 2 y el 10% restante fue etiquetada de tiroxicosis mixta. El tiempo medio de aparición de la tirotoxicosis fue de 29,5 meses desde el inicio del tratamiento. Los niveles de T4 libre eran significativamente mayores en la TIA tipo 2. Todos los pacientes fueron tratados con antitiroideos y/o corticoides, llegando a precisar en alguna ocasión ingreso hospitalario debido a la severidad del cuadro. Conclusiones. En nuestra serie son más frecuentes las tirotoxicosis que el hipotiroidismo inducido por amiodarona (59% vs 41%), lo que puede estar justificado por ser Navarra una comunidad con déficit de yodo. Es necesario el seguimiento de la función tiroidea durante al menos 2-3 años después del inicio del tratamiento con amiodarona.

Background. Amiodarone is a drug widely used for the treatment of arrhythmias. In 16% of amiodarone-treated patients it causes changes in the thyroid function. The aim of this study was to determine the importance of amiodarone-induced thyroid dysfunction in the population of Navarre, studied between 2001 and 2007. Methods. We present a retrospective study that considers the characteristics of 182 amiodarone-treated patients with thyroid dysfunction who had been referred to our Institute. We determined a series of biochemical and instrumental investigations (measurement of thyrotrophin, free thyroid hormones and thyroid autoantibodies; thyroid sonography and thyroid scintigraphy uptake). Results. Screening of the thyroid function, recommended before starting amiodarone treatment, was carried out in only 20.9 % of the patients. Forty-one percent of patients developed amiodarone induced hypothyroidism; in 76% of them the drug was withdrawn. Hypothyroidism appears after 21 (± 12) months of amiodarone treatment. Forty-eight point six developed permanent hypothyroidism. This group of patients had higher serum levels of TSH (thyrotropin) and were treated for less time with amiodarone. Fifty-nine percent of patients developed amiodarone induced thyrotoxicosis; 59.4 % were diagnosed with thyrotoxicosis (AIT) type 1, 30.6% AIT type 2 and the remaining 10 % were diagnosed with mixed thyrotoxicosis. Thyrotoxicosis appears after 29.5 (± 17) months of amiodarone treatment. The serum levels of free thyroxine were significantly higher in the AIT type 2 than in the AIT type1. All patients were treated with antithyroid drugs and/or corticoids. Some patients were admitted to hospital due to the severity of their illness. Conclusions. In our study, amiodarone induced thyrotoxicosis was more frequent than hypothyroidism (59% vs 41%) because Navarre is an iodine-deficient area. It is necessary to control the thyroid function after 2-3 years of amiodarone treatment.

Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias en Navarra: Razones que las motivan

Fundamento. La demanda de asistencia sanitaria urgente está alcanzando cifras cercanas a la saturación del sistema. El objetivo del trabajo es describir el perfil del demandante de urgencias hospitalarias y extrahospitalarias en Navarra y conocer los factores que motivan la utilización de los servicios de urgencias. Metodología. Estudio multicéntrico transversal. Se utilizó un cuestionario autoadministrado de respuestas múltiples. Se entrevistaron a 2.364 pacientes que acudieron a un servicio de urgencias hospitalario o extrahospitalario (excluidos las visitas domiciliarias) en Navarra, entre el 15 y el 21 de noviembre de 2007. Se recogen datos descriptivos del paciente, razones que le motivan a solicitar asistencia urgente agrupadas en 3 bloques (18 ítems) y sensación de gravedad (leve, moderada, grave) que otorga a su sintomatología. La asociación entre autopercepción de gravedad y acudir a hospital y las otras variables de estudio se analizó mediante regresión logística no condicional. Resultados. La atención extrahospitalaria es la más demandada (62,7%). Las razones principales para usar los servicios son necesidad (66,3%) y comodidad (40,7%). Existen diferencias estadísticamente significativas entre las demandas hospitalaria y extrahospitalaria. Quienes valoran su estado como leve (24,1%), acuden más a su servicio extrahospitalaria (OR:1,4; IC95%:1,1-1,9), su estado de salud habitual es bueno (OR:2,1; IC95%:1,3-3,2) y señalan razones de comodidad (OR:1,6; IC95%:1,3-2) como razones de demanda. Conclusiones. Los usuarios y los médicos deben participar en el debate para intentar incidir en el mal uso de los servicios sanitarios, tanto por exceso como por defecto.

Background. The demand for emergency health care is reaching figures that are close to saturating the system. The aim of the paper is to describe the profile of the user of hospital and ambulatory emergency care in Navarre and to determine the factors that motivate use of the emergency services. Methodology. Multicentric transversal study. A self-administered questionnaire with multiple answers was employed. Two thousand three hundred and sixty-four patients who attended a hospital or ambulatory emergency service (excluding home visits) in Navarre between November 15th and 21st 2007. We collected descriptive data on the patient, reasons for requesting emergency care grouped into three blocks (18 items) and sensation of seriousness (light, moderate, serious) that he/she attributes to his/her symptomology. The association between self-perception of seriousness and going to hospital and the other variables studied was analysed through non-conditional logistic regression. Results. The highest demand was for ambulatory care (62.7%). The principal reasons for using the services are need (66.3%) and convenience (40.7%). There are statistically significant differences between hospital and outpatient demands. Those who evaluate their state as light (24.1%) attend ambulatory accidents and emergencies more (OR:1.4; CI95%:1.1-1.9), have a state of health that is normally good (OR:2.1; CI95%:1.3-3.2), and indicate reasons of convenience (OR:1.6; CI95%:1.3-2) as reasons for the demand. Conclusions. Both users and doctors should participate in the debate to try and influence the inappropriate use of the health services, both through excess and by default.

Ganglio centinela en cáncer de mama: biopsia selectiva comparada con linfadenectomía axilar. Seguimiento a largo plazo

Fundamento. La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) ha reemplazado a la linfadenectomía axilar (LA), como procedimiento de elección, en el estadiaje del cáncer de mama en estadios iniciales y axila clínicamente negativa. El objetivo de este trabajo es comparar la supervivencia global y libre de eventos de aquellas pacientes a las que se realizó, en el periodo de validación de la técnica, BSGC seguida de LA respecto a las que se practicó BSGC y LA si el ganglio centinela (GC) presentaba metástasis. Material y métodos. Se han incluido 148 pacientes, 81 pertenecientes al periodo de validación y 67 al grupo de aplicación clínica. El radiocoloide se administró intra-peritumoralmente, obteniéndose imágenes hasta la visualización del GC, posteriormente en la intervención quirúrgica se procedió a su identificación y extirpación. Resultados. En el grupo de validación, la eficacia de la técnica ha sido del 92,5%, la sensibilidad del 95,6% y la tasa de falsos negativos del 4%. De las 81 pacientes, 75 se encuentran libres de enfermedad (92,6%). De las 67 pacientes pertenecientes al grupo de aplicación clínica, 63 (94%) viven libres de enfermedad. Ninguna paciente ha presentado recurrencia ganglionar axilar. Conclusiones. En la validación de la técnica hemos obtenido unos valores que se hallan dentro de las exigencias de calidad generalmente aceptadas. Con una media de seguimiento de 6 años no hemos observado recurrencia axilar en ninguno de los dos grupos. No existe diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia global y libre de eventos entre ambos grupos.

Background. Selective biopsy of the sentinel ganglion (SBSG) has replaced axillary lymphadectomy (AL) as the procedure of choice in staging breast cancer in its initial stages and in clinically negative axilla. The aim of this study is to compare global event-free survival of those patients subjected to SBSG followed by AL, during the period of validation of the technique, with respect to those subjected to SBSG and AL if the sentinel ganglion (SG) showed metastasis. Methods. One hundred and forty-eight patients were included, 81 belonging to the period of validation and 67 to the clinical application group. Radiocoloid was administered intraperitumorally, obtaining images up until the visualisation of the SG; its identification and extirpation were carried out subsequently in the surgical intervention. Results. The efficacy of the technique in the validation group was 92.5%, sensitivity was 95.6% and the rate of false negatives was 4%. Of the 81 patients, 75 are free of disease (92.6%). Of the 67 patients belonging to the clinical application group, 63 (94%) are free of disease. No patient has presented axillary ganglion recurrence. Conclusion. In the validation of the technique we obtained values that fall within the demands of generally accepted quality. With an average follow up of 6 years we did not observe axillary ganglion recurrence in any of the two groups. There is no statistically significant difference in global and event free survival between the two groups.

Estudio de las lesiones neoplásicas metacrónicas en el carcinoma colorrectal

Fundamento. Analizar la frecuencia y las características de las lesiones neoplásicas metacrónicas, carcinomas y adenomas, tras la resección de un cáncer colo-rectal (CCR). Pacientes y métodos. Revisamos 382 CCR operados y seguidos mediante colonoscopias completas en dos hospitales de nuestra comunidad. Analizamos las lesiones metacrónicas registradas valorando su localización, momento del diagnóstico, histología, número y tamaño. Estudiamos la frecuencia de adenomas de aparición precoz (12 meses), comparando su tamaño con respecto al resto de lesiones. Resultados. La mediana de seguimiento fue de 48 meses (12-112), con 2,74±1,47 colonoscopias/caso. Diagnosticamos 7 cánceres metacrónicos (1,8%), 4 de ellos en estadio I. La mediana de tiempo hasta su diagnóstico fue de 24 meses (13-54). Registramos adenomas metacrónicos en 162 casos (42,4%), sin diferencias entre los dos hospitales: 42,1% vs. 43,8% (p=0,88). Un 6,3% de los pacientes presentaron adenomas avanzados. En 164 casos en que el primer control se efectuó a los 12 meses, la incidencia de adenomas fue del 24%. Los adenomas fueron mayoritariamente únicos (60,8%) y menores de 5 mm (68,5%). En un 55,5% de los casos con pólipos, alguno tenía una localización proximal. El diagnóstico se realizó en la 1ª exploración (56,2%), 2ª (27,8%) ó 3ª (9%). La mediana de tiempo hasta el diagnóstico fue de 21 meses (12-112) para el adenoma simple y de 35 (12-112) para el avanzado. Conclusiones. Nuestro seguimiento permitió aplicar un tratamiento teóricamente curativo en la mayoría de los carcinomas metacrónicos diagnosticados. La alta incidencia de adenomas y su frecuente localización proximal hacen necesario un seguimiento con colonoscopias completas, que debería iniciarse al año de la operación y podría pasar a ser menos estricto tras tres exploraciones consecutivas sin pólipos.

Background. To analyse the frequency and characteristics of metachronous neoplastic lesions, carcinomas and adenomas, following resection of colorectal cancer. Patients and methods. We reviewed 382 patients subjected to CCR operations and followed up through complete colonoscopies in two hospitals in our province. We analysed the metachronous lesions registered, evaluating their localisation, time of diagnosis, histology, number and size. We studied the frequency of early adenomas (12 months), comparing their size with the rest of the lesions. Results. The average follow-up was 48 months (12-112), with 2.74±1.47 colonoscopies/case. We diagnosed 7 metachronous cancers (1.8%), 4 of them in stage I. The average time until their diagnosis was 24 months (13-54). We registered metachronous adenomas in 162 cases (42.4%), without differences between the two hospitals: 42.1% vs. 43.8% (p=0.88). Six point three percent of the patients presented advanced adenomas. In 164 cases where the control was carried out after 12 months, the incidence of adenomas was 24%. In the majority of cases, the adenomas were sole (60.8%) and smaller than 5 mm (68.5%). In 55.5% of the cases with polyps, some had a proximal localisation. Diagnosis was made on the 1st exploration (56.2%), the 2nd (27.8%) or the 3rd (9%). Average time until diagnosis was 21 months (12-112) for simple adenoma and 35 (12-112) for advanced adenoma. Conclusions. Our follow up made it possible to apply a theoretically curative treatment in the majority of the metachronous carcinomas diagnosed. The high incidence of adenomas and the frequent proximal localisation make a follow up with complete colonoscopies necessary, which must be started one year after the surgery and can become less strict following three consecutive explorations without polyps.

Seguridad de inmunoterapia con veneno de himenópteros en pauta agrupada: Perspectiva de enfermería

Fundamento. La gravedad inherente a la hipersensibilidad IgE mediada a veneno de himenópteros impone la necesidad de alcanzar, en el menor plazo de tiempo posible, la dosis de mantenimiento en la inmunoterapia con venenos. El objetivo del presente trabajo es valorar la seguridad de una pauta agrupada (cluster) de inmunoterapia subcutánea con veneno de himenópteros, que reduce de 12 a 3 semanas el tiempo necesario para llegar a la dosis de mantenimiento. Material y métodos. El estudio fue realizado en 30 pacientes, 24 varones y 6 mujeres con una media de edad de 46,06 años, que habían sido diagnosticados de hipersensibilidad a veneno de himenópteros y se les había indicado tratamiento con inmunoterapia. Los pacientes recibieron inmunoterapia frente a veneno de himenópteros Pharmalgen® (ALK Abelló), 13 fueron de Apis mellífera, 12 de Véspula spp, y 5 de Polistes spp, con una pauta agrupada que consistió en: día 1 (4µg + 6µg), día 8 (10µg + 30µg) y día 15 (40µg + 60µg). Se valoraron las reacciones ocurridas durante la fase de inicio entre abril de 2005 y febrero de 2008. Resultados. De los 30 pacientes vacunados 2 presentaron reacción local exagerada, otros síntomas inespecíficos en dos ocasiones y 2 más reacción sistémica. Uno tras administrar la dosis de 40µg, presentó reacción sistémica grado III, y el otro tras recibir la dosis de 60 µg, presentó una reacción sistémica grado II. Ambos pasaron a una pauta convencional de administración de inmunoterapia y tuvieron nuevas reacciones de grado III por lo que se les mantiene la inmunoterapia con premedicación con antihistamínicos orales. Discusión. El estudio confirma que la pauta utilizada es segura con una baja incidencia de reacciones adversas, 1,67% presentó reacción local exagerada, 1,11% tuvo reacción inespecífica y 1,11% reacción sistémica.

Background. The inherent seriousness of IgE mediated hypersensitivity to hymenopteran venoms makes it necessary to reach, in the shortest period of time, the maintenance dose in immunotherapy with poisons. The aim of this article is to evaluate the safety of a cluster schedule of subcutaneous Hymenopteran venoms immunotherapy, which reduces the time needed to reach the maintenance dose from 12 to 3 weeks. Material and methods. Thirty patients, 24 men and 6 women with an average age of 46.06 years, who had been diagnosed with hypersensitivity to the poison of hymenopterans and for whom immunotherapy had been prescribed participated in the study. The patients received Pharmalgen® (ALK Abelló) immunotherapy against hymenopteran venoms, 13 Apis mellífera, 12 Véspula spp, and 5 Polistes spp, with a cluster schedule that consisted of: day 1 (4µg + 6µg), day 8 (10µg + 30µg) and day 15 (40µg + 60µg). The reactions occurring during the starting phase between April 2005 and February 2008 were evaluated. Results. Of the 30 vaccinated patients 2 presented an exaggerated local reaction, there were other non-specific symptoms on two occasions, and another 2 presented systemic reaction. One following administration of the dose of 40µg presented a grade III systemic reaction, and the other after receiving the dose of 60µg presented a grade II systemic reaction. Both passed to a conventional model of immunotherapy administration and had new grade III reactions, and were therefore kept on immunotherapy with premedication with oral antihistamines. Discussion. The study confirms that the model employed is safe with a low incidence of adverse reactions, 1.67% presented an exaggerated local reaction, 1.11% had an non-specific reaction and 1.11% a systemic reaction.

La vía de la insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina, una nueva diana terapéutica en oncología

La biología molecular del cáncer ha permitido identificar nuevas dianas para atacar las células tumorales. Recientemente se ha propuesto la vía de señalización de la insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina como una de estas dianas. En esta revisión se describe su función biológica, los datos de laboratorio y estudios poblacionales que alertan de su papel en el cáncer y se describen los elementos claves de esta vía de señalización: los ligandos (insulina, IGF1, IGF2), sus receptores y la cascada de señales intracelular que desencadena su activación. Así mismo se revisan las distintas estrategias que se están investigando para bloquearla, algunas de las cuales ya se encuentran en estudios avanzados fase III. Los datos preliminares indican que los fármacos diseñados para bloquear esta vía pueden ser una nueva arma terapéutica para los pacientes oncológicos en un futuro próximo.

The molecular biology of cancer has made it possible to identify new targets for attacking tumourous cells. One of these recently proposed targets is the insulin and insulin-like growth factor signaling pathway. This review describes its biological function, laboratory data, population studies that warn of its role in cancer, and the key elements of this signaling pathway: the ligands (insulin, IGF1, IGF2), its receptors and the cascade of intracellular signals that trigger its activation. Also reviewed are the different strategies under investigation for blocking it, some of which are already in phase III advanced studies. The preliminary data indicate that the medicines designed for blocking this pathway might be a new therapeutic weapon for oncology patients in the near future.

Osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos: Actualización y puesta al día

Los bisfosfonatos son unos fármacos ampliamente utilizados principalmente para la osteoporosis y también en oncología. Un efecto secundario o complicación de los mismos, desconocida hasta el año 2003, es la osteonecrosis de los maxilares. Se revisan, en este trabajo, las características químicas de los distintos bisfosfonatos, su posible mecanismo de acción, la potencia relativa, los productos comerciales existentes en el mercado farmacéutico español y sus indicaciones; igualmente se repasa la osteonecrosis de los maxilares en sus comienzos, su concepto, sus estadios clínicos, la razón por la que esta patología aparece en los maxilares, sus factores de riesgo, su incidencia, la actitud a tomar por los dentistas con los pacientes que toman bisfosfonatos, el tratamiento y la posible predicción de la osteonecrosis.

Bisphosphonates are widely used drugs, primarily for osteoporosis and also in oncology. A drug-induced side effect or complication, which only recently came to light in 2003, is osteonecrosis of the jaw. This study reviews the chemical characteristics of the various bisphosphonates, their possible mechanism of action, relative potency, the commercial products available on the spanish pharmaceutical market and the indications for bisphosphonate treatment. The study also considers osteonecrosis of the jaw with regard to its onset, concept, clinical stages, why this pathology affects the jaws, its risk factors, incidence, the attitude to be adopted by dentists with patients taking bisphosphonates, a quick review of the treatment and the possible prediction of osteonecrosis.

Comentario a la nota clínica: Esofagitis necrotizante aguda en paciente inestable

Réplica del autor

Hemorragia digestiva en paciente con cáncer de orofaringe: A propósito de un caso

Las metástasis gástricas de tumores sólidos son muy infrecuentes y en la mayoría de los casos aparecen simultáneamente con otras metástasis. Los tumores primarios que más frecuentemente metastatizan a este nivel son los de pulmón y mama. Los síntomas y datos clínicos que presentan son inespecíficos y pueden abarcar desde la dispepsia hasta una hemorragia gastrointestinal masiva. Para el diagnóstico la gastroscopia es la herramienta fundamental. En esta nota clínica presentamos un caso inusual de hemorragia digestiva masiva en un paciente con un carcinoma de orofaringe.

Gastric metastases from solid tumours are very infrequent and in most cases appear simultaneously with other metastases. The most frequent primary tumors are lung and breast. Clinical data and symptoms are non-specific, and can range from abdominal discomfort to massive gastrointestinal bleeding. The diagnoses must be established by gastroscopy and biopsy. We present an unusual case of digestive haemorrhage secondary to gastric metastases from oropharyngeal carcinoma.

Encefalopatía por hiperamoniemia en el adolescente

Fundamento. La hiperamoniemia origina múltiples alteraciones, principalmente en el sistema nervioso central. Si el fallo hepático no es su causa, deberán investigarse otras etiologías menos frecuentes intentando llegar a un diagnóstico definitivo. Caso clínico. Presentamos el caso de un paciente de 16 años que ingresó por encefalopatía aguda e hiperamoniemia. Tras realización de analítica, TAC cerebral, ecografía y Doppler abdominal, se inició tratamiento empírico de hiperamoniemia secundaria a un error innato del ciclo de la urea. Se trató el edema cerebral y se tomaron medidas para eliminación del amoniaco sin resultado favorable, falleciendo a los cuatro días del ingreso. Conclusiones. El complejo manejo de la hiperamoniemia y la alta morbi-mortalidad que conlleva requiere un manejo multidisciplinar. La instauración de tratamiento precoz e identificación de la causa son claves para mejorar los resultados.

Background. Hyperammonemia causes several alterations, mainly in the central nervous system. If hepatic failure is not its etiology, other less frequent causes must be investigated in the search for a definitive diagnosis. Clinical case. We report the case of a 16 year old patient admitted for acute encephalopathy and hyperammonemia. After analysis, brain CT, ultrasound and abdominal Doppler, we began empirical treatment of hyperammoniemia secondary to disorders of the urea cycle. We treated the brain edema and eliminated ammonia but we did not obtain favourable results and the patient died four days later. Conclusions. The complex management of hyperammonemia and the high morbidity and mortality involved require a multidisciplinary approach. Only early treatment and identification of the hyperammonemia´s etiology can avoid high morbidity and mortality in these patients.

Crisis epilépticas generalizadas asociadas a intoxicación pasiva por cocaína en un lactante

Fundamento. Las crisis convulsivas sin fiebre en lactantes implican un diagnóstico diferencial amplio. Caso clínico. Lactante mujer de 7 meses que presenta, estando afebril, dos crisis generalizadas tónico-clónicas breves en 23 horas. Su desarrollo psicomotor y estaturo-ponderal seguía un curso normal. Se obtuvo analítica de sangre, ecografía cerebral y electroencefalograma, normales. Debido a una situación sociofamiliar desfavorable, se realizaron tóxicos en orina, positivos para cocaína en dos muestras sucesivas; se negativizaron en 48 horas. Estuvo en contacto con humo ambiental horas previas al inicio de las crisis. Sin crisis en los siguientes 6 meses, con desarrollo normal, sigue bajo vigilancia por asistencia social. Discusión. La inhalación pasiva de humo de cocaína se asocia a crisis convulsivas en lactantes. Este riesgo es casi desconocido en nuestro país, a pesar del aumento del consumo de crack. Ante una primera crisis epiléptica afebril en cualquier edad, se debe incluir de forma rutinaria la detección de tóxicos en orina.

Background. The differential diagnosis of afebrile seizures in the first year of life is extensive. Case report. A 7-month old infant presented two afebrile generalized tonic-clonic seizures in 23 hours; her psychomotor and growth development followed a normal course. Laboratory analysis, cerebral echography and electroencephalogram were normal. Urine toxicology was positive for cocaine on two occasions. A negative urine sample was obtained 48 hours later. The parents denied drug abuse but explained a recent exposure to smoke some hours before the episode. The patient had no seizures in the following six months, with normal psychomotor development. Discussion. Passive inhalation of cocaine is associated with seizures in infants. There is no perception of the risk of passive exposure to cocaine in our country, despite the increasing consumption of crack in young adults. Urine toxicology should be systematically included in the study of a first afebrile seizure in an infant.