Pediatría Atención Primaria

2009: viejos y nuevos retos

Situación de la Pediatría de Atención Primaria en Galicia

Objetivos: averiguar las condiciones sociolaborales y las inquietudes de los pediatras que trabajan en la Atención Primaria de la Comunidad Autónoma de Galicia. Métodos: durante el segundo semestre del 2007, se envió una encuesta a 315 pediatras de nuestra comunidad que incluía preguntas sobre su perfil socio-profesional, centro de trabajo, magnitud del cupo adjudicado, consulta a demanda y programada, consulta de enfermería, investigación, docencia, relaciones con otros compañeros, y expectativas de futuro. Resultados: se recibieron 180 respuestas (57,9%). La mayoría son mujeres, de edad comprendida entre los 40-55 años, con dos hijos, que han obtenido el título de pediatra por la vía MIR (médico interno residente) y que trabajan en equipos de Atención Primaria en poblaciones rurales-semiurbanas de menos de 50.000 habitantes en turno de mañana, que es el preferido por casi la totalidad de los encuestados. Con cupos de magnitud muy dispar, trabajan con un profesional de Enfermería que, en la mitad de los casos, han de compartir con otros compañeros, profesional al que consideran motivado, pero muchas veces insuficientemente formado para la función específica que desarrollan. Conclusiones: finalmente, podemos decir que, en general, el pediatra de Atención Primaria de Galicia se siente razonablemente satisfecho con su trabajo, y que el deseo más veces formulado para mejorar las condiciones de trabajo y la satisfacción personal es una mayor facilidad para la formación continuada. La reivindicación salarial, aunque por escasa diferencia, se sitúa en segundo lugar.

Objective: to assess the social and working conditions and the needs of primary care pediatricians in the Autonomous Community of Galicia. Methods: a survey was carried out during the second half of 2007; the questionnaire was sent to 315 primary care paediatricians working for the Galician Health Service. It included questions about their social and working profile and conditions, health centre, number of patients assigned, daily work organization, nurse support, research and teaching activities, professional relationships and future expectations. Results: one hundred and eighty pediatricians (57.9%) answered the survey. There was a majority of women, age range 40-55 years, with two children on average, who have obtained their pediatric specialization through the hospital resident training programme (MIR). They mostly work in primary care health centres (EAP), in rural or semi urban towns of less than 50.000 inhabitants, with a morning only clinics schedule, which is the preferred schedule by almost all the respondents. The number of patients assigned to each paediatrician varies considerably. They usually work with a nurse, in half of the cases shared with other doctors, and who they consider highly motivated but often lacking specific training for their task. Conclusions: finally, generally speaking, we can say that Galician primary care pediatricians feel satisfied with their work. The wish more frequently expressed in the survey is to have easier access to continuing medical training and in a second, but close, position the claim for a higher salary.

Estudio sobre los factores de riesgo de caries y evaluación de un test indicador del pH y revelado de la placa y la capacidad tampón de la saliva

Objetivos: cuantificar los factores de riesgo de caries y determinar la asociación entre los valores del pH de la placa, la capacidad tampón de la saliva y el revelado de la placa con los índices de caries. Material y métodos: estudio descriptivo transversal. Selección: muestreo consecutivo. Población: 339 niños de 6 años y 258 de 12, (319 varones y 278 hembras). Encuesta a los padres, exploración bucal y realización de tres pruebas incruentas sobre el niño. Variables: nacionalidad, índices de caries, cepillado dental, consumo de azúcares, empleo de colutorios fluorados, pH de la placa, capacidad tampón de la saliva, índice de placa coloreada, lesiones en dientes y superficies resistentes, caries activas, empastes en mal estado y presencia de aparatología ortodóncica. Resultados: un 5,2% (31/597) son inmigrantes. Índice co(d) (media del número de piezas dentarias temporales careadas y empastadas) 6 años: 1,5. Índice CAO(D) (media del número de piezas dentarias definitivas con caries, extraídas por caries y empastadas) 12 años: 1,08. Un 89,3% (533/597) se cepilla al menos una vez al día; sólo el 4,5% lo hace correctamente. Consumo ocasional de azúcares entre comidas: 36,7% (219/597). El pH de la placa es alcalino en un 42,4% (253/597). La saliva tiene una capacidad tampón normal en el 22,3% (133/597). Hay 156 (26,1%) con caries activas. Encontramos asociación significativa estadísticamente (p < 0,05) entre el pH de la placa ácido y valores más altos de caries. Conclusiones: es más fácil cepillarse que mantener hábitos dietéticos saludables. La calidad del cepillado es muy baja. Tan solo la prueba del pH de la placa tiene utilidad predictiva.

Objectives: quantify the factors of dental caries risk as well as determine the association among dental plaque pH values, the buffer capacity of the saliva and the revealed of the plaque with the tooth decay indexes. Material and methods: cross-sectional study. Selection: serial sampling. Population of: 339 sample group of 6 years old children and 258 sample group of 12 years old children (319 male and 278 female, 597 in total). Survey to parents, oral examination and realization of three non-invasive tests on each child. Variables: nationality, dental caries indexes, dental brushing, sugar consumption, use of fluoride mouthwashes, pH of the plaque, buffer capacity of the saliva, index of coloured plaque, injuries in teeth and resistant surfaces, active decay , fillings in poor condition and orthodontic treatments. Results: regarding the whole sample of 597 people, 5.2% (31/597) are immigrants. Index co(d) at six years: 1.5. CAO (D) at twelve: 1.08. Eighty-nine and three percent (533/597) brush their teeth at least once a day, even though only 4.5% do it correctly. On the other hand, 36.7% (219/597) occasionally consume sugars between meals. The pH of the plaque is alkaline in 42.4% (253/597) and the saliva has a normal buffer capacity in 22.3% (133/597). There are 156 cases (26.1%) with active decay. An association statistically significative (p<0.05) has been found between the pH of the acid plaque and higher values of tooth decay. Conclusions: we found that it is easier to brush one's teeth than maintaining healthy dietetic habits. When brushing one's teeth the quality of brushing is very poor. Testing the pH of the plaque is the only fact that is useful as a prediction.

Consejo breve para la prevención del tabaquismo en escolares de 2.º a 4.º de Educación Secundaria Obligatoria de Zaragoza

Se realizó una intervención en el ámbito escolar para administrar consejo breve antitabaco a escolares de la Educación Secundaria Obligatoria (ESO) en Zaragoza durante los cursos 2006-2007 y 2007-2008. Los objetivos del estudio fueron medir la efectividad del consejo breve apoyado por material escrito y estudiar la progresión del tabaquismo. El estudio incluyó una encuesta autoadministrada y una coximetría, así como una reevaluación un año después. Se estudiaron 15 centros escolares, 8 del grupo intervención y 7 de control. Se administró consejo apoyado con un folleto frente al control en el que no se utilizaba el folleto. La asignación a los grupos no fue aleatoria. Se evaluaron 1.720 estudiantes entre los dos cursos 2006-07 y 2007-08 de los cuales 51,95% fueron hombres y 48,5% mujeres. La edad media fue 14,6 años (desviación están-dar [DE] = 1,36) y fueron fumadores el 19,7%. Entre las mujeres fueron fumadoras el 24,7% frente al 18,3% de los hombres (p < 0,0001). No hubo diferencias significativas para el tabaquismo según grupo de intervención o control. La progresión del tabaquismo creció un 8,8% en el grupo intervención frente a un 12% en el de control entre 2.º y 3.º. Las diferencias fueron 3% para el grupo intervención frente al 1,1% en el de control entre 3.º y 4.º, no siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Conclusiones: el porcentaje de fumadores en escolares de ESO es del 19,7%. La escalada de consumo se produce entre 2.º y 3.º. No se demostró una mayor efectividad del consejo breve mediante el uso de un folleto.

Authors report a community school study about smoking adolescent behaviour, 8º, 9º, and 10 º year in Zaragoza (Spain). The study was implemented in the 2006-2007 and 20072008 courses respectively. The study's objectives were to asses the effectiveness of smoking counselling with the aid of a specifically designed leaflet. The study also included an evaluation of expired CO. The authors surveyed on smoking behaviour as well as on personal details of the students. The study includes 8 intervention schools and 7 control schools. Allocation wasn't randomized due to logistic reasons. The interventional group received advice against smoking by means of spoken counsel from a professional supported by a leaflet. The control group only received the spoken counsel. The expired CO was assessed in each group. The counsel was repeated in each group one year later to the same students. In all 1,720 students were assessed: 51.95% men and 48.5% women. The median age of the students was 14.6 years SD: 1.36. The authors found that 19.7% of the students were smokers. The distribution of smokers by sex was 24.7% of women versus 15.3% of men X2 = 24.1 p < 0.0001. Smoking behaviour between interventional or control group wasn't statistically different. Conclusions: There wasn't any evidence of effectiveness in using a leaflet added to the spoken counsel. Prevalence of smoking was very high: 19.7% among adolescents of Zaragoza. The study shows a increase of smoking between 8º and 10º.

Importancia de la vigilancia del desarrollo psicomotor por el pediatra de Atención Primaria: revisión del tema y experiencia de seguimiento en una consulta en Navarra

La detección precoz de los niños con retrasos/trastornos del desarrollo o con factores de riesgo para dicho desarrollo, es importante en nuestra práctica como pediatras de Atención Primaria. La vigilancia del desarrollo en las visitas de salud programadas, constituye una oportunidad ideal para la identificación precoz de los niños con problemas de desarrollo de cara a realizar una derivación a tiempo para un diagnóstico preciso y para recibir Atención Temprana. Presentamos un estudio retrospectivo de 472 niños nacidos entre 1996 y 2002, seguidos durante 6 años, en una consulta de Pediatría de Atención Primaria en Navarra. El 8,68% de los niños de 0-6 años presentaron retrasos/trastornos del desarrollo o tenían factores de riesgo para el mismo. A lo largo del seguimiento el 51,21% de ellos han padecido problemas del desarrollo. Añadiendo en el seguimiento a 6 años a la población infantil restante, que no parecía necesitar una vigilancia especial, el 11,2% de niños de 0-6 años presentaron problemas del desarrollo o trastornos de aprendizaje.

The early identification of children with developmental delays/disorders or with risk factors for development outcomes is important in our practice as primary care pediatricians. Developmental surveillance in well-child visits provides an ideal opportunity for early identification of children with developmental difficulties in order to make a timely referral for accurate diagnosis and early intervention programs. This is a retrospective study of 472 children 0-6 years born between 1996 and 2002, followed up in a primary care practice in Navarra during 6 years. Eight and sixty-eight percent of children 0-6 years presented developmental delays/disorders or risk factors for development outcomes. Along the follow up, 51.21% of them ha-ve suffered from some development difficulties. Adding the remainder normal population who didn't seem to need special surveillance to the six years follow up, 11.2% of children 0-6 years presented with some developmental or learning disabilities.

Taquicardia paroxística supraventricular en lactantes: A propósito de un caso

La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) es la arritmia más frecuente en Pediatría y constituye una urgencia médica. Se presenta en un 0,1-0,4% de la población pediátrica, la mayoría de ocasiones como hallazgo casual o palpitaciones, siendo bien tolerada y en ocasiones de resolución espontánea. No obstante, suele requerir ingreso hospitalario preferentemente en una unidad de cuidados intensivos (UCI), ya que puede desencadenar arritmias malignas, insuficiencia cardiaca y miocardiopatía dilatada, sobre todo en lactantes. La evolución a muerte oscila del 1% en pacientes con cardiopatía al 0,25% en los pacientes sin cardiopatía asociada. El tratamiento basado en la realización de maniobras vagales y la administración de adenosina suele ser efectivo aunque recientemente ha venido constatándose la escasa eficacia de las dosis bajas de ATP (50-100 µg/kg), imperando una revisión de los protocolos actuales. En ocasiones, la primera asistencia es prestada en centros de Atención Primaria, incluso centros rurales con accesibilidad limitada a un centro hospitalario. A nuestro entender es básico que el médico de Atención Primaria conozca el manejo de esta patología y también que Enfermería sea adecuadamente entrenada, sobre todo en la obtención de vías venosas periféricas con el fin de prestar una adecuada asistencia al enfermo, más aún si no es posible organizar el traslado medicalizado del paciente en un lapso de tiempo razonable. Es nuestra intención llamar la atención sobre dicha patología y con ayuda de un caso clínico centrar los aspectos básicos de su diagnóstico y manejo terapéutico, especialmente en lactantes pequeños.

Paroxistical supraventricular tachycardia is the most frequent arrhythmia in Pediatrics and it is a medical emergency. It happens in 0.1-0.4% of the pediatric population, mostly as an accidental finding or palpitations, it is well tolerated and sometimes with a spontaneous resolution. Nevertheless, it frequently requires admission preferably in an intensive care unit (UCI), since it can be followed by malignant arrhythmias, cardiac insufficiency and dilated myocardiopathy, especially in infants. The evolution to death goes from 1% in patients with cardiopathy to 0,25% in patients without cardiopathy. The treatment based on vagal stimulation manoeuvres and Adenosine (ATP) is usually successful, although recently has been communicated the low effectiveness of low doses of ATP (50-100 Ìg/kg), making necessary a review of current protocols. Occasionally, the first assistance is given at primary care centres, even at rural medical centres. So we think that it is basic that primary care doctors knew about this pathology and also that nurses must be trained in periferical venous access, especially if the patient cannot be moved to a reference centre in a brief time. We wish to draw the attention to this condition and with the help of a clinical case to show the basics of its diagnosis and treatment, especially in infants.

Tratamiento de las sibilancias recurrentes: asma en el niño menor de 3 años de edad

Las guías y consensos actuales enfatizan la importancia del control del asma para disminuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En niños menores de 3 años, conseguir un adecuado control resulta más difícil que a otras edades debido a la heterogeneidad de fenotipos de sibilantes recurrentes, patrón inflamatorio predominante y factores desencadenantes, probablemente distintos y evolución y respuesta al tratamiento variables. Identificar el fenotipo sibilante podría ayudar a tomar decisiones terapéuticas, aunque en ocasiones se solapan en un mismo paciente características de distintos fenotipos y el tratamiento debería individualizarse en función de la respuesta. Se revisan los tres pilares básicos del tratamiento: educación, medidas preventivas y tratamiento farmacológico tanto del episodio agudo como de mantenimiento. Los fármacos recomendados para el tratamiento de mantenimiento en menores de 3 años son los corticoides inhalados (CI) y los inhibidores de leucotrienos. Los CI son de elección en el asma y la respuesta es más satisfactoria ante niños con sibilancias y atopia. No existen evidencias para recomendar dosis bajas de CI en la prevención de episodios de sibilancias desencadenadas exclusivamente por virus a esta edad; los inhibidores de los leucotrienos estarían más indicados en estos casos. También constituyen una alternativa a los CI en el asma leve y podrían asociarse a ellos para disminuir las exacerbaciones inducidas por virus. No obstante, algunos niños no responden a ninguno de estos fármacos. Se recomienda revisar periódicamente el tratamiento y suspenderlo o considerar un diagnóstico o tratamiento alternativo si no se observan beneficios.

Today's guides and consensus emphasize the importance of asthma control in diminishing morbidity and improving these patients' quality of life. This control is not easy in children under 3 years of age due to: recurrent wheezing phenotype heterogeneity, triggering factors and predominant inflammatory pattern (probably different), and variable evolution and treatment response. Identifying the wheezing phenotype could help making therapeutic decisions. However, characteristics from different phenotypes can sometimes overlap in a patient, so the treatment should be adjusted according to the patient's response. We review the 3 basic pillars of treatment: education, preventive measures and drug treatment. We do this for the acute episode and for the treatment maintenance. The recommended drugs on children under 3 are inhaled corticoids (IC) and leukotriene inhibitors. IC are the treatment of choice for asthma and there is a better response on children with wheezing plus atopy. There is no evidence in the recommendation of low IC doses in the prevention of wheezing episodes exclusively triggered by virus on children of this age. Leukotriene inhibitors are more appropriate in these cases. They are an alternative to IC on children with mild asthma and they could be used to decrease exacerbations induced by virus. Some children, however, do not respond to any of these drugs. It is recommended to review the treatment periodically and suspend it or consider an alternative treatment or diagnosis if benefits are not observed.

Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la Atención Primaria

Se considera el maltrato infantil como toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere en su desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores son personas del ámbito familiar. La incidencia de maltrato en el ámbito familiar entre 2001 y 2005 ha aumentado en un 146,29%. La negligencia es el tipo de maltrato más frecuente, representa el 86,4% del total de los maltratos, seguido del abuso emocional y posteriormente del maltrato físico. Todos los subtipos de maltrato dan lugar a diversos trastornos de la conducta emocional, social, delictiva o de la conducta sexual, consumo de drogas ilegales o ideas suicidas. Los servicios de Atención Primaria tienen un papel destacado en la prevención del maltrato infantil, al ser los únicos servicios comunitarios a los que tienen acceso normalizado y generalizado las familias, en un periodo de edad en el que el niño es especialmente vulnerable. De las actuaciones que clásicamente se recomiendan solo las actividades sobre familias de riesgo de ocurrencia de maltrato a la infancia han resultado de alguna eficacia. La actividad más consistente en prevención, con mejores resultados, es la visita domiciliaria en familias de riesgo desde la etapa perinatal a los 2-3 años de vida.

Child abuse is any act, omission or neglect, not accidental, that deprives children from rights and well-being, it threatens or interferes with their physical, psychological or social development, it is committed by parents or caregivers. The incidence of abuse in the family environment has increased by 146.29% from 2001 to 2005. Neglect is the most frequent child abuse; it represents 86.4% of all maltreatments, followed by emotional and physical abuse. All subtypes of abuse produce several emotional, social, criminal or sexual behaviour impairment, illegal drug consumption or suicide ideation. Primary Care has an outstanding role in child abuse prevention because it is the only community service where families have a regular and generalized access in the period of time when children are especially vulnerable. The interventions on risk families are the only ones that have proved some degree of effectiveness. The most consistent intervention in prevention, and with the best results, is the home visit to risk families with children whose ages range from the perinatal period until 2-3 years of life.

A los niños que tienen convulsiones febriles ¿hay que administrarles anticonvulsivantes cuando tienen fiebre?

Conclusión de los autores: en el primer ensayo clínico concluyen que el uso intermitente de diazepam rectal (DR) en los procesos febriles, reduce un 45% el riesgo de recurrencia de convulsiones febriles (CF) en los niños de alto riesgo (p = 0,005), un 20% en los de riesgo intermedio (p = 0,341) y un 13% en los de bajo riesgo (p = 0,412). Los efectos secundarios en el grupo con DR fueron moderados y transitorios sin efectos secundarios a largo plazo. La guía de práctica clínica revisa las publicaciones que tratan sobre la prevención de las recurrencias de las CF simples y concluye que aunque hay evidencia de que el tratamiento, ya sea continuado con antiepilépticos o intermitente con diazepam oral (DO), es eficaz para reducir las recurrencias, la posible toxicidad supera los escasos riesgos de las CF. En situaciones de ansiedad familiar, el DO al comienzo de la fiebre puede ser útil para prevenir las recurrencias. Comentario de los revisores: la profilaxis de las CF con anticonvulsivantes, tanto de forma continua como intermitente, no está indicada de forma general dado que sus riesgos no superan los beneficios del tratamiento. Se podría utilizar en casos particulares de gran angustia familiar ante las recurrencias, beneficiándose más los niños con dos o más factores de riesgo. En estos casos se recomendaría la administración intermitente de DO o DR, preferiblemente el segundo, a dosis de 0,33 mg/kg con un total de dos a tres dosis durante la primeras 24 horas de la fiebre.

Authors´ conclusion: in the first randomized controlled trial, the intermittent rectal diazepam (RD) prophylaxis reduces 45% the recurrence rates of febrile seizures in high risk patients (p = 0.005), 20% reduction in the intermediate-risk (p = 0.341) and only 13% in the low-risk children (p = 0.412). The side effects in the RD group were mild and transient and no long-term side effects during the 3-year follow-up were observed. The clinical practice guideline reviewed the literature with the aim of addressing possible therapeutic interventions in the management of children with simple febrile seizures and concluded that although there is evidence that both continuous antiepileptic therapy and intermittent therapy with oral diazepam (OD) are effective in reducing the risk of recurrence, the potential toxicities associated with antiepileptic drugs outweigh the relatively minor risk associated with simple febrile seizures. In situations of parental anxiety associated with febrile seizures, intermittent OD at the onset of febrile illness may be effective in preventing recurrence. Reviewers´commentary: continuous antiepileptic therapy or intermittent therapy with diazepam, is not recommended because the risks outweigh the benefits. In situations with severe parental anxiety associated with febrile seizures, intermittent OD or RD could be used at the onset of a febrile illness. The first choice is RD at a dose of 0.33 mg/kg with a total of three doses within the first 24 h from the onset of fever.

Dos herramientas para entrevistar adolescentes: la entrevista motivacional y el consejo sociosanitario participativo

Entrevistar adolescentes implica crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. La "entrevista motivacional" y el "consejo sociosanitario participativo" son dos herramientas de intervención útiles para este propósito.

Teenagers interview implies creating a therapeutic link of reciprocal interaction. The "motivacional interview" and the "sanitary-social participative advice" are two useful tools of intervention for this intention.