Revista Española de Sanidad Penitenciaria

Extensively Resistant Tuberculosis an the prison population

10 years of innovation in the treatment of latent tuberculosis infection: a comparison between standard and short course therapies in directly observed therapy

Objetivos: El objetivo principal del estudio fue comparar la aceptación, adherencia, tolerancia y seguridad de varias pautas cortas para el tratamiento de la infección tuberculosa latente (TIT), frente a una estándar de 9 meses, en tratamiento directamente observado (TDO) y confrontarlas con resultados previos de una pauta estándar en tratamiento autoadministrado por el paciente. Pacientes y métodos: Estudio longitudinal retrospectivo realizado en un centro penitenciario de tamaño medio. El período de inclusión abarcó 10 años, de enero de 2000 a diciembre de 2009. Se utilizaron los criterios de inclusión y exclusión de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y los recogidos en el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en el Medio Penitenciario. Se utilizaron 4 pautas de TIT según la preferencia del paciente y posibles interacciones con otros tratamientos. La pauta incluía isoniazida (H) en dosis de 300 mg/dia 9 meses (9H), la pauta II rifampicina más pirazinamida durante 2 meses 2 veces por semana, (2R2Z2) la pauta III rifampicina más isoniazida durante 3 meses (3RH) y la pauta IV rifampicina durante 4 meses (4R). Se administró el tratamiento de forma estricta en TDO por el personal de enfermería. Resultados: Se incluyen 902 pacientes, aceptando el tratamiento 810 (89,80%), distribuidos de la siguiente forma: 400 en la pauta 9H, y 410 con las pautas cortas (316 en la pauta 2R2Z2, 82 en la pauta 3RH y 12 en la pauta 4R. No aceptaron el TIT 92 (10,20%) pacientes. Finalizaron el TIT 271 (67,75%) con 9H, y 314 (76,60%) con las pautas cortas. Finalizaron con 2R2Z2, 232 pacientes (73,42%), con 3RH 70 (85,40%) y 12 (100%) con 4R. No finalizan el TIT con la pauta 9H 129 (32,25%) pacientes por los siguientes motivos (63 por abandono voluntario, 35 por reacciones adversas, 26 por libertad o traslado, 2 por causa desconocida, 1 por enfermedad tuberculosa en un paciente VIH- y 1 por suicidio). No finalizan el TIT con las pautas cortas 96 (23,41%) pacientes, por los siguientes motivos (36 por abandono voluntario, 54 por reacciones adversas, 1 por libertad o traslado, 3 por causa desconocida, 1 por brote psicótico en enfermo psiquiátrico y 1 por hepatitis aguda no filiada). Se aprecian diferencias significativas en las tasas de finalización del TIT al comparar la pauta estándar 9H y las pautas cortas. Se observa una mayor probabilidad de finalización, estadísticamente significativa, con las pautas cortas: p: 0,006; Odds Ratio: 1.56 (LC95%: 1.14-2.12). Este diferencia en la finalización se debe a que la pauta 9H presenta un mayor número de abandonos voluntarios sin motivo aparente (p: 0.002; OR: 2.03 [1.30-3.15]) y un mayor número de abandonos por conducción a otro centro o libertad (p<0,0001; OR 30.22 [4.07-224.29]), sin encontrarse diferencias significativas en los abandonos por reacciones adversas entre la pauta 9H y el conjunto de pautas cortas. La pauta 2R2Z2 presenta una mayor probabilidad de presentar abandonos por reacciones adversas (p: 0.006; OR: 1,87 [(1,21-2,88]) que el resto de pautas. Conclusión: Se observa una mayor aceptación para iniciar el tratamiento en todas las pautas TDO. Las pautas cortas 3RH, 2R2Z2 y 4R favorecen una mejor adherencia, con tasas de abandonos significativamente inferiores a la pauta 9H en el tratamiento de la infección tuberculosa latente. La tolerancia y la seguridad de las pautas cortas fue muy similar a la estándar 9H, encontrando un porcentaje significativamente superior de efectos adversos con la pauta 2R2Z2 respecto a todas las demás. Nuestros datos apoyan la seguridad y adherencia de una pauta corta 3RH en TDO para el tratamiento de la infección latente tuberculosa y su preferencia frente a isoniacida en el medio penitenciario debido a una mayor tasa de finalización de los tratamientos. La administración de TIT en TDO consigue un alto porcentaje de aceptación y finalización del tratamiento en el medio penitenciario mejorando significativamente los resultados previos obtenidos anteriormente en un estudio transversal del medio penitenciario y los obtenidos en nuestro centro en tratamiento autoadministrado.

Objectives: The main aim of the study is to compare the acceptance, adherence, tolerance and safety of short course therapies in comparison to a standard 9 month treatment for latent tuberculosis infection (LTBI) in directly observed therapy (DOT) and contrast this with previous results from a standard therapy in patient self-administered treatment. Materials and methods: Retrospective longitudinal study carried out at a medium sized prison. Period of inclusion covers 10 years, from January 2000 to December 2009. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) inclusion and exclusion criteria were used, as well as the ones included in the Program for Tuberculosis Prevention and Control in the Prison Environment. 4 LTBI therapies according to the preference of the patient and possible interactions with other treatments were utilised. Therapy I consisted of isoniazid (H) in doses of 300 mg/day for 9 months (9H), therapy II with rifampicin for 2 months, twice a week, (2R2Z2) therapy III with rifampicin and isoniazid for 3 months (3RH) and therapy IV with rifampicin for four months (4R). Treatment was administered under strict DOT conditions by nursing staff. Results: 902 patients were included, of which 810 accepted the treatment (89.90%), distributed as follows: 400 in the 9H therapy, and 410 with short course therapies (316 in the 2R2Z2, 82 in the 3RH therapy and 12 in the 4R therapy). 92 patients (10.20%) did not accept LTBI therapy, 271 patients (67.75%) concluded the LTBI treatment with 9H, and 314 (76.60%) with short courses. 232 patients (73.42%) concluded the 2R2Z2, 85.40% with the 3RH 70 therapy and 12 (100%) with the 4R treatment. 129 patients (32.25%) did not complete the LTBI 9H therapy (63 due to voluntary withdrawal, 35 due to adverse reactions, 26 for release or transfer, 2 for unknown reasons, 1 due to tuberculosis in a HIV-patient and 1 due to suicide). 96 patients (23.41%) did not conclude the short course therapies (36 due to voluntary withdrawal, 54 due to adverse reactions, 1 due to release or transfer, 3 for unknown reasons, 1 due to a psychotic episode, and 1 due to hepatitis of unknown aetiology). Significant differences could be discerned in the LTBI therapy conclusion rates when comparing the standard 9H and short course therapies. A greater, statistically significant, probability is observed with the short course therapies: p: 0.006; Odds Ration: 1.56 (LC95%: 1.14-2.12). This difference is a result of the 9H therapy presenting a greater number of voluntary withdrawals for no apparent reason (p: 0.002; OR: 2.03 [1.30-3.15]) and a greater number of withdrawals as a result of transfers to another prison or release (p<0.0001; OR 30.22 [4.07-224.29]), with no significant differences being found in withdrawals for adverse reactions between the 9H therapy and the short course treatments as a whole. The 2R2Z2 therapy shows a higher probability of withdrawals for adverse reactions (p: 0.006; OR: 1.87 [(1.21-2.88]) than the other therapies. Conclusion: Greater acceptance of initiating therapy was observed in all the DOT therapies. The 3RH, 2R2Z2 and 4R short course therapies favoured better adherence, with significantly lower ratios of withdrawal than the 9H therapy for the treatment of latent tuberculosis infection. Tolerance and safety of the short course therapies was very similar to the standard 9H treatment, with a significantly higher percentage of adverse reactions in the 2R2Z2 therapy in comparison to others. Our data backs up the safety and adherence of a short course 3RH therapy in DOT for treating latent tuberculosis infection and its preferential use in the prison environment in comparison to isoniazid due to the greater number of patients concluding treatment. The administration of LBTI therapy in DOT achieves a high percentage of acceptance and conclusion of treatments in prison, significantly improving on the previous results in a cross-sectional study of the prison environment and others obtained at our centre in self-administered treatment.

Concordance of tuberculin tests and Interferon gamma release assays in the prison population

Objetivos: Estudiar en población penitenciaria la concordancia de la prueba de la tuberculina (PT) y las pruebas de interferón gamma (IFG). Material y métodos: Estudio prospectivo realizado en una prisión en mayo-junio de 2009. Se estudian los ingresos sin antecedente de tuberculosis (TB) o con PT previa negativa o no realizada. Se realizó IDR de Mantoux (positivo ³ 10 mm) y extracción sanguínea para prueba de IFG (QuantiFERON®-TB Gold). En los infectados, se realizó despistaje de TB. Se pasó un cuestionario y se solicitó consentimiento informado. El estudio fue aprobado por un Comité ético ajeno a instituciones penitenciarias. La concordancia entre PT e IFG se basó en el índice Kappa. Resultados: Se incluyeron 181 casos. El 62% eran extranjeros, el 17% vacunados por BCG, el 8,4% UDI y el 4% VIH+. En los extranjeros había más vacunados, menos UDI y menos infectados por VIH que en autóctonos (p=0,02, p=0,02, y p=0,01, respectivamente). La PT fue positiva en el 24% y la IFG en el 26%. Hubo información de ambas en 149 (82%) casos. El 15,8% fueron discordantes. El índice Kappa fue de 0,6 (0,4-0,7). La concordancia varió según subgrupos, siendo mayor en autóctonos (kappa= 0,8) y menor en vacunados (kappa=0,4) e inmigrantes (kappa=0,5). Conclusión: La concordancia global fue moderada-buena, pero en vacunados e inmigrantes fue menor. El nivel de discordancia aconseja ampliar el estudio, así como evaluar que prueba predice mejor el riesgo de progresión a TB y el coste-beneficio de ambas en la población reclusa de nuestro país.

Objective: To study the agreement of Tuberculin Skin Tests (TST) and Interferon Gamma Release Assays (IGRA) when screening tuberculosis infection amongst inmates recently admitted to prison. Materials and methods: Prospective study conducted in a prison during the months of May and June 2009. Inmates without a TB history, with previous TST negatives or without prior TSTs were included. Participants signed an informed consent form and the study was approved by an independent Ethical Committee. TST (positive 10 > or = mm) and IGRA (Quantiferon TB-Gold) were performed and standardized data collection was carried out. The agreement between both tests was analysed using the Kappa index. Results: A total of 181 people were included. 62% were foreign-born, 17% had previous BCG vaccination, 8.4% were IDUs and 4% HIV-infected. Foreign born subjects were more frequently vaccinated and presented less drug use and HIV infection than people born in Spain. (p=0.02, p=0.02 and p=0.01 respectively). TST results were positive in 24% and IGRA in 26%. Both tests were performed in 149 people (82%). Discordant results were observed in 15.8%. Agreement of the Kappa coefficient was 0.6 (CI 0.4-0.7). Agreement was better in the native population (K=0.8) and worse in BCG vaccinated (K=0.4) and foreign-born subjects (K=0.8). Conclusion: Overall agreement was moderate and was less amongst vaccinated subjects and those born abroad. Extension of the study could be useful to evaluate which test better predicts the risk of progression to active TB and the cost-benefit of both tests among the prison population.

Future perspective in the treatment of chronic hepatitis C

Se exponen las principales líneas de investigación en nuevos fármacos y estrategias de tratamiento contra la hepatitis vírica tipo C. Esta es una enfermedad que supone un importante problema de salud pública, con más de 700.000 afectados en España y con una importante prevalencia entre las personas privadas de libertad. Las limitaciones del actual tratamiento contra la hepatitis vírica C han forzado la investigación de nuevos fármacos que se van sustanciando en dos líneas principales de productos, algunos de ellos pronto disponibles en el mercado: los inhibidores de la serín-proteasa NS3/4ª (telaprevir, boceprevir, danoprevir o vaniprevir) y los inhibidores de la RNA-polimerasa NS5B (RG-7128, RG-7227, Filibuvir, ANA-598), estos últimos en una fase de desarrollo algo más temprana. Previsiblemente habrá que utilizar estos nuevos fármacos añadidos al tratamiento estándar actual de interferón pegilado más ribavirina y en esas condiciones de uso todos estos fármacos han demostrado ya una mayor efectividad que el tratamiento estándar actual. A pesar de este esperanzador panorama, estos fármacos tienen limitaciones como el desarrollo de resistencias, la toxicidad o el poco conocimiento que tenemos de su efectividad en genotipos virales distintos del 1. No obstante su aparición abre muchas nuevas posibilidades en el tratamiento de esta enfermedad.

The main lines of research into new drugs and treatment strategies against type C viral hepatitis are described. This disease is a major public health problem, with more than 700,000 people affected by the illness in Spain and with a high degree of prevalence amongst prison inmates. Limitations on current treatment for viral hepatitis C have led to research into new drugs in the form of two main product lines, some of which are soon to be available on the market: NS3/4ª serine-protease inhibitors (telaprevir, boceprevir, danoprevir and vaniprevir) and the NS5B RNA polymerase inhibitors (RG-7128, RG-7227, Filibuvir, ANA-598). The latter are in a somewhat earlier stage of development. It is expected that these new drugs will have to be used alongside the current standard treatment of pegylated interferon plus ribavirin and under these conditions of use the new drugs have already shown greater effectiveness than the current standard treatment. Despite this encouraging perspective, the new medicines have limitations such as the development of resistances, toxicity, and the little knowledge available of their effectiveness on viral genotypes that are different from 1. That being said, their appearance opens up new possibilities in the treatment of this disease.

Cranial nailing, an unusual type of self harm