Revista Clínica de Medicina de Familia

Nuevas perspectivas de la Investigación en Atención Primaria en Castilla-La Mancha

Tasa de Derivación y factores asociados a la Calidad de la Hoja de Derivación en Atención Primaria

Objetivo. 1) Analizar la relación entre la cantidad y calidad de las hojas de interconsulta (IC) y los factores relacionados con el médico de familia (MF). 2) Conocer su distribución por especialidades. Diseño. Estudio descriptivo, transversal. Emplazamiento. Centro de salud urbano de la ciudad de Cuenca. Sujetos. Analizamos un total de 1.214 derivaciones realizadas a través del programa informático de explotación de datos (TURRIANO) por 7 MF, durante el último trimestre del año 2005. Mediciones principales. Se han analizado retrospectivamente las hojas de IC. Recogimos variables asociadas al MF y asociadas a la propia IC (especialidad a la que va dirigida, fecha y calidad). Se establecieron 3 categorías para valorar la calidad de las IC: "mala" (cumplía al menos uno de los criterios "ausencia de motivo de consulta y/o anamnesis de la enfermedad actual" y/o "ausencia de exploración física y exploraciones complementarias"), "aceptable" (presencia simultánea de los dos criterios anteriores) y "buena" (cumplía criterios de "aceptable" más la presencia de al menos uno de los siguientes: antecedentes familiares, antecedentes personales, tratamiento habitual, diagnóstico de sospecha). Resultados. La calidad de las derivaciones fue deficiente en un 68,2%, aceptable en un 11,4%, y buena en un 20,3%. Los servicios a los que más se derivó fueron Traumatología 14,7%, Oftalmología 11,8%, Ginecología 11% y Dermatología 10,1%. La proporción de derivaciones buena/aceptable en las especialidades más demandadas fue: Dermatología 66,7%, Traumatología 29,1%, Otorrinolaringología 23,3%, Ginecología 19,5% y Oftalmología 16,8%. En cuanto a la calidad aceptable/buena de la interconsulta, la variable formación MIR presentó una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,03). El 28,6% tenía formación MIR, el 57,1% eran tutores y el 57,1% hombres. Conclusiones. El número de IC realizadas por un equipo de Atención Primaria (EAP) a Atención Especializada (AE) es una referencia de su correcto funcionamiento y de su capacidad de resolución. Encontramos una gran variabilidad en el número de las IC entre los distintos médicos, que no parece justificarse por el número de tarjetas y el volumen de trabajo. Disponer de formación especializada y tutorizar residentes parece relacionarse con mayor capacidad de cumplimentación y calidad de las interconsultas.

Objective. To analyze the relationship between the quantity and quality of referrals and factors related to the family physician (FP). To determine their distribution by specialities. Design. Descriptive, cross study. Setting. Primary care centre in Cuenca city. Subjects. We analyzed a total of 1,214 referrals, using the software package (TURRIANO), made by 7 family physicians during the last quarter of 2005. Main measurements. Referral forms were analysed retrospectively. We compiled variables associated with the family physician (figure 1) and with the referral itself (speciality to which it is addressed, date and quality). Three categories were established to assess the quality of referrals. Poor quality referrals met at least one of the 2 following criteria "lack of consultation reason (MC) and current history of the disease (AD)" and/or "lack of physical (PE) and/or complementary tests (CT)". In acceptable referrals, the two previous criteria were present simultaneously. Finally, a referral was evaluated as good if it fulfilled all the criteria for being acceptable plus the presence of at least one of the following: Family history, personal history, routine treatment, diagnosis. Results. We analyzed 1,214 referrals. The quality of the referrals was poor in 68.2%, acceptable in 11.4% and good in 20.3%. The services that most referrals were made to were Traumatology 14.7%, Ophthalmology 11.8%, Gyneacology 11%, and Dermatology 10.1%. The proportion of good/acceptable referrals in the most popular specialities were: Dermatology 66.7%, Traumatology 29.1%, Otolaryngology 23.3%, Gyneacology 19.5% and Ophthalmology 16,8%. With regard to the acceptable /good quality of the referral only the variable training (MIR) presented a statistically significant difference (p = 0, 03). Of the doctors considered, 28. 6% had MIR training, 57.1% were tutors and 57.1% were male. Conclusions. The number of referrals made by a Primary Health Care team (PC) to Specialist care (SC) is related to correct performance of this team and their ability to solve problems in their daily work. In our study there was a great variability in the number of referrals made by different doctors, which does not appear to be justified by the number of cards and workload. Having specialist training and tutoring residents appears to be associated with a greater capacity and quality completion of referrals.

Estudio epidemiológico de Salud Bucodental en pacientes con Parálisis Cerebral

Objetivo. Describir el estado de salud bucodental y las intervenciones realizadas en pacientes con parálisis cerebral. Diseño. Estudio observacional descriptivo. Emplazamiento. Unidad de salud buco-dental. Participantes. Se realizó un estudio epidemiológico de salud bucodental en 45 pacientes con parálisis cerebral, tratados en la Unidad de Salud Bucodental de Discapacitados (USBD-D) de Albacete, después de dos años de funcionamiento. Los pacientes proceden de toda la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha. Mediciones principales. Se registraron datos sociodemográficos (sexo, edad, procedencia y tipo de convivencia), tipo de dieta, diagnóstico de base, enfermedades asociadas y capacidad para comunicarse, consumo de medicación, lugar de tratamiento (en consulta o en quirófano), datos odontológicos (presencia o no de sarro, gingivitis, periodontitis u otras), tratamiento bucodental realizado y aparición de complicaciones. Resultados. Una parte de ellos (20) fueron tratados en consulta y el resto (25) fueron intervenidos en el quirófano bajo anestesia general. Presentaba sarro el 85 %, gingivitis el 57,8%, periodontitis leve el 11,1%, periodontitis moderada el 2,2% y periodontitis severa el 2,2%. El hábito más frecuente era la respiración oral, presente en el 58%, seguida de bruxismo en el 7% y succión digital en el 2,2%. Fueron realizadas 142 obturaciones de dientes definitivos, 1 obturación de dientes temporales, 47 sellados, 74 exodoncias, 2 frenectomías y 9 gingivectomías.

Objective. To describe the state of dental health and the interventions carried out in patients with cerebral palsy. Design. Descriptive observational study. Setting. Dental Health Unit. Participants. An epidemiological study of dental health was carried out in 45 patients with cerebral palsy, treated in the Dental Health Unit for the Disabled (USBD-D) of Albacete, in operation for two years. The patients were from the entire Autonomous Community of Castilla-La Mancha. Main measurements. Sociodemographic data were recorded (sex, age, place of origin and cohabitation), type of diet, initial diagnosis, associated illnesses and ability to communicate, medication taken, place of treatment (clinic or surgery), odontological data (presence or absence of tartar, gingivitis, periodontitis or others), dental treatment carried out and complications. Results. Part of the sample (20 patients) were treated in a clinic and the remaining patients (25) were surgically intervened under general anaesthetic. A total of 85% had tartar, 57.8% gingivitis, 11.1% mild periodontitis, 2.2% moderate periodontitis and 2.2% severe periodontitis. The most common habit was mouth respiration in 58%, followed by bruxism in 7% and thumb or finger sucking in 2.2%. A total of 142 obturations were performed of permanent teeth, 1 obturation of primary teeth, 47 sealings, 74 exodontias, 2 phrenectomies and 9 gingivectomies.

Voluntades Anticipadas vs. Instrucciones Previas o Testamento Vital en Atención Primaria de Salud

Hipótesis y Objetivo. La Ley reconoce los derechos fundamentales de los pacientes terminales, que pueden ejercer Declaración de Voluntades Anticipadas (DVA) como autentica planificación que respeta el sistema de valores personales del paciente al poder decidir morir dignamente, pero escoger en libertad requiere información clínica sobre las opciones posibles. Si actualmente pocas personas ejercen DVA, es debido a que aún no se dan las condiciones optimas que demanda la legislación sobre voluntades anticipadas (VA). El objetivo principal del estudio ha sido descubrir conocimientos sobre: prolongación de la vida, derecho legal y moral a elegir una muerte digna, limitación del esfuerzo terapéutico (LET) y existencia en Castilla La Mancha de la posibilidad de ejercer DVA. Diseño. Estudio de intervención primaria, por muestreo consecutivo sobre pacientes de 65 y más años, emplazado en APS; mediante un "curso de introducción informativa sobre VA" y "encuesta sobre conocimientos e impresiones de VA", previos y posteriores al curso. Emplazamiento. Centro de Salud urbano de Ciudad Real capital. Mediciones principales. Variables sociodemográficas (edad, sexo, vivienda, convivencia, trabajo principal antes de jubilarse). Conocimientos e impresiones sobre VA y DVA, antes y después del curso. Resultados. Mayoritariamente viven en domicilio propio, tienen estudios elementales, y dedicación previa de amas de casa, funcionarios, técnicos y peones. Previo a la sesión el 60% desconocía las VA y su posibilidad de ejercer declaración. Encuestados y familiares vivirían más tranquilos declarando VA. Quieren registrar sus preferencias en la historia de APS. Tras el curso, la mayoría tiene claras las limitaciones legales, profesionales y morales de las VA. El 70% optaría por ejercer DVA ante funcionarios del registro de VA (Delegación de Sanidad). Conclusiones. Los mayores saben poco de VA (situación expectante). El personal y el ámbito de la APS resultan idóneos para informar-asesorar sobre VA y DVA. Procedería ampliar el estudio a otras franjas etarias.

Hypothesis and objective. The legal system recognizes the fundamental rights of terminal patients or dying ones who can use a Declaration of Early Wills (DEW), that corresponds to a certified planning of treatments which respects the system of personal values of the patient, who can decide to die with dignity. However, a free choice requires clinical information about the possible options available. Nowadays, the reason why few people use DEW is that most of the legally required conditions are not fulfilled. The main objective here is to find information about the prolongation of life, legal and moral right to die with dignity, limitation of therapeutic effort (LTE) and the possibility of using DEW in Castilla-La Mancha. Design. Study of primary intervention using a consecutive sample of patients over 65, from a PC setting, using "an informative course that gives an introduction to the EW" and "a survey of knowledge and opinions about EW", before and after the course. Setting. Urban Health Centre of Ciudad Real. Main Variables. Socio-demographic variables (age, gender, house, cohabitation, main job before retirement). Knowledge about and impressions of EW and DEW, before and after the course. Main findings. The vast majority live in their own houses, have elementary studies and worked as housewives, civil servants, technicians or unskilled labourers. Before the session, 60% did not know anything about EW and the possibility of declaring them. People participating in the survey, and relatives, would feel more reassured if they could declare EW. They would like to register their preferences in their PC records. After the course, the vast majority have a better understanding of the legal, professional and moral limitations of the EW. A total of 70% would sign DEW before civil servants of the EW registry (Health office). Conclusion. Individuals have little information about EW at present. Staff from PC are the most suitable people to inform patients about them and should give the patients a real freedom of choice. This study should be broadened to include people of different ages.

¿Qué determina la elección de una Especialidad en Medicina?

Existe una gran variabilidad en relación con la proporción de graduados de las diferentes Facultades de Medicina que se decantan por la atención primaria. Se ha desarrollado una importante producción de literatura en relación con la selección de especialidades de atención primaria por parte de los graduados en medicina, interés que parte fundamentalmente de la convicción de que el número de médicos de atención primaria es inadecuado para enfrentar las necesidades de salud (con el objetivo de que al menos un 50% de los médicos se dedicaran a atención primaria). Se han formulado diferentes teorías acerca de la toma de decisiones para la elección de carrera en medicina, habiéndose propuesto los antecedentes de los estudiantes, del tipo de habilidad, personalidad y experiencia, como factores que influyen en su elección de carrera. Estos eligen una carrera que satisface sus preferencias y prioridades y es compatible con las restricciones impuestas por sus habilidades y condiciones de vida. Las características demográficas, personalidad y experiencias vitales previas influyen en cómo se enfrentan con la información en el ambiente de la facultad, y esto acaba por determinar la carrera que eligen. Se ha relacionado la preferencia por atención primaria con una orientación biosocial, frente a la biocientífica, al tiempo que se ha subrayado que las actitudes hacia temas de medicina general y la influencia de otras personas tienen el mayor impacto sobre la preferencia de los estudiantes por este nivel asistencial.

There is a wide variability in the proportion of graduates from the different medical faculties that opt to work in Primary Care. Many articles have been published about the selection of primary care specialities by graduates of medicine. The interest in this mainly arises from the conviction that there are an insufficient number of doctors in primary care to meet the health demands (the aim being that at least 50% of doctors should work in this area). Different theories have been formulated to explain the decisions taken when choosing a career in medicine and student's background, skills, personality and experience have all been proposed as factors that influence this career choice. Graduates choose a career that satisfies their preferences and priorities and is compatible with the restrictions posed by their abilities and lifestyle. Demographic characteristics, their personality and previous experiences all affect how they process the information they receive in the Faculty, which finally determines the career they choose. A preference for primary care has been related to a biosocial orientation, compared to a bioscientific one, and it has also been shown that attitudes towards general medicine and the influence of other people are the factors with the most impact on the students' preference for this healthcare area.

Psicoterapia de Apoyo en Atención Primaria

La terapia de apoyo en Atención Primaria tiene como meta fundamental la atenuación de ansiedades y el aumento de las defensas con el fin de mejorar el funcionamiento individual o retornar al funcionamiento previo, evitando el desentrenamiento en habilidades adquiridas, fomentando la autonomía y el contacto con la realidad. No es necesaria la motivación previa para el cambio como en el resto de las psicoterapias. El período de tiempo puede ser limitado o no según el tipo de paciente. La visita periódica cada 2-3 meses, o incluso a demanda del propio paciente, puede cubrir los objetivos. La inclusión de psicofármacos serviría para reforzar el trabajo de soporte, permitir la continuación del vínculo durante los intervalos de las visitas y como evaluador de la mejoría del paciente.

The main goal of psychotherapy support in primary care is to reduce anxiety and to strengthen the defenses in order to improve the individuals' performance or enable them to return to a previous performance, preventing skills acquired from being lost, increasing independence and the contact with reality. Prior motivation for the change, needed for other psychotherapies, is not required. The period of time may or may not be limited depending on the type of patient. A regular visit every 2-3 months, or even at the patient's demand, may fulfil objectives. The inclusion of psychotropic drugs would help to reinforce the support work, permitting the connection to be maintained in the intervals between visits and also enabling improvement in the patient to be evaluated.

Crisis Hipertensivas

Las crisis hipertensivas constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollarán una crisis hipertensiva en algún momento de su vida. El presente trabajo pretende revisar las guías clínicas de referencia más actuales, en el manejo de esta patología, con el fin de poder plantear unas recomendaciones clínicas. El tema de estudio suele estar incluido en los documentos de consenso que sobre el manejo de la hipertensión arterial se han publicado, los cuales son muy similares en cuanto a contenidos y recomendaciones. Las guías clínicas evaluadas son muy similares en cuanto a contenidos y recomendaciones, incluyendo casi todas, un apartado de introducción, clasificación, definiciones, y manejo general, diferenciando entre urgencias y emergencias hipertensivas dependiendo de la ausencia o presencia de lesión aguda de órganos diana de la hipertensión arterial. Son escasos los ensayos clínicos aleatorizados publicados que han comparado diferentes fármacos o estrategias de manejo de las crisis hipertensivas. Se han encontrado guías sobre el manejo de la hipertensión arterial que sustentan sus recomendaciones en niveles de evidencia, pero no se han encontrado guías similares para las crisis hipertensivas, con excepción del manejo de la pre-eclampsia/eclampsia.

Hypertensive crises are a frequent motive for consultation in the emergency services. Approximately 1-2% of hypertensive patients develop a hypertensive crisis at some time of their lives. The present work aims to review the most recent clinical manuals for management of this condition, in order to propose some clinical recommendations. The subject of this study is usually treated in the consensus documents published on the management of arterial hypertension. The clinical manuals evaluated have very similar contents and recommendations, almost all of them including an introduction section, classification, definitions and general management. Differences appear, however, in hypertensive urgencies and emergencies depending on the absence or presence of acute lesion of target organs of the arterial hypertension. There are few published randomised clinical trials that have compared different drugs or management strategies for hypertensive crises. Manuals have been found on the management of AHT that base their recommendations on evidence, but similar manuals for hypertensive crises do not exist, except for the management of pre-eclampsia/eclampsia.

EPOC en el adulto mayor: control de síntomas en consulta del Médico de Familia

El presente trabajo de revisión se realizó con el propósito de poner a disposición aspectos básicos y elementales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el paciente geriátrico. Siendo uno de los procesos patológicos pulmonares por limitación de flujo aéreo asociado a una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos, no difiere mucho de otros grupos etáreos. La importancia para el medico de familia será mantener la enfermedad estable y proporcionar mejor calidad de vida, tomando en cuenta durante el seguimiento en estos pacientes la aparición de síntomas que muestren estadios avanzados de la enfermedad y el impacto de la enfermedad en la vida cotidiana. Sobre todo se debe indagar el grado de soporte familiar y social de que dispone el paciente. Por lo tanto, el manejo de la EPOC estable esta destinado a la prevención de la enfermedad, alivio de síntomas, prevención y tratamiento de las complicaciones y reagudizaciones. Se debe recordar siempre que la edad avanzada es un factor asociado a mortalidad y aparición de complicaciones, lo cual nos obliga a estar pendientes a una posible hospitalización del paciente en control.

The present review was carried out in order to make available basic and elementary aspects of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the geriatric patient. Being one of the pulmonary pathological processes caused by limitation of air flow associated with an abnormal inflammatory response to harmful particles or gases, it is similar to other age-related clinical conditions. The importance for the family doctor is to maintain the disease stable and to provide a better quality of life, taking into account during this process the appearance of symptoms that show advanced stages of the disease, the impact of the disease on the patient's daily life and the degree of family and social support the patient receives. Therefore, the management of stable COPD is aimed at preventing the disease, relieving symptoms and preventing and treating complications and relapses. It must always be born in mind that advanced age is associated with complications and mortality, which means that we should always be aware of the possible need to hospitalize the patient under control.

Calambres musculares en los miembros inferiores (Observación preliminar: efecto beneficioso de la Trimetazidina)

Se expone una serie de observaciones relacionadas con la desaparición o mejoría de los calambres nocturnos en los miembros inferiores durante la utilización de trimetazidina con otros fines terapéuticos. A partir del efecto beneficioso sobre los calambres musculares nocturnos en una paciente en tratamiento con trimetazidina, se realiza una búsqueda bibliográfica sin obtenerse ningún resultado. Se identifican pacientes en tratamiento con trimetazidina que refieran presentar o haber presentado episodios de calambres. Se localiza un total de 7 pacientes, de los cuales 6 refieren una franca mejoría de los calambres musculares desde el inicio del tratamiento con trimetazidina, sobre todo en lo referente a intensidad y frecuencia de los mismos. Los efectos observados sugieren un efecto beneficioso de la trimetazidina en los calambres musculares y por tanto un potencial uso terapéutico en los mismos.

Leg cramps are a common condition for which the treatment of reference, quinine, can cause frequent and potentially serious side effects. Here, we describe a series of observations related to the disappearance or improvement of night-time leg cramps during treatment with trimetazidine used for other therapeutic purposes. Starting from the hypothesis of trimetazidine treatment possibly having a beneficial effect on nocturnal muscle cramps, a literature search was carried out but with no significant results. Patients in treatment with trimetazidine referring to presenting or having presented episodes of cramps were identified. These corresponded to a total of 7 patients in whom 6 referred to a frank improvement of the muscle cramps from the beginning of treatment with trimetazidine, mainly in relation to the intensity and frequency of the cramps. The observed effects suggest a beneficial effect of trimetazidine onmuscle cramps and, therefore, its potential therapeutic use for this indication.

Frente al Tabaquismo

I Jornadas de la Asociacion Castellano-Manchega de Cuidados Paliativos (ASCAMPAL)