Revista Clínica de Medicina de Familia

A propósito del tratamiento actual de la Diabetes Mellitus en Atención Primaria

Coste-efectividad de la atención del paciente con diabetes mellitus tipo II manejado por el médico familiar versus estrategia educativa

Objetivo: Evaluar el coste-efectividad de la atención del paciente con diabetes mellitus tipo 2 manejado por el médico familiar versus estrategia educativa. Diseño del estudio: Estudio coste-efectividad. Participantes: Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 integrados en dos grupos: pacientes atendidos por médico familiar y pacientes insertos en una estrategia educativa. Mediciones principales: La efectividad evaluada con la modificación de los valores bioquímicos: glucemia, colesterol total y triglicéridos. El coste estimado en dólares americanos ($US) definido por la intensidad de uso y el coste unitario de los servicios de medicina familiar, laboratorio, medicamentos y la estrategia educativa. El análisis incluyó relación coste-efectividad y proyección. Resultados: La mejor relación coste-efectividad para la glucosa plasmática se presenta en la alternativa estrategia educativa, por cada 100 $US invertidos la glucosa disminuye 10,42 mg/dl; en la estrategia médico familiar por la misma cantidad desciende 2,57 mg/dl. La tendencia es similar para el colesterol y los triglicéridos; el índice de masa corporal no presentó descenso en ninguna de las alternativas. Conclusiones: La mejor relación coste-efectividad se identifica en la estrategia educativa.

Objective: To assess the cost effectiveness of type 2 Diabetes Mellitus patient care handled by family doctor versus educational strategy. Design: Cost effectiveness study. Participants: Type 2 Diabetes Mellitus patients falling into two groups: patients under family doctor and those in educational strategy. Main Surveyed Data: The assessed effectiveness with modification of the biochemical values: glycemia, total cholesterol and triglycerides. The estimated cost in US Dollars is defined by rate of use and unit cost for family medicine services, laboratory, medicines and educational strategy. The analysis included cost effectiveness ratio and projection. Results: The best cost effectiveness ratio for plasma glucoseis presented in the educational strategy alternative; for every 100 US$ spent, glucose is reduced 10,42 mg/dl. In family doctor strategy, the reduction is 2,57 mg/dl for the same amount. The trend is similar for cholesterol and triglycerides; the body mass index showed no reduction in either of the alternatives. Conclusions: The best cost effectiveness ratio is found in educational strategy.

La formación en urgencias extrahospitalarias y su adecuación al nuevo programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria: ¿hemos avanzado?

Objetivo: Conocer la rotación en urgencias extrahospitalarias de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) y comparar su evolución durante el periodo 2005-2010. Diseño del estudio: Estudio observacional descriptivo longitudinal. Emplazamiento: Unidades Docentes (UU.DD.) de MFyC. Participantes: Responsables de UU.DD. de MFyC. Respondieron el 61,1% en 2005 y el 60,0% en 2010. Mediciones principales: Mediante cuestionario autoadministrado, comparando su evolución entre 2005 y 2010, se midió la proporción de residentes que realizan guardias en atención primaria, rotación por servicios de emergencias, grado de supervisión de éstas y evaluación de las mismas. Se describen las variables de estudio mediante cálculo de proporciones y medias e intervalos de confianza al 95%. Resultados: En el año 2010 la proporción de UU.DD. en las que los residentes de MFyC realizaron guardias en atención primaria fue del 87,7% (IC95% 78,3-97,1) y en 2005 del 74,5% (IC95% 62,1-87,0), supervisadas por tutores de medicina de familia en el 61,5% de los casos en 2010 (53,7% en 2005). La rotación por los servicios de emergencias se incrementó del 87,3% al 91,1%. En los SUAP/servicios de emergencias la tutorización de los residentes fue ejercida por tutores acreditados en el 53,1% en 2005 y en el 51,0% en 2010. Conclusiones: La rotación en urgencias extrahospitalarias ha mejorado al aplicarse el nuevo programa de la especialidad. Se ha de mejorar la tutorización y evaluación de esta rotación.

Objective: To establish family and community medicine (FCM) resident rotation in out-of-hospital emergencies and compare its progress during the period 2005-2010. Design: Observational, descriptive and longitudinal study. Location: FCM teaching units. Participants: Those in charge of FCM teaching units. 61,1% responded in 2005 and 60,0% en 2010. Main Surveyed Data: By way of self-administrated questionnaire, comparing its progress between 2005 and 2010, the proportion of residents who carry out primary care duties, emergency services rotation, degree of their supervision and their assessment. Study variables are described by way of calculation of proportions and averages and 95% confidence intervals. Results: In the year 2010, the proportion of teaching units in which FCM residents carried out primary care duties was 87,7% (IC95% 78,3-97,1), and in 2005, 74,5% (IC95% 62,1-87,0), supervised by family medicine tutors in 61,5% of cases in 2010 (53,7% en 2005). Emergency service rotation was increased by 87,3% to 91,1%. In the SUAP/emergency services, the tutoring of residents was performed by authorized tutors in 53,1% in 2005 and in 51,0% in 2010. Conclusions: Rotation in out-of-hospital emergencies has improved by applying the new speciality programme. The tutoring and assessment of this rotation are in need of improvement.

Efectividad de un programa de terapia de familia en niños asmáticos con familias disfuncionales

Objetivo: Demostrar la efectividad de la terapia familiar como método adicional en el tratamiento del asma, para la mejoría de los síntomas, la función pulmonar y la disminución de las crisis en niños que forman parte de familias disfuncionales. Diseño del estudio: Se realizó un estudio de intervención antes-después. Emplazamiento: Seis instituciones de salud de la ciudad de Medellín, Colombia. Participantes: Veinticinco niños con diagnóstico de asma y familias con disfunción familiar, en el año 2011. Mediciones principales: Análisis antes y después de la intervención familiar utilizando las pruebas de Wilcoxon y McNemar. La significación estadística fue considerada con un valor de p < 0,05. Resultados: Antes de la intervención el 68% de los niños tenían asma no controlada, y luego de la terapia familiar, al finalizar el año de seguimiento, la persistencia del asma no controlada fue del 4%. Se reportó una gran mejoría de los síntomas clínicos tras la intervención en la familia, y la CVF y el VEF1 mostraron un aumento significativo (p < 0,01). Conclusiones: La instauración de cambios en la dinámica familiar logra disminuir los síntomas, las crisis asmáticas y lleva a un mayor control de la enfermedad en los niños; es por esto que la evaluación de la dinámica familiar debe considerarse una parte fundamental en el abordaje integral del paciente pediátrico con asma.

Objective: To show the effectiveness of family therapy as an additional method in the treatment of asthma, to improve the symptoms, lung function and a reduction of attacks, in children from dysfunctional families. Design: A before-after intervention study was carried out. Location: Six health institutions in the city of Medellín, Colombia. Participants: Twenty-five children diagnosed with asthma and family dysfunction in 2011. Main Surveyed Data: Analysis before and after family intervention using Wilcoxon and McNemar tests. The statistical significance was considered with a value of p < 0,05. Results: Prior to the intervention, 68% of the children were suffering from uncontrolled asthma and after family therapy, at the end of the follow-up year, uncontrolled asthma persistence was 4%. A great improve in clinical symptoms was reported after family intervention, and FVC and FEV1 showed a significant increase (p < 0,01). Conclusions: The establishment of changes in family dynamics achieves a reduction in symptoms and asthma attacks and brings a greater control of disease in children; for this reason, family dynamics assessment must be considered a fundamental part in the integral approach of paediatric asthma patients.

Valoración de un proyecto de "triage" de urgencias por enfermería en atención primaria

Objetivo: Conocer la valoración, por parte de enfermeras y estudiantes de enfermería, sobre cambios organizativos para la instauración de un sistema de "triage" de urgencias en atención primaria. Diseño del estudio: Estudio cualitativo, tipo grupo focal. Emplazamiento: Atención primaria. Participantes: Enfermeras de atención primaria y estudiantes de tercer curso de enfermería. Método: Se constituyeron dos grupos, uno formado por siete enfermeras, pertenecientes a centros de salud urbano, rurales y SUAP; y un segundo grupo formado por cinco estudiantes de tercer curso de enfermería. Se realizó una videograbación de las reuniones y posteriormente se llevó a cabo un proceso de análisis y síntesis de la información. Resultados: Se constató un acuerdo en ambos grupos sobre la factibilidad de esta tarea y, en general, se consideraban con suficiente cualificación para su desempeño. Se subrayó asimismo la importancia de que no recaiga sobre el área administrativa la responsabilidad de decidir quién y cuándo debe atender a un paciente que requiere atención inmediata. En el grupo de enfermeras se hizo especial hincapié en que este proyecto no sería viable con las cargas de trabajo actuales, por lo que planteaban la necesidad de aumentar las plantillas o introducir cambios organizativos. Los estudiantes se mostraban interesados por asumir este tipo de tareas, aunque desearían una mayor formación específica en su currículo académico. Consideraban fundamental delimitar tareas y protocolizar actividades. Conclusiones: Enfermeras cualificadas en el trabajo en atención primaria y estudiantes de enfermería en la fase final de su formación coinciden en la factibilidad de implantar un sistema de "triage" para pacientes que requieren atención inmediata en un centro de salud.

Objective: To ascertain the evaluation of nurses and nursing students on organisational changes for the establishment of a triage system for primary care emergencies. Design: Focus group qualitative study. Location: Primary Care. Participants: Primary health care nurses and third year nursing students. Method: Two groups were formed, one of seven nurses from city, rural and SUAP healthcare centres and a second group made up of five third year nursing students. A video recording was made of the meetings and later a process of analysis and synthesis of the information was carried out. Results: There was agreement between both groups on the feasibility of this task and, in general, they considered themselves sufficiently qualified to perform it. Likewise, importance was given to the fact that responsibility for deciding who should attend to a patient needing immediate care, and when, should not fall on the administrative area. In the nursing group, special emphasis was placed on the fact that this project would not be viable with current workloads and, for this reason, they put forward the need to increase the workforce or to bring in organisational changes. The students showed interest in taking on this kind of task, although they would wish for greater specific training in their academic curriculum. They considered definition of tasks and regulation of activities to be fundamental. Conclusions: Qualified nurses at work in primary care and nursing students nearing the end of their training agree on the feasibility of implementing a triage system for patients requiring immediate attention at a healthcare centre.

Evidencias para el uso de antiinflamatorios no esteroideos tópicos

Objetivo: Analizar la eficacia de los AINE tópicos en pacientes con dolor osteomuscular agudo y crónico. Método: Análisis de la evidencia disponible. Búsqueda bibliográfica (septiembre 2013) en Medline/PubMed, WOK y Cochrane Library. Palabras clave: "NSAIDs", "topical administration", "acute pain", "chronic pain". Resultados y conclusiones: Se analizaron 9 revisiones sistemáticas y 4 meta-análisis, llegando a las siguientes conclusiones: Los AINE tópicos proporcionan analgesia por el mismo mecanismo de acción que los AINE orales, pero su actividad efectiva sucede principalmente en el lugar de aplicación, y la exposición sistémica al AINE es sustancialmente menor que con los AINE orales. Existen evidencias de máximo nivel para recomendar el uso de algunos AINE tópicos en el tratamiento del dolor osteomuscular agudo leve o moderado (contusiones, esguinces y torceduras), durante una semana. Existen evidencias de máximo nivel para recomendar el uso de algunos AINE tópicos en el tratamiento del dolor osteomuscular crónico localizado, en pacientes con artrosis de rodilla y de mano, durante períodos de tiempo limitados (2-8 semanas). No hay evidencias suficientes para recomendar su uso en lumbalgias, dolor extenso o en artrosis de cadera. Los AINE tópicos para los que existe más y mejor evidencia son ibuprofeno, ketoprofeno y sobre todo diclofenaco.

Objective: To analyse the efficiency of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients suffering from acute and chronic osteomuscular pain. Method: Analysis of available evidence. Literature search (september 2013) in Medline/PubMed, WOK and Cochrane Library. Key words: "NSAIDs", "topical administration", "acute pain", "chronic pain". Results and conclusions: Nine systematic reviews and four meta-analyses were analysed, with the following conclusions: Topical NSAIDs afforded analgesia by the same acting mechanism as oral NSAIDs, but their effective activity takes place mainly at the site of application, and systematic exposure to the NSAID is substantially lower than with oral NSAIDs. Top level evidence exists to recommend the use of some topical NSAIDs in the treatment of mild or moderate acute osteomuscular pain (contusions, sprains and twists) for one week. Top level evidence exists to recommend the use of some topical NSAIDs in the treatment of local chronic osteomuscular pain in patients with osteoarthritis of the knee and of the hand for limited periods of time (2-8 weeks). There is insufficient evidence to recommend its use for lumbago, widespread pain or osteoarthritis of the hip. Topical NSAIDs for which there is more extensive and better evidence are ibuprofen, Ketoprofen and especially diclofenac.

El maestro sabio o las treinta mil leyes de las cuatro estaciones (primera parte)

Con esta primera entrega iniciamos la publicación de una serie de cuatro artículos muy especiales, sobre la historia del maestro sabio, Gin y Seng, y su aprendiz de nombre cambiante. En una clara alegoría a la formación de los médicos internos residentes, los autores nos van describiendo las etapas por las que pasan los residentes, desde sus inicios titubeantes (primavera) hasta su actuación independiente (invierno), y nos dan las claves de lo que debe ser la labor de tutorización, desarrollando un completo curso de formación para tutores de residentes. Revista Clínica de Medicina de Familia quiere así hacer un pequeño hueco en sus páginas para una de las labores fundamentales de muchos de nuestros lectores, que tienen en sus manos la responsabilidad de formar a los futuros especialistas.

In this first issue, we begin the publication of a series of four very special articles about the story of the wise master Gin y Seng, and his apprentice with a changing name. In a clear allegory of the training of resident medical interns, the authors set about describing the stages which the residents go through, from their hesitant beginnings (spring) to their independent actions (winter), and they give us key insight into what the labour of tutoring should be, developing a complete training course for tutors of residents. Revista Clínica de Medicina de Familia (Medical Journal of Family Medicine) thus wishes to create a small space in its pages for one of the the fundamental jobs of many of our readers, in whose hands lies the responsibility to train future specialists.

Parálisis facial: ¿siempre parálisis de Bell?

La parálisis facial periférica es un motivo de consulta relativamente frecuente en Atención Primaria, afectando de forma similar a hombres y mujeres. La parálisis facial periférica más frecuente es la de causa idiopática o parálisis de Bell, en un 70% de los casos. Otras etiologías menos frecuentes son los traumatismos, infección por virus o la posible causa neoplásica, ya sea por un tumor intracraneal o extracraneal. La sintomatología clínica más relevante es la afectación de la musculatura facial existiendo una recuperación completa hasta en el 80% de los casos. El tratamiento depende de la etiología, siendo el más aceptado para la parálisis de Bell el uso de corticoides. Presentamos el caso de una paciente joven con parálisis facial refractaria al tratamiento en Atención Primaria.

Peripheral facial paralysis is a relatively common reason for primary care consultations, affecting males and females similarly. The most common peripheral facial paralysis is that of idiopathic origin or Bell's palsy, in 70% of cases. Other less frequent aetiologies are injuries, viral infections or a possible neoplastic cause, whether from an intra-cranial or extra-cranial tumour. The most important clinical symptom is that affecting the facial muscles, with a full recovery in up to 80% of cases. Treatment is dependent on aetiology, with the most widely accepted being that for Bell's palsy; the use of corticosteroids. We present the case of a young female patient with refractory facial paralysis under primary healthcare treatment.

Displasia epitelial focal por el uso de un único cepillo dental en la familia

La hiperplasia epitelial focal es una de las patologías pertenecientes al grupo de infecciones causadas por el Virus del Papiloma Humano (VPH) relacionada con los tipos 13 y 32. Su transmisión es por contacto directo o indirecto con secreciones infectadas, siendo su grupo poblacional predilecto los niños, cuyo riesgo es mayor si presentan en su familia condiciones de salubridad insuficiente y malas prácticas de higiene. El tratamiento depende de la evolución de las lesiones que en la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente, por lo que es suficiente con la observación. En caso de manifestaciones más severas se puede utilizar crioterapia, cirugía y acido acético.

Focal epithelial dysplasia is one of the pathologies belonging to the group of infections caused by the Human Papilloma Virus (HPV), related to types 13 and 32. It is transmitted by direct or indirect contact with infected secretions, with its preferred population group being children, whose risk is greater if inadequate health conditions and bad hygiene practices are present in the family. Treatment is dependent on the evolution of lesions, which in the majority of cases remit spontaneously, in which case, observation is sufficient. In more severe cases, cryotherapy, surgery and acetic acid can be used.

Enfermedad de Ledderhose familiar

La enfermedad de Ledderhose es una hiperproliferación benigna de fibroblastos y colágeno a nivel de la aponeurosis plantar. Patología de baja incidencia y considerada por algunos autores como enfermedad rara. Más inusual es la presentación familiar. Presentamos el caso de una mujer de 63 años con enfermedad de Ledderhose desde la adolescencia además de enfermedad de Dupuytren (enfermedades que pueden verse vinculadas con frecuencia). Familia de 9 hermanos con 4 afectados de fibromatosis plantar y 6 con enfermedad de Dupuytren. Otros familiares también afectados. Esta enfermedad no es muy conocida en Atención Primaria, probablemente por su baja incidencia. Vemos conveniente repasar la patología para su correcto tratamiento y derivación cuando precisara. Además sería interesante la localización de familiares afectos para estudio genético.

Ledderhose disease is a benign hyperprofilation of fibroblasts and collagen at plantar aponeurosis level. A low incidence pathology and considered by some authors as a rare disease. Whole family involvement is even more unusual. We present the case of a sixty-three year old woman suffering from Ledderhose disease from adolescence, along with Dupuytren's disease (diseases which can frequently be linked). A family of nine siblings, four of whom being affected by plantar fibromatosis, and six with Dupuytren's disease. Other family members also affected. This disease is not very well known in primary care, probably due to its low incidence. We believe it is recommendable to review the pathology for its correct treatment and referral where necessary. It would also be of interest to locate affected family members for genetic study.

"Doctor, ¿me está dando un infarto?"

Varón de 64 años que acude a un Punto de Atención Continuada de un Centro de Salud rural en el año 2006 por presentar dolor epigástrico y retroesternal, no irradiado y acompañado de clínica vegetativa. Se inicia tratamiento con omeprazol 20 mg y almagato, tras lo cual cede el dolor. El paciente presenta episodios periódicos similares. Seis años después acude a la consulta y refiere un nuevo episodio de dolor habitual que no cede con tratamiento, referido como cada vez más molesto y se acompaña de pérdida de peso. El paciente rechaza la posibilidad de ser remitido al hospital para valoración mediante gastroscopia. A la semana, acude nuevamente con clínica y, tras insistir en lo necesario de la prueba diagnóstica y la explicación de la técnica, se realizará el procedimiento. El diagnóstico final fue de carcinoma de cardias. La importancia de una buena relación médico-paciente y la resolución de dudas acerca de un procedimiento puede cambiar el curso de una enfermedad.

A sixty-four year old male goes to a continuous care point at a rural healthcare centre in the year 2006 with signs of non radiating epigastric and retro-sternal pain, with attendant vegetative symptoms. Treatment with omeprazole 20 mg and almagate is commenced, after which pain ceases. The patient presents similar periodical episodes. After six years, he returns to the centre complaining of a new episode of habitual pain which does not cease with treatment and which he describes as causing increasing discomfort with an attendant loss of weight. The patient rejects the possibility of being admitted to hospital for evaluation by gastroscopy. A week later, he returns to the clinic and, after insistence on the need for a diagnostic test and an explanation of the technique, the procedure is carried out. The final diagnosis was for carcinoma of the oesophagus. The importance of a good doctor-patient relationship and resolving doubts about a procedure can change the course of a disease.

Modificación de medicamentos en pacientes polimedicados y consecuencias de las mismas