Sanidad Militar

Constitución del Instituto Mixto de Investigación Biosanitaria Militar IMIDEF: la realidad de un deseo

Análisis de las repatriaciones por causas médicas en el contingente español de la ISAF durante los años 2009-2012 y de los fallecimientos ocurridos en Afganistán desde el inicio de la misión hasta Diciembre de 2012

Antecedentes: España ha participado en la ISAF desde el inicio del despliegue militar en Afganistán. En este trabajo se estudian las evacuaciones médicas hasta el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla (HCDGU), Role 4, durante los años 2009-2012, y las causas de las muertes ocurridas en territorio afgano desde el comienzo de la misión en 2002 hasta final de 2012. Material y Método: Se identificaron las historias clínicas de los evacuados y se diferenciaron entre bajas "no de combate" y "de combate". Las primeras se agruparon según la CIE.9.MC y las segundas según el mecanismo lesivo. Se describió la topografía de las lesiones en los casos de los heridos por arma de fuego y se analizaron las lesiones de los heridos por artefactos explosivos improvisados (IEDs). Se estudiaron las causas de los fallecimientos y se distinguieron las producidas por accidentes, acciones hostiles y muerte natural. Resultados: Se evacuaron 139 bajas, "de combate" 10,80% y "no de combate" 89,20%. La media de evacuaciones al año fue de 2,66 por cada 100 individuos desplegados. Entre las bajas "no de combate" las principales causas fueron las lesiones traumatológicas n=41 (33,6%). Entre las bajas por acciones hostiles los agentes lesivos fueron las armas de fuego n=7 (46,67%) y los IEDs n= 8 (53,33%). El número de fallecidos del contingente español en Afganistan desde el inicio de la misión hasta Diciembre de 2012 ha sido de 37 personas. De ellos, 15 (40,54%) fueron por acciones hostiles y 22 (59,46%) por accidentes o muerte natural. Conclusiones: Las bajas "no de combate" representan casi el 90 % de las evacuaciones. Entre las bajas "no de combate" las cusas principales son las lesiones traumatológicas, los trastornos mentales y las enfermedades musculoesqueléticas. Las lesiones ocasionadas por IEDs parecen relacionadas con los efectos terciarios de la explosión. Las lesiones por armas de fuego se localizan principalmente en las extremidades. Los días de ingreso hospitalario de las bajas "de combate" superan a los ocasionados por las bajas "no de combate" de forma muy significativa. Las muertes entre el contingente español muestran una llamativa agrupación de bajas, para un mismo incidente, entre las causadas por acciones hostiles y accidentes.

Background: Spain has taken part in ISAF since the beginning of its military deployment in Afghanistan. In this paper we study the medical evacuation of Spanish troops to the Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla (HCDGU), Role 4, from 2009 to 2012, and the causes of deaths among the Spanish contingent in Afghanistan since the beginning of the mission in 2002 to late 2012. Material and methods: The medical record of HCDGU evacuations between 2002 and 2012 were studied and differ between leaves "non-combat" and "combat". The first group was classified according to CIE.9.MC, whereas combat leaves were grouped according to the specific mechanism of injury. Topographical location of gunshot injuries and the type of injury in Improvised Explosive Device (IEDs) victims were analyzed. We studied causes of death and distinguished those caused by accident, due to hostile actions and due from natural causes. Results: The number of evacuations was 139 "combat" 10.80% and "non-combat" 89.20%. The average yearly rate of evacuations was 2.66 per 100 deployed members. Among the "non-combat" evacuations, the main causes were trauma injuries n = 41 (33.6%). Among combat-related evacuations, causes were firearm wounds n = 7 (46.67%) and IEDs n = 8 (53.33%). The death toll of the Spanish contingent in Afghan territory since the beginning of the mission until December of 2012 has been 37 casualties. Of these, 15 (40.54%) resulted from hostile action and 22 (59.46%) were accidents or deaths from natural causes (8.10%). Conclusions: "Non-combat" casualties are the cause of almost 90% of medical evacuations. The main causes among "non-combat" evacuations casualties are injuries, mental disorders and musculoskeletal diseases. Injuries from IEDs we believe are directly related to the tertiary effects of the explosion. Firearm wounds were mainly located in the upper and lower limbs. The hospital stay for "combat" related evacuations was significantly higher than for "non-combat" evacuations. Deaths in the Spanish contingent from the beginning of the mission until December 2012 show a striking grouping of accident and hostile-related evacuations for one same incident.

Combinación de estradiol y progesterona: un tratamiento potencialmente valioso para el ictus isquémico en humanos

Introduction: Ischemic stroke leads adult´s mortality and long-term disability. Thus, new therapeutic approaches are needed. Estradiol (E2) and progesterone (P4) protect a variety of neuronal cells under stroke-like conditions in vitro; and the rodent brain against injury in vivo when administered prior to the ischemic insult, namely middle cerebral artery occlusion (MCAO). But, their therapeutic value after MCAO has been hardly studied. Less is known when coadministered under this paradigm. E2 and P4 also protect the neuronal cell death in vitro from ischemic-like injury, by reducing apoptotic cell death and enhancing cell survival signals. Here, we assessed the effect of combined E2 and P4 treatment in rats after permanent MCAO (pMCAO), which best mimics human ischemic stroke, analyzing the phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-K)/Akt/glycogen synthase kinase 3 (GSK3)/β-catenin signal pathway and the activation status of stress-activated protein kinase/c-Jun N-terminal kinase (SAPK/JNK) in the infarct core (i.e., the ipsilateral frontoparietal cortex, ipsi-Ctx). Materials and Methods: Age-matched male Wistar rats (n=48) underwent pMCAO or sham operation and received either vehicle (ethanol 1% in saline) or combined E2 and P4 (0.04 mg/kg and 4 mg/kg, respectively) treatment at 6, 24, and 48 hrs after surgery. All animals were sacrificed 6 hrs after the last treatment dose and ipsi-Ctx homogenates were analyzed by immunoblotting. Results: pMCAO downregulated the PI3-K/Akt/GSK3/β-catenin survival pathway and activated the proapoptotic protein SAPK/JNK in the ipsi-Ctx, effects which were reversed by E2 and P4 coadministration. Conclusions: Our data show that combined E2 and P4 treatment exerts a neuroprotective effect against brain injury when administered after the ischemic insult, which is mediated by modification of the activity of PI3-K/Akt/GSK3/β-catenin signal pathway and that of SAPK/JNK. Hence, we provide experimental evidence that combined E2 and P4 comprise a potentially valuable therapeutic treatment for human ischemic stroke.

Introducción: El ictus isquémico es una principal causa de muerte y discapacidad a largo plazo en adultos. Por tanto, es necesario desarrollar nuevas terapias. El estradiol (E2) y la progesterona (P4) protegen a distintas neuronas bajo condiciones que simulan el ictus isquémico in vitro; así como el cerebro de roedores cuando se administran antes del daño isquémico in vivo, en concreto antes de la oclusión de la arteria cerebral media (MCAO). Sin embargo, su valor terapéutico tras la MCAO ha sido poco estudiado. Menos se sabe aún acerca de su efecto cuando se coadministran en esta circunstancia. Además, el E2 y la P4 previenen la muerte neuronal por daño isquémico in vitro, disminuyendo la apoptosis y aumentando las señales de supervivencia. En este estudio, evaluamos en ratas el efecto del tratamiento combinado de E2 y P4 tras la MCAO permanente (pMCAO), ya que es el modelo que mejor simula el ictus isquémico humano, analizando la via de señalización fosfatidilinositol 3-kinasa (PI3-K)/Akt/glicógeno sintasa kinasa 3 (GSK3)/β-catenina y la activación de la proteína kinasa activada por estrés/kinasa c-Jun N-terminal (SAPK/JNK) en el núcleo del infarto (es decir, el cortex ipsilateral frontoparietal, ipsi-Ctx). Materiales y Métodos: Ratas Wistar macho de edad similar (n=48) se sometieron a pMCAO u operación sham y recibieron vehículo (etanol 1% en salino) o tratamiento combinado de E2 y P4 (0.04 mg/kg y 4 mg/kg, respectivamente) a las 6, 24, y 48 h de la cirugía. Todos los animales se sacrificaron 6 h después de la última dosis y los lisados de ipsi-Ctx se analizaron por immunoblot. Resultados: La pMCAO disminuyó la actividad de la via de supervivencia PI3-K/Akt/GSK3/β-catenina y activó la proteína proapoptótica SAPK/JNK en el ipsi-Ctx, efectos que fueron revertidos por la coadministración de E2 y P4. Conclusiones: Nuestros datos muestran que el tratamiento combinado de E2 y P4 ejerce un efecto neuroprotector en el cerebro cuando se administra tras el daño isquémico, que está mediado por la modificación de la actividad de la via PI3-K/Akt/GSK3/β-catenina y de la de SAPK/JNK. Por tanto, ofrecemos la prueba experimental de que la combinación de E2 y P4 es una terapia potencialmente valiosa para el tratamiento del ictus isquémico en humanos.

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST): serie del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla

Objetivo: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) se han diferenciado hace poco más de una década de los tumores de músculo liso y de origen neural gracias a métodos de identificación inmunohistoquímica (CD117). Al mismo tiempo, la introducción del Mesylato de Imatinib, fármaco empleado en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC), ha mejorado la expectativa de vida, no sólo en GIST irresecables o metastáticos, sino también para aquéllos de intermedio o alto grado de malignidad como terapia adyuvante e incluso se plantea como tratamiento neoadyuvante. El objetivo de esta comunicación es estudiar los GIST diagnosticados e intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» (Madrid) en un periodo de 9 años y realizar una revisión de la literatura enfocada fundamentalmente a los avances en el tratamiento. Material y métodos: Estudio retrospectivo observacional de los pacientes diagnosticados de GIST e intervenidos quirúrgicamente en nuestro Servicio de 2003 a 2012. Se estudia el motivo de consulta inicial, la localización, el grado histológico y el tipo de intervención quirúrgica realizado. Resultados: Se encontraron 11 pacientes entre Noviembre de 2003 y Abril de 2012, todos hombres. La edad media fue de 65´17 años (rango, 53-84). Hay que destacar que en 8 casos (72´7 %) el hallazgo fue incidental, sin ninguna sintomatología previa. La localización más frecuente fue el estómago en 6 casos (54´5%), y en el intestino delgado en 5 (45´5%). En cuanto al riesgo de malignidad, 5 casos (45´5%) fueron de bajo grado, 4 (36´4%) de grado intermedio, 1 (9%) de muy bajo grado y 1 (9´1%) de alto grado de malignidad. La técnica quirúrgica empleada fue la gastrectomía parcial en 6 casos (54´5%) seguida de la resección intestinal segmentaria en 5 casos (45´5%). Conclusiones: La incidencia anual de tumores GIST intervenidos en nuestro servicio es de 1 nuevo caso/año. Las localizaciones han sido el estómago y el intestino delgado. Todos los tumores de grado bajo se han beneficiado de cirugía, con tasas de supervivencia excelentes sin tratamiento adicional. Hasta conocer los resultados de los estudios en curso sobre la terapia neoadyuvante con Imatinib, parece que en tumores GIST operables se debería realizar primero cirugía y valorar, según los hallazgos intraoperatorios, la adyuvancia y, en casos de tumores solo parcialmente resecables o metastásicos, la neoadyuvancia.

Introduction: Since a little more than a decade the gastrointestinal stromal tumors (GIST) have been differentiated from the tumors of smooth muscle and of neural origin by immunohistochemical methods (CD117). Simultaneously the introduction of imatinib mesylate, utilized in the treatment of chronic myeloid leukemia (CML), has improved the life expectancy, not only in unresectable or metastatic GIST, but also in those of high or intermediate degree of malignancy as adjuvant therapy or even as neoadjuvant therapy. Objective: To study the GIST diagnosed and operated in the Department of General and Digestive Surgery of the Defense Central Hospital in 9 years and to review the literature mainly focused on therapeutic advances. Material and Methods: Retrospective observational study of the GIST patients diagnosed and operated in our Department from 2003 to 2012. The reason for the initial consultation, localization, histologic grade and type of surgery performed are analyzed. Results: Eleven patients, all male, were diagnosed between November 2003 and April 2012. Average age was 65.17 (range 53-84). It must be emphasized that in 8 cases (72.7 %) the finding was incidental, without any previous symptoms. The most frequent localization was the stomach in 6 cases (54.5%) and the small intestine in 5 (45.5%). As far as the malignancy risk is concerned 5 cases (45.5%) were low grade, 4 cases (36.4%) intermediate grade, 1 case (9%) very low grade and 1 case (9.1%) high malignancy grade. The surgical technique utilized was partial gastrectomy in 6 cases (54.5%) followed by segmental intestinal resection in 5 cases (45.5%). Conclusions: The annual incidence of GIST tumors operated in our Department is 1 new case / year. The localizations were in the stomach and small intestine. All low grade tumors have benefited from surgery with excellent survival rates without additional treatment. Until the results of the ongoing studies about neoadjuvant therapy with imatinib are known, it seems that operable GIST tumors should first undergo surgery and assess, in accordance with intraoperative findings, the adjuvancy and for only partially resectable o metastatic tumors, the neoadjuvancy.

Revisión de programas de resiliencia basados en la evidencia en los ejércitos

Introducción: Los riesgos físicos y psicológicos asociados a las operaciones, el desarrollo del modelo positivo de salud mental y el avance en las prácticas basadas en la evidencia en psicología, han determinado que las estrategias de Defensa en determinados países incorporen programas de entrenamiento de la resiliencia para los militares y sus familias. Objetivos: Identificar tendencias en el estudio de la resiliencia en contextos militares; analizar el contenido de los programas de resiliencia en población militar; valorar las evidencias de dichos programas, entre ellos el Comprehensive Soldier and Family Fitness y el Battlemind Trainig; y examinar qué barreras dificultan la implementación de dichos programas en contextos militares. Método: Se emplearon bases de datos civiles y militares para realizar la revisión de publicaciones sobre resiliencia en personal militar. Se seleccionaron aquellas revisiones sistemáticas, metanálisis e investigaciones que hubieran demostrado un grado de evidencia fuerte o moderado. Resultados: Se observa una tendencia creciente a abordar la resiliencia en contextos militares desde las prácticas basadas en la evidencia; se demuestra que los contenidos de los programas militares de resiliencia se basan en evidencias fuertes o moderadas; se expone un resumen de programas militares de resiliencia; se detallan las fuertes evidencias en las que se basan el Battlemind Training y el Comprehensive Soldier and Family Fitness. y se relatan algunas de las barreras que obstaculizan la implementación de dichos programas en los ejércitos. Discusión: El avance de la psicología basada en la evidencia ha sido significativo en los ejércitos, redundando en resultados positivos en el personal militar. Sin embargo, existen todavía algunas barreras que dificultan realizar estos programas en contextos militares.

Background: Since the end of the Cold War and the beginning of the asymmetric warfare, some countries are implementing resilience programs for the mental health´s and well being of their military and families, shaped as Defense strategies. This has been possible because of the development of the positive mental health model and the evidence-based practice in psychology. Objectives: To summarize the information about resilience in the military; to review outstanding factors in resilience military programs; to show how resilience programs are already implemented; to analyze resilience evidenced-based main topics in the Comprehensive Soldier and Family Fitness and in the Battlemind Trainig; to help overcome the idiomatic hurdle; to analyze the barriers of resilience programs; and to suggest research topics. Methods: The publications about resilience and military were review in PsycINFO and DTIC. Meta-analysis, systematic reviews and randomized controlled trial with strong or moderate evidence were selected. Results: There is a growing trend in the use of evidence-based practices in military resilience programs. The content of the resilience programs is usually evidence-based. However, some of these programs haven´t been validated yet. Comprehensive Soldier and Family Fitness and the Battlemind Training are described because of their good validation; finally, the barriers in the implementation of the programs are discussed. Discussion: The growing evidence-based psychology has been significant in military contexts, throwing positive results in the personnel. However, there are still some barriers to develop these programs in the Army.

Tratamiento neuropsicológico de "dolor de miembro fantasma": a propósito de un caso

En el presente artículo, presentamos un caso de tratamiento de dolor de miembro fantasma en una soldado de las Fuerzas Armadas Españolas, que sufrió amputación de miembro inferior derecho tras la explosión de un artefacto explosivo. La paciente refiere dolor en el muñón, así como en el dorso y la planta del pie amputado. Describe el dolor de miembro fantasma (DMF) con una intensidad de 5-6/10 en una Escala de Valoración Analógica (EVA). Se practicó el tratamiento para el DMF propuesto por Ramachandran mediante la Técnica del Espejo. Se realizaron 30 sesiones, de 20-30 minutos, midiendo la intensidad del DMF al inicio y final de cada sesión mediante EVA. Al alta, y tras 4 meses de tratamiento, la paciente informa de una intensidad de dolor inferior a 1. Se concluye la eficacia de esta técnica y el inconveniente de la posible reexperimentación del trauma a través de la imagen especular que simula al miembro amputado. Asimismo, también se constata la influencia de aspectos emocionales como factores moduladores de la experiencia dolorosa. El caso descrito pone de manifiesto el sorprendente grado de plasticidad del cerebro adulto, y la poderosa interacción de la vía visual sobre la vía sensitivo-motora. Por último, necesitamos seguir investigando en el ámbito de la asistencia sanitaria militar operativa para poder ofrecer tratamientos eficaces en este tipo de patologías, tan frecuentes en los escenarios bélicos actuales.

In this paper we present a case of treatment of phantom limb pain suffered by a soldier of the Spanish Armed Forces, who underwent right lower-limb amputation following the explosion of an explosive device. The patient reports stump pain, as well as pain in the top and sole of the amputated foot. She describes phantom limb pain (PLP) with an intensity level of 5-6/10 on a Visual Analogue Scale (VAS). The treatment for PLP proposed by Ramachandran is given, using the Mirror Therapy. 30 sessions, of 20-30 minutes each, are carried out, measuring PLP intensity at the beginning and at the end of each session using a VAS. Upon discharge, and after 4 months of treatment, the patient reports a pain intensity score below 1. The effectiveness of this technique is thus concluded, as well as the inconvenience of the possibility of re-experiencing the trauma through the mirror image that simulates the amputated limb. In addition, there is also evidence of the influence of emotional aspects as factors modulating the painful experience. The case described highlights the remarkable degree of plasticity of the adult brain, and the powerful interaction of the visual pathway on the sensory-motor pathway. Lastly, we need to continue further research in the field of operational military healthcare in order to provide effective treatments for this type of pathologies, which are so prevalent in the current theatres of war.

Picadura por escorpión en Líbano: presentación de un caso y revisión de la literatura

Las picaduras por escorpión son lesiones frecuentes, especialmente durante el verano, ocasionalmente graves y producidas por diferentes mecanismos. La clínica varía según la especie y la clase de veneno, e incluye efectos locales, como dolor y necrosis, y generales, entre las que encontramos manifestaciones pulmonares, cardiovasculares, neurológicas y coagulopatía, entre otras. Aún no existe un protocolo de actuación estandarizado. Las primeras medidas incluyen una evaluación inicial básica. Ante la existencia de criterios de severidad deberían colocarse dos vías de grueso calibre y deberían ser realizados exámenes complementarios como análisis de sangre, estudios radiológicos y un electrocardiograma (ECG). El tratamiento local es obligado para reducir el riesgo de infección. Presentamos a continuación un caso de una picadura doble por escorpión en la pierna derecha durante la misión «Libre Hidalgo» XIV en Líbano. El paciente abandonó el ROLE 1 24 horas después de su ingreso y permaneció asintomático durante éste.

Scorpion stings are frequent injuries, especially during the summer, ocasionally severe and produced by different mechanisms. Clinical manifestations vary with species and venom type, and include local, which vary from pain to necrosis, and general effects, with pulmonary, cardiovascular and neurological manifestations and coagulopathy, among others. Standard treatment protocol is still lacking. First aid include basic initial evaluation. If there are criteria of severity two large-bore cannulae should be inserted, and complementary exams such as complete blood analysis, X-ray study and electrocardiogram should be performed. Local treatment is mandatory to reduce the risk of infection. We present a case of double scorpion bite in the right low extremity suffered during the «Libre Hidalgo» XIV mission in Lebanon. The patient was discharged from ROLE 1 24 hours after admission and remained asymptomatic during his stay.

Evaluación positiva de medicamentos: 2^o Trimestre 2013

Se reseñan los medicamentos ya evaluados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios hechos públicos en el segundo trimestre de 2013, y considerados de mayor interés para el profesional sanitario. Se trata de opiniones técnicas positivas que son previas a la autorización y puesta en el mercado del medicamento.

The drugs assessed by the Spanish Agency for Medicines and Health Products made public in the second quarter of 2013, and considered of interest to the healthcare professional, are reviewed. These are positive technical reports prior to the authorization and placing on the market of the product.

Simulación clínica en vuelo para el manejo del paciente crítico en aeroevacuación avanzada y táctica en Afganistán

Los diferentes relevos de tripulaciones sanitarias en el puesto de MEDEVAC perteneciente al destacamento HELISAF en Herat requieren coordinación y trabajo en equipo en condiciones adversas. Por este motivo se decidió realizar adiestramiento mediante códigos mega con simuladores que permitieran poner en práctica técnicas de soporte vital avanzado con incidencias múltiples. Exponemos el escenario de trabajo, las características especiales de la simulación, el procedimiento empleado, las recomendaciones específicas asistenciales y la conclusión de la experiencia. El artículo desarrolla la experiencia obtenida al realizar prácticas de simulación clínica durante el vuelo de helicópteros HD-21 "Superpuma" en Afganistán.

Medical crews in MEDEVAC job description that belongs to HELISAF deployment requires coordination and teamwork in adverse conditions. For this reason, were performed clinical simulations to practice advance life support with some incidents. Theater system and special conditions in the simulations are described. As well as procedures and specific care recommendations. Finally conclusions are presented. The purpose of this report is to show the experience gained in performing clinical simulation in HD-21 "Superpuma" helicopter in Afghanistan.

Nódulo doloroso en región parietal

Médicos reservistas en el Líbano o el cierre de la profesionalización de las Fuerzas Armadas españolas

Han existido oficiales médicos reservistas desde las primeras décadas del siglo XX. Primero encuadrados en la Escala de Complemento y ahora formando parte de la Reserva Voluntaria, un número nada despreciable de españoles lleva casi un siglo estando disponible para aportar capacidades sanitarias suplementarias a las Fuerzas Armadas, del mismo modo que sucede en la gran mayoría de los países miembros de la Alianza Atlántica. La disponibilidad es aún más real actualmente, dado que todos ellos están en dicha situación por propia voluntad, manifestando de esa manera su derecho y su deber de defender a España. Desde 2007, los oficiales reservistas voluntarios del Cuerpo Militar de Sanidad han estado acudiendo a la Unidad Militar de Emergencias, entre otras, para prestar sus servicios, pero no ha sido hasta 2012 que una de ellos ha salido fuera de las fronteras españolas, pudiendo afirmar ahora que el modelo profesional de Fuerzas Armadas se encuentra totalmente implantado.

Since the early decades of the twentieth century, medical reserve officers have been part of the national defence. Initially as members of the "Escala de Complemento" and nowadays as voluntary reservists, quite a number of Spaniards have been available for almost a century to provide additional medical capabilities to the military, as it is usual in most NATO members. Availability is even realler today, since all of them belong to there serve by their own choice, thereby expressing their right and duty to defend Spain. From 2007 on, Medical Service Corps reserve officers were assigned, among others corps, to the Military Emergency Unit to fulfill their duties, but not till 2012 one of them was deployed abroad. It may be said that this assignment fully implemented the professional military model.