Introducción

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) viene generando el aumento de pacientes de manera exponencial en todo el mundo¹, convirtiéndose en un serio problema de salud pública debido a las elevadas tasas de incidencia, morbimortalidad y sobrecarga de los sistemas de salud². La ERC se clasifica, según el filtrado glomerular en cinco etapas o estadíos. Estas etapas están asociadas con un mayor riesgo de morbilidad cardiovascular, mortalidad prematura y / o disminución de la calidad de vida, debido a que la enfermedad suele progresar de manera asintomática hasta los estadíos avanzados³ donde adquiere la condición de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA).

La ERC tiene una alta prevalencia global estimada entre el 11 y el 13%, con la mayoría en estadío 3, siendo amplia la variabilidad de la prevalencia si se toma en cuenta factores geográficos, género y económicos, desde 8,8% en algunos países hasta 12,5% en otros^{3), (4}. A nivel de Perú, no existen estudios de prevalencia de la ERC en sus diferentes estadíos; solo existen tres estudios que muestran tasas referenciales, siendo el último del año 2011 dónde se obtuvo cifras porcentuales de 2 ciudades. En base a los datos de la Encuesta NHANES de los EEUU, aunque con ciertas limitaciones, se estima en promedio que un 2.5 millones de personas tendrían ERC en estadíos avanzados⁵.

Según algunos estudios, los pacientes con ERCA experimentan la aparición de complicaciones clínicas y alteraciones analíticas que condicionan a un ingreso no programado en terapias de reemplazo renal^{6), (7}. Esta situación muy frecuente, que afecta la calidad de vida de los pacientes con ERCA, se ve influenciada por el aumento de la esperanza de vida y las comorbilidades asociadas como la diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares^{8), (9}.

Las diferentes manifestaciones clínicas de la ERCA comienzan paralelamente a la progresión del estadío; a partir de los estadíos 4 y 5, cuando el filtrado glomerular ha descendido por debajo de 30 ml/min, aparecen la mayoría de los síntomas presentes en la enfermedad renal, incrementándose su severidad a medida que avanza la nefropatía. A nivel sistémico podemos observar alteraciones en el sistema nervioso, en el sistema hematológico e inmunológico, en el sistema cardiovascular, en el sistema digestivo y en el sistema endocrino¹⁰.

Las situaciones antes descritas ofrecen a enfermería una oportunidad de intervenir a través de la consulta de ERCA en las áreas de prevención, elección, inducción de la terapia, y otros autocuidados, utilizando para ello principalmente el componente educativo, y actuando en equipo multidisciplinar¹¹. El autocuidado, fundamentado por Dorothea Orem, es una función humana reguladora que debe aplicar cada individuo de forma deliberada con el fin de mantener su vida y su estado de salud, desarrollo y bienestar, por tanto, es un sistema de acción. Como función reguladora del hombre, el autocuidado es diferente de otros tipos de regulación del funcionamiento y el desarrollo humano¹². Esta teoría ofrece a los profesionales de la enfermería herramientas para una atención de calidad, en cualquier situación relacionada con el binomio salud-enfermedad¹³.

En los pacientes con ERCA los temas abordados en el autocuidado incluyen el cumplimiento de las medidas preventivas de nefroprotección, la práctica de actividad física, alimentación adecuada, abandono del tabaco y alcohol, control de la presión arterial y su registro permanente entre otros. Estos cambios necesarios se tornan más difíciles de mantener en el tiempo, especialmente si el paciente no es consciente de la importancia que tienen en su vida, además de no contar con las herramientas necesarias para abordar las acciones de cuidado. Además de esto, existe evidencia de que las personas manifiestan el deseo de mejorar la resolución de problemas para alcanzar los objetivos propuestos para su salud, ⁽¹⁴ por lo que los programas educativos impartidos a través de las consultas son importantes y pueden beneficiar a todos aquellos pacientes susceptibles de este tipo de intervención que debe efectuarse de forma continua y sin grandes intervalos de tiempo¹⁵.

A nivel local, es muy frecuente el ingreso de pacientes con ERCA estadío 5, a los hospitales para requerir hemodiálisis de urgencia mediante catéter venoso central no tunelizado, con una carga de complicaciones y descompensación clínica asociada a comorbilidades severas, escaso conocimiento y medidas de autocuidado, sin manejo especializado previo en consulta prediálisis, lo que incide directamente en la supervivencia y calidad de vida⁷. Debido a la importancia de la ERCA y su repercusión en el estilo y calidad de vida de los enfermos renales, es imprescindible conocer en nuestro medio, si la actividad o enseñanza de enfermería en consulta ERCA ofrece beneficios a los pacientes. Por tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar el impacto de la intervención de enfermería en el autocuidado, basada en actividades educativas y de asesoramiento, de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, de un hospital público.

Material y Método

Resultados

Del total de pacientes participantes en el estudio que fueron 60 en todos los estadíos, el 75% tienen edades entre 60 y 80 años, un 15% son mayores de 80 años y el 10% pacientes con edades menores a 60 años. Los pacientes, según estadíos de la ERCA con mayor proporción se encuentran en el estadío 3b seguido del estadío 4 y estadío 5 como se muestra en la Figura 1.

Figura 1.  Distribución de pacientes con ERCA según estadíos. 

Respecto al nivel de conocimiento sobre la enfermedad, se evidenció que antes de la intervención no se encontraron pacientes con conocimiento alto, predominando en mayor proporción pacientes con conocimiento bajo. Después de la intervención se observó que el nivel de conocimiento bajo disminuyó y el nivel de conocimiento alto se incrementó a 71,7% (Tabla 1). Utilizando la prueba Wilcoxon se estableció que existe una diferencia estadística entre ambos momentos de estudio (p<0,001).

Tabla 1.  Nivel de conocimiento antes y después de la intervención de enfermería. 

a: Prueba de Wilcoxon de los rangos con signo, nivel de significancia oe=0,05. Conocimiento total post - Conocimiento total pre (Sig. Asintótica bilateral).

En cuanto a la práctica de autocuidados, en la fase pre intervención hubo predominio de un nivel bajo y medio, ambos representaron a la totalidad de pacientes del estudio. Tras la intervención se evidenció el aumento del autocuidado alto y se redujo el autocuidado bajo, en tanto el autocuidado medio se mantuvo con ligera reducción como se observa en la Tabla 2.

Tabla 2.  Nivel de autocuidado antes y después de la intervención. 

a: Prueba paramétrica T, nivel de significancia oe=0,05. Autocuidado total post - Autocuidado total pre. (sig. Bilateral).

El resultado del estudio en cuanto a la adherencia terapéutica evidenció que al inicio la mayor parte de pacientes con ERCA tuvieron condición de no adherentes, y en el periodo post intervención los pacientes con adherencia a la terapéutica se incrementaron mientras que los no adherentes disminuyeron (Tabla 3).

Tabla 3.  Adherencia terapéutica antes y después de la intervención. 

a: Prueba de McNemar, nivel de significancia oe=0,05. Adherencia pre & Adherencia post.

Discusión

El objetivo del estudio fue determinar el impacto de la intervención de enfermería en los pacientes con ERCA, observándose un mayor porcentaje de pacientes en el estadio 3b respecto a los estadíos 4 y 5, ratificando la presencia de una lesión renal de rápido avance en esta fase de la enfermedad. Por ello, es importante realizar una adecuada valoración a los pacientes en este estadío, debido a la aparición de múltiples complicaciones y desarrollar intervenciones con el objetivo de enlentecer la progresión de la enfermedad renal. Diversas investigaciones han reportado los beneficios de la intervención de enfermería en estos pacientes tratados en base a la enseñanza en consulta externa, ya que les permite planificar con antelación la creación del acceso vascular, minimizar las complicaciones, retardar la progresión de la enfermedad y controlar mejor los parámetros de laboratorio¹⁸. Sin embargo, existe un porcentaje muy bajo de pacientes que son atendidos en la consulta ERCA por parte de enfermería, esto es debido a que, esta consulta al día de hoy no está implantada de forma sistemática en todos los centros de referencia nefrológicos¹⁹. Un estudio chileno sobre intervención de enfermería, en la ERCA a través de la consulta, demostró ser eficaz para retrasar la progresión de la ERC en adultos que están en la fase prediálisis, por lo que la consulta liderada por el profesional de enfermería es extremadamente útil, ya que dedica el tiempo necesario para dar seguimiento a las intervenciones educativas, cerciorándose que entienda y asimile los conocimientos para una mejor adherencia a los cuidados¹¹. Los resultados presentan coincidencias con reportes descritos por Cases-Amenós et al. ⁽²⁰ donde un 61,5% de los pacientes presentaron ERC en estadío 3, un 30,2% se hallaban en estadío 4 y un 8,3% restante en estadío 5.

La intervención de enfermería sobre el nivel de conocimientos del paciente ha producido cambios significativos, pues la prueba basal pre intervención evidenció que el 85% de los pacientes estudiados evidenciaron tener conocimiento bajo sobre cómo caracterizar la enfermedad renal crónica, reconocimiento de signos y síntomas, complicaciones, tratamiento y medidas de autocuidado, lo cual refleja que la situación de pacientes adscritos al Sistema de Seguridad Social, tiene escasa exposición a información preventiva sobre enfermedades crónica degenerativas, o por lo contrario, supone escasa oferta y estrategia por parte de las entidades de salud para impulsar la salud renal. Cuando se analizan los resultados tras la enseñanza, comprobamos que el conocimiento alto sube hasta 71,7%, lo que indica la influencia de la intervención. Estos datos fueron similares con otros hallazgos de estudios sobre intervención educativa de enfermería en el conocimiento sobre ERC, donde se presente incrementos hasta el 90% respecto a la fase pre intervención^21)-(23.

En relación a la práctica de autocuidado, la intervención educativa de enfermería desarrollada, logró un incremento en las puntaciones de autocuidado, lo cual ratifica la existencia de un cambio positivo en la conducta de los pacientes respecto al autocuidado. La implementación de programas educativos a través de la consulta ERCA, incide de manera importante en las actividades básicas del cuidado como alimentación, cumplimiento terapéutico y ejercicios^{15), (24), (25}. Es necesario enfatizar el rol de educador que los profesionales de enfermería realizan dentro del contexto predialítico, no sólo para el control y prevención de complicaciones propias de la enfermedad, sino también, como un sistema de apoyo del componente subjetivo del paciente para mejorar su bienestar y calidad de vida, ya que las intervenciones educativas constituyen una importante herramienta a tomar en cuenta en el control de patologías crónica degenerativas desde los primeros niveles de atención^{26), (23}.

La falta de adherencia al tratamiento farmacológico sigue siendo un problema prevalente en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas. En la consulta ERCA es posible identificar el cumplimiento terapéutico y detectar las dificultades del paciente, lo cual puede evitar o minimizar los fracasos terapéuticos, reducir la estancia hospitalaria y costes sanitarios, con ello se contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes²⁷. El resultado de este estudio respecto a la toma de medicamentos, especialmente nefro protectores para controlar niveles de tensión arterial, glicemia, lípidos y otros según la prescripción médica, llamó la atención el escaso número de pacientes con adherencia en el pre test si tenemos en cuenta que muchos de ellos tuvieron consulta médica previa. Tras la intervención de enfermería, se evidenció una mejoría en la adherencia al tratamiento que supera el 60%, resultados que evidenciaron cambios en la conducta del grupo de pacientes en estudio respecto al cumplimiento de la prescripción de los medicamentos, lo cual se asemeja a lo encontrado en el estudio de Ojeda y Pérez^{15), (28}.

A partir de los resultados podemos sostener que la intervención de enfermería basada en actividades educativas y de asesoramiento desarrolladas en la consulta ERCA, produce impacto positivo en el autocuidado de pacientes mejorando el conocimiento sobre la enfermedad y la adherencia al tratamiento farmacológico.