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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad de elevada prevalencia y amplia distribución. Constituye el principal factor de riesgo cardiovascular relacionado con la aparición de enfermedades cerebrovasculares, alteraciones cardíacas e insuficiencia renal. Se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad elevadas, por lo que se considera un importante problema de salud.1, 2
En Las Américas la prevalencia de la HTA es de un 35 %. En Cuba, esta oscila entre 28 y 32 % de la población adulta y es mayor en los adultos mayores en comparación con otros grupos de edades.1 2-3
Los adultos mayores constituyen un grupo poblacional con predominio de enfermedades crónicas. Esto implica un incremento en el consumo de medicamentos y de los problemas relacionados con los mismos. De ahí que en estos pacientes, con vistas a optimizar su farmacoterapia, resulta muy útil el desarrollo de la atención farmacéutica. Esta filosofía de práctica profesional centrada en el paciente, está orientada a alcanzar los mejores resultados posibles con el uso de la farmacoterapia, que mejoren la calidad de vida de los pacientes. 4, 5
Diferentes estudios en pacientes hipertensos han revelado después de la intervención farmacéutica un incremento de la adherencia terapéutica, así como una reducción en el número de interacciones medicamentosas (IM), de resultados negativos asociados con la medicación (RNM), un mejor control de la presión arterial y un incremento de la calidad de vida relacionada con la salud.6 7 8-9
Considerando los beneficios de la atención farmacéutica, la alta prevalencia de la HTA en los adultos mayores y que en Santiago de Cuba las enfermedades del corazón y las cerebrovasculares se encuentran entre las principales causas de muerte 3, se realizó la investigación cuyo objetivo fue: evaluar el impacto de un servicio de atención farmacéutica en pacientes adultos mayores hipertensos.
MÉTODOS
SSe realizó un estudio prospectivo y de intervención desde enero a junio del 2017. Participaron 50 adultos mayores hipertensos, pertenecientes al área de salud “Armando García”, dispensarizados en la Farmacia Principal Municipal Hospitalaria Santiago de Cuba.
Criterios de inclusión: Pacientes de 60 o más años, de ambos sexos, diagnosticados con HTA, que acudieron a adquirir su medicación en la farmacia y otorgaron el consentimiento de participación.
Criterios de exclusión: los que no residían físicamente en el área de salud y aquellos con algún trastorno que impedía la comunicación y recolección de la información.
Para la selección del número de pacientes se tomó como premisa, la sugerencia de farmacéuticos que a partir de su experiencia en trabajos de investigación comunitarios, establecen entre 10 - 20 el número razonable de pacientes por farmacéutico10. A los involucrados se les explicó los objetivos y beneficios de la investigación. Se les informó que se garantizaría la confidencialidad de la información y se solicitó el consentimiento de participación.
Para desarrollar el servicio se utilizó el procedimiento normalizado de trabajo diseñado por Ortega11 justado a las condiciones de la investigación. El proceso contó con tres fases: Evaluación inicial; Diseño e implementación de un plan terapéutico de cuidados y Evaluación de los resultados.
Durante la evaluación inicial se coordinaron visitas a los domicilios de los pacientes. Se aplicó el cuestionario M-B-G12 para evaluar la adherencia terapéutica, considerándose tres niveles: “total”, “parcial” y “no adherencia”. Se caracterizaron los pacientes a través de variables biosociales (sexo, nivel de escolaridad) y farmacoterapéuticas (cantidad de medicamentos consumidos). Fueron identificados los problemas relacionados con medicamentos (PRM) y clasificados los RNM.
Las intervenciones se analizaron en equipo y se clasificaron en aceptadas y no aceptadas. Los resultados fueron evaluados cuatro semanas después de la intervención. Se determinó la satisfacción de los pacientes o cuidadores con el estudio a través de una encuesta.
Para evaluar el impacto de las intervenciones farmacéuticas se establecieron los siguientes indicadores:
Impacto de las intervenciones farmacéuticas aceptadas:
Índice de impacto= (Total de intervenciones con impacto / Total de intervenciones realizadas) x 100
Se consideró intervenciones con impacto, aquellas intervenciones aceptadas que lograron resolver o prevenir los RNM.
Impacto en la adherencia terapéutica: Fueron considerados dos grupos de pacientes: adheridos y no adheridos. Los adheridos parciales, se incluyeron en el grupo de pacientes no adheridos.
Índice de impacto= (Total de pacientes adheridos / Total de pacientes evaluados) X 100
Impacto en la satisfacción de pacientes o cuidadores:
Índice de impacto= (Total de pacientes adheridos / Total de pacientes evaluados) X 100
Para cada indicador, el impacto se clasificó en:
Alto: cuando el índice fue mayor de un 80 %
Moderado: cuando el índice estuvo entre el 60- 80 %
Bajo: cuando el índice fue menor de un 60 %
Una vez procesados estos resultados, se evaluó el impacto general del servicio utilizando la tabla de decisiones propuesta por Lores D13. Se aplicó estadística descriptiva, se calcularon las frecuencias absolutas y relativas. Para establecer diferencias estadísticas entre los indicadores adherencia terapéutica antes y después de la intervención se utilizó el test Chi cuadrado (x2), estableciendo un nivel de significación para p≤0,05. Los cálculos fueron realizados mediante el paquete estadístico de Microsoft Office Excel 2007 y el software SPSS versión 18.0 sobre Windows.
RESULTADOS
Predominaron los pacientes del sexo femenino (62 %) y nivel de escolaridad preuniversitario (40 %). El 54 % de los pacientes estuvo sometido a la polifarmacia, 44 % consumía entre 5-8 medicamentos y el 10 % consumía 9 ó más, tabla 1.
Tabla 1. Caracterización de los pacientes
| Variables | Pacientes | |||
|---|---|---|---|---|
| N0 | % | |||
| Biosociales | Sexo | Femenino | 31 | 62 |
| Masculino | 19 | 38 | ||
| Nivel de escolaridad | Primario | 11 | 22 | |
| Secundario | 8 | 16 | ||
| Preuniversitario | 20 | 40 | ||
| Universitario | 11 | 22 | ||
| Farmacoterapéuticas | Cantidad de medicamentos consumidos | 1-4 | 23 | 46 |
| 5-8 | 22 | 44 | ||
| ≥9 | 5 | 10 | ||
Fuente: Entrevista inicial
Entre los medicamentos más utilizados estuvieron los diuréticos tiazídicos (72 %), seguidos de antiagregantes plaquetarios (62 %), e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en un 48 % de los pacientes.
Antes de la intervención predominaron los pacientes con adherencia total 23 (46 %), a continuación aquellos con adherencia parcial 20 (40 %) y no adheridos 7 (14 %). Los principales motivos que conllevaron a esto fueron el olvido 35 (70 %), la ocurrencia de efectos indeseables 33 (66 %), los estilos de vida no saludables 33 (66 %) y la complejidad del tratamiento 12 (24 %).
Se detectaron 232 RNM, 20,6 % manifestados y 79,4 % sospechas. Predominaron los RNM de seguridad (75,4 %), seguidos de los de efectividad (17,7 %), tabla 2.
Tabla 2. Resultados asociados a la medicación en adultos mayores hipertensos
| Tipo | RNM | RNM manifestados | Sospechas de RNM | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N0 | % | N0 | % | N0 | % | ||
| Necesidad | Problema de salud no tratado | 7 | 3 | 6 | 2,6 | 13 | 5,6 |
| Efecto de medicamento innecesario | 0 | 0 | 3 | 1,3 | 3 | 1,3 | |
| Efectividad | Inefectividad no cuantitativa | 0 | 0 | 28 | 12,1 | 28 | 12,1 |
| Inefectividad cuantitativa | 8 | 3,4 | 5 | 2,2 | 13 | 5,6 | |
| Seguridad | Inseguridad no cuantitativa | 33 | 14,2 | 119 | 51,3 | 152 | 65,5 |
| Inseguridad cuantitativa | 0 | 0 | 23 | 9,9 | 23 | 9,9 | |
| Total | 48 | 20,6 | 184 | 79,4 | 232 | 100 | |
Fuente: Perfil farmacoterapéutico
Los RNM de seguridad se relacionaron mayoritariamente con las interacciones medicamentosas (IM). Entre las sospechas de RNM prevaleció la inseguridad no cuantitativa (51,3%) relacionada con las IM como: glibenclamida-atenolol, enalapril-glibenclamida, espironolactona-enalapril, nifedipino-atenolol, amlodipino-hidroclorotiazida. Los RNM manifestados del tipo inseguridad no cuantitativa (14,2%) se asociaron con la aparición de efectos adversos como sequedad bucal, tos seca, poliuria, edemas en miembros inferiores, taquicardia, entre otros, producidos por el uso de los fármacos antihipertensivos como diuréticos, IECA y bloqueadores de los canales de calcio.
La inefectividad no cuantitativa se debió a las IM como: asa (ácido acetilsalicílico)-enalapril, ibuprofeno-atenolol, amlodipino-ibuprofeno, clortalidona-asa. La inefectividad cuantitativa se atribuyó a la falta de adherencia al tratamiento con diuréticos e IECA, a la prescripción de bajas dosis de captopril, nitrosorbide y a IM.
Los RNM de necesidad, se debieron fundamentalmente a la no disponibilidad de los medicamentos en la farmacia, así como a la omisión de la prescripción en caso de pacientes con hipercolesterolemia, deprimidos, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Se realizaron 237 intervenciones farmacéuticas. El 94,53 % de las mismas fueron aceptadas, tabla 3.
Tabla 3. Intervenciones farmacéuticas realizadas
| Intervenciones Farmacéuticas | Intervenciones realizadas | Intervenciones aceptadas | Intervenciones no aceptadas | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| N0 | % | N0 | % | N0 | % | |
| Iniciar tratamiento con medicamento | 20 | 8,44 | 18 | 7,6 | 2 | 0,84 |
| Suspender medicamento | 7 | 2,95 | 7 | 2,95 | 0 | 0 |
| Disminuir dosis | 27 | 11,4 | 27 | 11,4 | 0 | 0 |
| Cambiar a medicamento más efectivo/seguro | 7 | 2,95 | 0 | 0 | 7 | 2,95 |
| Aumentar dosis | 3 | 1,27 | 3 | 1,27 | 0 | 0 |
| Cambiar la vía, forma farmacéutica/método de administración más efectivo/seguro | 6 | 2,53 | 6 | 2,53 | 0 | 0 |
| Espaciar intervalos de administración entre medicamentos interactuantes | 42 | 17,72 | 42 | 17,72 | 0 | 0 |
| Prevenir y/o tratar las RAM | 33 | 13,92 | 33 | 13,92 | 0 | 0 |
| Proveer información y/o educación al paciente/cuidador | 50 | 21,10 | 50 | 21,10 | 0 | 0 |
| Proveer información y/o educación al médico | 20 | 8,44 | 20 | 8,44 | 0 | 0 |
| Ajustar tiempo de duración del tratamiento | 4 | 1,69 | 3 | 1,27 | 1 | 0,42 |
| Individualizar el tratamiento teniendo en cuenta la edad | 15 | 6,33 | 14 | 5,91 | 1 | 0,42 |
| Empleo de una alternativa farmacéutica | 3 | 1,27 | 1 | 0,42 | 2 | 0,84 |
| Total | 237 | 100 | 224 | 94,53 | 13 | 5,47 |
Fuente: Entrevista inicial
Del total de RNM detectados, fueron resueltos 192 (82,76%), prevenidos 27 (11,64 %) y no resueltos 13 (5,60 %). El 100 % de los pacientes estuvo satisfecho con el servicio recibido.
Figura 1. Adherencia terapéutica antes y después de la intervención farmacéutica. X2 = 42,9 p= 0,000
El índice de impacto de las intervenciones aceptadas fue alto (94,5 %), también lo fue el impacto en la adherencia terapéutica con 84 % y en la satisfacción de los pacientes 100%. De manera general, el impacto del servicio desarrollado resultó ser alto, con la combinación A-A-A.
DISCUSIÓN
El predominio de los adultos mayores del sexo femenino se corresponde con el reporte de otros autores 3, 8. La literatura refiere que en las mujeres debido a la disminución en la producción de estrógenos que se produce durante el climaterio, se incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares 14.
El preuniversitario como nivel de escolaridad predominante coincidió con lo obtenido por García-Roche 15. Este resultó un elemento importante para la investigación pues facilitó la comprensión de las instrucciones del farmacéutico contribuyendo al desarrollo exitoso de la intervención.
La polifarmacia guarda relación con las múltiples patologías concomitantes en estos pacientes como también refiere Galán-Retamal 16. La misma tuvo un comportamiento similar a lo referido por Castro-Rodríguez 17 que expresa que el número promedio de medicamentos consumidos diariamente por los pacientes ambulatorios de edad avanzada oscila entre dos y nueve.
Entre los grupos de medicamentos de primera línea en el tratamiento de la HTA se encuentran los diuréticos tiazídicos e IECA 1, 18. Esto explica la utilización predominante de los mismos, que concuerda con lo reportado por Velasco-Valda 19. El empleo de los antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetilsalicílico (ASA 125 mg) se ha convertido en el tratamiento de referencia por su efectividad en el manejo de pacientes con alto riesgo cardiovascular luego de la aparición de un evento agudo 20.
El porcentaje de pacientes adheridos totalmente fue similar al obtenido por Martín-Alfonso21. El olvido como motivo de la no adherencia al tratamiento es debido a la pérdida de memoria que a menudo acompaña al envejecimiento. Esto ha sido reportado por otros autores 8, 22. Al igual que lo reportado por García-Milián 23, la ocurrencia de efectos indeseables fue otra de las causas que influyó en este problema, como también lo fue la complejidad del tratamiento, al consumir más de un medicamento y hacerlo varias veces al día. Con respecto a esto, en una investigación realizada en Brasil, se obtuvo una fuerte correlación entre mayor complejidad de la farmacoterapia antihipertensiva y baja adherencia al tratamiento 24.
El elevado número de RNM encontrados fue semejante a lo obtenido por Oliveira 6 y puede atribuirse a la polifarmacia presente en estos pacientes. Ramos-Linares 25 reportó que la cantidad de medicamentos consumidos es uno de los factores que determina el riesgo de aparición de los RNM.
La alta frecuencia de RNM asociados a la seguridad coincidió con los resultados de Oliveira 6 quienes reportaron el predominio de la inseguridad no cuantitativa. Por su parte Ortega IL 26 encontró que las IM fueron la causa fundamental de la inseguridad no cuantitativa, como sucede en este estudio, hallazgo que puede deberse a la pluripatología, polifarmacia y cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, que alteran la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos y contribuyen a la ocurrencia de IM y reacciones adversas.
La sequedad bucal es una reacción frecuente con el uso de antihipertensivos. Lula FJ 27 también reportó su ocurrencia. Por otra parte, García-Milián 23 detectó entre las RAM más frecuentes la tos y los fármacos responsables de la mayor ocurrencia de efectos adversos fueron los diuréticos hidroclorotiazida y clortalidona y el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, captopril; comportamiento similar se obtuvo en el presente estudio..
Los RNM de efectividad alcanzaron prevalencias inferiores a los reportados por Machado28 y Takahashia 29 lo que pudiera estar relacionado con el mayor número de pacientes involucrados en sus investigaciones y por la disparidad de los estudios en cuanto a la edad de los pacientes incluidos. Con respecto a la ocurrencia de RNM de necesidad, la no disponibilidad de los medicamentos en farmacia fue también descrita por Ayala 9. Por otra parte, Takahashia29 encontró que la probabilidad de ocurrencia de RNM de este tipo aumentaba en pacientes con enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.
El elevado número de intervenciones realizadas se relacionó con la cantidad de RNM. El alto porcentaje de aceptación de estas tanto por los pacientes como por los médicos coincidió con los resultados de Oliveira 6 y Lyra Júnior30.
Este estudio, al realizarse en el entorno familiar de los pacientes, permitió la participación de familiares y cuidadores en el desarrollo de las intervenciones, lo cual propició mayor apoyo al adulto mayor. Esto pudo haber influido en las conductas y decisiones de los pacientes y cuidadores en relación con la aceptación de las intervenciones realizadas.
El predominio de las intervenciones para brindar información o educación a los pacientes también fue obtenido por Lyra Júnior 30 y resultó útil para el mejoramiento de la adherencia terapéutica. Al respecto, estudios demuestran que la aplicación de programas educativos a pacientes mejora sus conocimientos sobre su enfermedad, sus actitudes y comportamientos 31.
El empleo de varios métodos para llevar a cabo estas intervenciones se sustentó en lo que refiere la literatura. Esta plantea que aunque se trate de combinaciones de intervenciones muy diversas, en conjunto, prácticamente cualquier combinación de intervenciones obtiene resultados favorables y mejores que las intervenciones aisladas en la mejora de la adherencia terapéutica y el control de la enfermedad32.
Las intervenciones relacionadas con las interacciones medicamentosas y reacciones adversas han sido reportadas por otros investigadores 6, 27 y han revelado que la intervención del farmacéutico ha contribuido a reducir las interacciones medicamentosas y las RAM 6.
El cambio de medicamentos como glibenclamida y metildopa sugerido a los médicos, se sustentó en reportes de la literatura que refieren que estos son medicamentos potencialmente inapropiados en los adultos mayores. La glibenclamida por el riesgo de hipoglicemia prolongada y la metildopa por el riesgo de bradicardia 33, 34. El rechazo de esta intervención por los facultativos se basó en que los pacientes mantenían compensadas las cifras de glicemia y de tensión arterial con el tratamiento impuesto y por otra parte debido a las irregularidades con el abastecimiento de los medicamentos sugeridos que podrían afectar el tratamiento de los pacientes.
El incremento de la adherencia terapéutica luego de la intervención también fue obtenido en otros estudios 6, 22. En este resultado influyeron los métodos empleados, así como el contexto en que se desarrolló la investigación; que propició la participación activa de la familia y el apoyo de esta para resolver los problemas del paciente. La literatura 35 refiere que las personas que reciben apoyo de otros, tienen más probabilidades de seguir las recomendaciones que aquellos con menor apoyo social o con inestabilidad familiar o aislamiento. No obstante, el porcentaje de adherencia parcial luego de la intervención se explica al tener en cuenta que este es un proceso complejo, multifactorial, influenciado por factores sociales, económicos, psicológicos, propios de la enfermedad y del tratamiento y de la organización de los servicios de salud 35.
Las intervenciones implementadas permitieron la solución de la mayoría de los resultados negativos asociados a la medicación. Esto requirió la actuación del profesional farmacéutico destacando su rol en el equipo de salud a través de la actuación coherente con los objetivos farmacoterapéuticos definidos y con un enfoque que incluyó a la familia de los pacientes, permitiendo el éxito de las acciones y la satisfacción de los pacientes.
El alto índice de impacto en la adherencia terapéutica, en la satisfacción de los pacientes y el de las intervenciones aceptadas ha sido similar al obtenido por Oliveira6. Esto trajo como resultado un alto impacto del servicio desarrollado, semejante a lo referido por Lores D13.
El servicio fue desarrollado desde la atención primaria de salud a través de visitas domiciliares, con un enfoque que incluyó la familia del paciente. Este resultó una herramienta útil que posibilitó al farmacéutico ejercer una función social acorde a su formación académica y contribuir en la optimización de la farmacoterapia de los pacientes. Sin embargo, tuvo la limitación de que en ocasiones las conversaciones entre el farmacéutico y el paciente fueron interrumpidas, pues el paciente desvió su atención a tareas domésticas y familiares.
