ORIGINAL

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO EN NUESTRO MEDIO: ANÁLISIS
DE RESULTADOS

E. REDONDO GONZÁLEZ, M. LUJÁN GALÁN, A. PÁEZ BORDA,
J.M. GÓMEZ DE VICENTE, G.M. ESPINALES CASTRO, A. BERENGUER SÁNCHEZ

Servicio de Urología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

La incontinencia urinaria de stress (IUE) en la mujer es un problema relativamente frecuente. En un estudio clásico realizado sobre mujeres que acudieron a las consultas de medicina general, se objetivó que hasta un 57% de las mujeres entre 45 y 64 años presentaban incontinencia urinaria de esfuerzo de suficiente cuantía como para representar para ellas un problema higiénico o social¹. Estudios más recientes^2-3 siguen cifrando este problema en porcentajes de un 52- 61% de mujeres de más de 20 años de edad.

Si bien las opciones terapéuticas a este problema son múltiples, la corrección quirúrgica de la IUE es actualmente el método más efectivo de tratamiento de las que se dispone en la actualidad. La literatura está repleta de técnicas quirúrgicas utilizadas a lo largo del tiempo para tratar este problema, muchas de las cuales han sido ya abandonadas por la mayoría de los grupos en la actualidad por haberse demostrado ineficaces.

Actualmente, basándonos en los fundamentos comunes de tratamiento, existen cuatro grandes grupos de intervenciones para el tratamiento de la IUE: intervenciones por vía vaginal, intervenciones por vía abdominal, intervenciones por vía abomino-vaginal o combinadas, y técnicas de cabestrillo. Otras técnicas como las inyecciones periuretrales o el esfínter urinario artificial son reservadas para casos muy seleccionados y en los que han fracasado otras técnicas.

El objetivo de este trabajo consiste en comparar la eficacia de los distintos grupos de técnicas en nuestras manos para el tratamiento de la IUE.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos llevado a cabo un análisis retrospectivo de las pacientes intervenidas en nuestro Servicio por IUE durante el periodo comprendido entre abril de 1991 (comienzo de la actividad quirúrgica del Servicio de Urología de este Hospital) y julio de 1999 (introducción de las técnicas laparoscópicas como primera opción de tratamiento quirúrgico de la IUE). En este periodo de tiempo fueron realizadas en nuestro servicio 213 intervenciones quirúrgicas en 194 pacientes afectas de IUE (1,09 intervenciones por paciente).

Para un mejor análisis de los datos, las diferentes intervenciones empleadas fueron agrupadas en 3 los tres grupos de técnicas que solemos llevar a cabo (no realizamos intervenciones por vía vaginal): técnicas abdominales (Burch y Marshall-Marchetti), técnicas abomino-vaginales o técnicas combinadas (Raz I, Raz II y Leach) y técnicas de cabestrillo (cabestrillo con parche vaginal y con fascia de recto abdominalis).

La tasa de éxito de la intervención fue evaluada tres categorías: paciente continente (aquella que a la anamnesis refiere continencia total, no precisando de ninguna compresa para mantenerse seca); paciente con mejoría clínica significativa (aquella paciente que a la anamnesis refiere persistencia de una incontinencia menor que previamente a la intervención, pero con resultado subjetivo satisfactorio); y paciente sin mejoría (aquella que ha experimentado una mejoría clínica leve, nula, o insuficiente, y con resultado subjetivo insatisfactorio). Para el análisis de supervivencia quirúrgico, las categorías de mejoría clínica significativa e incontinentes, fueron agrupadas como pacientes incontinentes.

El tiempo de seguimiento fue evaluado por separado en las pacientes continentes e incontinentes, de tal modo que en las pacientes continentes se analizó el tiempo de seguimiento (número de meses de seguimiento/número de pacientes continentes) y en las pacientes incontinentes (mejorías y no mejorías) se analizó el tiempo de continencia (número de meses de continencia/ número de pacientes incontinentes), puesto que a partir del momento en que aparece la IUE de nuevo en la paciente no resulta informativo el posterior seguimiento.

Se emplearon la prueba exacta de Fisher y el test de Chi-cuadrado para la comparación bivariante de proporciones. La asociación de variables cualitativas se analizó mediante el test de Chi-cuadrado. El análisis multivariante de los factores predictores de continencia, se llevó a cabo mediante un modelo de Cox. La evaluación de la continencia post-operatoria se analizó mediante curvas de Kaplan-Meier, y la comparación de las curvas mediante el test de log-rank. Todos los intervalos de confianza y el nivel de significación estadística se calcularon para una p<0,05.

El tratamiento estadístico de los datos fue llevado a cabo con soporte informático, mediante el programa SPSS-8 para Windows.

RESULTADOS

Estadística descriptiva de la serie

La edad de las pacientes intervenidas osciló entre 27 y 81 años (media de 53,9 ± 3,1 años), mientras que la talla media fue de 154,45 ± 4,27 cm, y un peso medio de 70,41 ± 2,9 Kg (rango 52- 105 Kg). De las 194 pacientes intervenidas, 15 (7,73%) tenían antecedentes de histerectomía previa, y 24 (12,37%) habían sido sometidas previamente a uretrocervicopexia. El número medio de partos de las pacientes intervenidas fue de 3,13 (rango 0-8), y el número medio de compresas que las pacientes utilizaban preoperatoriamente fue de 4,15 ± 0,2 compresas (1-10). 36 pacientes (18,56%) presentaban además de IUE clínica de urgencia miccional y 15 (7,73%) incontinencia por urgencia. 35 pacientes presentaron a la exploración un cistocele grado 0 (18%), 96 un cistocele grado I (49,5%), 42 un cistocele grado II (21,6%), 7 un cistocele grado III (3,6%), y 14 un cistocele grado IV (7,3%).

La distribución de técnicas empleadas en nuestra muestra, fue: 40 intervenciones por vía abdominal (18,%), 141 intervenciones por vía vaginal (66,2%), y 32 cirugías de sling vaginal (15%) (Fig. 1).

FIGURA 1. Proporciones comparativas de los diferentes 
grupos de intervenciones de IUE.

Resultados globales de la serie

La tasa de éxito de la serie, considerando como éxito la continencia total de la paciente evaluada mediante anamnesis fue del 54,5% (116 pacientes continentes). En el grupo de mejoría clínica significativa fueron incluidas 33 pacientes (15,5%) y en el grupo de pacientes sin mejoría 64 pacientes (30%) (Fig. 2).

FIGURA 2. Resultados globales en cuanto a la continencia total.

En las pacientes continentes, el tiempo medio de seguimiento fue de 25,76 ± 2,54 meses (rango 1-116 meses). En las pacientes incontinentes (mejorías significativas y no mejorías), el tiempo medio hasta la aparición de incontinencia fue de 8,52 ± 0,87 meses (de inmediata - 41 meses). El número medio de compresas utilizadas post-operatoriamente fue de 1,25 ± 0,19 (0-10 compresas).

Las complicaciones más frecuentes fueron la presencia de dolor suprapúbico en 72 pacientes (33%), la infección de la herida quirúrgica en 42 pacientes (20%), la retención de orina post-operatoria en 56 pacientes (26%), y la presencia de residuo post-miccional significativo en 52 pacientes (24%).

En el estudio multivariante, los factores: edad, peso, talla, nº de compresas previo, nº de partos, intervenciones quirúrgicas previas, cirugías previas de IUE, retención aguda de orina post-quirúrgica, o necesidad de cateterismos vesicales intermitentes post-operatorios, no demostraron ser factores predictivos independientes para la continencia.

Resultados comparativos de las diferentes técnicas

Para realizar el análisis comparativo entre las diferentes técnicas, hemos considerado a las pacientes tratadas en dos grupos, pacientes continentes y pacientes incontinentes. Con esta premisa, los resultados comparativos se ven reflejados en la Tabla I, donde se objetiva que la técnica de sling proporciona una mayor tasa de continencia (75%) frente a las técnicas abdominales y vaginales (60% y 48% respectivamente), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). Sin embargo, cuando realizamos un análisis actuarial (Fig. 3), tras la comparación de las curvas de Kaplan-Meier correspondientes a cada técnica, objetivamos que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las distintas técnicas (log-rank; p=0,41).

TABLA I

TABLA DE RESULTADOS COMPARATIVOS ENTRE LOS
DISTINTOS TIPOS DE INTERVENCIÓN PARA LA IUE

FIGURA 3. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia 
para los distintos tipos de intervención.

En cuanto a las complicaciones post-quirúrgicas tanto la presencia de dolor importante postoperatorio, como la aparición de RAO, como el residuo post-miccional significativo, fueron significativamente mayores con la cirugía de sling (p<0,05). En cuanto a la infección de la herida quirúrgica, pese a ser más frecuente en el sling (34% frente a 20 y 16% de las técnicas abdominal y vaginal respectivamente) la diferencia no llegó a alcanzar el nivel de significación estadística (p=0,068) (Tabla II).

TABLA II

FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTEMENTE DETECTADAS SEPARADAS
SEGÚN EL TIPO DE INTERVENCIÓN REALIZADA

DISCUSIÓN

La comparación de resultados en el tratamiento quirúrgico de la IUE resulta muy dificultosa por varios motivos: la falta de uniformidad de criterio para la selección de las pacientes, la falta de cuantificación objetiva de la importancia de la incontinencia, la falta de uniformidad en la nomenclatura a la hora de asignar nombre al procedimiento realizado, la falta de uniformidad para describir los éxitos y fracasos del tratamiento, y la falta de uniformidad a la hora de comparar series. Para tratar de evitar en parte estos problemas, en nuestra serie hemos utilizado varios tipos de estrategias.

Para tratar de cuantificar de un modo objetivo la importancia de la incontinencia se han empleado distintos métodos y clasificaciones clínicas^4,5. No obstante, ninguna de ellas es de uso generalizado. Nosotros hemos optado por recoger el número de compresas que utiliza la paciente antes y después de intervenirse como método de cuantificación de la incontinencia, que si bien puede considerarse muy subjetivo para la comparación entre pacientes, si permite contrastar de un modo muy fiable a cada paciente consigo misma antes y después de la intervención.

Debido a la falta de uniformidad a la hora de nominar los procedimientos quirúrgicos realizados, y a que en muchos casos, cada cirujano introduce sus propias variantes personales, parece lógico agrupar las diferentes intervenciones en grandes grupos con fundamentos técnicos comunes para el análisis comparativo, realizado la comparación de técnicas abdominales, frente a técnicas vaginales y frente a técnicas de sling.

Otro problema importante a la hora de comparar distintas series, es que en muchas de ellas se habla de "éxito" y "fracaso" quirúrgico, refiriéndose a diferentes objetivos terapéuticos. Así para algunos autores, el éxito es la continencia total, mientras que para otros, el éxito se trata de la mejoría de la paciente, e incluso en algunos trabajos, no llega a haber una definición clara de estos términos. Debido a la escasa popularidad del empleo de los cuestionarios de incontinencia urinaria⁶ y calidad de vida (QoL)⁷ y a su reciente validación al castellano^8,9, la mayoría de las pacientes de nuestra serie han sido sometidas a intervención antes de su empleo estandarizado, por lo que para este análisis nos hemos basado en los 3 items descritos previamente. No obstante, y como objetivo para posteriores análisis, el empleo de cuestionarios validados de incontinencia urinaria y calidad de vida pre y post-operatorios parece el mejor método para comparar distintas series.

La comparación de series con distinto tiempo de seguimiento puede llevar a equívocos en el análisis del éxito o del fracaso de la intervención. El único método estadístico que permite obviar esta dificultad, es el análisis actuarial de los datos mediante curvas de supervivencia como son las curvas de Kaplan-Meier. Debido al uso generalizado de las técnicas combinadas a mediados de los años 90 por la mayoría de grupos¹⁰, y a la popularización más tardía de la técnica de sling para el tratamiento de las incontinencias tipo I y II¹¹, la mayoría de las pacientes intervenidas mediante este tipo de técnicas, lo han sido más recientemente, y por tanto presentan un menor tiempo de seguimiento. De hecho, si realizamos un análisis de los datos basado en la tasa global de éxitos, pudiera parecer que la técnica de sling es significativamente más eficaz que el resto (Tabla I). El análisis actuarial no confirma estos datos, sino que indica que el éxito de este tipo de cirugía parece cimentarse en los primeros meses de seguimiento, pero su eficacia decae a lo largo del tiempo hasta hacerse a los 2 años prácticamente similar al resto (Fig. 3).

Finalmente, somos conscientes de que existe un sesgo de selección implícito a nuestra serie (del mismo modo que en todas las series retrospectivas), y que hace difícilmente comparable los distintos grupos de pacientes, puesto que en los casos más severos, en las disfunciones esfinterianas intrínsecas, y en los casos recidivados se han empleado técnicas que se suponen más definitivas (técnica de sling fundamentalmente) que en los casos primarios, y es quizá debido a ello, que la técnica de sling no se demuestra como más eficaz que la demás.

El global de datos de nuestra serie demuestra ser bastante homogéneo con la mayoría de grupos publicados en cuanto a la edad, número de compresas preoperatorias, urgencia miccional clínica, y tendencia a la obesidad de las pacientes^12-14. Las curvas de Kaplan-Meier, evidencian, como ya han señalado otros autores¹⁵, que el resultado de la intervención va disminuyendo progresivamente a lo largo del seguimiento, y que parece estabilizarse a los 24 meses¹⁶, si bien esta última afirmación no puede extraerse con seguridad de nuestra serie, pues es alrededor de esa cifra donde se obtiene la mediana de seguimiento. El tiempo medio de continencia en las pacientes que desarrollan recidiva de la IUE, se cifra en los 8 meses, cifra muy similar a otras series que incluyen este dato dentro de su análisis^16,17.

Clásicamente a las técnicas abdominales se le atribuyen por diversos autores un porcentaje de éxito entre el 80 y el 100% de los casos^13,18,19. En el meta-análisis publicado por la AUA²⁰, las series con seguimiento medio entre 12 y 23 meses obtuvieron entre un 78 y un 91% de buenos resultados, entendiendo como tal las curaciones y las mejorías significativas. Sin embargo, algunas series han publicado porcentajes de éxito similares al nuestro^15,21, y claramente inferiores a los publicados por los otros grupos. Los resultados obtenidos con las técnicas abdominovaginales son variables y en muchos casos sensiblemente inferiores al resto de las técnicas^22-25, oscilando según la reciente revisión de la AUA entre el 56 y el 92%, y con una media del 67%²⁰. En nuestro grupo de pacientes, el porcentaje de éxitos es inferior al resto, sin llegar a alcanzar este dato un nivel de significación estadística en el análisis de supervivencia, del mismo modo que se observó en publicaciones previas de nuestro grupo^26,27. En cuanto a los resultados obtenidos con las técnicas de sling, también existe mucha variación entre los resultados que apuntan los diferentes estudios^15,28-30 y que oscilan entre un 44%³¹ y un 98%³². En nuestra serie, las técnicas de sling no se muestran como superiores a los demás tipos de técnicas cuando se realiza un análisis actuarial de las técnicas, lo que puede estar justificado en parte debido al sesgo de selección de pacientes al que nos hemos referido previamente, y que ya ha sido apuntado por otros autores, en estudios similares al nuestro²¹.

CONCLUSIONES

La tasa de continencia total post-quirúrgica de nuestra serie es de un 54,5% a los dos años. A este mismo tiempo, un 70% de las pacientes se encuentran significativamente mejor que antes de intervenirse. En nuestra serie, no parece existir un grupo de técnicas claramente superior al resto en cuanto a eficacia se refiere. No hemos encontrado factores pre o post-operatorios que influyan de modo independiente en la predicción de la continencia post-quirúrgica. Será conveniente la realización de un estudio prospectivo sobre calidad de vida pre y post-operatorio en las pacientes sometidas a intervención quirúrgica por IUE para determinar si la mejoría se puede considerar como un éxito o un fracaso de la intervención.

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Dr. E. Redondo González
Servicio de Urología. Hospital Univ. de Getafe
Ctra. de Toledo Km. 12,500
28905 Getafe (Madrid)

(Trabajo recibido el 3 septiembre de 2002)