CARTAS AL DIRECTOR

 

Tacrolimus asociado a encefalopatía posterior reversible atípica y hemorragia cerebral en receptor de trasplante renal

Tacrolimus associated to posterior reversible atypical encephalopathy syndrome and brain haemorrhage in renal transplant recipient

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) puede presentarse en pacientes trasplantados de órgano sólido asociado a los inhibidores de calcineurina. La incidencia en el trasplante renal es baja, alrededor de 0,34 %^1,2, y debe sospecharse cuando aparecen síntomas neurológicos asociados a lesiones características encontradas en la resonancia magnética cerebral (RMC) que revierten después de disminuir la dosis de tacrolimus o suspenderlo. De un diagnóstico oportuno y la suspensión del inhibidor de calcineurina depende la resolución del cuadro sin secuelas neurológicas³.

Presentamos el caso de un receptor de injerto renal con un PRES atípico asociado a tacrolimus.

Se trata de un paciente masculino de 32 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial y enfermedad renal crónica estadio 5, con trasplante renal hace 2 años, para lo cual recibía sirolimus, pero por intolerancia gastrointestinal se cambió a tacrolimus, que tomaba desde hacía 5 meses.

Consulta a nuestro hospital de IV nivel de complejidad por cuadro clínico de primer episodio convulsivo tónico-clónico generalizado de 60 segundos de duración. En la exploración física está afebril, con tensión arterial de 187/133, somnoliento, en estado posictal, sin otros hallazgos. En la analítica destaca ligera leucocitosis, acidosis metabólica hiperlactatémica, creatinina: 5,43 mg/dl (basal 3,0 mg/dl), electrolitos normales. Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple, donde se evidencian varias lesiones hiperdensas, la de mayor tamaño en lóbulo frontal derecho; se llevó a cabo entonces una RMC (figura 1), en la cual se encontraron varias lesiones: frontal con efecto de masa y corticosubcorticales sin restricción en la secuencia ADC. Se iniciaron múltiples estudios de extensión, entre estos: estudio de líquido cefalorraquídeo, hemocultivos y urocultivo negativos; biopsia estereotáxica de lesión frontal derecha que reporta gliosis reactiva y pequeños focos de hemorragia intersticial. Con estos hallazgos se descartan otras posibilidades diagnósticas y se plantea la posibilidad de neurotoxicidad por tacrolimus. Se decide suspender el medicamento y observar evolución, la cual fue favorable desde el punto de vista neurológico. El paciente es dado de alta con terapia de reemplazo renal, ya que no recuperó su función basal, y sin medicamentos inmunosupresores. Tres meses después se realiza control imagenológico con tomografía cerebral simple (figura 2), que evidencia resolución de las lesiones supratentoriales, quedando solo un área de encefalomalacia frontal derecha en sitio de hematoma.

 

Figura 1. Resonancia magnética cerebral, secuencia FLAIR
Lesión frontal derecha hiperintensa heterogénea con efecto de masa
por evidencia de sangrado. Se observan áreas hiperintensas
corticosubcorticales frontal izquierda y occipitales bilaterales.

 

Figura 2. Tomografía axial computarizada cerebral simple, control
Se observa área hipodensa en relación con área malácica en región
frontal, en sitio de lesión previa hemorrágica. Resolución de las demás
lesiones supra e infratentoriales.

 

Discusión

Los inhibidores de calcineurina han sido descritos como potentes inmunosupresores y se consideran eficaces en la prevención de rechazo agudo del trasplante. Sin embrago, son muchos los efectos adversos; hablando específicamente del tacrolimus (también FK-506 o Fujimycin), se han descrito aumento en la incidencia de diabetes y nefrotoxicidad entre otros, pero especialmente neurotoxicidad incluso con mayor incidencia respecto a la ciclosporina⁴. Los síntomas incluyen cefaleas, temblor, parestesias, alteraciones visuales, convulsiones y coma⁵. Una de las formas de presentación de neurotoxicidad es la PRES, entidad clinicorradiológica poco común y reconocida hace pocos años (1996)⁶. La RMC ha sido considerada como el estándar de oro⁷ para el diagnóstico; típicamente podemos encontrar aumento en la intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 en las regiones posteriores de forma bilateral, áreas corticosubcorticales parieto-occipitales y, en ocasiones, compromiso cortical por la falta de regulación de la circulación posterior⁶. Sin embargo, más adelante se describió en región frontal por edema vasogénico de la sustancia blanca subcortical^6,8. La secuencia FLAIR (fluid-attenuated inversion recover) aumenta la capacidad de detectar lesiones sutiles. Las secuencias de difusión (DWI) y coeficiente aparente de la difusión (ADC) son útiles para diferenciar el edema vasogénico con discreta restricción o ausencia de esta, lo que indica reversibilidad.

El control imagenológico es indispensable para soportar el diagnóstico^1,6. No existe un tiempo específico; algunos recomiendan 4 semanas después de que se hayan resuelto los signos clínicos. Este control puede ser realizado con RMC o con TAC cerebral⁶.

En el paciente que describimos se presentaron características que pueden ser consideradas como atípicas, tales como el mayor compromiso del lóbulo frontal derecho, con lesiones corticales y hemorragia intralesional que se sobrepuso a las lesiones por PRES, haciendo que las lesiones típicamente reversibles puedan progresar a daño irreversible y encefalomalacia, tal y como se observó en la neuroimagen de control de este paciente (figura 2).

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Dahyana Cadavid-Aljure¹, Andrea Caicedo-Paredes², Juan C. Meza¹, Ana M. Granados-Sánchez³,
Juan G. Posada-Chávez⁴, Liliana Mesa-Ramírez⁴, Johanna Schweineberg-López^4
1Sección de Medicina Interna. Fundación Valle del Lili, Universidad CES. Cali (Colombia)
²Sección de Nefrología. Fundación Valle del Lili, Universidad Javeriana. Cali (Colombia)
³Sección de Neurorradiología. Fundación Valle del Lili. Cali (Colombia)
⁴Sección de Nefrología. Fundación Valle del Lili. Cali (Colombia)

 

Referencias Bibliográficas

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2. Hodnett P, Coyle J, O'Regan K, Maher MM, Fanning N. Pres (posterior reversible encephalopathy syndrome), a rare complication of tacrolimus therapy. Emerg Radiol 2009;16(6):493-6.         [ Links ]

3. Bechstein WO. Neurotoxicity of calcineurin inhibitors: impact and clinical management. Transplantinc 2000;13(5):313-26.         [ Links ]

4. Veroux P, Veroux M, Puliatti C, Morale W, Cappello D, Valvo M, et al. Tacrolimus-induced neurotoxicity in kidney transplant recipients. Transplant Proc 2002;34(8):3188-90.         [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
Dahyana Cadavid-Aljure
Sección de Medicina Interna
Fundación Valle del Lili, Universidad CES
Cra 83E N^o 42-71, apto. 302E. Cali
Colombia, Cali, Colombia
dahianacadavidaljure@gmail.com
dahiana.cadavid@hotmail.com