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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), pese a los avances en prevención primaria, secundaria y a los tratamientos médicos, siguen siendo la principal causa de morbimortalidad en Europa 1 y en el mundo 2. Este grupo de enfermedades se asocia con otras comorbilidades como la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o el síndrome metabólico (SM), patologías que han aumentado alarmantemente en los últimos años, especialmente en los países desarrollados.
La dieta y el estilo de vida son los principales factores de riesgos identificados y modificables para la prevención de las ECV, especialmente por el impacto que tienen sobre la obesidad, las dislipemias, la hipertensión o la DM2. En cuanto a la dieta, la investigación de las últimas décadas se ha focalizado especialmente en la capacidad que tienen los nutrientes de forma aislada, y en especial las grasas saturadas y el colesterol, en el desarrollo de las ECV, la dislipemia y la obesidad.
La teoría lipídica de la aterosclerosis, base fisiopatológica de las ECV, la enfermedad cardiaca coronaria (ECC) y el accidente vascular cerebral (AVC), postulaba que la ingesta de AGS incrementaba el riesgo de aterosclerosis y sus complicaciones debido a que aumentaban el colesterol plasmático 3. A partir de estos hallazgos se consideraron como negativos para la salud los alimentos ricos en AGS, como algunas grasas tropicales (coco, palma, palmiste, etc.) y la de origen animal (carne, sebo y lácteos).
Durante décadas las guías alimentarias han recomendado evitar la grasa saturada y el colesterol, con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular. En este sentido, uno de los principales alimentos fuente de grasa saturada en la alimentación humana es la leche y los productos lácteos. Por esa razón, las diferentes organizaciones científicas y de salud pública han estado recomendando consumir alimentos lácteos con bajo contenido en grasa. Esto ha podido contribuir a la disminución del consumo de leche y algunos otros productos lácteos que se ha observado en algunos países desarrollados. Sin embargo, la literatura científica de los últimos años pone en duda que exista evidencia robusta para mantener esta recomendación. De hecho, las publicaciones más recientes sugieren que el consumo de productos lácteos, independientemente de su contenido en grasa, se asocia de forma neutra, o incluso beneficiosa con una mejor salud cardiovascular 4 5 6-7.
Ante estas controversias, se plantean las siguientes preguntas: ¿se debe mantener la preocupación sobre el consumo de productos lácteos enteros? Para la salud cardiovascular, ¿es mejor consumir lácteos enteros en vez de bajos en grasa? ¿Las recomendaciones dietéticas deben incluir el consumo de lácteos bajos en grasa o desnatados y limitar el consumo de lácteos enteros?
OBJETIVOS
Revisar la evidencia científica sobre la relación entre el consumo de productos lácteos, grasa láctea y su repercusión sobre la salud cardiovascular.
Consensuar a través de un grupo multidisciplinar de expertos la información que debería trasladarse tanto a profesionales sanitarios como a la población general en relación al consumo de productos lácteos enteros o desnatados.
LA GRASA DE LOS PRODUCTOS LÁCTEOS
Los productos lácteos como la leche, el yogur y el queso, son alimentos de elevada densidad nutricional que aportan proteínas de alto valor biológico, hidratos de carbono, fundamentalmente en forma de lactosa, además de grasa, vitaminas, incluidas las del complejo B, y minerales como calcio, magnesio, fósforo y zinc. La grasa de los productos lácteos es compleja en su composición y tiene importantes funciones biológicas como, por ejemplo, vehicular las vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
La grasa de los productos lácteos se presenta en forma de microglóbulos emulsionados en la fase acuosa, lo que favorece la hidrólisis por las enzimas digestivas. Los glóbulos están rodeados de una membrana de naturaleza lipoproteica con componentes como los fosfolípidos, que atenúan los efectos degenerativos neuronales de la edad y poseen actividad antimicrobiana. Un tercio de los fosfolípidos son esfingolípidos, con actividades biológicas potencialmente beneficiosas para la salud humana y con efectos potencialmente cardioprotectores 8,9.
Los componentes mayoritarios de la grasa de la leche son los triacilglicéridos (TAG), cuyas propiedades dependen de los ácidos grasos que forman parte de su estructura. El alto contenido de la grasa de la leche en AGS (≈65%) ha situado este producto entre los primeros en ser sustituidos o eliminados de las recomendaciones dietéticas de las sociedades industrializadas, al relacionar su consumo con un aumento del colesterol total y otros marcadores circulantes de ECV. Sin embargo, existen estudios sobre algunos AGS de la grasa de leche en los que se evidencia que no todos los AGS tienen el mismo efecto sobre las concentraciones de colesterol plasmático.
A diferencia de otras grasas animales, la grasa de los productos lácteos contiene ácidos grasos de cadena corta como el butírico (C4:0) y el caproico (C6:0) y de cadena media como el caprílico (C8:0) y cáprico (C10:0), que constituyen del 8 al 12% del total, en la leche de vaca. En las leches de oveja y cabra, los niveles de ácidos C6:0 a C10:0 son 2-3 veces mayores que en la leche de vaca. Los TAG de estos ácidos grasos de cadena media y corta se hidrolizan y pasan del intestino al sistema circulatorio sin que se produzca una re-síntesis de TAG en los enterocitos. Además, son empleados como fuente de energía rápida, por lo que tienen poca tendencia a acumularse en el tejido adiposo y no tienen efecto sobre las concentraciones de colesterol en sangre 10. El ácido butírico representa además una fuente primaria de energía celular, tiene actividad antiinflamatoria y antimicrobiana, promueve la salud y la integridad intestinal y reduce la carcinogénesis a nivel del colon 11. La presencia en la leche de los ácidos grasos de cadena corta y media es interesante, ya que, además de su efecto neutro sobre la colesterolemia y escaso depósito en tejido adiposo, se han documentado actividades antivirales y antibacterianas 12 13-14.
El ácido esteárico (C18:0) presente en la grasa de la leche (10-12%) es considerado neutro desde la perspectiva de la salud cardiovascular, aunque es tan efectivo para reducir la colesterolemia como el ácido oleico, también presente en la grasa láctea en concentraciones altas (20-22%) 15. Solo un tercio de los ácidos grasos presentes en la leche, correspondiente a la concentración de los AGS C12:0, C14:0 y C16:0 (laúrico, mirístico y palmítico), podrían considerarse no cardiosaludables si se produce de forma aislada un consumo excesivo 13, lo cual no sucede en el conjunto de la grasa de la leche, ni en los productos lácteos completos donde además están presentes las fracciones de minerales y proteínas con ventajas para la salud cardiovascular.
Asimismo, la grasa de los productos lácteos es la principal fuente natural de ácido linoleico conjugado (CLA) en nuestra alimentación, para el que se ha documentado un efecto protector frente a las ECV 16.
La grasa de la leche también contiene un 2% de AGS metil-ramificados con 14 a 18 átomos de carbono. Son componentes bioactivos que representan aproximadamente el 30% de los ácidos grasos del vérnix y tienen actividad sobre la salud intestinal en edades tempranas 17 ya que pueden alcanzar el intestino del feto y promover su colonización por microorganismos 18. Además, a dosis bajas, los AGS metil-ramificados pueden reducir ciertos marcadores inflamatorios en células intestinales humanas 19.
En relación con los ácidos grasos trans (AGT) presentes naturalmente en la leche de mamíferos, la evidencia científica sugiere que el consumo de estos en cantidades moderadas, procedentes de productos de rumiantes, como las presentes en los productos lácteos, no contribuyen a aumentar el riesgo de ECV 20,21. De hecho, el ácido trans-palmitoleato (trans-16:1n-7) producido por las bacterias gástricas de los rumiantes, se ha asociado directamente con un menor riesgo de insulino-resistencia, dislipemia aterogénica y DM2 22. Además, el isómero mayoritario de los AGT de origen natural es el trans-11 C18:1, precursor fisiológico del CLA, para el que se han descrito posibles ventajas para la salud 23.
Por otra parte, la grasa de la leche tiene en torno a un 2% de AGS de cadena impar, los mayoritarios son el ácido pentadecanoico (C15:0) y heptadecanoico (C17:0), biomarcadores específicos del consumo de grasa láctea. Su presencia en el plasma sanguíneo se ha sugerido como indicador del consumo de productos lácteos completos. Estudios recientes han asociado esos biomarcadores en plasma o eritrocitos circulantes a una menor incidencia de DM2 24 y sin incrementar el riesgo de padecer ECV 25,26.
IMPORTANCIA DE LA MATRIZ ALIMENTARIA
La evaluación del impacto de los alimentos sobre la salud humana se ha basado tradicionalmente en su contenido en nutrientes individuales. Esta aproximación ha supuesto importantes avances en nutrición, ya que ha permitido conocer los efectos de los nutrientes sobre la salud y las consecuencias de su deficiencia, pero también tiene sus limitaciones, ya que supone una simplificación probablemente excesiva de la nutrición. El análisis del efecto real del consumo de un alimento debería contemplar todos los nutrientes que lo componen, así como el efecto de la posible interacción entre ellos. La ciencia de la nutrición está pasando gradualmente de centrarse en nutrientes aislados a considerar cómo todos los nutrientes y otros elementos de un alimento interaccionan para promover o prevenir enfermedades. Los alimentos contienen una gran cantidad de nutrientes diferentes en una estructura compleja. Investigaciones recientes muestran que la estructura de los alimentos y la naturaleza de los nutrientes que contienen, así como sus interacciones (es decir, la matriz alimentaria), pueden afectar a la digestión y absorción de nutrientes y modificar así las propiedades nutricionales generales del alimento. Por tanto, la matriz alimentaria puede determinar una relación con marcadores de salud/enfermedad diferente de lo que se esperaría con los nutrientes individuales.
Así, por ejemplo, diversos estudios han mostrado efectos diferentes de los AGS sobre la salud según la fuente alimentaria de la que proceden. Por ejemplo, se ha evidenciado un perfil de riesgo cardiovascular claramente diferente según el hecho de que la fuente de AGS sea de origen cárnico o lácteo, con mayor riesgo cardiovascular asociado al consumo de carne 27.
Los diferentes efectos sobre la salud de alimentos ricos en grasa saturada se pueden justificar principalmente por la diferente composición de AGS entre los alimentos y por el concepto de matriz alimentaria, es decir, el conjunto de nutrientes y no nutrientes presentes en los alimentos y sus relaciones moleculares.
La matriz alimentaria ejerce un papel muy importante en la determinación de los efectos de los productos lácteos sobre la salud y, por tanto, la evaluación del valor nutricional de dichos productos debería considerar la biofuncionalidad de sus componentes, así como las interacciones entre ellos, más que únicamente su contenido en nutrientes individuales 28. De hecho, los productos lácteos representan un paradigma del concepto de la importancia de la matriz alimentaria como determinante de los efectos de los ácidos grasos que contienen. Diversos componentes de la matriz láctea (minerales, proteínas y péptidos, productos de fermentación, etc.), su interacción entre ellos, así como la propia estructura de los glóbulos de grasa, podrían modular los efectos de los AGS contenidos en los lácteos.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LA MATRIZ ALIMENTARIA DE LOS LÁCTEOS
La matriz tiene influencia en las características del alimento, entre ellas, los aspectos sensoriales, pero también afecta a la digestión del alimento y la absorción de los nutrientes, pudiendo cambiar sus propiedades bioactivas. Es destacable que, en los productos lácteos, los glóbulos grasos están rodeados por una membrana (milk fat globule membrane [MFGM]) que puede influir en su digestibilidad y absorción. Esta estructura distingue la grasa de la leche de las demás grasas de origen animal y vegetal 29,30.
El contenido de MFGM difiere entre los productos lácteos y el proceso de batido modifica el tamaño de estos glóbulos dada la coalescencia entre glóbulos, de manera que el tamaño de los glóbulos es superior en la nata que en la mantequilla. Este fenómeno puede justificar el mayor impacto sobre las concentraciones de colesterol total y LDL que se ha detectado con el consumo de mantequilla comparado con el consumo de nata 31. Estos resultados apuntan a un posible efecto de las MFGM sobre la digestión y absorción de la grasa láctea consumida, de forma que las diferencias en la matriz de los alimentos lácteos podrían contribuir a los diferentes efectos sobre la lipemia 28.
COMPONENTES DE LA MATRIZ ALIMENTARIA DE LOS LÁCTEOS
En el caso de los lácteos, se han identificado diferentes componentes nutricionales con capacidad de modificar la funcionalidad de la grasa contenida en la matriz alimentaria.
PROTEÍNAS
Las proteínas suponen un componente relevante de la matriz alimentaria de los lácteos. En la leche de vaca, las proteínas representan el 3,3%, siendo el 82% caseína y el 18% restante, proteínas del suero de leche (principalmente ß-lactoglobulina, así como α-lactoalbúmina, seroalbúmina, inmunoglobulinas, lactoferrina, transferrina y otras proteínas y enzimas minoritarias).
Las proteínas lácteas pueden influir en la absorción intestinal de grasa. Se ha observado que, tras una comida rica en grasa, el incremento posprandial de la concentración de triglicéridos plasmáticos depende del tipo de proteínas lácteas ingeridas 32. Por otra parte, también se ha observado que las proteínas del suero de la leche y, en menor grado, la caseína mejoran el perfil lipídico y disminuyen la presión arterial 33, lo que justificaría el efecto hipotensor de los lácteos y la posible contribución a los efectos beneficiosos sobre la salud cardiovascular.
CALCIO
Los alimentos lácteos se caracterizan por su contenido en calcio, que parece afectar la absorción de grasa: se ha observado que una mayor ingesta de calcio incrementa la excreción fecal de grasa y de sales biliares 34, y también se ha constatado la relación entre una mayor excreción fecal de grasa y la disminución de la lipemia 35.
Entre los posibles mecanismos propuestos para explicar el efecto del calcio sobre la absorción de grasa, se consideran la precipitación del calcio con los ácidos grasos libres, formando jabones, y la precipitación de calcio y fosfato formando estructuras de fosfato de calcio amorfo que pueden retener ácidos grasos libres y ácidos biliares en su superficie, secuestrándolos en la luz intestinal e impidiendo su absorción. Secundariamente, la reducción en el reciclaje entero hepático de los ácidos biliares implica una mayor síntesis de novo en el hígado, que puede resultar también en un descenso del colesterol plasmático.
Comparando las fuentes alimentarias de calcio, se ha descrito que un mayor consumo de calcio procedente de productos lácteos atenúa la lipemia posprandial, mientras que los suplementos de carbonato cálcico no ejercen dicho efecto 36. Estos resultados refuerzan la importancia del efecto interactivo de los componentes de la matriz láctea.
A su vez, el efecto del calcio dietético sobre el metabolismo lipídico, aumentando la lipólisis y reduciendo la lipogénesis en el tejido adiposo, descrito en modelos animales, podría explicar el efecto protector de los lácteos frente a la ganancia de peso que se ha descrito en algunos estudios 37.
FERMENTOS LÁCTICOS
Los fermentos lácticos son bacterias que están presentes en la matriz alimentaria del yogur y otras leches fermentadas. De hecho, los lácteos fermentados frescos se encuentran entre los principales proveedores de bacterias vivas, que pueden ser importantes para el mantenimiento de la salud intestinal y ejercer un posible efecto modulador del sistema inmune, favoreciendo un estado antiinflamatorio. Además, en presencia de fibra prebiótica tienen la capacidad de favorecer una microbiota intestinal con producción específica de AG de cadena corta y disminuir la recaptación de ácidos biliares. Por este mecanismo, y por la capacidad que tiene los ácidos grasos de cadena corta de reducir la síntesis endógena de colesterol, contribuyen al efecto observado sobre las concentraciones séricas de colesterol total y LDL.
Por otra parte, durante el proceso de fermentación o maduración se producen péptidos bioactivos y aminoácidos de cadena ramificada que podrían estar implicados en la regulación de la insulinemia (mejoran la sensibilidad a la insulina), hecho que podría explicar la menor incidencia de DM2 asociada al consumo de lácteos 38, aunque hacen falta más estudios para obtener conclusiones definitivas.
En resumen, los productos lácteos son heterogéneos en cuanto a estructura física y contenido en nutrientes de interés y sus características pueden depender del proceso de elaboración. Asimismo, todo ello puede determinar que tengan diferentes efectos sobre el metabolismo. Dichos efectos serían más interesantes, en general, para la leche, así como para los productos lácteos fermentados como el yogur y el queso, que pueden contener péptidos bioactivos y ácidos grasos de cadena corta producidos durante el proceso de fermentación y que se han asociado con beneficios variados sobre la salud. En cambio, los efectos sobre la salud parecen ser distintos en el caso de la mantequilla, que está constituida casi exclusivamente por grasa láctea, en la que se ha perdido la organización en glóbulos de grasa y la configuración de la emulsión debido al proceso de batido, por lo que su contenido en proteínas y minerales es notablemente inferior al de la leche entera.
Con todo lo mencionado, parece evidente que las diferentes estructuras de los productos lácteos y los métodos de procesamiento pueden modificar los efectos metabólicos de sus componentes.
ALIMENTOS LÁCTEOS, OBESIDAD, DIABETES Y SÍNDROME METABÓLICO
Los productos lácteos forman un conjunto de alimentos básicos en la alimentación en todas las etapas de la vida de las personas. El consumo diario de productos lácteos como la leche, el yogur y el queso contribuye a cubrir las necesidades de macro y micronutrientes, y se ha asociado de forma inversa con enfermedades de gran prevalencia como la obesidad, la DM2, la hipertensión arterial (HTA) o el SM.
Con base en la evidencia científica más actual, la percepción del posible efecto perjudicial de los lácteos sobre las ECV y sus factores de riesgo está cambiando. Uno de los artículos pioneros 39 sostiene que los lácteos podrían ser beneficiosos o, al menos, no perjudiciales en la prevención de diversas enfermedades metabólicas crónicas y las ECV. Publicaciones recientes sugieren que el consumo de leche, yogur y queso se asocia de forma positiva o neutra con una mejor salud cardiovascular, independientemente de su contenido en grasa 40.
Actualmente, se dispone de un importante número de estudios que han investigado asociaciones entre el consumo de productos lácteos y de grasa láctea con diferentes factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la DM2 y el SM, algunos de los cuales se describen a continuación.
CONSUMO DE LÁCTEOS Y OBESIDAD
El consumo de productos lácteos podría percibirse negativamente por el consumidor en relación al peso corporal por una simple asociación entre el aporte energético que contiene la grasa y el incremento de peso. Sin embargo, esta impresión no parece justificarse según la evidencia científica actual.
Valorando las publicaciones recientes, destacan tres revisiones de estudios prospectivos de cohortes que coinciden en sugerir que el consumo de productos lácteos en general y de yogur en particular, independientemente de su contenido en grasa, no se asocia a ganancia de peso, ni a un aumento del riesgo de padecer sobrepeso u obesidad 41,42,43. Los resultados del estudio de Mozzafarian y cols., que valoraron el impacto a largo plazo de los cambios en la dieta y el estilo de vida sobre el aumento de peso en 120.877 hombres y mujeres de las cohortes del Nurses' Health Study (NHS) y Nurses' Health Study II (NHS II), y Health Professionals Follow-up Study (HPFS) 44 muestran un aumento del riesgo de incremento de peso asociado al consumo de diversos alimentos y, por el contrario, una reducción de peso asociada con el consumo de fruta, verdura, cereales enteros, frutos secos o yogur, siendo la asociación superior con estos dos últimos grupos de alimentos.
A pesar de la falta de ensayos clínicos aleatorizados, la evidencia científica actual derivada de estudios observacionales de grandes cohortes no apoya que el consumo de lácteos enteros se asocie a un mayor riesgo de padecer un aumento del peso corporal u obesidad.
LÁCTEOS Y DIABETES MELLITUS TIPO 2
La prevalencia de DM2 en el mundo está en aumento. Se prevé que pasará del 8,3% en 2014 al 10,1% (aproximadamente 592 millones de adultos) en 2035 y se considera una enfermedad relacionada con la dieta y el estilo de vida. La ingesta excesiva de energía se asocia con el desarrollo de obesidad y resistencia a la insulina, factores clave en la fisiopatología de la DM2. Un número cada vez mayor de estudios prospectivos de cohortes sugieren que el consumo de productos lácteos, especialmente de yogur, podría ser útil en la prevención de la DM2.
En los últimos años se han publicado seis metaanálisis de estudios observacionales prospectivos que evalúan el consumo de productos lácteos y la incidencia de DM2. Todos los resultados siguen la misma línea, demostrando una disminución del riesgo de aparición de la DM2 en aquellas personas con un consumo frecuente de productos lácteos, en comparación con aquellas que no los consumen o raramente los consumen 45 46 47 48 49-50.
Gijsbers y cols. 50 analizaron la dosis-respuesta utilizando 22 estudios observacionales que incluían a 579.000 individuos y 43.118 casos de DM2, y mostraron que el consumo de lácteos en su conjunto y de lácteos bajos en grasa se asociaba inversamente con el riesgo de DM2. Un año más tarde, en un metaanálisis 48 publicado en 2017 se observó que por cada 200 g de lácteos consumidos adicionales hay un riesgo de aparición de DM2 un 3% menor. Por otro lado, ningún otro producto lácteo consumido por separado se asoció con la enfermedad.
Cabe destacar que también existen evidencias científicas que han asociado el consumo de productos lácteos sobre diferentes factores intermedios relacionados con la aparición de la DM2. Una revisión de ensayos clínicos aleatorizados muestra que su consumo carece de efecto sobre la sensibilidad a la insulina, o bien ejerce un efecto beneficioso 51. Por otro lado, en otro estudio donde se administraron dosis pequeñas de proteína de suero de leche antes del desayuno y el almuerzo, se demostró una mejoría de la glucemia posprandial atribuible a la ingesta de la proteína de suero, estimulándose al mismo tiempo la liberación de insulina y aumentando la saciedad en individuos con DM2 52.
La relación entre el consumo de productos lácteos y la DM2 depende especialmente del tipo de lácteo analizado. La ingesta de yogur ha recibido una atención especial ya que su consumo se ha asociado de forma consistente con un menor riesgo de aparición de DM2 cuando se compara con otros productos lácteos. El metaanálisis de estudios prospectivos que incluyó tres grandes cohortes de hombres y mujeres estadounidenses, el NHS, el NHS II y el HPFS 53, concluyó que una mayor ingesta de yogur se asocia significativamente con un menor riesgo de DM2, que se cifró en una reducción del 18% del riesgo por cada ración de yogur consumida. En cambio, la ingesta de otros productos lácteos y el consumo de lácteos totales no se asociaron de forma apreciable con la incidencia de DM2.
En personas mayores con alto riesgo cardiovascular de la cohorte del estudio PREDIMED, se observaron también asociaciones beneficiosas entre la ingesta de productos lácteos y el riesgo de desarrollar DM2. Concretamente, la frecuencia de consumo de productos lácteos totales (considerando todos los lácteos) y lácteos bajos en grasa se asoció de forma inversa a un menor riesgo de aparición de la enfermedad (54). El consumo de yogur, independientemente de su contenido en grasa, se asoció de forma inversa al riesgo de diabetes incidente, calculándose que el consumo de un yogur (125 g/día) se asociaba con un 33% menor riesgo de desarrollo de DM2 54.
En un reciente estudio que utiliza modelos estadísticos para analizar las asociaciones que supondrían las sustituciones entre los diferentes tipos de productos lácteos y el riesgo de DM2 se observó, por una parte, que la ingesta de yogur entero en lugar de yogur bajo en grasa, leche baja en grasa, leche entera y suero de leche se asociaba de forma inversa con el riesgo de DM2, mientras que el consumo de yogur bajo en grasa en lugar de yogur entero se asociaba con un mayor riesgo 55.
Por otro lado, en diferentes estudios observacionales también se ha reportado una relación inversa entre los niveles plasmáticos o en eritrocitos de algunos ácidos grasos de cadena impar (C15:0, C17:0), así como de transpalmitoleato, marcadores del consumo de productos lácteos, y la incidencia de DM2 56 57 58 59-60.
En definitiva, la evidencia actual sostiene que el consumo de productos lácteos, especialmente de yogur, o bien diferentes marcadores de su consumo se asocian de forma inversa con la aparición de DM2. Además, el consumo de lácteos enteros no se ha relacionado con la enfermedad, más bien su consumo se asocia también con una menor incidencia. Por tanto, la literatura científica sugiere que el consumo de productos lácteos, independientemente de su contenido en grasa, se relaciona con una menor incidencia de DM2 y, por tanto, un menor riesgo metabólico de enfermedad cardiovascular. De esa forma, y siguiendo la misma línea en torno al nuevo paradigma de las grasas lácteas, parece ser que no todas son iguales, por lo que los consumidores de productos lácteos, conforme a las recomendaciones y dentro de un patrón de alimentación saludable, podrían incluir lácteos enteros (preferentemente fermentados) en su alimentación diaria.
LÁCTEOS Y SÍNDROME METABÓLICO
El SM es la presencia concomitante de factores de riesgo de ECV y DM2 en la que se agrupan una presión arterial elevada, alteraciones del metabolismo glucídico y lipídico y obesidad de distribución central. En estudios prospectivos se ha observado que el consumo frecuente de productos lácteos se asocia con una menor incidencia de SM 61,62,63,64. Una revisión publicada en 2017 apoya estos resultados y concluye que no hay evidencia que respalde las recomendaciones de salud pública existentes, las cuales limitan el consumo de lácteos para evitar el SM. La misma revisión sugiere que los productos lácteos, particularmente el yogur, pueden ser útiles para prevenir el SM 65. Esta asociación también se ha examinado en el marco del estudio PREDIMED, observándose que, con independencia de su contenido en grasa, el consumo de yogur se asocia inversamente con la incidencia de SM y sus componentes 66.
A partir de las más recientes investigaciones sobre productos lácteos y SM, no existe evidencia epidemiológica que sugiera que el consumo de lácteos enteros se asocie a un aumento del riesgo de desarrollo de dicha alteración; por el contrario, existen indicios de una posible relación inversa.
En conclusión, el consumo de ningún tipo de producto lácteo se ha asociado de forma consistente con un mayor riesgo de obesidad, DM2 o SM. Asimismo, no existe evidencia epidemiológica suficiente que sugiera que los productos lácteos enteros tengan efectos perjudiciales sobre la obesidad, la DM2 o el SM. Existe evidencia sólida que sugiere que el consumo de productos lácteos, especialmente yogur, independientemente de su contenido en grasa, puede ser una herramienta útil para la prevención de enfermedades crónicas como la obesidad, la DM2 y el SM. No obstante, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados para establecer una relación de causalidad.
ALIMENTOS LÁCTEOS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
En los últimos diez años se han publicado varios metaanálisis de estudios observacionales que indican que la ingesta de AGS no se asocia con un aumento del riesgo de ECV 67,68.
Estos datos concuerdan con los hallazgos de la mayoría de estudios epidemiológicos que han investigado la asociación entre el consumo de diversos productos lácteos y la incidencia de ECV. En los últimos años, se han publicado varios metaanálisis que, de modo consistente, señalan que el consumo de productos lácteos totales, enteros o bajos en grasa y fermentados o no fermentados tiene un efecto neutro e incluso beneficioso sobre el riesgo de ECV 5,69,70. El último metaanálisis publicado en 2017 analizó un total de 27 estudios prospectivos, con un total de 8.648 casos de ECV, 11.806 casos de ECC y 29.300 casos de AVC. Dentro del grupo de productos lácteos totales se tuvieron en cuenta alimentos como la leche y los diferentes subtipos, lácteos fermentados como el queso y el yogur, la nata, el helado, el chocolate con leche y la mantequilla. A pesar de la moderada heterogeneidad entre los diferentes estudios, los resultados mostraron una asociación inversa entre el consumo de productos lácteos totales y el riesgo de padecer una ECV y AVC, reportando una reducción del riesgo del 10% y el 12%, respectivamente. Por otro lado, el consumo de lácteos totales no se asoció con la aparición de ECC 69. Conclusiones similares se han presentado a partir de metaanálisis específicos evaluando el consumo de queso 71 e incluso de mantequilla 72. En concreto, el consumo alto de queso comparado con el consumo bajo se asocia a una reducción del 10% del riesgo de ECV totales, ECC y AVC. Por otro lado, el consumo de mantequilla no se asoció de forma significativa con ninguna de las enfermedades evaluadas. Los datos recientes del gran estudio prospectivo PURE, llevado a cabo en 21 países de cinco continentes, confirman la asociación entre el consumo de todo tipo de lácteos, enteros o desnatados, y menores tasas de ECV 73. Los resultados de este estudio también sugieren una menor mortalidad total y por diversas causas asociada al consumo de leche, yogur y queso, independientemente de su contenido graso.
A la luz de las evidencias actuales de estudios prospectivos, se sugiere que los productos lácteos totales, el queso y el yogur, se asocian de forma neutra o incluso inversa con la incidencia de diferentes ECV. Aun así, es importante destacar que a la hora de evaluar la asociación entre el consumo de los diferentes productos lácteos y el riesgo de padecer una ECV, se deben tener en cuenta los diferentes subtipos de lácteos, ya que, aunque tengan algunas similitudes en su composición nutricional, también tienen importantes diferencias, sobre todo, como se ha mencionado anteriormente, en las matrices alimentarias.
MECANISMOS POTENCIALES IMPLICADOS
Las diferentes hipótesis sobre los potenciales efectos beneficiosos del consumo de productos lácteos en la prevención de enfermedades crónicas como la obesidad, la DM2, el SM y las ECV se atribuyen a diferentes componentes y nutrientes de la matriz alimentaria y su propia interacción. Uno de los mecanismos potenciales podría estar relacionado con el metabolismo de Ca2+ y su relación con una menor secreción de cortisol por los adipocitos viscerales 74 o la formación de jabones insolubles en la luz intestinal, estimulando la excreción fecal de grasa 75 o bien modulando la presión arterial mediante acciones vasodilatadoras 76. Otro posible mecanismo se atribuye al tipo de proteína y las diferentes funciones de los péptidos bioactivos presentes en este tipo de alimentos. En diferentes estudios se ha descrito que los péptidos bioactivos de los productos lácteos pueden estar involucrados en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, inhibiendo la conversión de angiotensina I a angiotensina II y reduciendo la producción de aldosterona, modulando así la presión arterial 77. Por otro lado, la proteína láctea podría también estar involucrada en la modulación del apetito a través de un incremento en la secreción de péptidos insulinotrópicos, disminuyendo la sensación de hambre 78 y ayudando a modular la glucemia posprandial 77. Además, la propia densidad calórica de los productos lácteos enteros también se debe tener en cuenta, ya que el hecho de consumir un alimento con una elevada densidad de nutrientes y calorías repercute en el apetito, haciendo que sea más fácil controlar el hambre entre horas 79.
Por otra parte, los diferentes lácteos fermentados, como el yogur, pueden contener bacterias probióticas que los hacen únicos. A pesar de que el estudio del efecto de las bacterias sobre la salud del ser humano es aún un campo de investigación incipiente, en diferentes estudios ya se ha sugerido que la modulación de la microbiota intestinal puede ser un factor clave en la prevención de enfermedades crónicas 80.
SITUACIÓN ACTUAL DE LAS RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS
Las guías alimentarias son un instrumento educativo adaptado a los conocimientos científicos sobre las recomendaciones nutricionales, que se traducen en mensajes prácticos para ayudar a la población en la selección y el consumo de alimentos saludables.
Las guías dietéticas basadas en la evidencia científica, que nacieron en Estados Unidos hace más de 100 años, han progresado sustancialmente desde sus inicios. Sin embargo, parece que no todo ha cambiado. A principios de 1900, Atwater afirmó que "a menos que se tenga cuidado en la selección de los alimentos, puede producirse un desequilibrio dietético y, por tanto, aparecer problemas por comer en exceso, con la posibilidad de que se induzca una acumulación excesiva de tejido graso, debilidad general o una enfermedad real" 81. Así pues, los conceptos de variedad, equilibrio y moderación para la salud y el bienestar han sido desde entonces y hasta la actualidad la base de las guías dietéticas.
Durante la primera mitad del siglo XX, las guías dietéticas se centraron principalmente en la recomendación de los grupos de alimentos para mantener una dieta saludable, incluyendo los lácteos, aunque sin distinguir su contenido en grasa. También los mensajes se centraron en la seguridad alimentaria, en el almacenamiento seguro de alimentos y en el papel de algunos minerales y vitaminas en la prevención de enfermedades. Esto fue interrumpido por la II Guerra Mundial, cuyos mensajes principalmente se focalizaron en reducir el desperdicio de alimentos y aumentar su almacenamiento y conservación. A partir de la II Guerra Mundial se hizo especial énfasis en la recomendación de comer en familia alimentos saludables de cuatro grupos básicos, uno de los cuales era el grupo de los productos lácteos, y se introdujo el concepto de raciones por grupos de edad.
A partir de 1977, el Comité Selectivo del Senado de Estados Unidos sobre nutrición y las necesidades humanas publicó unas recomendaciones centradas en objetivos dietéticos, y aparece un mensaje que marca a las grasas saturadas: "Evitar el consumo de grasa, grasa saturada y colesterol". Así pues, en 1980 aparecieron las primeras Guías Americanas, tal como las conocemos hoy en día, y el mandato de reemisión y reevaluación cada cinco años. Se estableció un comité asesor especial compuesto por expertos no gubernamentales para que en cada edición se revise la evidencia científica y se proporcionen recomendaciones. El paradigma y la evidencia disponible, en esa época, focalizaron la atención en los nutrientes aislados y se centraron en las grasas saturadas y el colesterol como causales de las enfermedades cardiacas e incluso de la obesidad.
En 1992, el United States Department of Agriculture de Estados Unidos (USDA) publica la primera pirámide alimentaria y posiciona el grupo de lácteos en el tercer nivel, recomendando los lácteos bajos en grasa. Así pues, durante décadas las guías alimentarias permanecieron con la recomendación de evitar comer mucha grasa, grasa saturada y colesterol. Por este motivo, desde entonces, se recomienda consumir productos lácteos de bajo contenido en grasa en todas las guías alimentarias.
En 2010, las Dietary Guidelines for Americans (DGA) presenta la propuesta MyPlate, en la que los productos lácteos aparecen como un "complemento" al plato principal y se recomiendan 2-3 raciones al día de productos lácteos bajos en grasa.
Posteriormente, la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard modifica la propuesta gráfica de MyPlate, destacando que la guía podía dar lugar a confusiones, ya que daba a entender que durante las comidas principales se podía beber leche o agua de forma indistinta. A raíz de lo sucedido, se publica nuevamente una pirámide en la que se recomiendan 1-2 raciones de productos lácteos bajos en grasas.
En las diferentes pirámides, los lácteos están representados por la leche y el yogur, recomendados con bajo contenido en grasa, junto con una o dos imágenes de queso de alta maduración, brindando así el mensaje de poder consumirlos indistintamente. Sin embargo, desde el punto de vista energético y nutricional, el queso de alta maduración es muy diferente a la leche y el yogur como para poder intercambiarse como raciones equivalentes entre ellos.
En la última actualización de las DGA (2015-2020), así como en las actuales guías de los diferentes países, se continúa recomendando los lácteos desnatados, lo cual no es congruente con la evidencia actual. Por tanto, deberían ser revisadas al igual que el tamaño de las raciones de intercambio.
Diversas revisiones científicas demuestran que, en ausencia de evidencias que prueben la superioridad de los lácteos desnatados respecto a los lácteos enteros y, por el contrario, puesto que existen algunas evidencias en favor de los lácteos enteros y su beneficio sobre ciertas enfermedades crónicas, no se entiende por qué se continúa recomendando solo lácteos desnatados.
NO TODOS LOS LÁCTEOS SON IGUALES
La mayoría de guías dietéticas establecen unas recomendaciones sobre el consumo de productos lácteos; sin embargo, no todos los lácteos son iguales. Los lácteos de referencia en las guías habitualmente son la leche, el yogur y los quesos, principalmente por su densidad en calcio. Así, tanto el USDA como las DGA 2015-2020 no incluyen como lácteos aquellos que contienen una menor cantidad de calcio en su composición, como por ejemplo el queso para untar, la mantequilla o la nata para montar. Sin embargo, en muchos de los estudios epidemiológicos publicados, se hacen los análisis agrupando distintos productos lácteos en una misma categoría, por ejemplo, la de productos lácteos totales o productos lácteos enteros. Si bien es cierto que hay parentescos entre algunos de ellos, es importante también considerar los análisis con cada subtipo por separado, sobre todo cuando se hace referencia a la mantequilla, la nata, la crema, los postres lácteos, los helados y los batidos lácteos, todos ellos muy diferentes en su composición en comparación con la leche, los quesos y el yogur.
RECOMENDACIONES EN ESPAÑA
En España, la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (Aecosan), presenta las recomendaciones en base a la pirámide alimentaria de la Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad). En ella, se promueve el consumo de productos lácteos a diario, representando las imágenes de leche, yogur y queso, sin distinguir su contenido graso.
La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) también propone una pirámide en la que, en 2007, se recomendaban de dos a cuatro raciones en función del grupo poblacional, y en la pirámide actualizada de 2015 se recomienda un consumo de dos a tres raciones al día, preferentemente bajas en grasa y detallándose gráficamente con un brik de leche, un envase de yogur y dos trozos de queso.
Por otra parte, la Federación Española de Sociedades de Alimentación, Nutrición y Dietética (Fesnad) publicó recientemente un consenso sobre las grasas y aceites en la alimentación de la población española adulta en el que, en base a la evidencia científica disponible, postula cambiar la orientación de las recomendaciones dietéticas sobre AGS para poner el foco en los alimentos que los contienen, recomendables como algunos productos lácteos o desaconsejables como algunos derivados cárnicos y la mantequilla 82. Debe mencionarse que cuando se redactó este documento no se disponía de la evidencia sobre la inocuidad de la mantequilla con respecto a mortalidad total, ECV y DM2 de la que se dispone actualmente 72.
OTRAS RECOMENDACIONES EN EL MUNDO
La pirámide de la International Foundation of Mediterranean Diet (IFMed) 83 recomienda el consumo de dos raciones de derivados lácteos al día, preferentemente bajos en grasa. En la ilustración se representan los lácteos fermentados (leches fermentadas como el yogur y los quesos).
La Australian Dietary Guidelines 2015 presenta una pirámide de la alimentación saludable (healthy eating pyramid) que recomienda leche, yogur, queso y alternativas, posicionado en el tercer escalón de los cuatro que tiene la pirámide. Se representa gráficamente con un yogur, una cuña de queso, queso en lonchas, un bol de lácteo batido y un envase de leche y otro de bebida de soja.
¿LOS LÁCTEOS RECOMENDADOS EN LAS GUÍAS ALIMENTARIAS SON INTERCAMBIABLES?
Las recomendaciones del consumo de lácteos en diferentes países oscilan entre dos y cinco raciones al día 84 y varían en algunos casos según el grupo poblacional, indicando un mayor consumo en los grupos de jóvenes y de mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
Teniendo en cuenta las diferencias en la composición nutricional de los productos lácteos, la SENC concretó en 2004 que las raciones recomendadas fuesen de dos a cuatro al día y se especificó que una ración corresponde a 200-250 ml de leche (una taza), 200-250 gramos de yogur (dos unidades), 40-60 gramos de queso curado (2-3 lonchas) o 80-125 gramos de queso fresco (una porción individual). Sin embargo, aun ajustando la cantidad, siguen existiendo importantes diferencias. Por ejemplo, el consumo de queso aporta prácticamente el doble de energía, 18 veces más lípidos, un 50% más de calcio y más del doble de sodio.
LÁCTEOS: ¿DESNATADOS MEJOR QUE ENTEROS?
Las recomendaciones actuales tienen sus críticas, especialmente por limitar el consumo de grasas saturadas, por lo que recomiendan el consumo de lácteos desnatados o bajos en grasa 85.
Con base en la evidencia actual, parece que las recomendaciones sobre el consumo de lácteos desnatados en las actuales guías no son del todo congruentes y deberían por tanto ser revisadas 86.
Recientemente, las Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity 87 promueven el consumo de lácteos, tanto enteros como desnatados, y los posicionan como alimentos beneficiosos para la salud cardiovascular.
Por tanto, parece ser inminente la necesidad de revisar las recomendaciones de los lácteos en las guías alimentarias por su distinción en el contenido graso. Además, no solo por ello, sino que cabría también revisar las raciones y el tipo de lácteo recomendado. Así pues, en ausencia de evidencias que demuestren que los lácteos desnatados o bajos en grasa sean más recomendables que los enteros para la población general y/o para la prevención de diferentes enfermedades crónicas, no se justifica que se continúe recomendando de forma preferente su versión baja en grasa o desnatada.
CONCLUSIONES Y MENSAJES CLAVES
La grasa es un importante componente de la dieta, pero aún es más importante su composición en ácidos grasos:
- Las grasas no deben clasificarse solo por su estructura, sino también por su función biológica.
- No todos los AGS tienen los mismos efectos sobre la salud. Algunos de los que están presentes en los productos lácteos podrían tener efectos beneficiosos sobre el metabolismo y el riesgo cardiovascular.
Se debe valorar el efecto para la salud de los "alimentos" en su conjunto, teniendo en cuenta su matriz alimentaria, ya que analizarlos por nutrientes por separado podría simplificar el potencial efecto biológico:
- Los productos lácteos son un claro ejemplo de lo importante que es considerar la matriz alimentaria como un determinante de los efectos de los AG que contiene.
- Los lácteos contienen AG específicos, proteínas, minerales, vitaminas y en algunos casos bacterias probióticas con posibles efectos protectores para diferentes factores de riesgo cardiometabólico.
La literatura científica muestra que el consumo de productos lácteos, independientemente de su contenido en grasa, parece estar relacionado con una disminución de la incidencia de enfermedades crónicas de gran prevalencia y, por lo tanto, con una posible mejoría de la salud cardiovascular y general:
- Numerosos estudios prospectivos y metaanálisis de los mismos indican que el consumo de productos lácteos, enteros o desnatados y fermentados o no fermentados, se asocia de forma neutra o bien inversamente con el riesgo de padecer diferentes ECV (ECC, AVC o mortalidad por estas causas).
La evidencia científica actual sugiere que, independientemente del contenido en grasa de los lácteos, no hay riesgo de efectos perjudiciales de su consumo sobre variables cardiometabólicas como el perfil lipídico, la presión arterial, la resistencia a la insulina, la inflamación y la función vascular:
- Diferentes estudios epidemiológicos sugieren que el consumo de productos lácteos, especialmente leches fermentadas, puede tener un posible efecto protector frente a la ganancia de peso, independientemente de su contenido en grasa.
- El consumo frecuente de yogur, independientemente de su contenido en grasa, se ha asociado de forma consistente con un menor riesgo de obesidad, DM2 y SM.
La mayoría de las guías dietéticas para la población general contienen la recomendación de consumir productos lácteos desnatados o con bajo contenido en grasa con el fin de reducir el consumo de grasas saturadas, por considerarlas perjudiciales para la salud. Sin embargo, la evidencia científica actual no apoya la hipótesis de que la grasa láctea o los lácteos con alto contenido graso contribuyen al aumento de la obesidad, la DM2, el SM o al riesgo cardiometabólico, sino más bien observan que podría haber indicios de que disminuyen el riesgo de padecerlas.
Es necesario reevaluar las clásicas recomendaciones dietéticas que consideran de forma preferente el consumo de alimentos lácteos desnatados o bajos en grasa, ya que existen suficientes evidencias científicas que señalan que la ingesta total de productos lácteos, tanto enteros como desnatados o bajos en grasa, se asocia de forma neutra o incluso beneficiosa sobre el riesgo de padecer ECV.
