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INTRODUCCIÓN
La malnutrición es un estado que se produce por la falta de ingesta o asimilación de nutrientes y da lugar a una alteración de la composición corporal (descenso de la masa libre de grasa) y la masa celular corporal, produciendo una reducción de la función física y mental, y una peor evolución de cualquier enfermedad subyacente. Las causas que la producen pueden ser el ayuno, las enfermedades o la edad avanzada, solas o combinadas (1). Los ancianos son un colectivo vulnerable debido a los cambios propios del envejecimiento, la pérdida de apetito, la dificultad de la masticación, la disfagia, la polifarmacia, la fragilidad, la sarcopenia, la inmovilización, el deterioro cognitivo y los problemas sociales, entre otros factores (2). Recientemente, los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) han incluido para el diagnóstico de la malnutrición criterios fenotípicos y etiológicos en su definición (3).
La malnutrición es un problema frecuente y relevante en los hospitales, pudiendo afectar al 15-40 % de los pacientes (4 5-6). Este problema es mayor en los ancianos hospitalizados y en los servicios de geriatría. En estas poblaciones se han descrito prevalencias superiores al 30 % en el momento del ingreso (7), del 38,7 % en datos de 12 países (6) y del 38 % en unidades de geriatría de Holanda (4). Sin embargo, si añadimos a los mayores en situación de riesgo nutricional, hasta el 75-85 % de los pacientes podrían estar incluidos (6,8). La malnutrición de los ancianos condiciona una mayor estancia hospitalaria (4,9), una mayor mortalidad (10), un aumento de los reingresos (10), una mayor discapacidad incidente (11) y unos costes mayores de la atención sanitaria (12,13).
El consenso multidisciplinar sobre el abordaje de la desnutrición hospitalaria en España (14) estableció que se debe implementar el cribado del estado nutricional en Atención Primaria cuando existe sospecha clínica de desnutrición, en los centros geriátricos al ingreso y cada 6 meses, y en los pacientes hospitalizados en las primeras 24-48 horas de ingreso, con reevaluación semanal. La guía ESPEN sobre Nutrición Clínica e Hidratación en geriatría proporciona recomendaciones basadas en la evidencia para la nutrición clínica y la hidratación de las personas mayores con el fin de prevenir y/o tratar la desnutrición y la deshidratación (15). La identificación temprana y la intervención nutricional precoz permiten realizar intervenciones durante el ingreso hospitalario (15).
Aunque no hay consenso en cuanto a los instrumentos de cribado que se deben emplear (16,17), estos han de ser válidos, fiables, reproducibles y prácticos, y tener una elevada sensibilidad y especificidad. Para la población anciana, la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (18) recomienda el Mini Nutritional Assessment® (MNA®) tanto en su versión larga (MNA®-LF) como en la corta (MNA®-SF) (19). La última guía de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (20) describe la utilización de diferentes herramientas de cribado para pacientes hospitalizados, entre las que se incluye la valoración global subjetiva (VGS) (21,22).
A pesar de la relevancia del problema, son pocos los estudios que han analizado la malnutrición en unidades geriátricas de agudos (UGA). La detección de pacientes con cribados positivos implica una valoración nutricional más completa, seguida de la intervención nutricional que mejor se adapte al paciente para disminuir las repercusiones secundarias de la desnutrición (10,23,24), como el retraso en la respuesta al tratamiento y en la recuperación, el deterioro de la inmunocompetencia, la disminución de la autonomía, las estancias hospitalarias más largas y el aumento de los reingresos. Por ello, el objetivo de nuestro trabajo fue determinar la prevalencia de la malnutrición en los ancianos hospitalizados en una UGA con las dos herramientas recomendadas por las principales sociedades científicas, así como su asociación con la comorbilidad, la discapacidad, la deambulación, el estado cognitivo, algunos parámetros bioquímicos, la mortalidad y la estancia hospitalaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio retrospectivo con un tamaño muestral de 1084 personas mayores de 65 años, hospitalizadas en la UGA del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete de manera consecutiva durante el periodo comprendido entre octubre de 2016 y noviembre de 2018. Como únicos criterios de exclusión se consideraron los pacientes reingresados en el servicio en los primeros 30 días y los pacientes en situación agónica.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La valoración del estado nutricional se realizó en las primeras 24-72 horas del ingreso hospitalario (primeras 24 horas de lunes a viernes) y se emplearon dos herramientas de cribado nutricional: MNA®-SF y VGS.
El MNA®-SF consta de 6 preguntas referidas a la pérdida del apetito, la pérdida reciente de peso, la movilidad, la presencia de alguna enfermedad aguda o estrés psicológico en los tres últimos meses, la presencia de problemas neuropsicológicos, el IMC (índice de masa corporal) y la circunferencia de la pantorrilla en caso de no disponer del IMC. Clasifica el estado nutricional de los pacientes en tres categorías sobre la base de la puntuación total obtenida: estado nutricional normal: 12-14 puntos; riesgo de malnutrición: 8-11 puntos; malnutrición: 0-7 puntos.
La VGS es una herramienta de valoración nutricional que analiza el estado nutricional a partir de datos subjetivos obtenidos de la historia clínica (cambios de peso en los últimos 6 meses y 2 semanas, cambios en la ingesta dietética, presencia de síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, enfermedad y grado de estrés) y la exploración física (pérdida de grasa subcutánea, musculatura y presencia de edema o ascitis). Se clasifica a los pacientes en bien nutridos (A), moderadamente desnutridos (B) o gravemente desnutridos (C).
COVARIABLES DEL ESTUDIO
Se determinaron la edad y el sexo, y como variables clínicas el grado de comorbilidad según el índice de Charlson, la discapacidad en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) con el índice de Barthel, la deambulación mediante la escala de valoración funcional de la marcha (FAC) y el estado cognitivo con la escala de deterioro global de Reisberg (GDS). Se consideró una alta comorbilidad cuando el índice de Charlson fue igual o mayor de 3 puntos y una discapacidad moderada-severa para realizar las ABVD cuando el índice de Barthel fue inferior a 60 puntos, utilizando puntos de corte previamente descritos. Se recogieron como parámetros bioquímicos las proteínas totales, la albúmina, el colesterol, los triglicéridos, la creatinina, la glucemia, la transferrina y los linfocitos. Por último se recogieron la mortalidad intrahospitalaria y los días de ingreso como variables de resultado. Se consideró como hospitalización prolongada aquella mayor de 7 días.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables del estudio. Los resultados se expresaron, en el caso de las variables cuantitativas, como media y desviación estándar (DE), y en las variables cualitativas como porcentajes. La concordancia entre los 3 instrumentos de valoración nutricional se realizó mediante el estadístico kappa. Se analizó la asociación entre el estado nutricional y las covariables clínicas mediante el ANOVA o la prueba del chicuadrado cuando convino. La asociación entre el estado nutricional, la mortalidad y la estancia hospitalaria se realizó mediante modelos de regresión y el análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustado por edad, género, discapacidad moderada-severa en ABVD y alta comorbilidad. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas si p < 0,05. El intervalo de confianza (IC) establecido fue del 95 %. El análisis de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS v. 22.0.
ASPECTOS ÉTICOS
Al tratarse de un estudio retrospectivo sobre la práctica clínica habitual no fue necesario solicitar el consentimiento informado de los pacientes. Se han seguido los protocolos establecidos por nuestro centro sanitario para acceder a los datos de las historias clínicas con el fin de poder realizar esta publicación con fines de investigación y divulgación para la sociedad científica.
RESULTADOS
La muestra total del estudio fue de 1084 ancianos hospitalizados con una edad media de 86,5 años (DE: 5,6; rango: 66-102). El 58,7 % fueron mujeres. La tabla I presenta las características basales de la muestra global, así como por estratos de estado nutricional según el MNA®-SF y la VGS. El 31,7 % de la muestra presentaban malnutrición y el 48,2 % estaban en riesgo nutricional conforme a lo medido mediante el MNA®-SF. Mediante la VGS, el 23,2 % se encontraban en situación de desnutrición grave y el 54,7 % en situación de desnutrición moderada.
Tabla I. Características basales de la muestra global y por categorías de valoración nutricional
Todos los datos son medias (DE) o número de participantes (%)
*p < 0,05
†p < 0,01
‡p < 0,001
MNA®-SF: Mini Nutritional Assessment®-Short Form; VGS: valoración global subjetiva; FAC: escala de valoración funcional de la marcha; GDS: escala de deterioro global de Reisberg.
Un peor estado nutricional, medido con ambas herramientas, se asoció a mayor discapacidad para realizar las ABVD, peor deambulación, peor estado cognitivo, mayor mortalidad y estancias hospitalarias más prolongadas. Se encontró una tendencia a una mayor carga de comorbilidad con el peor estado nutricional según lo medido mediante la VGS, pero no con el MNA®-SF. A nivel analítico, un peor estado nutricional con ambos instrumentos se asoció con niveles más bajos de proteínas totales, albúmina, colesterol total y transferrina, sin apreciarse diferencias en los niveles de glucemia, creatinina, triglicéridos o linfocitos (Tabla I).
El acuerdo entre VGS y MNA®-SF fue bueno (kappa: 0,654; p < 0,001). El 16,6 % de los pacientes fueron clasificados dentro del estado nutricional normal por ambas herramientas, el 40,9 % en situación de riesgo moderado y el 21 % como gravemente desnutridos. Solo 4 pacientes (0,4 %) fueron clasificados como malnutridos por una herramienta y bien nutridos por la otra (Fig. 1).
Mediante el análisis de riesgos proporcionales de Cox, los pacientes con malnutrición según el MNA®-SF presentaron mayor mortalidad que los bien nutridos (HR: 1,80; IC 95 %: 1,01-3,20; p < 0,05; prueba ómnibus: p < 0,01) después de ajustar edad, género, comorbilidad y discapacidad en ABVD (Fig. 2 A). Igualmente, los pacientes con VGS C tuvieron mayor mortalidad ajustada que aquellos con VGS A (HR: 1,66; IC 95 %: 0,96-2,86; p = 0,068; prueba ómnibus: p < 0,05) (Fig. 2 B).
Figura 2. MNA®-SF, VGS y mortalidad. Análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustado por edad, género, alta comorbilidad y discapacidad moderada-severa en actividades básicas de la vida diaria. (MNA®-SF: Mini Nutritional Assessment®-Short Form; VGS: valoración global subjetiva).
Los pacientes con VGS B y C presentaron mayor riesgo de hospitalización prolongada (OR: 1,42; IC 95 %: 1,04-1,96; p < 0,05; y OR: 1,73; IC 95 %: 1,18-2,54; p < 0,01, respectivamente), ajustado por edad, género, alta comorbilidad y discapacidad moderada-severa en ABVD, que los bien nutridos. Igualmente, los pacientes con malnutrición según el MNA®-SF presentaron mayor riesgo de hospitalización prolongada (OR: 1,59; IC 95 %: 1,09-2,33; p < 0,05), ajustado por edad, género, alta comorbilidad y discapacidad moderada-severa en ABVD, que los bien nutridos.
DISCUSIÓN
Existen numerosos estudios sobre la prevalencia de la malnutrición hospitalaria, con una amplia variabilidad en sus resultados debido a la población y al ámbito seleccionados, así como a las herramientas de valoración nutricional empleadas. La mayoría muestran como factor asociado a la desnutrición una edad superior a los 70 años, confirmándose que la población anciana es una de las más vulnerables a la desnutrición (9). Además, la incidencia de la malnutrición entre los ancianos hospitalizados en todo el mundo está aumentando (16).
El MNA-SF® es una herramienta de cribado rápida de utilizar, diseñada específicamente para la población anciana (25).Tiene una buena correlación con la versión larga (26,27), con una sensibilidad y especificidad con respecto a la versión completa del 81,4 % y el 92,7 %, respectivamente. La valoración global subjetiva requiere la experiencia del observador, ya que la evaluación nutricional se realiza de forma subjetiva, y presenta una sensibilidad del 96-98 % y una especificidad del 82-83 % (22).
En España, se ha descrito que la prevalencia de la malnutrición en los pacientes hospitalizados se encuentra entre el 30 % y el 50 % (9), y que empleando la herramienta MUST, el 44,2 % de los malnutridos en los hospitales son mayores de 75 años y el 18,6 % se encuentran entre los 65 y los 74 años (5). Además, la prevalencia del riesgo de desnutrición, determinada con el MNA®-SF, es del 57,7 % para los pacientes hospitalizados con 65 o más años de edad (28). Otro estudio de pacientes ancianos hospitalizados no críticos describió que el 15,7 % de los pacientes estaban desnutridos y el 54,6 % en riesgo de desnutrición empleando el MNA®-SF (29). Nuestros resultados muestran valores ligeramente más elevados, probablemente por el tipo de dispositivo en el que se realizó la valoración, una UGA, con pacientes de edad muy avanzada y con alto grado de discapacidad, deterioro cognitivo y alta comorbilidad. Empleando el MNA®-SF, solo el 20 % de los mayores hospitalizados se encontraban en buen estado nutricional; empleando la VGS, solo el 22,1 % estaban bien nutridos.
Nuestro trabajo también encontró que tanto el MNA®-SF como la VGS se asocian con los valores de proteínas totales, albúmina, colesterol total y transferrina, como han descrito otros autores que han incluido estos valores en herramientas nutricionales como el CONUT (30). Si bien es cierto que los parámetros analíticos se pueden ver alterados por la existencia de factores no nutricionales en los ancianos hospitalizados, como la propia inflamación, algunos autores los consideran indicadores válidos del riesgo y del pronóstico nutricional (30,31).
Dos revisiones sistemáticas en las que el objetivo era evaluar la validez y efectividad de las diferentes herramientas de cribado nutricional empleadas para la población anciana (32,33), tanto hospitalizada como en otros ámbitos sanitarios, concluyeron que ninguna de las herramientas aplicadas en los diferentes estudios habían resultado válidas o fiables. Esto se debió a la imposibilidad de realizar comparaciones entre los diferentes parámetros bioquímicos y antropométricos presentes en los estudios, y a la ausencia de una herramienta “patrón oro”, ya que es necesaria una evaluación nutricional completa. Sin embargo nuestros resultados sí muestran una asociación entre ambas herramientas empleadas y los parámetros bioquímicos nutricionales.
Indudablemente, el estado nutricional de los pacientes determina su calidad de vida relacionada con la salud. Nuestros resultados muestran cómo la malnutrición se asocia a mayor discapacidad, peor deambulación, peor estado cognitivo y mayor carga de comorbilidad crónica, aunque no podemos identificar si es causa, consecuencia o se trata de fenómenos intercurrentes. Trabajos previos han encontrado también esta asociación con el deterioro funcional, el estado cognitivo y la comorbilidad en ancianos no hospitalizados en otros niveles asistenciales (34 35 36-37).
En general, los pacientes desnutridos presentan mayores tasas de mortalidad y mayores estancias hospitalarias, lo que tiene como consecuencia un aumento de los costes sanitarios (38). Un estudio español sobre pacientes ancianos hospitalizados en un servicio de medicina interna encontró mayor mortalidad, estancias hospitalarias más prolongadas y costes sanitarios más elevados en aquellos con malnutrición moderada-severa empleando como herramienta el CONUT (39), aunque los pacientes eran más jóvenes, presentaban menor carga de comorbilidad crónica y tuvieron una menor estancia hospitalaria que los de nuestra muestra (39). Igualmente, otro estudio realizado en Arabia Saudí sobre ancianos hospitalizados encontró una tasa de malnutrición o de riesgo nutricional del 76,6 % empleando el MNA®-SF, asociándose dicha tasa a mayor mortalidad y una estancia hospitalaria más prolongada (8). De la misma manera, estos pacientes también eran más jóvenes que los de nuestra muestra. Por último, un reciente metaanálisis confirmó que el soporte nutricional de los pacientes ancianos hospitalizados puede reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida (40).
La principal limitación de nuestro trabajo es su carácter unicéntrico, aunque el elevado número de participantes, distribuidos además a través de todo el espectro temporal de dos años de recogida de datos, permite hipotetizar que los datos puedan tener validez externa. La similitud de nuestros datos con los de estudios previos también es otra prueba más de su validez. Como principal fortaleza, aparte del elevado número de participantes ya referido, la valoración nutricional se realizó por dos dietistas-nutricionistas entrenadas y con la misma metodología de trabajo. Los datos de mortalidad y estancia hospitalaria no solo se ajustaron por edad, género y comorbilidad, sino también por discapacidad, uno de los principales factores de riesgo de malnutrición, dando mayor consistencia a los resultados obtenidos.
Todo lo mencionado anteriormente confirma la necesidad de incluir cribados nutricionales en las UGA para efectuar una detección precoz de la malnutrición y el riesgo nutricional. Estos deberán acompañarse posteriormente de una valoración nutricional completa cuando el resultado sea positivo, con la correspondiente intervención y monitorización por parte del dietista-nutricionista. El empleo rutinario del MNA®-SF o la VGS puede ser una buena elección ya que ambos presentan una buena concordancia y similar asociación con los eventos adversos de salud.
CONCLUSIONES
La prevalencia de la malnutrición en los ancianos hospitalizados en unidades de agudos de geriatría es muy elevada y se asocia a peor estado cognitivo, mayor discapacidad y peor deambulación. El peor estado nutricional se asocia de manera independiente a la mortalidad y a las estancias más prolongadas.
