INTRODUCCIÓN
La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) es un tipo específico de desnutrición causada por una enfermedad (o enfermedades) concomitante que ocurre cuando la gravedad o persistencia de una respuesta inflamatoria en un individuo produce pérdida de masa corporal magra y/o deterioro funcional (1,2). Se prevalencia entre los pacientes hospitalizados oscila entre el 30 y el 50 % según Butterworth 2005, Pirlich 2006, Imoberdorf 2010 y Agarwal 2017, y es similar en los hospitales españoles (3). La DRE con frecuencia ya está presente en el momento del ingreso y también al alta (2). A pesar de su prevalencia y de sus consecuencias, la DRM frecuentemente está mal diagnosticada y la terapia nutricional suele estar poco prescrita (Beck 2001, Pérez de la Cruz 2004).
La DRE tiene una influencia negativa en el curso clínico de la enfermedad, aumentando las complicaciones, la duración de la estancia, las tasas de reingreso (4), la mortalidad y los costes sanitarios (5).
La detección del riesgo nutricional se reconoce como el primer paso clave en la evaluación del estado nutricional, la prevención y el tratamiento (6). Una vez que se ha identificado el riesgo nutricional, se debe realizar una evaluación nutricional para establecer el diagnóstico de desnutrición y determinar su gravedad.
En España, el “consenso multidisciplinario sobre el enfoque de la desnutrición hospitalaria” subraya la importancia de realizar pruebas de detección de la desnutrición durante las primeras 24-48 horas posteriores al ingreso.
Existen muchas herramientas de detección validadas, pero ninguna de ellas se puede aplicar a todos los pacientes o se acepta universalmente como el patrón oro. Esto representa un obstáculo para el reconocimiento y tratamiento de la desnutrición (7). Los test de cribado deben ser universales, simples, confiables y adaptados a las características específicas de los pacientes (8), rentables y capaces de proporcionar resultados con rapidez (7). Deben poder aplicarse a pacientes inconscientes o sedados, a aquellos que no pueden hablar o comunicarse y a aquellos que no se pueden medir o pesar. No hay un método de cribado aceptado universalmente. La ESPEN recomienda el índice de riesgo nutricional 2002 (NRS-2002) (9) mientras que la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) recomienda la valoración global subjetiva (VGS) (10). La VSG y el Mini Nutritional Assesment (MNA) (11) son útiles en la evaluación nutricional, pero tampoco se consideran universalmente como patrón oro. Los criterios GLIM de la desnutrición (6) no estaban publicados en el momento de este estudio, pero utilizamos criterios fenotípicos y etiológicos en la valoración del estado nutricional (VEN) (excepto la función muscular). El método CONUT utiliza la albúmina sérica, el colesterol total y el recuento total de linfocitos para establecer el riesgo nutricional. El riesgo nutricional se clasifica como bajo, moderado o alto (12).
El objetivo de este estudio es evaluar la capacidad de CONUT como cribado automático para predecir la duración de la estancia, las complicaciones, los reingresos y la mortalidad en comparación con la VGS y la VEN en un hospital terciario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo en el contexto de un estudio prospectivo observacional en el Hospital Universitario La Paz (HULP), un hospital general de atención terciaria con capacidad para 1208 camas y 4 áreas de hospitalización (general, maternidad, traumatología y pediatría).
PACIENTES
El estudio comenzó en julio de 2012 y duró hasta diciembre de 2012, y se incluyeron 365 pacientes. Los pacientes fueron seguidos prospectivamente hasta el alta y, después del alta, los reingresos y la mortalidad se recogieron retrospectivamente a los 30, 60 y 90 días.
Para seleccionar una muestra representativa se analizaron los datos de pacientes hospitalizados del año anterior. Un total de 15.739 pacientes ingresaron en 2011: 14.158 en el área general y 1581 en el área de traumatología en 6 meses. Eso significa una relación de 9/1; por lo tanto, nueve de cada diez pacientes ingresados consecutivamente en el área general y uno del área de traumatología se seleccionaron sistemáticamente para participar en el estudio de julio a diciembre de 2012. Cuando un paciente seleccionado no pudo participar o no dio su consentimiento, se seleccionó el siguiente paciente en la lista de ingresos consecutivos.
Los criterios de inclusión fueron: adultos mayores de 15 años, de ambos sexos, ingresados en las áreas de general o traumatología, que dieron su consentimiento informado verbal para participar. Los criterios de exclusión fueron: pacientes ingresados en las áreas de pediatría o maternidad, o en unidades de cuidados críticos, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, aquellos que no pudieron ser entrevistados o no dieron su consentimiento informado (debido a la admisión en una unidad de cuidados intensivos o urgencias, a afecciones neurológicas o psiquiátricas, o a la necesidad de aislamiento) y pacientes con limitaciones físicas y/o psicológicas que les impidieran proporcionar todos los datos requeridos para el estudio (por ejemplo, limitaciones de la comprensión del lenguaje).
El Comité de Ética en Investigación del HULP aprobó el procedimiento del estudio con el código PI 2340.
PROTOCOLO DEL ESTUDIO
Los pacientes se identificaron con un código, manteniendo su información personal confidencial.
Para obtener la información necesaria para el estudio se revisaron los registros clínicos, se realizó un examen físico y se entrevistó a los pacientes. Los métodos CONUT, VGS y VEN fueron empleados con cada paciente por diferentes investigadores capacitados, expertos en nutrición, que no conocían los resultados obtenidos por los demás investigadores, para reducir el sesgo de interpretación. Después, todos los participantes del estudio fueron objeto de seguimiento sin intervención durante su estancia en el hospital hasta el alta. Durante la hospitalización, los pacientes recibieron la atención estándar del hospital en paralelo al estudio.
Para cumplir con los criterios de validez predictiva (13) utilizamos la VGS (10) y la valoración nutricional completa (VEN).
Las curvas ROC se utilizaron para evaluar el rendimiento de VEN, VGS y CONUT en la predicción de complicaciones, duración de la estancia hospitalaria, tasa de reingreso y mortalidad.
MEDICIONES
Características de los participantes
Se recogieron datos demográficos. También datos de los diagnósticos y el servicio de ingreso (cirugía, gastroenterología, medicina interna, oncología y traumatología). Para reducir la dispersión de datos, los diagnósticos clínicos se agruparon en ocho grupos de diagnóstico.
Las complicaciones se clasificaron en dos categorías diferentes: complicaciones infecciosas (catéter, herida quirúrgica, tracto urinario, respiratorio, sepsis o bacteriemia) y complicaciones no infecciosas (úlceras por presión). Ambos se agruparon y analizaron como un único resultado.
La duración total de la estancia y la mortalidad durante la hospitalización también se registraron. El diagnóstico al alta, la mortalidad hospitalaria (codificada como sí o no), el reingreso y la mortalidad se registraron por cada sujeto de forma retrospectiva. El reingreso se evaluó a los 30, 60 y 90 días.
Datos antropométricos
Se tomaron varias medidas antropométricas al ingreso. El peso corporal se midió usando una balanza electrónica (SECA ALPHA, GMBH & Co., Igni, Francia) (rango: 0,1-150 kg; precisión, 100 g) dentro de las 72 horas posteriores a la admisión. El peso ideal se expresó en kilogramos según las tablas de referencia de la población española de Alastrue.
También se registró el peso habitual 6 meses antes de la admisión. El porcentaje de pérdida de peso se calculó después de preguntar al paciente sobre el peso habitual. La altura se midió utilizando un estadiómetro digital HARPENDEN (Pfister, Carlstadt, N.J., EE. UU.) (rango, 70-205 cm; precisión, 1 mm). El pliegue cutáneo tricipital se midió usando un plicómetro HOLTAIN, con una presión constante de 10 g/mm2 de superficie de contacto (rango, 0-40 mm), con una sensibilidad de 0,1 mm. La circunferencia del brazo se midió con cinta métrica de precisión milimétrica; girando el brazo relajado de la persona, a la altura del punto medio previamente marcado para la toma de los pliegues biciptal y triciptal, se calculó la circunferencia muscular del brazo (MMAC) utilizando la fórmula: MMAC = (0,314 x TSF) - MAC. El valor MMAC se compara con los valores correspondientes al percentil 50, según el sexo y la edad de la persona evaluada. El índice de masa corporal (IMC) se calculó utilizando la fórmula: peso actual (kg) / altura2 (m2).
Datos de la evaluación nutricional
Los 365 pacientes se evaluaron por los 3 métodos dentro de las primeras 72 h de ingreso hospitalario.
El CONUT (12,14) es una herramienta de detección que se basa exclusivamente en valores de laboratorio recolectados automáticamente todos los días a través de la red interna del hospital (LabTrack®): albúmina sérica, colesterol total y recuento total de linfocitos. El procesamiento posterior de todos los datos permite la clasificación en tres niveles de riesgo nutricional: bajo, moderado y alto. La tabla I muestra los valores de los datos compilados y la puntuación.
La valoración nutricional completa (VEN) es una evaluación sistemática para guiar el diagnóstico utilizando indicadores de desnutrición e inflamación que incluyen antecedentes médicos y quirúrgicos, diagnóstico clínico, signos clínicos y examen físico, datos antropométricos, indicadores de laboratorio, evaluación dietética y resultados funcionales (15,16). Los datos registrados en nuestra práctica clínica se muestran en la tabla II. Mediante este método, clasificamos a los pacientes en uno de tres niveles (a efectos de comparación): bien nutrido o sospechoso (1), desnutrición moderada (2) y desnutrición severa (3).
La valoración global subjetiva (VGS), descrita por Destky (10), se considera una herramienta de evaluación y se basa completamente en parámetros de evaluación clínica. Clasifica a los pacientes como: normales o bien nutridos (A), moderadamente desnutridos (o sospechosos de estarlo) (B) y gravemente desnutridos (C).
ESTADÍSTICA
Se utilizaron los siguientes paquetes de software para análisis estadísticos: Medcalc 9.5.2.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica), R 2.8.0 (Viena, Austria), SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) y STATA 9.1 (STATA Corp. LP, College Station, TX, EE. UU.).
Se obtuvieron las chi2 de tendencia lineal de Pearson y el área bajo la curva ROC de las puntuaciones totales de CONUT y el valor de CONUT frente a VSG y VEN.
Todas las pruebas estadísticas se consideraron con valores significativos cuando el valor de p fue menor o igual que 0,05 (p ≤ 0,05).
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS BASALES
Un total de 365 pacientes participaron en el estudio. Las características basales de los pacientes se enumeran en la tabla III. Al ingreso, el 20 % de la cohorte informó haber perdido ≥ 10 % (16,48 %; 10-33,3) del peso corporal en los 6 meses previos (Tabla III).
DIAGNÓSTICOS
La agrupación diagnóstica de las principales enfermedades en la hospitalización se muestra en la tabla IV. Las enfermedades benignas fueron más frecuentes que las malignas (74 % frente a 26 %). El 56 % de las enfermedades malignas fueron gastrointestinales. El diagnóstico clínico no se correlacionó con la desnutrición, ni con la VGS, la VEN o el CONUT en nuestra cohorte, y esto no cambió al agrupar los diagnósticos en categorías.
SERVICIOS HOSPITALARIOS
Los pacientes ingresaron en los siguientes servicios hospitalarios: medicina interna (30,7 %), oncología (29,3 %), gastroenterología (18,6 %), traumatología (15,3 %) y cirugía general (6 %).
ESTADO NUTRICIONAL
Con respecto a la evaluación del estado nutricional, los resultados fueron diferentes según el método de detección evaluado (Tabla V).
COMPARACIÓN DE VEN, VGS Y CONUT, Y SU HABILIDAD PARA PREVENIR RESULTADOS CLÍNICOS DESFAVORABLES (VALIDEZ PREDICTIVA)
Estancia hospitalaria
La estancia media fue de 12 días (DE: 12,996) (0-125 días). La estancia de los pacientes que habían perdido > 10 % de su peso corporal al ingreso fue de 11 días (0-45). La duración de la estancia no se correlacionó con el estado nutricional. No hubo diferencias en la estancia con respecto a las diferentes categorías de estado nutricional establecidas por el CONUT, la VGS o la VEN (CONUT: 11,9/11,47/13,86, p = 0,144; VGS: 11,56/12,26/13,68, p = 0,285; y VEN: 10,88/12,94/11,3, p = 0,848, para bien nutrido o desnutrición leve, desnutrición moderada y desnutrición severa, respectivamente).
Complicaciones
El número total de complicaciones fue de 69 (18,9 %), de las cuales 65 (94,2 %) fueron complicaciones infecciosas y 4 (5,8 %) fueron complicaciones no infecciosas. Casi todos los pacientes que experimentaron complicaciones experimentaron solo una complicación (97,1 %; n = 67). El 2,9 % de los pacientes (n = 2) experimentaron dos complicaciones durante su estancia en el hospital. Las complicaciones fueron significativamente mayores a medida que aumentó el riesgo de desnutrición según el CONUT (p = 0,036), pero esta correlación no fue clínicamente significativa con respecto a la valoración de la VGS (p = 0,525) o a la valoración de la VEN (p = 0,864).
Reingresos
La evaluación de los reingresos a los 30, 60 y 90 días después del alta mostró tasas de reingreso del 10,4 % (55 pacientes), 3,6 % y 1,4 %, respectivamente. El número total de reingresos a los 30, 60 y 90 días aumentó significativamente con la gravedad del riesgo de desnutrición establecida mediante el CONUT (p = 0,041) y la VGS (p = 0,040). La correlación con la VEN no fue clínicamente significativa (p = 0,071). Las estadísticas de readmisión no se calcularon a los 60 y 90 días debido al bajo número de reingresos.
Mortalidad
Un total 29 pacientes fallecieron durante su estancia hospitalaria (7,94 %) y otros 12 fallecieron durante los reingresos posteriores (3,28 %). La tasa de mortalidad global fue del 11,23 %. Las tasas de mortalidad durante la hospitalización aumentaron significativamente con el nivel de riesgo de desnutrición establecido por el CONUT (p = 0,002), la VEN (p = 0,008) y la VGS (p = 0,013). Las curvas ROC para CONUT, VEN y VGS muestran que el CONUT fue la mejor herramienta predictiva con respecto al área de la curva ROC para la mortalidad. CONUT: AUC: 0,649 (p = 0,008); VEN: AUC: 0,615 (p = 0,039); VGS: AUC: 0,605 (p = 0,062, NS). Las tasas de mortalidad global (al ingreso y después del alta) aumentaron significativamente al aumentar la desnutrición/el riesgo de desnutrición con todos los métodos: CONUT (p = 0,003), VEN (p = 0,001) y VGS (p = 0,010). En cuanto a las curvas ROC: CONUT: AUC: 0,644 (p = 0,003), VEN: AUC: 0,637 (p = 0,004), VGS: AUC: 0,614 (p = 0,018).
DISCUSIÓN
No pudimos establecer una correlación entre la severidad de la desnutrición y el diagnóstico clínico aun con la agrupación en grupos genéricos: malignos/benignos o gástricos/no gástricos.
Lorena Rentero (17) tampoco encontró una asociación entre las enfermedades crónicas (diabetes, enfermedad hepática, enfermedad renal crónica o cáncer) y la desnutrición. Sí la encuentra Waizner (18) (p = 0,05) entre la desnutrición y el diagnóstico primario al ingreso, la edad, la presencia de cáncer o infección y la estancia hospitalaria prolongada. También Brugler, en 2005, encuentra que la desnutrición al ingreso está relacionada con el diagnóstico.
No encontramos un mayor riesgo de desnutrición según el servicio de ingreso del paciente. Sin embargo, Lobo Taner (19) sí encontró una mayor prevalencia en el servicio de medicina interna (20,8 %) y en el de gastroenterología (19,2 %). Ioannis Doundoulakis (20) encontró mayor desnutrición en el servicio de oncología utilizando el NRS-2002 y la Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Sin embargo, el resultado cambiaba según el método de cribado utilizado (NSR-2002 y MUST en los servicios quirúrgicos, y MNA-SF en el servicio de medicina interna.
No hemos encontrado una correlación entre el grado de desnutrición y la estancia. En nuestro estudio, ninguna de las herramientas utilizadas (CONUT, VGS y VEN) pudo predecir la duración de la estancia (p > 0,05); sin embargo, otros autores sí pudieron. Leandro-Merhi (21), en 350 pacientes con varios diagnósticos, encontró estancias significativamente más largas para los hombres, con edad ≥ 60 años, los pacientes oncológicos, los pacientes que perdieron peso durante su estancia, los pacientes con bajo peso y los pacientes clasificados como desnutridos por la VGS (todos ellos, p < 0,05). Van Bokhorst (14) revisa varios estudios y no encuentra relación alguna entre la VGS y la estancia en ninguno de ellos.
Un análisis multivariante relaciona la hipoalbuminemia con la duración de la estancia, pero no con la VGS, en los pacientes mayores con cirugía de cadera (22). Basu (2011), también en este tipo de pacientes, confirma que los parámetros bioquímicos son útiles para identificar los efectos adversos postoperatorios y que los linfocitos totales postoperatorios se correlacionan negativamente con la estancia hospitalaria.
El CONUT predijo el aumento de la estancia en un estudio de pacientes con fallo cardiaco (23). Quizás la pluripatología de nuestro estudio puede ser la causa de que en el método CONUT no pudiera predecir la estancia.
Las complicaciones se produjeron en un 18,4 % del total y el CONUT (p = 0,036) fue el mejor método para su predicción comparado con la VGS y la VEN. En un estudio de pacientes candidatos a esofaguectomía, el análisis de regresión logística sugirió que la desnutrición moderada o severa previamente evaluada por el CONUT era un factor de riesgo independiente para cualquier morbilidad (HR: 2,75) y para las morbilidades severas (HR: 3,07) (24). En pacientes con cáncer colorrectal, un análisis multivariante mostró que el CONUT era un predictor independiente de complicaciones graves (OR: 4,51) (25). Takagi (26), en un metaanálisis, demuestra que el CONUT predice el riesgo de complicaciones postoperatorias en oncología quirúrgica gastrointestinal y hepatopancreatobiliar a largo y corto plazo.
Un autor también ha documentado la escasa validez predictiva de la VGS. En este estudio, la tasa de complicaciones de los pacientes desnutridos, en comparación con la de los pacientes bien nutridos, fue de: HR: 2,7 (IC 95 %: 1,4-5,3) (13).
En nuestro estudio, el número total de reingresos aumentó con el grado de desnutrición o el riesgo de la misma evaluado por el CONUT y la VGS pero no por la VEN. Ambos alcanzaron significación estadística como predictores del reingreso. Los reingresos hospitalarios, especialmente los relacionados con un ingreso previo, son especialmente importantes para el sujeto que los experimenta, ya que conllevan una mayor morbilidad y mortalidad. Utilizando el CONUT, Nakagomi (27), en pacientes con fallo cardíaco crónico, encontró un mayor número de reingresos relacionados con un mayor riesgo de desnutrición, mientras que Rentero (17) no lo encontró en pacientes mayores de medicina interna. En el caso de la VGS, C. Jeejeebhoy (28) encontró un mayor número de reingresos a 30 días y Lim (4) un mayor número de reingresos a 15 días.
En este estudio, el CONUT mostró la AUC como predictor de mortalidad en comparación con la VGS o la VEN: AUC: 0,644 (p = 0,003); VEN: AUC: 0,637 (p = 0,004); VGS: AUC: 0,614 (p = 0,018).
El 2,2 % de los pacientes de nuestro estudio fueron cardiológicos. Las puntuaciones elevadas del CONUT se asociaron a una mayor mortalidad por todas las causas en los pacientes hipertensos (29) y con fallo cardiaco (Sun, 2017). También se asociaron con un peor pronóstico a corto y largo plazo en el caso de la insuficiencia cardíaca (23), la insuficiencia cardíaca crónica (30) y el infarto de miocardio (Narumi, 2013). En pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea electiva, aquellos con CONUT alto mostraron un aumento de 2,72 veces en la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores (IC 95 %: 1,46-5,08, p = 0,002) y la mortalidad cardíaca (31).
Takagi (32) realizó un metaánalisis y una revisión sistemática en pacientes con gastrectomía por carcinoma gástrico. Encuentra que el CONUT predice la supervivencia global (HR: 1,85), la supervivencia específica del cáncer (HR: 2,56), la supervivencia libre de recurrencia (HR: 1,43, la estadificación TNM (OR: 1,73) y la invasion microvascular (OR: 1,5).
Zhang (33), en un metaanálisis, estudia el CONUT como test pronóstico de la supervivencia global en el cáncer gastrointestinal. Los pacientes incluidos fueron tratados quirúrgicamente con un seguimiento ≥ 5 años. Las patologías fueron el cáncer colorrectal, el cáncer de esófago, el carcinoma hepatocelular, el cáncer gástrico y el colangiocarcinoma intrahepático. El CONUT podría ser un factor independiente de supervivencia global (HR: 2,52, IC 95 %: 1,88-3,16, p < 0,001), de supervivencia específica del cáncer (HR: 3,47, IC 95 %: 1,75-5,19, p < 0,001) y de supervivencia sin recaída y sin recurrencia (HR: 1,64, IC del 95 %: 1,30-1,98, p < 0,001). El 15,6 % de los pacientes de nuestro estudio tenían tumores gastrointestinales.
En nuestro estudio solo tuvimos 3 pacientes con patología renal maligna. Un CONUT alto predijo la mortalidad del carcinoma renal después de la nefrectomía curativa (34) y de la nefroureterectomía en caso de carcinoma urotelial del tracto superior (Zheng, 2018).
En nuestro estudio, 15 pacientes tuvieron patología pulmonar maligna. Un CONUT alto también predijo la mortalidad de los pacientes con cáncer pulmonar no de células pequeñas (35), con mesotelioma (Shoji, 2017) y con cáncer pulmonar más enfermedad obstructiva crónica.
Con el método VGS, van Bokhorst (13) encontró 6 estudios que no mostraron ningún efecto predictivo sobre la mortalidad, ya fuera por la HR (< 2) o por valores de p no significativos.
Una ventaja del CONUT es su aplicabilidad a pacientes con dificultad para obtener el peso (7,36). En varios estudios, hasta en un 26,4 % de casos no fue posible obtener el peso (37). En otro estudio, solo en el 33,7 % de los pacientes el peso fue válido (Powell, 2003).
En nuestro centro, el método automático CONUT funciona desde hace más de 15 años (38). No aumenta la carga de trabajo y permite identificar a los pacientes con riesgo de desnutrición y con riesgo de presentar complicaciones desde el ingreso, al solicitar una analítica diferida, aunque no se haya solicitado la albúmina.
Elia (2005) documenta cierta resistencia a la aplicación del cribado nutricional entre el personal del hospital debido a la carga de trabajo que genera. Los métodos de cribado deben ser reproducibles y rentables (7). Deben poder aplicarse en pacientes que están inconscientes o no pueden comunicarse (39). Los métodos analíticos son indicadores del riesgo y del pronóstico nutricional, y son más simples, confiables, versátiles y eficientes (40). Sin embargo, algunos autores no están de acuerdo con la utilidad de los parámetros analíticos y ni siquiera los incluyen en su revisión (13).
Este estudio tiene varias limitaciones. Es retrospectivo, se lleva a cabo en una sola institución y la mediana de seguimiento fue de 90 días, periodo que puede ser corto para concluir la supervivencia a largo plazo.
CONCLUSIONES
A nuestro entender, este estudio es el primero que estudia la validez predictiva del CONUT en pacientes pluripatológicos en comparación con dos test considerados “patrón oro”, y demuestra su validez en la detección de complicaciones, reingresos y mortalidad. Según los resultados de este estudio, el CONUT puede considerarse, además de una herramienta sencilla de detección del riesgo de desnutrición, que no es el objetivo de este estudio, en un predictor de morbilidad y mortalidad. Permite realizar un cribado precoz de manera simple, rentable, basada en la evidencia y universal.