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INTRODUCCIÓN
La ganancia de peso gestacional (GPG) es una de las medidas más utilizadas en el control prenatal y podría ser uno de los indicadores que más relación tengan con los resultados perinatales (1-3). La ganancia de peso óptima en la gestación es la que se asocia a un menor riesgo para la salud de la madre y la de su futuro hijo, tanto en la gestación como en el parto (4).
Entre 1973 y 1985 se emitieron las primeras recomendaciones de GPG procedentes de organismos internacionales, donde se indicaba que la ganancia óptima era de 12,5 kg para todas las mujeres, sin tener en cuenta ningún otro parámetro (5).
En 1987, la Comisión de Estado Nutricional durante el Embarazo y Lactancia del Institute of Medicine (IOM) examinó la relación entre el índice de masa corporal (IMC) pregestacional, la GPG y los resultados perinatales, emitiendo en 1990 un informe donde publicó recomendaciones de GPG estratificadas en base al IMC pregestacional recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (6). Dicho informe identificó al IMC pregestacional materno como un claro predictor del desenlace final del embarazo, por lo que debe tenerse en consideración en las recomendaciones de GPG (7).
Debido al cambio sociodemográfico y epidemiológico en las gestantes de EE.UU., en 2009 el IOM reevaluó sus recomendaciones de GPG y emitió unas nuevas basadas en la publicación de Viswanahan et al. (8), dejando constancia de que estos valores eran para la población gestante de EE.UU. y que cada país debería elaborar sus propias recomendaciones (9).
Numerosas publicaciones corroboran que una GPG distinta de la recomendada por el IOM se relaciona con malos resultados perinatales; GPG inferiores a las recomendadas se asocian a un recién nacido con bajo peso al nacer (BPN) y/o pequeño para su edad gestacional (PEG), mientras que una GPG superior a la recomendada se relaciona con un incremento del riesgo de parto instrumentado y parto por cesárea, y de tener un recién nacido macrosómico y/o grande para su edad gestacional (GEG) (2,10,11).
La GPG es un proceso multifactorial que depende de diversos factores biológicos, sociodemográficos y conductuales (12,13). La diversidad cultural entre las distintas poblaciones de Europa, EE.UU., África y Oceanía ha influido en la GPG (12). Sin embargo, otros autores han indicado que el proceso biológico de la GPG no difiere entre los diversos países (4).
La evidencia científica ha puesto de manifiesto que en poblaciones distintas se han observado resultados similares a los del IOM: en Alemania (14), en Dinamarca (15), en Corea (16), en Canadá (17), en Australia (18), en Noruega (19), en gestantes de Europa, América del Norte y Oceanía (4), y recientemente en gestantes asiáticas tras aplicar las categorías de IMC regionales de ese país (1). Sin embargo, en gestantes chilenas estas recomendaciones no se ajustan, y en Chile han emitido sus propias recomendaciones (20).
En el Reino Unido, el “National Institute for Health and Care Excellence” (NICE) (21) publicó en el año 2010 una guía sobre el control del peso en la gestación, estableciendo unas recomendaciones de GPG en base al IMC pregestacional.
Las recomendaciones de ganancia de peso a nivel nacional son dispares, favorecidas en gran medida por la transferencia de las competencias sanitarias hacia las comunidades autónomas. En la Comunitat Valenciana, el control de la GPG está basado en un programa editado por la Conselleria de Sanitat en el año 2002 (22), donde se indica que la ganancia óptima para todas las gestantes está entre 10 y 12 kg, considerando patológico todo incremento inferior a 5 kg o superior a 15 kg.
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la adecuación de las gestantes del Departamento de Salud de la Ribera (Valencia) a las recomendaciones de ganancia de peso gestacional del IOM y determinar los resultados perinatales acontecidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO Y PERIODO DE ESTUDIO
Este es un estudio observacional retrospectivo en gestantes del Departamento de Salud de la Ribera, siendo el periodo de estudio el comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2015.
El Departamento de Salud atiende a una población total de 250.000 habitantes, con una media de 1.700 partos anuales.
Las gestantes se clasificaron en tres grupos sobre la base de la GPG según las recomendaciones del IOM de EE.UU., atendiendo al incremento de peso: adecuado, superior e inferior a las recomendaciones (Tabla I).
CRITERIOS DE SELECCIÓN Y OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
Se incluyeron mujeres cuyo parto fue atendido en el Hospital Universitario La Ribera (HULR) durante el periodo de estudio: gestantes con recién nacido único, vivo y sin malformaciones detectadas al nacimiento.
Se excluyeron las gestantes que no disponían de registro de talla, peso materno entre las semanas 4 y 8 y entre las semanas 36 y 39 de gestación. Además se excluyeron los recién nacidos de los que no se disponía de registro del peso al nacer.
La recogida de los datos se obtuvo mediante la revisión de los sistemas clínicos electrónicos (ABUCASIS II y SIAS). Se obtuvieron 37.558 registros de mujeres procedentes del Departamento de Salud La Ribera que habían tenido una o más gestaciones en el periodo de estudio. Se excluyeron 26.833 registros procedentes de datos duplicados, abortos, muertes fetales, gestaciones múltiples y registros incompletos, obteniéndose 10.725 registros que cumplían los criterios de selección.
El número total de partos atendidos en el periodo de estudio en el HULR, con recién nacido único, vivo y sin malformaciones, fue de 12.352.
Se relacionaron ambas bases de datos según la fecha del parto y el Sistema de Información Poblacional (SIP) anonimizado, obteniéndose una muestra de 8.229 gestantes. Tras aplicar los criterios de exclusión, se obtuvo una muestra final de 4.361 gestaciones. En la figura 1 se muestra un diagrama de flujo de la obtención de la muestra.
VARIABLES A ESTUDIO Y MANEJO DE DATOS
Las variables estudiadas se clasificaron del siguiente modo:
- Variables antropométricas: peso corporal (kg), altura (m), IMC pregestacional (kg/m2) y GPG (kg). El peso y la talla pregestacionales fueron los registrados entre las semanas 4 y 8 de gestación. El IMC pregestacional se categorizó según los rangos establecidos por la OMS: bajo peso < 18,5 kg/m2; normopeso: 18,5-24,9 kg/m2; sobrepeso: 25-29,9 kg/m2; obesidad ≥ 30 kg/m2 (6). El peso final de la gestación fue el registrado entre las semanas 36 y 39 de gestación. La GPG se determinó restando del peso final del embarazo el peso pregestacional (kg).
- Variables sociodemográficas: edad materna, país de origen materno, nivel de instrucción materno, riesgo laboral y condiciones socioeconómicas. La edad materna fue la correspondiente a los años completos el día del parto. El nivel de instrucción materno se clasificó en: analfabeta; estudios primarios; bachillerato; universitaria.
- Variables clínicas: paridad y riesgo en la gestación clasificado como: riesgo bajo; riesgo medio; riesgo alto; riesgo muy alto, de acuerdo con el programa de control del embarazo de la Conselleria de Sanitat (22).
- Variables de hábitos de riesgo: tabaquismo, alcoholismo y drogadicción. El consumo de tabaco, alcohol y drogas se obtuvo a partir de la información proporcionada por la madre durante la gestación y registrada por el profesional sanitario en la historia obstétrica.
- Variables perinatales: finalización de parto (cesárea; vaginal eutócico; vaginal instrumentado), peso al nacer y peso-talla del recién nacido. El peso al nacer se recogió en el mismo paritorio, tras el nacimiento y una vez seccionado y pinzado el cordón umbilical, en una balanza de lectura digital SECA®, con una precisión de hasta 5 g. Se clasificó en: bajo peso al nacer (BPN) < 2500 g; normopeso: 2.500 a 4.000 g; macrosomía > 4.000 g. La talla del recién nacido se midió con un tallímetro especial para recién nacidos, de vértex o talón. El percentil peso-talla se calculó de acuerdo con la edad gestacional y el género según la OMS, y se clasificó de la siguiente forma: pequeño para la edad gestacional (PEG): P<10; adecuado para la edad gestacional (AEG): P10-90; grande para la edad gestacional (GEG): P>90.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se emplearon los métodos descriptivos básicos. Se analizó la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se analizó la asociación estadística entre la GPG según las recomendaciones del IOM y las variables del estudio. Las diferencias en los porcentajes de la GPG según las recomendaciones del IOM (adecuado, superior e inferior) y las variables antropométricas, sociodemográficas, clínicas, de hábitos de riesgo y perinatales se realizó mediante la prueba del chi cuadrado. Las comparaciones de 3 o más medias se realizaron mediante análisis de la varianza (ANOVA) tras comprobar la homogeneidad de las varianzas y la normalidad de los datos mediante la prueba de Levene. En los casos en que se objetivaron diferencias significativas entre los grupos se decidió aplicar contrastes post-hoc mediante el método de Scheffé, tras asumir la igualdad de las varianzas con la prueba de Levene. Los datos se analizaron con el Statistical Pakage for the Social Sciences (SPSS Inc. Chicago, IL), versión 25.0. El nivel de significación estadística definido fue de p < 0,05.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente estudio se realizó de acuerdo con los principios básicos de toda investigación médica conforme a la Declaración de Helsinki. El estudio se sometió previamente a la evaluación y aprobación del Comité de Investigación del HULR con fecha de 1 de marzo de 2016 (HULR/2016#47).
RESULTADOS
La muestra total analizada fue de 4.361 gestantes, que se estratificaron según su IMC pregestacional y su GPG según las recomendaciones del IOM. De las 4.361 mujeres, 123 (2,8 %) se clasificaron como de bajo peso, 2.679 (61,4 %) con normopeso, 1.071 (24,6 %) con sobrepeso y 488 (11,2 %) con obesidad.
El IMC pregestacional medio al inicio del embarazo fue de 24,4 ± 4,5 kg/m2 y al final de 29,3 ± 4,5 kg/m2. No hubo ninguna gestante con IMC de bajo peso al final de la gestación. El IMC medio al inicio y al final embarazo, y la GPG media sobre el IMC pregestacional se describen en la tabla II.
Tabla II. Distribución del IMC medio al inicio y final del embarazo y de la GPG absoluta sobre el IMC pregestacional
IMC: índice de masa corporal; GPG: ganancia de peso gestacional.
En la muestra a estudio, la GPG media fue de 12,9 ± 5,1 kg, con un valor máximo de 47,0 kg y uno mínimo de 0,0 kg. De las 4.361 gestantes, el 38,5 % (1.680) tuvieron una GPG conforme a la recomendada por el IOM y el 61,5 % (2.681) distinta de la recomendada: el 26,6 % (1.160) tuvieron una GPG inferior y el 34,9 % (1.521) una GPG superior, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001).
En la tabla III se muestran las diferencias de GPG según las recomendaciones del IOM entre las distintas variables antropométricas, sociodemográficas, clínicas, de hábitos de riesgo y perinatales.
Tabla III. Distribución de las variables antropométricas, sociodemográficas, clínicas, de hábitos de riesgo y perinatales entre las distintas categorías de GPG según las recomendaciones del IOM
GPG: ganancia de peso gestacional; x: media; DE: desviación estándar; IOM: Institute of Medicine; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; V. eutócico: vaginal eutócico; V. instrumentado: vaginal instrumentado; BPN: bajo peso al nacer; PAN: peso adecuado al nacer; PEG: pequeño para edad gestacional; AEG: adecuado para edad gestacional; GEG: grande para edad gestacional.
Observamos una relación inversamente proporcional entre la GPG media y el IMC pregestacional materno, donde la GPG media disminuyó al aumentar el IMC pregestacional, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). Las categorías de IMC pregestacional también mostraron patrones distintos conforme a la GPG según las recomendaciones del IOM. Las mujeres con normopeso fueron las que mejor se adecuaron a las recomendaciones (43,5 %) y las obesas tuvieron menor potencial para ganar peso dentro de las recomendaciones (26,8 %). El porcentaje de mujeres con bajo peso y con ganancia inferior, y el de mujeres con sobrepeso y ganancia superior fueron del 43,1 % y 54,9 %, respectivamente. Todas las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas (p < 0,001).
Las gestantes que tuvieron una peor adecuación a las recomendaciones del IOM fueron: mujeres entre 25 y 30 años, procedentes de África, gestantes analfabetas, sin riesgo laboral, primíparas, con bajo y medio riesgo obstétrico, y consumidoras de tabaco durante la gestación.
El 41,7 % y el 37,8 % de las mujeres con cesárea y parto instrumentado, respectivamente, tuvieron una GPG superior a la recomendada. Una GPG superior a la recomendada aumentó en las gestantes el riesgo de terminar el parto por cesárea en 1,454 veces (IC 95 %: 1,199-1,762; p < 0,001) y el instrumentado en 1,442 veces (IC 95 %: 1,178-1,763; p < 0,001) con respecto a las que tuvieron una GPG adecuada a las recomendaciones (Tabla IV).
Tabla IV. Estimación de las OR (IC 95 %) entre categorías de GPG recomendadas por el IOM y resultados perinatales adversos
OR: odds ratio; GPG: ganancia de peso gestacional; IOM: Institute of Medicine; IC: intervarlo de confianza; NA: no aplicable; V. instrumentado: vaginal instrumentado; BPN: bajo peso al nacer; PEG: pequeño para edad gestacional; GEG: grande para edad gestacional.
El peso al nacer y el crecimiento fetal se vieron incrementados conforme aumentaba la GPG. El 62,5 % de los recién nacidos macrosómicos y el 44,4 % de los recién nacidos categorizados como GEG procedían de madres con una GPG superior a la recomendada (Tabla III). Así pues, las gestantes con una GPG superior a la recomendada por el IOM tuvieron un riesgo de 3,851 (IC 95 %: 1,313-11,297; p = 0,008) y de 1,749 (IC 95 %: 1,314-2,329; p < 0,001) de tener un recién nacido macrosómico y GEG con respecto a las gestantes con una GPG adecuada a las recomendaciones (Tabla IV).
La diferencia de peso al nacer de los recién nacidos entre las tres categorías de GPG (< IOM, = IOM, > IOM) mostró diferencias significativas (F = 67,28; p < 0,001). El incremento del peso al nacer es proporcional a la GPG. En la categoría de GPG inferior al IOM (< IOM), el peso al nacer fue de 3.229,4 ± 419,59 g; para la GPG adecuada fue de 3.329,3 ± 422,56 g y para la GPG superior al IOM (> IOM) fue de 3.436,8 ± 449,4 g, existiendo diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) (Tabla V).
Tabla V. Comparaciones múltiples del peso al nacer (g) entre las distintas categorías de GPG según el IOM (kg) mediante el test de Scheffé
GPG: ganancia de peso gestacional; IOM: Institute of Medicine; ET: error típico; IC: intervalo de confianza. *La diferencia de medias es significativa al nivel de 0,05.
Las madres con una GPG inferior a la recomendada tuvieron recién nacidos que pesaron de media 215,6 gramos menos que los de las madres con una GPG superior a la recomendada (p < 0,001). Las madres con una GPG adecuada a las recomendaciones tuvieron recién nacidos que pesaron 117,2 gramos menos que los de las madres con una GPG superior a la recomendada (p < 0,001) (Tabla V).
DISCUSIÓN
Hasta donde sabemos, nos encontramos ante uno de los pocos estudios, y uno de los más amplios, realizados en nuestro país, donde se analiza la ganancia de peso gestacional basada en las recomendaciones del Institute of Medicine de Estados Unidos, aplicadas a una población residente de la Comunitat Valenciana. Además se han analizado los resultados perinatales adversos que acompañan a la GPG distinta de la recomendada, los cuales tienen repercusión directa en nuestros recién nacidos y, por tanto, en la salud pública de nuestro entorno.
Más de la mitad de nuestras gestantes presentaron una GPG distinta de la recomendada por el IOM, coincidiendo con distintos estudios (1,23) realizados en gestantes procedentes de distintos continentes (Europa, América y Asia) en los que se observa que la población estudiada obtiene una GPG superior a la recomendada entre el 45 y el 66 %. A pesar de las recomendaciones de la SEGO sobre el estilo de vida saludable durante la gestación (24), es común que las gestantes de nuestro entorno tengan ganancias de peso superiores a las recomendadas. Estas diferencias podrían ser explicadas por la fórmula utilizada para el cálculo de la GPG. En nuestro estudio tomamos como valor del peso previo a la concepción el obtenido entre las semanas 4 y 8 de gestación, a diferencia de lo reportado por otros autores que utilizan el peso recordado por la mujer antes de la gestación. Distintos estudios han constatado que la gestante podría incurrir en un sesgo de memoria, en particular las gestantes con sobrepeso, pues de media tienden a subestimar su peso en aproximadamente 0,55 kg mientras que, por otra parte, las gestantes con bajo peso tienden a sobreestimarlo (25). Pensamos que el peso tomado en esa primera visita a la matrona, a pesar de no corresponder al peso pregestacional real, es una aproximación adecuada, en línea con distintas publicaciones (4,25).
En nuestro estudio, el IMC pregestacional tuvo una relación inversamente proporcional a la GPG, de tal manera que a menor IMC mayor fue la GPG, en la misma línea que otros autores (1,4,23,26). Santos (4) indicó que en las mujeres obesas la GPG suele comenzar a partir de la semana 21-25, coincidiendo con el inicio de formación del tejido adiposo en el feto (27).
Los factores sociodemográficos tuvieron una relación directa con la GPG; según aumentaba la edad de nuestras gestantes, estas presentaban una mayor adecuación a las recomendaciones. Las mujeres menores de 30 años fueron las que tuvieron una mayor GPG superior a la recomendada. El nivel de instrucción materno también influyó en la GPG: las mujeres con estudios superiores tuvieron una mayor adecuación a las recomendaciones, en consonancia con otros autores (28). Parece razonable que la edad y el nivel de instrucción maternos son variables relacionadas y proporcionales que, por tanto, podrían constituir factores que actúen de forma sinérgica sobre la GPG. Por el contrario, López-Jiménez (29) no encontró ninguna asociación entre la edad materna y la GPG recomendada por el IOM.
Las directrices publicadas por el IOM para una adecuada GPG identifican la cultura (raza/etnia) como un determinante de la GPG, pero carecen de evidencia al respecto en su revisión sistemática (9). Sin embargo, en nuestro estudio, las mujeres europeas tuvieron una mayor GPG superior a la recomendada por el IOM, y también mayores ganancias de peso gestacional que las asiáticas e hispanoamericanas. Resultados similares fueron constatados por otros autores (12,30,31).
Las gestantes primíparas fueron las que tuvieron un mayor porcentaje de GPG superior a la recomendada. Observamos que, conforme aumentaba la paridad, la GPG iba disminuyendo, de forma parecida a lo encontrado por los diversos estudios que identifican la primiparidad como factor de riesgo para una GPG superior a la recomendada (3,28,32). Otros autores (32) señalan una GPG superior a la recomendada en las mujeres primíparas como factor de riesgo para una futura obesidad materna. En nuestro estudio, la primiparidad destacó en las mujeres más jóvenes; sin embargo, otros autores (33) describen una alta paridad con periodos de tiempo intergenésicos cortos y mayor retención de peso postparto.
Las gestantes con alto riesgo obstétrico tuvieron mayores ganancias de peso inferiores a las recomendadas. Pensamos que esto podría deberse al mayor control prenatal realizado en las gestantes diabéticas. No obstante, Mamun (18) indicó que la diabetes gestacional podría estar asociada a un exceso de GPG y relaciona esta GPG con el mayor crecimiento fetal debido a esta afección.
Las gestantes con una GPG superior a la recomendada incrementaron el riesgo de finalizar el parto en instrumentado o por cesárea, coincidiendo con otros autores (3,11,34). Las GPG altas favorecen una mayor acumulación de tejido adiposo y una mayor resistencia dentro del canal del parto, aumentando la probabilidad de que el parto sea disfuncional, así como una mayor desproporción céfalo-pélvica. Además, las ganancias de peso elevadas tienen como resultado tasas más altas de macrosomía fetal, aumentando la dificultad del parto vaginal y dando lugar a mayores tasas de cesárea (35).
El peso del recién nacido y el crecimiento fetal se han visto influenciados por la GPG según las recomendaciones del IOM, en línea con otros estudios (1,3,36), constatándose que el aumento del peso gestacional puede considerarse un predictor importante de resultados adversos para el desarrollo fetal.
En nuestro estudio se encontraron diferencias en el peso del recién nacido entre las madres con una GPG superior a la recomendada y las madres con una menor, en la misma línea que Vila-Candel (23), observándose que la GPG absoluta no parece influir sobre el peso al nacer; en cambio, sí se constata una asociación entre la GPG recomendada por el IOM y el peso al nacer. La dieta de la mujer durante la gestación puede aumentar la GPG y también puede aumentar el peso del recién nacido; una mayor concentración hemática de nutrientes en la madre aumenta los sustratos disponibles para la transferencia placentaria, contribuyendo a un sobrecrecimiento fetal (37).
Este estudio cuenta con distintas limitaciones. En primer lugar, el peso materno pregestacional fue tomado entre las semanas 4 y 8 de gestación, y no fue el peso previo a la concepción. Sin embargo, Santos (4) indicó que había una correlación de 0,99 entre el peso pregestacional y el peso en la semana 8 de gestación. Del mismo modo, el peso al final de la gestación se midió entre las semanas 36 y 39 de gestación, sin esperar hasta el día del parto. Somos conscientes de que el peso materno puede variar hasta el día anterior al nacimiento (25), pero decidimos no estimarlo ya que la GPG sigue una trayectoria no lineal desconocida (4). Así pues, existe un posible sesgo de información en el cálculo del IMC pregestacional y de la GPG absoluta, infraestimando o sobrestimando la medida real. En segundo lugar, y debido a la naturaleza del estudio, todo estudio retrospectivo basado en la explotación de registros se limita por la pérdida de registros en la historia clínica o la mala codificación de los mismos, como se ha observado en la selección de la muestra. A pesar de ello, el tamaño muestral es representativo de la población del estudio y permite salvar dicha limitación.
Podemos concluir que las recomendaciones de GPG emitidas por el IOM se adaptan a las gestantes de nuestro entorno de tal forma que, cuanto más se aleja la ganancia de las gestantes de estas recomendaciones, mayor es la probabilidad de tener resultados perinatales desfavorables, siendo estos efectos más acusados para las ganancias de peso superiores a las recomendadas. La GPG es un proceso influenciado por factores biológicos maternos constituidos antes de la gestación, por las condiciones sociodemográficas y por las conductas que adopta la mujer durante la gestación. La GPG afecta de manera independiente al peso al nacer: las madres con una GPG superior a la recomendada tienen recién nacidos con una media de peso al nacer mayor que la de los hijos de aquellas con una GPG inferior a la recomendada. La paridad es la variable más influyente en la GPG de las gestantes de nuestro entorno. Sin embargo, junto a todo lo anterior, de los resultados del estudio y de nuestra propia experiencia emerge un principio que es fundamental resaltar. Ello consiste en adaptar las recomendaciones internacionales al control prenatal dentro de cada una de las categorías de IMC pregestacional de nuestra población, lo cual es compatible con el principio de conseguir una atención más personalizada y, en definitiva, más humanizada.
