INTRODUCCIÓN

La terapia nutricional en el paciente crítico es un elemento clave en su recuperación. Numerosos estudios, incluyendo revisiones sistemáticas y metaanálisis, han proporcionado evidencia sólida de que una provisión óptima de nutrientes y el establecimiento temprano de un balance calórico adecuado por abordaje enteral o parenteral se asocian con una evolución favorable, con disminución de la morbilidad y la mortalidad (¹-⁴). Por el contrario, diferentes estudios han confirmado el papel de la desnutrición y del balance energético negativo como factores de riesgo de mortalidad, complicaciones, disminución de los días libres de ventilación mecánica y mayor duración de la estancia en la UCI y en el hospital, con peores resultados funcionales y de recuperación a largo plazo (⁵-⁸).

Respecto al momento de inicio y la vía de administración, la nutrición enteral (NE) es la vía de preferencia (⁹-¹¹), recomendándose la nutrición parenteral (NP) cuando existen contraindicaciones para la vía enteral o cuando se espera que los pacientes críticos no vayan a recibir una dieta oral completa durante 3 o más días consecutivos (¹²,¹³). En un ensayo multicéntrico prospectivo, aleatorizado y controlado de 2388 pacientes críticos para evaluar las diferencias entre la NE precoz y la NP precoz, no hubo diferencias en la mortalidad a 30 y 90 días, ni en la duración del soporte de órganos, ni en las complicaciones infecciosas, ni en la duración de la estancia en la UCI y en el hospital (¹⁴). Sin embargo, en otro ensayo aleatorizado y controlado de 2410 pacientes con ventilación mecánica y tratamiento con fármacos vasoactivos por shock, la NE precoz isocalórica no disminuyó la mortalidad ni el riesgo de infecciones secundarias, pero se asoció a un mayor riesgo de complicaciones digestivas en comparación con la NP isocalórica parenteral (¹⁵). Asimismo, en una revisión sistemática con metaanálisis de 18 ensayos aleatorizados y controlados, con 3347 pacientes, se observó que la NE en comparación con la NP no afectaba a la mortalidad global, pero disminuía el riesgo de complicaciones infecciosas y la estancia en la UCI (¹⁶).

El retraso en el inicio de la NE, sin embargo, comporta un aumento de la mortalidad y de las complicaciones infecciosas (⁹). A pesar de la importancia del inicio temprano de la NE, su implementación en la práctica clínica es subóptima, con retrasos de varios días hasta alcanzar los requerimientos nutricionales recomendados (¹⁷). El soporte nutricional mixto (SNM), basado en la NE precoz suplementada con alimentación parenteral, es una estrategia efectiva y segura para alcanzar un aporte calórico óptimo más precozmente que con la NE (¹⁸). Asimismo, permite disminuir el número de complicaciones y puede mejorar la supervivencia (¹⁹,²⁰), por lo que es una estrategia a tener en cuenta a la hora de planificar el aporte nutricional en los pacientes críticos en los que la vía enteral es insuficiente, pudiéndose evitar la sobrealimentación mediante una prescripción cuidadosa, idealmente basada en el gasto energético medido por calorimetría indirecta (²¹). En la práctica clínica, sin embargo, algunos estudios han alertado acerca de las deficiencias presentes en las prácticas de tratamiento nutricional en el marco del soporte integral del paciente crítico (²²-²⁴).

Con el propósito de promover la formación y difusión del conocimiento acerca del soporte nutricional mixto entre los intensivistas de nuestro país, se diseñó un estudio antes-después basado en la aplicación de un algoritmo clínico de actuación para adecuar el manejo del paciente tratado con soporte nutricional mixto. Con ello, además, se podría optimizar el arsenal terapéutico disponible en la UCI.

MATERIAL Y MÉTODOS

FASES Y DESARROLLO DEL PROYECTO

El proyecto constaba de dos fases. En la primera, de marzo a diciembre de 2017, se establecieron el comité científico, el equipo técnico y la selección del panel de formadores. En la segunda, de marzo a diciembre de 2018, el panel de formadores procedió a la formación en el algoritmo clínico de actuación de SNM, a la puesta en práctica del algoritmo en los servicios de medicina intensiva correspondientes y a la cumplimentación del cuestionario del estudio antes y después de la estrategia formativa. Finalmente, de enero a abril de 2019 se procedió al análisis de los datos recogidos en el cuestionario y a la presentación de los resultados al grupo de trabajo.

El comité científico estaba formado por un grupo de cuatro expertas especialistas en medicina intensiva y una experta especialista en endocrinología y nutrición. Trabajando en colaboración, y tras hacer una revisión de la literatura para actualizar la evidencia disponible en el campo de la nutrición del paciente crítico, desarrollaron un programa formativo para optimizar el abordaje y manejo del SNM en pacientes críticos. Este programa, en formato "formación de formadores", estaba integrado por cinco presentaciones orales con PowerPoint en formato presencial, de unos 20 minutos de duración y cada una de ellas desarrollada por una de las autoras. Los temas de las presentaciones eran los siguientes: abordaje de la NE, controversias en NP, tolerancia gastrointestinal de la nutrición, déficit en el aporte nutricional y SNM. En cada una de las presentaciones se incluían datos de los estudios sobresalientes recientemente publicados en la literatura, y los pormenores fisiopatológicos, clínicos y diagnósticos y terapéuticos que cada una de las formadoras consideraba de interés. Asimismo, las expertas enseñaron a los formadores el algoritmo clínico de implementación del SNM, sus bases científicas y su aplicación práctica (Tabla I). Además, desarrollaron un cuestionario sobre el conocimiento del manejo y el abordaje del SNM para poder valorar el impacto del programa formativo en el colectivo de la medicina intensiva. El cuestionario del proyecto ALGORITMIA constaba de 30 ítems en forma de enunciados o preguntas con cinco opciones de respuesta, de las cuales solo se podía elegir una. Asimismo, solamente una opción era la correcta. El detalle del cuestionario se describe en la tabla III. Los formadores fueron los encargados de pasar los cuestionarios en sus servicios antes de la formación y tras unos meses de haber implementado el algoritmo.

Tabla I.  Algoritmo clínico de actuación en el soporte nutricional mixto 

Los números entre paréntesis corresponden al soporte bibliográfico de cada punto. El listado de los artículos se incluye en la Bibliografía.

Tabla II.  Variaciones en los porcentajes de respuesta para cada ítem del cuestionario en función de las cinco opciones antes y después de la formación y aplicación del algoritmo de soporte nutricional mixto 

En sombreado las opciones de respuesta correctas.

Tabla III.  Resultados del cuestionario antes y después de la formación y aplicación del algoritmo de soporte nutricional mixto para las opciones correctas de cada ítem 

Los formadores dispusieron de una página web de acceso restringido donde podían encontrar el algoritmo, las presentaciones de las cinco expertas y una calculadora electrónica para facilitar el cálculo de los requerimientos calórico-proteicos alcanzados con la NE, y ayudar a llevar a cabo la formación en sus respectivos servicios y la óptima implementación del algoritmo.

RESULTADOS

En total, 19 médicos intensivistas (uno por UCI) recibieron la formación presencial y distribuyeron los cuestionarios entre los miembros de sus respectivos servicios. Las UCI participantes estaban situadas en 10 comunidades autónomas (Andalucía, Cataluña, Castilla y León, Extremadura, Galicia, País Vasco, Aragón, Madrid, Comunidad Valenciana e Islas Canarias). El cuestionario fue completado por 179 intensivistas antes de la aplicación del algoritmo de soporte nutricional mixto, y por 105 después de la implementación del mismo.

Las variaciones en los porcentajes de respuestas correctas e incorrectas para cada ítem del cuestionario antes y después de la formación y aplicación del algoritmo se describen en la tabla II. Los cambios observados para cada una de las respuestas correctas del cuestionario se resumen en la tabla III. Tal como se muestra en la figura 1, en todos los ítems del cuestionario, excepto en cuatro (ítems 1, 3, 16 y 24), hubo incrementos en los porcentajes de encuestados que eligieron la respuesta correcta después de la formación y aplicación del algoritmo. En algunos casos, la variación fue muy notable (un aumento del 35 % en el ítem 4, del objetivo nutricional inicial del paciente normonutrido de 20-25 kcal/kg/día – 1,2-2,5 g proteína/día, o del 29 % en el ítem 11, del volumen de residuo gástrico patológico de 500 cc en una medición). En otros aspectos, los porcentajes de respuestas correctas antes de la intervención eran ya buenos (del 90 % o superiores), por lo que en estos casos (ítems 1, 9, 13, 17, 20 y 30) las tassas de mejoría fueron inferiores al 10 % (Fig. 1), pero aun así se consiguió una mejora.

Figura 1.  Variación de los porcentajes de respuestas correctas para cada ítem del cuestionario tras la formación e implementación del algoritmo de soporte nutricional mixto. 

En relación con los conocimientos del SNM, específicamente en los ítems 6, 7, 25, 26, 27, 28 y 30 del cuestionario (20 % del total) se observaró un incremento del porcentaje de respuestas correctas tras la formación. De forma similar, también mejoró el conocimiento sobre la indicación de inicio de la NP (ítem 5). Por otra parte, en 11 ítems del cuestionario (7, 9, 13, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23), correspondiente al 36,7 %, se mantuvieron los buenos conocimientos sobre el soporte nutricional que ya se tenían.

Respecto a los parámetros o índices a utilizar para valorar el riesgo nutricional, hubo una disminución del 2 % en el porcentaje de respuestas correctas (alto riesgo definido por un NRS 2000 > 5 y/o NUTRIC Score ≥ 5), pero hubo un incremento del 22 % al 46 % en la elección del NUTRIC Score, que es un índice específico para pacientes críticos. El porcentaje de encuestados que acertaron en la elección del pliegue tricipital como parámetro que no es un buen indicador de malnutrición fue tan solo del 17 % antes de la formación, disminuyendo después a un 15 %, aunque la opción de los valores de albúmina antes del ingreso aumentó del 17 % al 41 %. Por otra parte, también se observó un incremento considerable, del 57 % al 79 %, en la consideración de que la NE no se debe suspender tras haberse iniciado. En este sentido, el manejo de la diarrea tras el inicio de la NE parece haber mejorado tras la formación y aplicación del protocolo, lo cual se podría traducir en una menor retirada de la NE tras la aparición de la diarrea. Por otra parte, destacaba un escaso conocimiento de las emulsiones lipídicas de la NP, con porcentajes en la elección de la respuesta correcta del 28 % al 31 %.

DISCUSIÓN

La implementación de una intervención formativa asociada a la aplicación de un algoritmo clínico de actuación ha logrado mejorar el conocimiento de los intensivistas sobre diferentes aspectos del SNM en los pacientes críticos. Cabe destacar la adecuada capacidad en términos de cuándo hay que iniciar el SNM (ítem 6), con un 69 % de aciertos iniciales que tras la formación aumentan al 83 %. Ello se ve reforzado por el aumento del 88 % al 96 % de respuestas correctas en la indicación del SNM a partir del tercer día de ingreso si no se tolera la nutrición enteral de forma completa. De igual forma, la respuesta al caso clínico planteado (ítem 27) es correcta antes de la intervención en un 82 % de los casos, incrementándose después hasta el 92 %, fijando la idea en los encuestados de que, si aparecen complicaciones de tolerancia gastrointestinal y no se alcanzan los requerimientos nutricionales (sumando NE, por sonda gástrica y propofol), hay que iniciar el SNM. Asimismo, destaca un conocimiento excelente de cómo monitorizar al paciente con SNM (ítem 30) antes (91 %) y después de la formación (97 %). En este sentido, el objetivo primario del estudio —proporcionar los conocimientos necesarios sobre el SNM para optimizar el estado nutricional de los pacientes críticos— se ha alcanzado plenamente.

Respecto a la implementación de las recomendaciones de las guías de práctica clínica (¹¹,¹³), se ha confirmado un conocimiento excelente por la detección de la opción de respuesta incorrecta de la estabilidad de los biomarcadores y que estos no se afectan por la síntesis y degradación proteica, con un 90 % de aciertos iniciales que aumentan al 96 % tras la formación. Sin embargo, el conocimiento de la puntuación NUTRIC (Nutrition Risk in Critically Ill) como instrumento de cribado nutricional, y de la puntuación ≥ 5 para los pacientes de alto riesgo (²⁵,²⁶), era claramente insuficiente. Asimismo, hay un cierto desconocimiento de los indicadores de malnutrición del paciente crítico (ítem 3), lo que probablemente se deba a que algunos de ellos, como el pliegue tricipital, no se usan habitualmente en las UCI. También llama la atención el aumento de los participantes que, tras la formación, creían que los valores de albúmina sérica antes del ingreso en la UCI no son útiles como marcador de malnutrición. El conocimiento inicial del objetivo nutricional, con un concepto claro de 20-25 kcal/kg/día iniciales y 1,2-1,5 g de proteína/día, era deficiente, con un 35 % de respuestas correctas que aumenta al 70 % tras la formación. En el paciente desnutrido, el inicio precoz de la NP también se consolida con un aumento del 76 % al 93 % tras la formación. Iniciar el SNM a las 24-48 h del ingreso en el paciente desnutrido no es una buena práctica, ya que puede ocasionar sobrenutrición. En este punto destaca una mala comprensión, aunque con cierta mejoría (21 % que se incrementa al 40 %).

Otros conceptos bien entendidos tras la formación incluyen el volumen residual patológico, el que no se debe suspender la NE frente a un episodio de diarrea de 48 h de duración, y la composición de la dieta a tener en cuenta frente a una complicación.

Con respecto a la monitorización del soporte nutricional, la misión de la enfermería y la transversalidad del proceso, así como la importancia de monitorizar la nutrición del paciente crítico, son cuestiones bien fijadas (ítems 17, 18 y 22) con un muy buen porcentaje de respuestas correctas que, además, mejora tras la formación.

Se ha observado un mal conocimiento del síndrome de realimentación, con porcentajes de respuestas correctas del 35 % y el 59 % antes y después de la formación, respectivamente. En este aspecto, un 42 % de los encuestados creían que dicho síndrome cursa con niveles altos de fosfato en sangre, porcentaje que disminuye al 19 % tras la formación. En este sentido, un 39 % de los participantes opinaba que la hipofosfatemia no es una complicación de la sobrenutrición del paciente crítico, aunque este porcentaje disminuyó (25 %) tras la formación. Las respuestas correctas sobre que el aumento de la capacidad fagocítica de los neutrófilos no es una complicación de la sobrenutrición aumentaron del 46 % al 68 %.

Los resultados de este estudio son difíciles de comparar, ya que se han publicado escasos trabajos de intervención en el ámbito de la nutrición del paciente crítico. En un estudio prospectivo liderado por la enfermería y efectuado en 42 pacientes ingresados en una UCI de un hospital de Oslo, asignados a un grupo de intervención (n = 21) y a un grupo control (n = 21), se evaluaba la aplicación de un algoritmo nutricional con el objetivo diana de 30 kcal/kg/día y un soporte nutricional implementado a las 24 h del ingreso en la UCI, comparándose los datos recogidos en los dos grupos del estudio durante 2 meses antes y 2 meses después de la intervención (²⁷). Los pacientes asignados al grupo de intervención recibieron significativamente mayores cantidades de nutrientes que los pacientes del grupo de control, así como mayor proporción de nutrientes en forma de NE, con mejoría en las prácticas de aspiración del contenido gástrico y la tasa de incremento de la NE. En otro estudio prospectivo efectuado en el Servicio de Medicina Intensiva de Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, diseñado en tres fases (observación, elaboración de propuestas y difusión, y análisis de la implantación del proceso de mejora) y con la participación de 110 pacientes en la primera fase y 119 en la tercera, se incrementó el aporte proteico y la utilización de la nutrición enteral, pero sin diferencias en el tiempo de inicio o la duración de la misma (¹³). A diferencia de nuestro trabajo, ninguno de estos dos estudios tenía como objetivo el SNM. En una revisión descriptiva reciente de Lambell y cols. (²⁸) sobre la terapia nutricional en el paciente crítico tampoco se aborda el SNM, pero se presentan datos de estudios interesantes sobre nutrición en subgrupos específicos (pacientes desnutridos, obesos, no ventilados mecánicamente), así como tras al alta de la UCI.

Los resultados del presente estudio deben interpretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones, como la disminución del número de participantes que completaron la encuesta tras la intervención, lo que podría deberse a la rotación del personal, a la carga asistencial o a los meses asignados para completar la encuesta. Ello, por otra parte, reforzaría aun más las mejoras obtenidas. Los datos no se han analizado estadísticamente y, por tanto, las estimaciones de los efectos cuantitativos son meramente descriptivas. Tampoco se puede excluir el sesgo de información en función de la habilidad docente de cada formador. No obstante, el carácter multicéntrico del estudio, con la participación de 19 UCI distribuidas en diferentes territorios del país, ofrece una aproximación real a la problemática del SNM en el paciente crítico.

En resumen, la formación y el diseño del algoritmo de actuación en el SNM han logrado una sólida consolidación de los principales conceptos de esta estrategia. Algunos aspectos referentes a cómo manejar al paciente desnutrido, cómo identificarlo y qué tipo de nutrición pautar desde el inicio del ingreso en la UCI, los aportes nutricionales en situaciones especiales y el seguimiento de posibles complicaciones como la realimentación, son áreas en las que convendría insistir para diseñar estrategias formativas específicas.