INTRODUCCIÓN

Dentro de la educación para la salud se encuentra el área de la educación nutricional (EN), que persigue cambiar la conducta alimentaria hacia patrones más saludables. Para alcanzar este objetivo es necesario el desarrollo de programas de EN dirigidos tanto al paciente como a su entorno, incidiendo en los diferentes factores que condicionan la elección de alimentos y las actitudes hacia la alimentación y la nutrición (¹).

La EN forma parte de la nutrición aplicada, orientada hacia el aprendizaje, la adecuación y la aceptación de hábitos alimentarios saludables. La EN debe respetar la evolución y el desarrollo del individuo, potenciar sus cualidades, motivar y crear interés por el aprendizaje de conceptos (²). La información, adecuada y adaptada, puede motivar la necesidad de cambiar, ayudar a desarrollar las habilidades que permitan realizar una elección adecuada de los alimentos, contribuir a la modificación de conductas y actitudes, y orientarlas hacia estilos de vida más saludables que se mantengan en el tiempo (³).

En lo que respecta a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), la EN juega un rol fundamental ya que contribuirá a que el paciente modifique sus actitudes y rutinas en relación con la comida, pierda miedos y restablezca un patrón de alimentación normal, favoreciendo de este modo a su recuperación nutricional (⁴).

Los pacientes conTCA, especialmente con anorexia nerviosa (AN), suelen tener abundante información sobre la energía que aportan los alimentos pero carecen de conocimientos más amplios sobre nutrición, que les harían ser capaces de planificar su consumo de alimentos de una forma más razonada y amplia. Estos pacientes a menudo tienen creencias muy difíciles de cambiar referidas a los alimentos "saludables" y "no saludables", y con frecuencia recurren a fuentes de información no científicas. Todo esto acaba aumentando su confusión y generando gran miedo al cambio. Es fundamental que dispongan de conocimientos que les ayuden a realizar una lectura crítica de la gran cantidad de información que diariamente reciben de los diferentes medios de comunicación (internet, televisión, redes sociales, etc.) y su entorno (⁵). Distintos estudios han comprobado también la eficacia de la EN para dar autonomía a los pacientes que sufren estos trastornos (⁵).

Las guías clínicas basadas en la evidencia representan un paso importante hacia la difusión e implementación de tratamientos basados en la evidencia de la práctica clínica. En esta dirección, el Grupo de Trabajo de Trastornos de la Conducta Alimentaria adscrito a la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE) publicó en 2018 el "Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa (BN), trastorno por atracón (TA) y otros". El objetivo fue elaborar un documento de consenso basado en la mejor evidencia científica posible y en la experiencia profesional, con la finalidad de mejorar la práctica asistencial en este campo (⁶), contemplándose diferentes aspectos relacionados con los TCA. Sin embargo, los aspectos específicos de la EN solo se abordan de forma parcial.

Cualquiera que sea el modelo organizativo que tenga una institución con respecto al manejo de los TCA, debería disponer de un protocolo escrito en el que se establezcan las funciones de cada miembro del equipo y se determinen las opciones en cada paso del tratamiento (⁷), incluyendo cuándo debe indicarse la EN. Esto puede ayudar a estandarizar el tratamiento y mejorar el resultado clínico (⁷). Sin embargo, en una revisión reciente de los manuales de tratamiento para adultos con TCA y de los contenidos nutricionales que se abordan, los autores concluyen que existe falta de consenso entre los expertos en nutrición clínica, lo que puede conducir a un asesoramiento inadecuado. Además, a menudo otros profesionales no tienen claro el papel que juega el dietista dentro del equipo de tratamiento y cómo podría su aportación ayudar a los pacientes en el proceso de recuperación (⁸).

En algunos países se ha avanzado en este aspecto y se han elaborado documentos de consenso sobre el tratamiento dietético de los TCA, incluyendo aspectos como: cuáles son las habilidades necesarias en estos profesionales, los componentes esenciales del tratamiento dietético ambulatorio y las estrategias para promover la colaboración entre los diferentes profesionales sanitarios implicados en el tratamiento de los pacientes con TCA (⁹). Por su parte, la Australia & New Zealand Academy for Eating Disorders (ANZAED) desarrolló en 2020 los principios generales del tratamiento de los TCA (¹⁰) y una serie de estándares de práctica y capacitación para los dietistas que brindan pautas de tratamiento en los trastornos alimentarios (¹⁰).

Teniendo en cuenta la relevancia de la EN en el tratamiento de los TCA y la falta de evidencia con respecto a cómo llevarla a la práctica, el objetivo de este trabajo es elaborar un protocolo detallado y consensuado de EN, realizado por un grupo de profesionales expertos en nutrición clínica y con amplia experiencia en el tratamiento de los TCA, que permita ayudar a la toma de decisiones sobre los siguientes aspectos: los pacientes candidatos a recibir EN, los agentes y profesionales implicados, los ámbitos de implementación de la intervención, la información sobre los pacientes que es necesario conocer, los temas, objetivos y contenidos a trabajar, y la evaluación de la progresión del paciente y de los programas de EN que deberían llevarse a cabo.

PACIENTES CANDIDATOS A RECIBIR EDUCACIÓN NUTRICIONAL

Un aspecto clave de la EN es su adecuada indicación. Esto incluye tanto la selección de sus beneficiarios como la elección del momento más adecuado para su implementación.

Los requisitos que debe reunir el paciente para que se pueda incluir la EN dentro de su plan de tratamiento son:

La adecuada identificación del momento en que el paciente se encuentra dispuesto al cambio es clave para lograr el máximo aprovechamiento de la EN. La motivación para modificar determinadas conductas varía de una persona a otra y, a lo largo del tiempo, en la misma persona. Según Prochaska y Prochaska, el proceso de cambio para la adopción de una nueva conducta implica cinco etapas: pre-contemplativa, contemplativa, de preparación o disposición al cambio, de acción y de mantenimiento (¹¹). Implementar la EN cuando el paciente se encuentra en las primeras etapas de este cambio puede ser contraproducente.

La EN en pacientes con malnutrición grave deberá iniciarse tras haber logrado avanzar en la rehabilitación nutricional, siendo el objetivo principal la recuperación ponderal, ya que muchas de las alteraciones cognitivas y de la conducta de los pacientes con TCA desnutridos (ansiedad alimentaria, alteraciones del gusto, atracones, depresión, obsesiones, apatía, irritabilidad) mejoran con el aumento de peso (⁷).

En el proceso de recuperación nutricional del paciente, los niveles de ansiedad tienden a incrementarse con la ingesta de alimentos e incluso se elevan al ir alcanzando niveles idóneos de índice de masa corporal (IMC). Asimismo, la disfunción en los mecanismos de regulación de la dopamina contribuye a producir alteraciones relacionadas con el sistema de conducta-recompensa que afectan la toma de decisiones al comer (¹²). Estas alteraciones neurobiológicas deben tenerse en cuenta, siendo necesario ser prudentes a la hora de proponer metas al paciente. Lograr una mejoría del comportamiento alimentario, y no su normalización total, es en la mayoría de los casos una meta razonable y viable. Las metas deberán plantearse a medio y largo plazo (⁵,¹³) y siempre teniendo en cuenta el punto de partida en que se sitúa el paciente.

AGENTES Y PROFESIONALES IMPLICADOS EN LA EDUCACIÓN NUTRICIONAL

Tanto los profesionales como las familias y el contexto laboral o educativo cumplen un rol importante para acompañar y motivar al paciente en el cambio de comportamientos y actitudes en relación a la alimentación (Fig. 1).

Figura 1.  Agentes implicados en el proceso de la educación nutricional. 

En lo que respecta a la EN, es importante que la realice un profesional con alto nivel de formación en nutrición clínica y con experiencia en la EN, con capacitación y experiencia en el tratamiento de esta enfermedad y que, además, posea características personales adecuadas, como flexibilidad, empatía y paciencia, y que pueda trabajar en coordinación con el resto del equipo que interviene en su tratamiento (médicos especialistas en nutrición, psiquiatras, psicólogos, personal de enfermería, etc.) (¹⁴). Según la American Psychiatric Association (APA) "los dietistas (graduados en Nutrición Humana y Dietética en España) pueden ayudar a los pacientes en la elección de las comidas proporcionando un plan de alimentación que asegure la suficiencia alimentaria sin que se restrinja ninguno de los principales grupos de alimentos", afirmación que se realiza con un alto grado de evidencia científica (¹⁵). Así, el graduado en Nutrición Humana y Dietética es la persona más indicada para llevar a cabo la tarea de la EN, siempre en comunicación con el resto del equipo y entendiendo estas alteraciones en el contexto en que se desarrollan (⁹,¹³,¹⁶,¹⁷). En un documento recientemente publicado, el Behavioral Health Nutrition Dietetic Practice Group, perteneciente a la Academy of Nutrition and Dietetics, ha revisado los estándares de práctica y de desempeño profesional de los dietistas que trabajan en el campo de los TCA (¹⁴).

La familia tiene un papel trascendental dentro del ámbito de la EN desde los primeros años de vida. Es en el seno familiar donde se deben desarrollar las actitudes y las conductas positivas hacia los alimentos, y tratar de practicar las recomendaciones de las guías nutricionales, evitando las aversiones alimentarias (²). En el contexto de un TCA, es recomendable que los familiares y/o las personas cercanas a la persona afectada se encuentren implicados en el proceso de enseñanza y cambio de conductas, para que puedan contribuir y apoyar su mejoría creando un entorno favorable (³,⁵). La participación de las familias mejora la eficacia de las intervenciones educativas al facilitar la aplicación práctica y la adhesión de todos los miembros a los nuevos modelos de conducta propuestos (⁶). Esto es aún más relevante en el caso de los niños y adolescentes (¹⁸). Por tanto, se debe reeducar tanto a los pacientes como a las familias, de forma que modifiquen las conductas y actitudes incorrectas con respecto a la alimentación. El papel de la familia, guiado por los profesionales de la salud, es relevante en las diferentes etapas del tratamiento (¹⁹).

La escuela también tiene un rol importante dentro del proceso de la EN. Las bases de una alimentación y nutrición adecuadas deben formar parte del programa escolar; además, los colegios deben ofrecer una alimentación correcta y equilibrada, en caso de contar con servicio de comedor, que contribuya al desarrollo de unos hábitos saludables. La escuela debe enseñar las bases de la nutrición, los alimentos y sus nutrientes, la relación directa entre hábitos alimentarios y salud; valorar la importancia de los factores psicosociales en las tradiciones, aversiones y preferencias alimentarias, y estimular el espíritu crítico para tomar decisiones correctas (²). También es importante que dentro del sistema educativo pueda existir un sistema de alertas que ayude a los educadores a detectar posibles casos de TCA, a orientarlos y a crear un ambiente alineado con el de los profesionales sanitarios que los tratan y sus familias.

En la actualidad, el ambiente social que nos rodea, sin lugar a dudas, promueve el desarrollo de los TCA, y abordar la alimentación desde la óptica de la salud y no desde el culto al cuerpo es responsabilidad de todos como sociedad, además de clave en la lucha contra los TCA. Esto representa una tarea compleja, especialmente si se tiene en cuenta el efecto que los medios de comunicación, las redes sociales y las personas que interactúan en ellos pueden desempeñar tanto en el desarrollo como en la cronificación de los TCA. Los pacientes, y la sociedad en su conjunto, se encuentran rodeados por la presión cultural de determinados ideales de belleza, forma corporal, peso y dieta que nos llegan a través de fotos, videos y mensajes de múltiples plataformas de redes sociales. La presión social recibida por estos medios es inmensa y los pacientes deben estar preparados para poder "digerir" toda esta información, que en muchos casos contradice todo aquello en lo que se centra la educación nutricional en el tratamiento de los TCA.

ÁMBITOS Y TIPOS DE INTERVENCIÓN

Siempre que se tenga en cuenta a quién dirigirla y cuándo indicarla, la EN puede llevarse a cabo en las diferentes modalidades de tratamiento de los TCA (hospitalización, hospitales de día, ambulatorio, prevención), aunque en cada una se perseguirán distintos objetivos y se trabajará sobre diferentes áreas temáticas (²⁰,²¹) (Fig. 2).

Figura 2.  Ámbitos en los que se puede implementar la educación nutricional (SP/OB: sobrepeso u obesidad). 

Es importante tener en cuenta el tipo de TCA al que va dirigido el programa de EN ya que los objetivos pueden variar de un trastorno a otro, teniendo gran relevancia el estado nutricional del paciente.

La EN de los pacientes con desnutrición grave comenzará cuando se haya iniciado la recuperación nutricional (⁷). En los casos de pacientes con peso dentro del rango de normalidad, pero con riesgo nutricional por las alteraciones multifactoriales de estos trastornos, la EN podrá trabajar sobre la calidad de los alimentos, siempre con cambios pequeños y graduales, priorizando la incorporación de los alimentos más saludables y, en etapas más avanzadas, trabajar sobre el aspecto cuantitativo con el fin de alcanzar el equilibrio nutricional (²²).

En la AN, el objetivo principal del abordaje educativo deberá ir dirigido a facilitar la adopción voluntaria de conductas alimentarias dirigidas a fomentar buenas prácticas de salud y bienestar, teniendo en cuenta no solo el trastorno diagnosticado sino también el patrón de alimentación y el estado nutricional del paciente, motivando a los pacientes a normalizar sus hábitos alimentarios y a colaborar en el tratamiento, corrigiendo los pensamientos, actitudes y sentimientos negativos sobre el trastorno (⁷,²³).

En el caso de la BN o el TA, sobre todo si se acompañan de sobrepeso u obesidad, la EN se centrará en la adecuada selección de alimentos, priorizando aquellos con menor densidad energética, que aumenten la saciedad, y sobre la estandarización de las raciones (tamaño y cantidad). Se deberán fomentar los cambios de conducta en relación con los alimentos a largo plazo, favoreciendo el alcanzar y mantener un peso razonable a partir de la inclusión de elecciones más saludables de alimentos y un patrón adecuado de actividad física (²²). Deberá trabajarse sobre la adopción de un horario de comidas y, en todo caso, evitar los largos períodos de ayuno, para favorecer el control de los atracones y los sentimientos de culpa hacia determinados alimentos (²²).

La EN es importante no solo en el tratamiento de los TCA sino también en su prevención. La prevención primaria de los TCA puede desarrollarse en los colegios y en diferentes poblaciones de riesgo, como deportistas, entrenadores, modelos, familias con adolescentes, etc. Las actividades de prevención deben enfocarse en transmitir información contrastada y con evidencia científica de los aspectos positivos de una alimentación saludable, la práctica de actividad física moderada y la forma práctica de incorporarlas en nuestros hábitos de vida (²⁴-²⁶). Los programas de prevención del sobrepeso/la obesidad también pueden ser una forma de prevención de los TCA, haciendo hincapié en el peligro de seguir dietas hipocalóricas y otras conductas de riesgo (²).

La EN se puede plantear fundamentalmente de dos maneras: individual o grupal. La elección de una u otra dependerá del momento, la situación y las necesidades que tenga el paciente. En determinados casos, ambas modalidades podrían ser complementarias. La EN individualizada suele aplicarse al inicio de los cuidados y el tratamiento o en caso de recaída. Una vez que se ha realizado la educación individualizada, contemplando las particularidades y necesidades de cada persona, se podrían desarrollar sesiones grupales con uno o varios profesionales sanitarios para orientarles en algunas situaciones frecuentes (³).

La educación grupal tiene las ventajas de facilitar la comunicación interpersonal, abordar la solución de un problema desde otros puntos de vista, compartir y debatir opiniones, intercambiar ideas entre iguales, etc. No obstante, en el campo de los TCA, no está exenta de inconvenientes ya que se trata de personas que padecen una enfermedad y en las que puede existir resistencia al cambio, así como falta de conciencia de la enfermedad y de la gravedad de la misma. Habría que establecer unos criterios de inclusión bien definidos de entrada a un programa grupal, con la finalidad de incluir en él a los pacientes que tengan conciencia de enfermedad, quieran cambiar su situación y accedan voluntariamente. Además, se ha sugerido formar grupos que contengan un número muy limitado de participantes (entre 6-8) y que sean lo más homogéneos posible (³).

INFORMACIÓN RELEVANTE PARA DECIDIR LA ESTRATEGIA A SEGUIR

Para poder decidir la mejor estrategia a seguir en la EN de un paciente con TCA necesitaremos conocer bien una serie de aspectos fundamentales (Fig. 3).

Figura 3.  Información que debe recogerse para realizar la educación nutricional en pacientes con TCA. 

PATRÓN ALIMENTARIO

El patrón alimentario debe ser uno de los principales puntos de partida para orientar la EN. En la tabla I se resumen las variables que deben considerarse para poder caracterizar el patrón alimentario de un paciente con TCA.

Tabla I.  Variables que deben considerarse para caracterizar el patrón alimentario de un paciente con TCA 

Algunos de los patrones de comportamiento alimentario descritos en estos pacientes son la restricción de energía orientada a la pérdida de peso, evitando alimentos específicos, especialmente aquellos con elevado contenido de energía y que son percibidos por los pacientes como "engordantes" o muy sabrosos; generalmente con escasa variedad en la elección de los distintos grupos de alimentos, una franca restricción de la ingesta de grasas, falta de flexibilidad en relación con la comida, búsqueda de la saciedad con alimentos de bajo contenido energético, abuso de edulcorantes artificiales, consumo de cantidades excesivas de frutas y hortalizas, uso abusivo o excesivo de bebidas no nutritivas, como agua y refrescos dietéticos, con la idea de suprimir el apetito y reducir la necesidad de atracones, e ingesta excesiva de cafeína (²⁷).

Otros comportamientos comunes son: la elección de horarios de ingesta anormales, tanto en las comidas principales como en los refrigerios; una participación excesiva en la preparación de los alimentos y la recopilación de recetas y menús; un uso excesivo de condimentos; la sobreestimación del tamaño de las porciones de las comidas y confusión acerca de la cantidad de alimento que se debe preparar (²⁷). Todos estos comportamientos anómalos producen un efecto negativo sobre el estado nutricional y la salud general, repercuten claramente sobre la vida social y familiar de los pacientes y, en definitiva, disminuyen claramente su calidad de vida (²⁸).

En términos generales podemos describir tres tipos posibles de patrones alimentarios en los pacientes con TCA, lo que posteriormente nos ayudará en la planificación de la EN (Fig. 4).

Figura 4.  Patrones alimentarios a identificar. 

CARACTERIZACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN EN EL ENTORNO FAMILIAR

Con respecto al entorno familiar y las características de las ingestas será útil disponer de la información recogida en la tabla II.

Tabla II.  Caracterización de la alimentación en el entorno familiar 

CONTENIDOS Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA EDUCATIVO

Los contenidos sobre los que podremos trabajar en las diferentes etapas se deben adaptar a la situación de cada paciente. Sin embargo, el tipo de patrón alimentario antes descrito puede orientar sobre las unidades temáticas con las que trabajar, siendo variable el tiempo que es necesario dedicar o la velocidad a la que podamos avanzar según el paciente (Fig. 5).

Figura 5.  Selección de los contenidos a abordar según el patrón alimentario. 

La tabla III describe los objetivos y contenidos de cada una de las unidades temáticas a tratar. Esta forma de trabajo es orientativa y se basa en gran parte en la experiencia acumulada con los años de desarrollo del programa de EN en la Unidad de Nutrición del Hospital Universitario La Paz (⁴,²¹) y en la experiencia acumulada por todos los miembros del grupo de trabajo. No obstante, debemos tener en cuenta que cada paciente tiene necesidades distintas y que, a pesar de que este esquema de trabajo se podría adaptar a la mayoría de los casos, resulta fundamental mantener la individualidad, ajustando cada estrategia a las necesidades de cada paciente.

Tabla III.  Objetivos y contenidos de las unidades temáticas 

HERRAMIENTAS DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL QUE PUEDEN EMPLEARSE

Para que la EN se transforme en un proceso de cambio, además de facilitar información y contenidos se deberá motivar, escuchar y empatizar.

Para ello se han de llevar a cabo actividades que fomenten el análisis, la reflexión y la práctica (³). Además, la EN debe adaptarse a la capacidad del paciente de implementar cambios, de lo contrario se trasformará en una tarea meramente informativa. Para alcanzar los objetivos que se persiguen con la EN, el paciente debe involucrarse y transformar la información recibida en una acción concreta como "aumentar una ración de lácteos para mejorar la ingesta de calcio, un par más de galletas para aumentar el aporte de hidratos de carbono como fuente energética, etc".

Para ello se deben emplear herramientas que sean apropiadas de acuerdo con las necesidades del paciente, su capacidad de aprendizaje, su cultura y sus formas de comunicación (¹⁴).

A continuación se presentan algunas opciones que han demostrado ser útiles en esta tarea.

SEGUIMIENTO Y PROGRESIÓN DE LA EDUCACIÓN NUTRICIONAL

Los resultados de la EN pueden evaluarse a través de los conocimientos adquiridos por el paciente, el desarrollo de actitudes positivas hacia su propia salud y la implantación de conductas permanentes (³⁴).

Para recuperar una ingesta de macronutrientes y micronutrientes suficiente es necesario aumentar tanto la variedad como la cantidad de alimentos que algunos pacientes con TCA ingieren (incluyendo alimentos de todos los grupos). Para lograr esto, los pacientes tienen que enfrentarse a muchos miedos y combatir muchos mitos, por lo que se requiere un proceso prolongado en el tiempo (³³).

Algunos autores sugieren que, aunque los pacientes adquieran independencia en la elección de alimentos al cabo de cierto tiempo, lo hacen de manera inadecuada, alejándose de los objetivos terapéuticos. Es por ello que, aunque la elección autónoma de los pacientes sea efectiva, no debe ser total y siempre debe ser supervisada por el profesional, para no alejarse de los patrones saludables pactados mientras el paciente se encuentra en recuperación (³³).

Hay una serie de aspectos concretos a evaluar que pueden ayudar en la toma de decisiones sobre el avance en el programa de EN y hay diferentes herramientas que pueden ser de gran ayuda (Fig. 6).

Figura 6.  Seguimiento y progresión en la educación nutricional y evaluación de resultados. 

LOS "SÍ" Y LOS "NO" QUE NO PUEDEN OLVIDARSE EN LA EDUCACIÓN NUTRICIONAL DE LOS TCA

A pesar de que la EN debe adaptarse a las necesidades del paciente, resulta útil hacer unas recomendaciones generales, basadas en la práctica clínica, sobre cómo abordar o no abordar algunos aspectos claves en esta tarea, que se resumen en la figura 7.

Figura 7 Los "SÍ" y los "NO" en la educación nutricional de los pacientes con TCA. 

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL

Además del diseño de un programa adaptado a las necesidades del colectivo de pacientes con TCA en tratamiento y según los recursos disponibles en nuestra área de salud, es fundamental evaluar las intervenciones realizadas no solo a nivel individual sino también de forma global ya que sólo de esta manera podremos modificar nuestros protocolos de intervención para hacerlos más eficaces y poder demostrar que las actividades que desarrollamos en este campo son realmente efectivas y contribuyen a mejorar el estado de salud de nuestros pacientes (¹⁶). Por ello, el seguimiento del paciente y la evaluación de los resultados pueden desempeñar un papel fundamental para demostrar los éxitos logrados con las intervenciones dietéticas, y para ello la recopilación de datos es un elemento clave.

A su vez, la información sobre consumo de recursos y costes es esencial para las evaluaciones económicas. Para que se puedan proporcionar estos datos adecuadamente, los métodos de evaluación deben ser simples y asequibles, deben ahorrar tiempo y deben estar disponibles en la práctica diaria (⁴⁰).

Si bien existen publicaciones que describen las prácticas desarrolladas en el manejo nutricional y dietético de los pacientes con TCA, pocas evalúan la efectividad de las estrategias educativas implementadas, por lo que es necesario evaluar la práctica y definir un patrón oro de los procedimientos realizados en cada intervención (⁹,⁴¹).