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INTRODUCCIÓN
La obesidad es una enfermedad compleja y de elevada comorbilidad (1). Dentro de las definiciones más actualizadas hay consenso en señalar que es una enfermedad crónica, multifactorial y multicausal en donde hay una alteración de la correcta función del tejido adiposo, ya sea en su forma cuantitativa o en la cualitativa, en su capacidad para almacenar grasa (2). La prevalencia mundial de malnutrición por exceso ha tenido un significativo aumento durante las últimas 4 décadas, generando con esto que casi un tercio de la población a nivel mundial tenga sobrepeso u obesidad, con independencia de la edad, el sexo, el lugar geográfico o el nivel socioeconómico (3).
En Chile, según la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, el 74,2 % de la población tiene sobrepeso u obesidad, cifra que en relación con los últimos datos publicados por la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) sitúa a Chile como el país de la OCDE con las tasas más elevadas de sobrepeso y obesidad, superando a México y a Estados Unidos (4).
Clásicamente, la obesidad se ha estudiado desde un modelo biomédico, dejando de lado variables psicológicas y conductuales que pueden estar a la base de la malnutrición por exceso (5). El enfoque biopsicosocial considera complejas interacciones entre variables fisiológicas, conductuales, psicológicas y sociales que en su conjunto explican de manera integral la obesidad (6).
A nivel conductual, el principal comportamiento asociado a la obesidad es la alimentación. Dicha ingesta se caracteriza por ser cualitativamente carente de nutrientes beneficiosos para la salud y excesiva en alimentos refinados, azucarados y procesados, los que favorecen significativamente la patogénesis cardiometabólica de la malnutrición por exceso (7). En línea con esto, la dieta mediterránea (DMed) se considera como uno de los patrones alimentarios más saludables y ha demostrado ser un importante factor protector al contribuir a la disminución del riesgo cardiovascular y el abordaje de alteraciones como el síndrome metabólico y enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) (8). Un índice alto de adherencia a la dieta mediterránea tendría diversos beneficios en las personas con obesidad. Estudios reportan que mientras más adherencia se tenga a este patrón alimentario, mayores beneficios se observarán en el perfil lipídico (9), en la función endotelial y en la resistencia a la insulina; marcadores fisiológicos que, al mantenerse estables, contribuirán a un menor ambiente proinflamatorio y, por consiguiente, a un menor IMC (10).
Por otra parte, desde la psicología se ha estudiado el rol que las variables psicológicas tienen en el incremento del peso corporal como, por ejemplo, los síntomas depresivos, el estrés psicológico y, más recientemente, el estigma de peso. El malestar psicológico ocasionado tanto por los síntomas depresivos como por el estrés psicológico puede provocar una mayor desregulación del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal (11). Dicho desbalance tiene una consecuente afección metabólica que redunda en una resistencia a la insulina y la leptina, ambiente propicio para alterar el tejido adiposo a nivel ectópico-visceral y el peso corporal tras la desregulación neuroendocrina del hambre y la saciedad (12), proceso por el cual se podría explicar la predicción que ejercen tanto los síntomas depresivos como el estrés psicológico en la malnutrición por exceso (13).
De igual forma, una variable que el último tiempo se ha vinculado a la obesidad es el estigma de peso, pues existe evidencia que indica que tiene un rol importante en la perpetuación de la obesidad. Las situaciones de estigmatización por el peso son frecuentes en las personas que tienen exceso de peso y generan efectos adversos en la salud de las personas (14-16). Según el modelo cíclico de la obesidad y el estigma basado en el peso, el estrés psicológico, inducido por el estigma de peso, desencadena una serie de respuestas conductuales, emocionales y fisiológicas que contribuirán al aumento de peso (17).
Debido a la etiología multifactorial de la obesidad es importante considerar el rol de variables sociodemográficas y fisiológicas que se han relacionado clásicamente con obesidad. Respecto de las variables sociodemográficas, es importante considerar el sexo y el nivel socioeconómico, ya que la obesidad es más prevalente en mujeres (18) y se observa en mayor medida en sectores de mayor vulnerabilidad económica (19). En cuanto a las variables fisiológicas, el colesterol HDL se encuentra de manera característica en baja concentración en presencia de obesidad (20) y altos niveles de triglicéridos se asocian a la obesidad ectópica (21). Respecto de los niveles de glucosa y presión arterial, conviene señalar que la hiperglicemia es más frecuente en personas con sobrepeso y obesidad en comparación con las personas con peso normal (22) y la hipertensión arterial, además de ser el principal factor de riesgo de mortalidad, también es la enfermedad que más se asocia con obesidad (23).
En consecuencia, el objetivo de este estudio fue determinar el rol predictivo de las variables de adherencia a la dieta mediterránea, los síntomas depresivos, el estrés psicológico y el estigma de peso en la obesidad medida a través del índice de masa corporal, controlando el efecto de las variables sociodemográficas de sexo, ingresos y estudio, y de las variables fisiológicas de colesterol HDL, triglicéridos, glucosa y presión arterial.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio no experimental, transversal, con alcance correlacional.
PARTICIPANTES
Se trabajó con datos secundarios, obtenidos de la segunda ola del proyecto FONDECYT Regular 1180463, obtenida en el año 2019. Los 344 participantes fueron reclutados mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia, los cuales eran residentes de la región de la Araucanía.
Los criterios de exclusión fueron tener una enfermedad cardiovascular en la línea base del estudio, haber recibido tratamiento antiinflamatorio y haber tenido un accidente cerebrovascular durante los últimos cinco años, ya que constituyen factores que podrían interferir en los objetivos del estudio.
INSTRUMENTOS E INDICADORES FISIOLÓGICOS
Índice de adherencia dieta mediterránea (24): se mide por autorreporte la frecuencia de consumo de 14 grupos de alimentos como lácteos, aceites, carnes, entre otras; de acuerdo al consumo se puntúa con 0, 0,5 o 1 en donde 0 representa nulo consumo. Posteriormente se suman los valores de cada grupo alimentario para generar un puntaje total que fluctúa entre 0 y 14, este índice fue calculado de acuerdo a las recomendaciones de Leighton y colaboradores (25) y ha demostrado ser un instrumento válido en población chilena.
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-D) (26): consiste en una escala de autorreporte que mide a través de 20 afirmaciones con qué frecuencia las personas han experimentado en la última semana una serie de situaciones que dan cuenta de sintomatología depresiva. Algunos ejemplos de ítems son: “Me sentí triste a pesar de tener el apoyo de mi familia y amigos” o “Aunque dormía, al otro día me levantaba cansado”. Las opciones de respuesta varían entre 1 y 4 en donde 1 = raramente o ninguna vez (menos de un día); 2 = pocas veces (1-2 días); 3 = algunas veces (3-4 días); y 4 = la mayoría de las veces (5-7 días). Para este estudio se testeó la confiabilidad del instrumento con un alfa de Cronbach de 0,877.
Perceived Stress Scale (PSS-14): instrumento de autorreporte orientado a medir el nivel de estrés percibido durante el último mes. El PSS-14, en su versión española, adaptada por Remor (27), consta de 14 ítems con un formato de respuesta de escala de frecuencia de 5 puntos, de 0 = Nunca a 5 = Muy a menudo. Algunos ítems son “En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes en su vida?” y “En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que no podía afrontar todas las cosas que tenía que hacer?”. En este estudio la escala tuvo una confiabilidad de α = 0,759 luego de eliminar el ítem 5, el cual fue removido ya que era el único ítem inverso que pese a ser recodificado, cargaba de manera negativa y quitarlo mejoraba la confiabilidad total de la escala, quedando conformada por 13 ítems.
Inventario de Situaciones Estigmatizantes (ISE) (28): es una escala de autorreporte abreviada de 10 ítems, la cual pregunta a los participantes con qué frecuencia le han ocurrido diferentes experiencias de estigmatización por el peso corporal en el último año. Algunos ejemplos de reactivos son “Los niños se burlan de mi por mi peso”, o “No encuentro ropa de la talla que necesito”. Las opciones de respuesta se encuentran en una escala de frecuencia de 8 puntos en donde 0 corresponde a nunca y 7 a diariamente. En este estudio la confiabilidad del instrumento fue de 0,804.
Índice de masa corporal (IMC): Las medidas de peso y talla fueron obtenidas con una varilla de medición Seca 220, fabricada de perfil de aluminio robusto con reglilla de plástico abatible. Además, la varilla está combinada con una báscula que permite estimar el peso en kilogramos. Corresponde a un producto médico-sanitario conforme a la directiva 93/42/CE.
Covariables fisiológicas: la concentración de glucosa se obtuvo a través del método de referencia de la hexoquinasa (valor de referencia ≤ 100 mg/dl), la medición de colesterol HDL se determinó por medio de una medida directa/PEG (valor de referencia ≥ 50 mg/dl) y la concentración de triglicéridos fue obtenida con método GOD PAP (valor de referencia ≤ 150 mg/dl). Todas las medidas anteriores se obtuvieron a través de una muestra de sangre plasmática en ayuna. Se realizaron tres mediciones de presión arterial sistólica y diastólica con un equipo DINAMAP V100 (General Electric), utilizándose la última medida de presión arterial sistólica para el análisis (valor de referencia ≤ 120 mmHg).
Covariables sociodemográficas: se midieron variables como sexo, ingresos (renta mensual) y nivel de estudios a través de autorreporte.
PROCEDIMIENTO
El proyecto contó con la aprobación del Comité Ético Científico de la Universidad de La Frontera. Posterior a la convocatoria abierta mediante avisos publicitarios para participar en el estudio, las personas interesadas fueron citadas según su disponibilidad al Laboratorio de Estrés y Salud de la Universidad para el proceso de consentimiento informado, el cual explicitaba los objetivos del estudio, el carácter voluntario y confidencial de la participación y cada uno de los pasos involucrados en el procedimiento. Una vez realizada la firma del consentimiento, profesionales del Laboratorio Clínico practicaron el examen de sangre. Todos los participantes respondieron a instrumentos psicológicos en formato digital o físico según fuera su preferencia y se tomaron medidas objetivas de presión arterial y antropométricas de peso y estatura. Tras el término del procedimiento, las personas que participaron obtuvieron los resultados de sus exámenes de sangre y una retribución económica de 10.000 pesos chilenos equivalente a ≈12 dólares americanos.
PLAN DE ANÁLISIS
Los análisis fueron realizados con el software estadístico JASP versión 0.14 y STATA en su versión 14.2. Para tomar decisiones estadísticas se consideró un alfa nominal menor o igual a 0,05.
Inicialmente se realizaron análisis descriptivos con el objetivo de caracterizar a la muestra. Posteriormente se estimó la confiabilidad mediante alfa de Cronbach de los instrumentos para medir síntomas depresivos, estrés y situaciones estigmatizantes. En el caso de la adherencia a la dieta mediterránea, se calculó por cada participante el índice de acuerdo a la sumatoria por cada grupo de alimentos sugerida por los autores (24).
Se estimaron correlaciones de Pearson simples entre las variables predictoras y las covariables en relación a la variable dependiente de índice de masa corporal. Para probar el objetivo del estudio se realizó un análisis de regresión múltiple jerárquica, para la cual se consideraron 5 bloques, los cuales fueron ingresados de acuerdo a la evidencia disponible, primero los bloques con covariables y luego los bloques para probar las hipótesis del estudio. En el primer bloque se ingresaron las covariables sociodemográficas, en el segundo las covariables fisiológicas, en el tercero se ingresó el índice de dieta mediterránea, en el cuarto las variables psicológicas de depresión y estrés y en el quinto bloque se ingresó la variable de estigma de peso. Previamente se comprobó el cumplimiento de los supuestos requeridos por la técnica de análisis. Se calcularon los coeficientes de determinación (R2), los coeficientes estandarizados (β) y el valor p asociado a cada predictor para informar el porcentaje de varianza explicada controlando el efecto de las restantes variables.
RESULTADOS
PARTICIPANTES
Respecto a los análisis descriptivos de la muestra, de los 344 participantes, un 55,8 % corresponde a mujeres, el promedio de edad fue de 55,7 años (DE = 5,1) con edades comprendidas entre 50 y 83 años. Respecto del nivel de estudios de los participantes, un 24,6 % completaron la educación secundaria, un 23,2 % completaron estudios técnicos y un 14,7 % completaron estudios universitarios y, sobre el nivel de ingresos, el promedio mensual fue de 752.000 pesos chilenos (≈940 dólares americanos) con un mínimo de sin ingresos hasta 4.500.000 (≈5.625 dólares americanos). Respecto de los marcadores fisiológicos, los participantes tuvieron en promedio un IMC de 29,3 kg/mt2 (DE = 4,542), un 38 % de los participantes tuvieron obesidad, distribuyéndose en 28,4 % con obesidad de tipo I, 7,5 % con obesidad de tipo II y 2,61 % con obesidad de tipo III. Una concentración de glucosa en ayuna de 108 mg/dl (DE = 38,109 mg/dl) de triglicéridos de 162,468 mg/dl (DE = 90,996 mg/dl), de colesterol HDL de 51,166 mg/dl (DE = 12,216 mg/dl) y un promedio de la presión arterial sistólica de 123 mmHg (DE = 16,13) y de presión arterial diastólica de 70 mmHg (DE = 10,58).
ANÁLISIS DE CORRELACIÓN
Al realizar análisis de correlaciones entre las variables ingresadas al modelo, se encontró que el IMC se asoció significativamente con ingreso económico (r = -0,114, p = 0,039), años de estudio (r = -0,147, p = 0,007), glucosa (r = 0,127, p = 0,018), triglicéridos (r = 0,142, p = 0,008), colesterol HDL (r = -0,175, p = 0,001), presión arterial (r = 0,184, p = 0,001), dieta mediterránea (r = -0,172, p = 0,001) y con estigma de peso (r = 0,334, p = 0,001) (Tabla I).
ANÁLISIS DE REGRESIÓN
Antes de hacer el análisis de regresión se comprobó el cumplimiento de los siguientes supuestos: 1) sobre que la variable criterio sea continua y los predictores nominales, intervalares o de razón se cumple, ya que IMC es continua y todos los predictores son intervalares o de razón; 2) en el caso de la relación lineal entre variables predictoras y criterio, se examinó el gráfico de residuos estandarizados entre predictores y criterio, y debido a que no había forma de U, V o J, se asume una relación lineal; 3) sobre la independencia de los errores, el estadístico de Durbin-Watson es de 1,883, el cual se encuentra entre 1,5 y 2,5, por lo que se asume independencia de las observaciones y se cumple el supuesto; 4) sobre normalidad de los errores o residuos, el histograma sugiere que hay una distribución similar a la normal, al inspeccionar el gráfico Q-Q, se concluye que los errores presentan una distribución bastante similar a la normal; 5) sobre homocedasticidad de los residuos, se comprueba el supuesto, ya que al observar el gráfico de residuales versus valores de la variable predicha, se asemeja a un rectángulo más que a un cono o triángulo, por lo que la distribución de los residuos se mantiene constante a medida que aumentan o disminuyen los valores predichos; 6) sobre multicolinealidad, no existe ninguna correlación mayor a 0,70 entre los predictores. La más alta es entre depresión y estrés = 0,612 (p < 0,001), pero no es necesario mirarla en profundidad porque no excede el 0,7. Al mirar la tabla de coeficientes, no hay problemas de multicolinealidad porque los valores de tolerancia son mayores de 0,1 y los valores de VIF son menores de 10. Sobre el supuesto de los outliers, si bien se detectaron 3 casos (10, 117 y 118), la distancia de Cook fue menor de 0,5 en los tres casos, por lo que se mantuvieron en el análisis (29).
En el primer bloque analizado en el modelo de regresión múltiple jerárquica, ninguna covariable sociodemográfica predijo significativamente el IMC (3,319) = 2,40, p = 0,068; el segundo bloque con las covariables fisiológicas predijo significativamente el IMC (4,315) = 6,36, p = 0,001, específicamente HDL (ß = -0,190, p = 0,006) y presión arterial (ß = 0,158, p = 0,004), este bloque aportó 0,073 al cambio del R2; el tercer bloque incluyó el índice de dieta mediterránea y aportó a la predicción del IMC (1,307) = 6,31, p = 0,012, el cambio del R2 fue de 0,020; el cuarto bloque no aportó a la predicción del IMC (2,305) = 0,06, p = 0,938, y no hubo cambios en el R2 y el último bloque que incluyó el estigma de peso predijo el IMC (1,304) = 43,91, p = 0,001, aportando 0,112 al cambio del R2 controlando todas las covariables (sociodemográficas y fisiológicas) y las variables psicológicas y conductual (Tabla II).
DISCUSIÓN
Este estudio tuvo por objetivo determinar el rol predictivo de la adherencia a la dieta mediterránea, los síntomas depresivos, el estrés psicológico y el estigma de peso en la obesidad medida a través del índice de masa corporal, controlando las variables sociodemográficas y fisiológicas. Los resultados de la regresión permiten afirmar que el gran predictor de obesidad es el estigma de peso, controlando el efecto de la dieta mediterránea, los marcadores fisiológicos y las variables sociodemográficas.
En este estudio, y de acuerdo con los resultados de la correlación entre las variables, los participantes que llevaban un bajo índice de dieta mediterránea tenían mayores riesgos de obesidad según el IMC. Estos resultados son coherentes con la evidencia previa obtenida de estudios observacionales (30) y experimentales (8), que indica que un patrón de alimentación basado en una dieta mediterránea se asocia a un menor desarrollo de sobrepeso y obesidad, así como también a una mayor contribución a la pérdida de peso corporal y la disminución de la obesidad ectópico-visceral; incluso si este patrón alimentario no contara con una restricción calórica significativa, se podría lograr un IMC reducido y mantenido a lo largo del tiempo (31). Sin embargo, al realizar el análisis de regresión e introducir todas las variables, la dieta mediterránea deja de predecir la obesidad cuando se agrega la variable de estigma de peso, demostrando con ello que la variable de estigma de peso es el principal predictor de un mayor IMC. Este resultado aporta evidencia sobre la importancia de comprender la obesidad como una enfermedad que no debe reducirse únicamente a la conducta alimentaria.
Pese a lo anterior, es importante señalar que los beneficios de la dieta mediterránea se asocian a múltiples mejoras de los factores de riesgo cardiovascular (9,10). Por ejemplo, en el presente estudio, la dieta mediterránea se asoció en la dirección esperada con los triglicéridos y el HDL, sugiriendo que este tipo de dieta puede tener además un rol cardioprotector. Adherirse a una dieta mediterránea podría ayudar a controlar estos factores de riesgo cardiometabólicos que, en niveles inadecuados, por sí solos y mediante distintos mecanismos (32,33), podrían producir un aumento del peso corporal y de la obesidad androide (34).
En relación a las variables psicológicas, el estigma de peso fue la única variable que en este estudio predijo la obesidad; de hecho, al incluir este predictor, el índice de adherencia a la dieta mediterránea dejó de ser estadísticamente significativo, por lo que comprender la obesidad como resultado exclusivamente de la conducta alimentaria, además de ser reduccionista, contribuye a responsabilizar individualmente a las personas por su enfermedad, desconociendo el rol que otras variables tienen en la obesidad. Estos resultados están en línea con otros estudios que señalan que la experiencia de ser estigmatizado por el peso se asocia a una conducta alimentaria reconfortante que a su vez genera un mayor IMC por la ingesta de alimentos con alta densidad calórica (35). El estigma no solo comprometería una ingesta por episodios de atracón sino que además contribuye a una desregulación metabólica producto de la acción del cortisol, provocada por el estrés percibido tras la estigmatización (36), lo que implica mayores dificultades para disminuir el tejido adiposo y, en consecuencia, el peso y el volumen corporal.
Pese a que se suponía que los síntomas depresivos y el estrés psicológico se asociarían a la obesidad (11), este resultado no se confirmó. Una posible explicación del hallazgo nulo es que estas variables podrían estar ejerciendo su efecto vía el estigma de peso, variable que sí se asoció en este estudio al IMC. Al respecto, el modelo cíclico de obesidad de Tomiyama (37) menciona que una reacción común al estigma de peso es la afectividad negativa, caracterizada por estrés psicológico, variable que tiende a asociarse a sintomatología depresiva (38).
Estudios previos permiten afirmar que el malestar psicológico, las emociones negativas y los síntomas depresivos pueden influir en la toma de decisiones poco saludables como la ingesta de alimentos “reconfortantes” y los episodios de atracón (35), además de alterar el ambiente metabólico, promoviendo con esto ambientes obesogénicos. Es posible que, bajo situaciones de estrés y emociones negativas, las personas se involucren en conductas poco saludables como mecanismo de autorregulación (39). Más allá de este hallazgo nulo, la relación entre estrés psicológico, sintomatología depresiva y obesidad debe profundizarse en otros estudios.
Este estudio tiene fortalezas y limitaciones. Dentro de sus fortalezas destaca el abordaje biopsicosocial como marco de referencia para el estudio de la obesidad. Lo anterior se ve reflejado en la incorporación de variables conductuales, psicológicas y fisiológicas al estudio, lo que permite tener una visión más amplia e integral del fenómeno. A lo anterior se agrega el uso de instrumentos psicológicos robustos y validados en la población chilena.
Como limitación, el diseño no experimental y transversal invita a ser cauteloso en las interpretaciones causales que se pueden hacer de sus resultados. No obstante lo anterior, la literatura consultada permite establecer relaciones con causalidad teórica importante. Otra limitación está relacionada con el uso del índice de masa corporal como proxy de la obesidad, producto de la diversidad fenotípica de las corporalidades, en especial cuando se trata de obesidad. La inclusión de otras mediciones, como la determinación de la grasa corporal por bioimpedancia, habría otorgado otros componentes, como la distinción del tipo de obesidad, y habría permitido dar cuenta del estado de salud de los participantes. Pese a esto, se destaca que el IMC sigue siendo un parámetro útil en términos epidemiológicos pues, en la población general, hay correlación del IMC con el riesgo cardiovascular, además de correlacionarse con la imagen corporal, variable que es importante al considerar el estigma de peso. Otra limitación de este estudio es que, si bien considera la dieta mediterránea como una variable conductual, no se exploró el rol de la actividad física, una variable conductual que también se ha relacionado con la obesidad.
Como futuras líneas de investigación, para el estudio de la obesidad es importante considerar un estudio longitudinal que permita hacer un seguimiento de las variables que pudieran predecir una mayor malnutrición por exceso. De igual manera, una buena estrategia sería incluir instrumentos de medición relacionados con las respuestas emocionales derivadas de las experiencias de estigmatización o, dado el contexto sanitario actual, medir cómo la pandemia de COVID-19 ha influido en la salud mental y en la conducta alimentaria mediante patrones alimentarios como la dieta mediterránea. Finalmente, sería importante que los futuros estudios pudieran profundizar en el rol del sexo, ya que en este estudio fue una covariable que se asoció al IMC, de tal forma que las mujeres tenían mayor IMC que los hombres y, por lo tanto, sería interesante indagar si existen diferencias en las variables de interés según el sexo.
En consecuencia, debido a la etiología multifactorial de la obesidad, es imperioso un enfoque de investigación biopsicosocial, puesto que hay diversas variables que influyen en la malnutrición por exceso. Las políticas públicas de salud han planteado diversas estrategias (40) para hacer frente a este problema, pero comúnmente visto desde un enfoque biomédico. Los resultados de este estudio, como lo documentado empíricamente, demuestran que la obesidad es una enfermedad multicausal y que las distintas variables, tanto fisiológicas como conductuales y psicológicas, estarán estrechamente vinculadas, por lo que el abordaje debería ser igualmente multidisciplinario.
