INTRODUCCIÓN

La erosión dental ha sido durante mucho tiempo una condición poco estudiada, sin embargo, en los últimos años se ha observado un incremento significativo de su prevalencia, especialmente en niños y adolescentes, por lo que ha aumentado el número de investigaciones al respecto (¹, ²).

Se define como la pérdida patológica crónica, localizada e indolora de los tejidos minerales dentarios, producida por la acción química de ácidos donde no están involucrados microorganismos (³-⁵).

Atendiendo a esta definición podría parecer que su etiología es bastante sencilla y que está únicamente condicionada por la presencia y acción de ácidos sobre los tejidos minerales del diente. Sin embargo, se trata de un proceso bastante complejo (¹, ²). Existen factores biológicos como el flujo, la composición o la capacidad tampón de la saliva y las características anatómicas de los dientes y de los tejidos blandos que junto con factores químicos de los alimentos sólidos y líquidos ingeridos (pH, capacidad tampón y ácido presente) y factores del comportamiento del individuo relacionados con su estado de salud general, el hábito de consumo de bebidas carbonatadas o frutas ácidas, la higiene oral y ciertas aficiones como la natación determinan en cada paciente el riesgo de desarrollar la enfermedad y la gravedad de las lesiones (², ⁴, ⁵).

Los informes sobre la prevalencia de erosión dental en la actualidad son muy variables, con rangos del 0,6 (⁶) al 98,3% (⁷) en niños de edad escolar y del 1,8 (8) al 75% (⁹) en pacientes adolescentes. En los estudios más recientes realizados en poblaciones infantiles se puede observar una prevalencia elevada de lesiones que afectan al esmalte, mientras que las lesiones que afectan a la pulpa son muy escasas (⁴, ⁸, ¹⁰, ¹¹). La bibliografía atribuye estas diferencias en los datos de prevalencia en parte, a diferencias culturales en los hábitos y estilos de vida de las poblaciones estudiadas, pero son mayoritariamente consecuencia de no encontrar un índice de erosión unificado entre los investigadores para detectar y medir la enfermedad (¹²-¹⁵).

El diagnóstico de la erosión en los dientes se realiza siempre empleando el método visual, que es muy subjetivo por lo que se necesita emplear un índice con alta capacidad de detección y fiabilidad que aporte objetividad y reproducibilidad 1. Existen muchos índices para valorar las lesiones erosivas. El índice BEWE (Basic Erosion Wear Examination) es el más utilizado y no tiene en cuenta otros posibles degastes de etiología diferente (abrasión, atrición o abfracción). Es fácil de aprender, aplicar y calibrar, presentando una adecuada especificidad y sensibilidad y superando en estos aspectos a otros índices como el índice TWI o el índice Lussi (¹⁶-²⁰).

Para realizar un correcto diagnóstico de la erosión dental, es imprescindible además realizar una completa historia clínica sobre la salud general, la dieta y los hábitos del paciente, junto con una correcta exploración intraoral, complementada con la evaluación del flujo, el pH y la capacidad buffer de la saliva estimulada. La saliva es el principal elemento protector frente a la erosión ya que un flujo salival estimulado normal, el pH y la capacidad tampón de la saliva proporcionan a los dientes protección frente a la erosión dental contrarrestando los ácidos introducidos de forma extrínseca o intrínseca en la cavidad bucal (¹,³).

El objetivo del presente estudio fue establecer la relación entre el flujo, el pH y la capacidad buffer de la saliva estimulada y el desarrollo de erosión dental en una muestra de 400 niños valencianos de edades comprendidas entre 6 y 14 años.

MATERIAL Y MÉTODO

Para ello se diseñó el presente estudio transversal que fue realizado cumpliendo la normativa STROBE para estudios transversales y aprobado por el Comité de Investigación Ética de la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia, España) (CEI17/054).

Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para la estimación descriptiva de una sola proporción, determinando una precisión del 5% y un intervalo de confianza del 95%, determinando que se necesitaría un tamaño muestral de 385 sujetos, se tomó como referencia el valor 400 para prever la posible pérdida de muestra a lo largo del estudio.

La selección de la muestra se llevo a cabo mediante un muestreo no probabilístico consecutivo para una muestra de conveniencia, seleccionando por orden de llegada a 400 niños en edades comprendidas entre los 6 y los 14 años que acudieron para tratamiento a una clínica odontológica en Valencia. Los criterios de inclusión establecidos para el estudio fueron: tener cumplidos los 6 años y no haber cumplido los 15 años, presentar dentición mixta 1ª fase, dentición mixta 2ª fase o dentición permanente, y que los padres/tutores hubiesen firmado el consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron: presentar dentición temporal, no haber firmado el consentimiento informado, presentar discapacidades físicas, psíquicas o sensoriales que impidieran la realización de la exploración clínica, ser portadores de aparatos de ortodoncia o mantenedores de espacio, presentar cualquier defecto de esmalte tanto de origen genético como ambiental, presentar fracturas dentarias y/o haber sufrido pérdida prematura de uno o más dientes.

De manera previa al inicio del estudio, la investigadora 1 fue entrenada en la valoración clínica de las lesiones erosivas usando el índice BEWE por un profesional de amplia experiencia en el tema a través de un programa de entrenamiento basado en fotografías clínicas.

Posteriormente toda la protocolización del estudio se ensayó en 25 pacientes antes del inicio del mismo. Los resultados obtenidos en estos pacientes no fueron incluidos en la base de datos. Este ensayo permitió la calibración de la investigadora 1 para el diagnóstico clínico de las lesiones erosivas empleando el índice BEWE. En los exámenes de calibración se obtuvo un valor Kappa intraexaminador de 0,95.

Todos los individuos de la muestra fueron incluidos en el estudio cuando acudieron a una clínica odontológica de Valencia para recibir tratamiento odontopediátrico. Durante la visita de estudio, la investigadora 2 comprobó la pertinencia de la selección del paciente, entregó al padre, madre o tutor responsable del menor una breve descripción por escrito del estudio, su objetivo y la razón de selección del menor, acompañado de un consentimiento informado.

Una vez firmado el consentimiento, la investigadora 1 realizó la exploración clínica al paciente empleando un espejo plano del Nº 5 (Hu-Friedy, Roterdam/Países Bajos) y una sonda periodontal de la OMS 11.5B (Hu-Friedy, Roterdam/Países Bajos), registró en el odontograma los dientes permanentes presentes en boca y se tomó el flujo de saliva estimulado. El pH y la capacidad buffer salival se midieron usando el Sistema Saliva-Check Buffer (GC Europe N.V. Leuven, Belgium). Para ello se pidió a los pacientes que no comieran ni bebieran ni se cepillaran los dientes 1 hora antes de la visita de trabajo.

El paciente masticó una pastilla de parafina durante 30 segundos escupiendo la saliva en la escupidera, luego siguió masticando la pastilla durante 5 minutos más echando la saliva en el recipiente recolector, se clasificó el flujo en normal (>1ml/1min), bajo (0,7-1ml/1min) o muy bajo (<0,7ml/1min).

Para determinar el pH salivar se introdujo la tira reactiva 10 segundos en el recipiente recolector y luego se leyó el resultado con la leyenda facilitada por el fabricante, clasificando la saliva en saludable (6,8-7,8), moderadamente acida (6,0-6,6) o muy acida (5,0-5,8). Para analizar la capacidad buffer se vertió una gota de saliva en cada una de las almohadillas y se giró 90º para eliminar los excesos. Tras 2 minutos se leyeron los resultados, asignando a cada almohadilla una puntuación según el color obtenido, como podemos observar en la Tabla 1. La suma de las 3 puntuaciones permitió clasificar la capacidad buffer en normal (10-12), baja (6-9) o muy baja (10-12).

La determinación del índice BEWE se realizó en todos los dientes permanentes de cada sextante previa limpieza bucal cuidadosa con cepillo de profilaxis (Kerr Bioggio/Switzerland). Se secó cada diente de forma individual durante 5 segundos, y se valoraron una por una todas las caras libres (vestibular, palatino o lingual y oclusal) asignando a cada una de manera independiente una puntuación de 0 a 3 en función del grado de erosión dentaría que presentase (Tabla 2). Posteriormente se seleccionó la mayor puntuación obtenida en cualquiera de las superficies valoradas y se estableció el valor del índice BEWE para ese sextante. Una vez todos los sextantes fueron evaluados, se procedió a la suma de los seis valores obtenidos, obteniendo la puntuación BEWE final para ese paciente.

Las descripciones esquemáticas de los diferentes procedimientos del estudio se pueden ver en la Figura 1.

FIGURA 1.  Esquema de la metodología del estudio 

El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 22 utilizando para el análisis descriptivo el número de sujetos (n), los valores medios, la desviación típica (D.T) y percentiles 25, 50 y 75.Para el análisis inferencial se emplearon la prueba U de Mann-Whitney para correlacionar el índice BEWE con el pH salivar y la prueba de Kruskal-Wallis para correlacionar el índice BEWE con la capacidad buffer de la saliva. Se estableció un nivel de confianza del 95%.

MATERIAL Y MÉTODO

Para ello se diseñó el presente estudio transversal que fue realizado cumpliendo la normativa STROBE para estudios transversales y aprobado por el Comité de Investigación Ética de la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia, España) (CEI17/054).

Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para la estimación descriptiva de una sola proporción, determinando una precisión del 5% y un intervalo de confianza del 95%, determinando que se necesitaría un tamaño muestral de 385 sujetos, se tomó como referencia el valor 400 para prever la posible pérdida de muestra a lo largo del estudio.

La selección de la muestra se llevo a cabo mediante un muestreo no probabilístico consecutivo para una muestra de conveniencia, seleccionando por orden de llegada a 400 niños en edades comprendidas entre los 6 y los 14 años que acudieron para tratamiento a una clínica odontológica en Valencia. Los criterios de inclusión establecidos para el estudio fueron: tener cumplidos los 6 años y no haber cumplido los 15 años, presentar dentición mixta 1ª fase, dentición mixta 2ª fase o dentición permanente, y que los padres/tutores hubiesen firmado el consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron: presentar dentición temporal, no haber firmado el consentimiento informado, presentar discapacidades físicas, psíquicas o sensoriales que impidieran la realización de la exploración clínica, ser portadores de aparatos de ortodoncia o mantenedores de espacio, presentar cualquier defecto de esmalte tanto de origen genético como ambiental, presentar fracturas dentarias y/o haber sufrido pérdida prematura de uno o más dientes.

De manera previa al inicio del estudio, la investigadora 1 fue entrenada en la valoración clínica de las lesiones erosivas usando el índice BEWE por un profesional de amplia experiencia en el tema a través de un programa de entrenamiento basado en fotografías clínicas.

Posteriormente toda la protocolización del estudio se ensayó en 25 pacientes antes del inicio del mismo. Los resultados obtenidos en estos pacientes no fueron incluidos en la base de datos. Este ensayo permitió la calibración de la investigadora 1 para el diagnóstico clínico de las lesiones erosivas empleando el índice BEWE. En los exámenes de calibración se obtuvo un valor Kappa intraexaminador de 0,95.

Todos los individuos de la muestra fueron incluidos en el estudio cuando acudieron a una clínica odontológica de Valencia para recibir tratamiento odontopediátrico. Durante la visita de estudio, la investigadora 2 comprobó la pertinencia de la selección del paciente, entregó al padre, madre o tutor responsable del menor una breve descripción por escrito del estudio, su objetivo y la razón de selección del menor, acompañado de un consentimiento informado.

Una vez firmado el consentimiento, la investigadora 1 realizó la exploración clínica al paciente empleando un espejo plano del Nº 5 (Hu-Friedy, Roterdam/Países Bajos) y una sonda periodontal de la OMS 11.5B (Hu-Friedy, Roterdam/Países Bajos), registró en el odontograma los dientes permanentes presentes en boca y se tomó el flujo de saliva estimulado. El pH y la capacidad buffer salival se midieron usando el Sistema Saliva-Check Buffer (GC Europe N.V. Leuven, Belgium). Para ello se pidió a los pacientes que no comieran ni bebieran ni se cepillaran los dientes 1 hora antes de la visita de trabajo.

El paciente masticó una pastilla de parafina durante 30 segundos escupiendo la saliva en la escupidera, luego siguió masticando la pastilla durante 5 minutos más echando la saliva en el recipiente recolector, se clasificó el flujo en normal (>1ml/1min), bajo (0,7-1ml/1min) o muy bajo (<0,7ml/1min).

Para determinar el pH salivar se introdujo la tira reactiva 10 segundos en el recipiente recolector y luego se leyó el resultado con la leyenda facilitada por el fabricante, clasificando la saliva en saludable (6,8-7,8), moderadamente acida (6,0-6,6) o muy acida (5,0-5,8). Para analizar la capacidad buffer se vertió una gota de saliva en cada una de las almohadillas y se giró 90º para eliminar los excesos. Tras 2 minutos se leyeron los resultados, asignando a cada almohadilla una puntuación según el color obtenido, como podemos observar en la Tabla 1. La suma de las 3 puntuaciones permitió clasificar la capacidad buffer en normal (10-12), baja (6-9) o muy baja (10-12).

La determinación del índice BEWE se realizó en todos los dientes permanentes de cada sextante previa limpieza bucal cuidadosa con cepillo de profilaxis (Kerr Bioggio/Switzerland). Se secó cada diente de forma individual durante 5 segundos, y se valoraron una por una todas las caras libres (vestibular, palatino o lingual y oclusal) asignando a cada una de manera independiente una puntuación de 0 a 3 en función del grado de erosión dentaría que presentase (Tabla 2). Posteriormente se seleccionó la mayor puntuación obtenida en cualquiera de las superficies valoradas y se estableció el valor del índice BEWE para ese sextante. Una vez todos los sextantes fueron evaluados, se procedió a la suma de los seis valores obtenidos, obteniendo la puntuación BEWE final para ese paciente.

Las descripciones esquemáticas de los diferentes procedimientos del estudio se pueden ver en la Figura 1.

El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 22 utilizando para el análisis descriptivo el número de sujetos (n), los valores medios, la desviación típica (D.T) y percentiles 25, 50 y 75.Para el análisis inferencial se emplearon la prueba U de Mann-Whitney para correlacionar el índice BEWE con el pH salivar y la prueba de Kruskal-Wallis para correlacionar el índice BEWE con la capacidad buffer de la saliva. Se estableció un nivel de confianza del 95%.

RESULTADOS

Tras la exploración clínica de los dientes permanentes empleando el índice BEWE se observó una prevalencia de erosión dental en la muestra estudiada del 22,3%.

Para estudiar la relación existente entre el índice BEWE y los factores biológicos se analizaron el pH, la capacidad buffer y el flujo salival estimulado de los sujetos participantes en el estudio.

Al analizar el pH salival se observó que de los 400 participantes 366 (91,5%) presentaron un pH normal (entre 6,8 y 7,8) y 34 participantes (8,5%) moderadamente ácido por tener un pH entre 6,0 y 6,6. Sin embargo ningún paciente presentó una saliva altamente acida (pH entre 5,0 y 5,8).

Empleando la prueba U de Mann-Whitney se observó, como se indica en la Tabla 3, que, del total de participantes en el estudio, 366 (91,5%) presentaban un pH normal con una media de índice BEWE de 0,544 y un percentil del 75% de los pacientes con índice BEWE 0. Sin embargo 34 pacientes (8,5%) presentaron un pH salival moderadamente ácido con una media de índice BEWE de 2,088 y un percentil del 75% de los pacientes con índice BEWE 3,25 o menor y un 25% de los pacientes con un índice BEWE entre 3 y 9. Se observó que los pacientes con pH moderadamente ácido presentaron un significativamente mayor índice BEWE (p<0,001).

Al analizar la capacidad buffer de la saliva de los niños participantes en el estudio se observó que en 262 individuos (65,5%) esta capacidad buffer era normal (entre 10 y 12), 117 individuos (29,2%) presentaron una capacidad buffer baja (entre 6 y 9) y solo en 21 niños (5,3%) fue muy baja (entre 0 y 5).

Al comparar mediante la prueba de Kruskal-Wallis la capacidad buffer salival y el índice BEWE de los participantes en el estudio se observó que un total de 262 pacientes (65,5%) presentaron una capacidad buffer normal con una media de índice BEWE de 0,092 y un percentil del 75% de los pacientes con índice BEWE 0. Sin embargo 117 pacientes (29,2%) presentaron una capacidad buffer baja con una media de índice BEWE de 1,479 y un percentil del 75% de los pacientes con índice BEWE 3 o menor y un 25% de los pacientes con un índice BEWE entre 3 y 9. Por último 21 pacientes (5,3%) presentaron una capacidad buffer muy baja con una media de índice BEWE de 3,476 y el 50 % de los pacientes con un índice BEWE de 3 o menor, el 75% de los pacientes con índice BEWE 4 o menor y un 25% de los pacientes con un índice BEWE entre 4 y 9 (Tabla 4). Se observó por lo tanto que cuanto menor era la capacidad buffer de la saliva mayor era la gravedad de las lesiones erosivas presentadas, alcanzando esta relación significación estadística (p<0,001).

Al analizar el flujo de saliva estimulado se observó que, de los 400 participantes, 392 (98%) presentaron un flujo salival estimulado normal (más de 1 ml/min), y solo 8 participantes (2%) presentaron una cantidad de saliva estimulada baja (entre 1 y 0,7 ml/min), mientras que ningún participante en el estudio presentó una muy baja cantidad de saliva estimulada (menos de 0,7 ml/min). No se pudo establecer una relación positiva entre el flujo salival y el índice BEWE por ser el número de sujetos de los subgrupos establecidos según el flujo salival insuficientes.

DISCUSIÓN

En el presente estudio, como en otros trabajos similares (²¹-²⁷), se midió el flujo salival estimulado lo que permitió valorar la capacidad del paciente para producir saliva en el momento de la ingesta de alimentos y además esta prueba permitió también recolectar saliva para llevar a cabo el resto de pruebas salivares: pH y capacidad tampón.

Se considera una saliva saludable aquella con un pH por encima de 6,8, presentando una sobresaturación de fosfato respecto a la hidroxiapatita. Como en la presente investigación, muchos autores en sus estudios han valorado el pH salival utilizando tiras reactivas debido a que son más rápidas y más fáciles de manejar que el pH-metro cuyo electrodo es muy sensible y se descalibra con rapidez, siendo necesario tenerlo siempre en una sustancia buffer certificada (¹⁰,²¹-²³,²⁷-³²).

La capacidad amortiguadora o buffer ha sido valorada en múltiples estudios sobre erosión dental (¹⁰, ²¹-²³, ²⁵,²⁷, ²⁸, ³¹). Se define como la habilidad de la saliva para contrarrestar los cambios de pH y su función es mantener el sistema bucal en neutralidad, con un pH entre 6,5 y 7,5, para proteger los tejidos bucales contra la acción de los ácidos provenientes de la comida o de la placa dental, reduciendo así el potencial erosivo del ambiente bucal (¹², ³³, ³⁴). El método seleccionado en la mayoría de estudios revisados para determinar la capacidad buffer salival fueron las tiras debido a que son más rápidas y fáciles de manejar y de leer los resultados si se comparan con el método Ericsson considerado hasta ahora como el método standard y que consiste en analizar la diferencia de pH al mezclarla saliva con ácido clorhídrico (³³, ³⁵).

En el presente estudio se observó en los sujetos participantes una correlación estadísticamente significativa entre la prevalencia de erosión dental y un pH salival moderadamente ácido. Del mismo modo que entre la gravedad de las lesiones de erosión dental y una menor capacidad buffer de la saliva.

En la bibliografía revisada algunos autores concluyen en sus investigaciones que los factores biológicos salivares analizados no presentan correlación ni con el desarrollo ni con la gravedad de la erosión dental. Así Correr y cols.(10) observaron que el 4% de los participantes en su estudio presentaban un flujo de saliva estimulada alto (>1ml/min), el 68% normal (0,7-1ml/min) y el 28% bajo (<0,7ml/min). Respecto al pH y la capacidad buffer observaron que el 96% presentaba un pH normal, respecto a la capacidad buffer el 63% la presentaba normal, el 21% baja y el 16% muy baja, no encontrando una asociación entre las características salivares y el desarrollo de la enfermedad. Järvineny cols.(¹¹), Moazzezy cols.(²⁵), El Aidiy cols.(²⁷), Wang y cols. (²⁶) y Bardowy cols. (³⁶) obtuvieron resultados similares.

Sin embargo, otros estudios si encontraron relación entre algunos factores biológicos salivares y el desarrollo de lesiones erosivas y su gravedad. Así autores como Lussi y cols. (²²) y Zwiery cols. (²¹) analizaron el flujo salival en adolescentes con y sin erosión dental, observando que la velocidad de flujo salival no estimulado fue menor en los sujetos que presentaron erosión dental aunque los resultados solo fueron estadísticamente significativos en el estudio de Zwiery cols.. O´Sullivan y Curzon (³⁷) y Sanchez y Fernandez (²⁸) en estudios similares analizaron el pH salival en los pacientes con y sin erosión, observando que los que sufrían la enfermedad presentaban valores de pH significativamente más bajos en comparación con el grupo control, lo que resulta lógico teniendo en cuenta la propia naturaleza de la erosión dental. Esto orienta a los profesionales a no olvidar la evaluación cualitativa y cuantitativa de la saliva en las primeras visitas de niños y adolescentes de cara a poder conseguir un medio bucal neutro que favorezca la salud dental tanto en relación a la erosión como a la enfermedad de caries. En los casos en los que el pH salival sea menor de 6 será importante tomar las medidas necesarias para no exacerbar esta situación: control de ácidos extrínsecos y para rectificarla emplearemos productos que basifiquen el medio como por ejemplo aquellos que contienen fosfopéptidos de la caseína más calciofosfatoamorfo (Recaldent®) o arginina entre otros.

La discrepancia en los resultados de los diferentes estudios puede ser debida en parte a algunos factores intrínsecos protectores de la saliva más allá de la tasa de flujo salival, el pH o la capacidad buffer, factores como la película adquirida, la función de disolución de ácidos, el aclaramiento salival o el contenido mineral en calcio, fosfato y fluoruro que puede mejorar su capacidad remineralizante. Hanningy cols. (³⁸) analizaron el espesor de la película adquirida sobre dientes a las 2, 6, 12 y 24 horas del último cepillado y estudiaron la reacción de la misma tras la acción de ácidos, concluyendo que la película adquirida protegía la superficie del esmalte reduciendo el efecto del ataque de los ácidos, incluso en películas con un periodo de formación de 2 horas. Sin embargo, esta función protectora va a depender mucho de la concentración del agente erosivo y de su tiempo de acción sobre los dientes como observaron Nekrashevychy cols.(³⁹).

Para la presente investigación se realizó un estudio descriptivo transversal. No se debe olvidar las limitaciones que supone este tipo de diseño principalmente la no asociación causal al no haber secuencia temporal y por lo tanto la imposibilidad de calcular la tasa de incidencia. Sin embargo, por la falta de datos publicados en la población estudiada y de cara a un primer acercamiento a esta problemática de salud en ella, se consideró lo más apropiado este tipo de estudio que permite obtener una asociación entre enfermedad y exposición, estudiar varias exposiciones al mismo tiempo y presenta una alta validez interna.

La selección de la muestra se llevó a cabo mediante un muestreo no probabilístico consecutivo para una muestra de conveniencia, presentando limitaciones en la generalización y las posibles inferencias que pueden surgir sobre toda la población. Sin embargo, es la técnica de muestreo más comúnmente utilizada por los investigadores en estudios similares.

A la luz de sus resultados obtenidos en el presente estudio se considera importante realizar nuevas investigaciones de diseño longitudinal y que tengan en cuenta la naturaleza multifactorial de esta patología de prevalencia creciente.

La prevalencia de erosión dental en la población estudiada fue del 22,3%. Podemos concluir que una baja capacidad buffer salival y un pH moderadamente ácido favorecen positivamente el desarrollo de lesiones erosivas. El flujo salival no aparece correlacionado con la enfermedad erosión dental.