ARTÍCULO ESPECIAL

 

Epidemiología de la infección por VIH en inmigrantes en España: fuentes de información, características, magnitud y tendencias

Epidemiology of HIV infection in immigrants in Spain: information sources, characteristics, magnitude and tendencies

 

 

Ana María Caro-Murillo^a,b, Jesús Castilla Catalán^b,c y Julia del Amo Valero^a,b,d

^aCohorte de la Red de Investigación en Sida (CoRIS), Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
^bCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
^cInstituto de Salud Pública de Navarra, Pamplona, España
^dDepartamento de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón (Madrid), España

Este estudio ha sido financiado por la Red de Sida (Redes Temáticas de Investigación Cooperativa, RD06/006).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

En España, la proporción de inmigrantes en la población general y entre las personas con infección por VIH es creciente en los últimos años. Sin embargo, la información sobre las tendencias temporales de la epidemia en inmigrantes y sobre sus características sociodemográficas, epidemiológicas y clínicas es escasa, y está fraccionada en diversas fuentes de información que cubren aspectos complementarios. Los objetivos de este trabajo fueron analizar las fuentes de información disponibles que permiten caracterizar la epidemiología de la infección por VIH en los inmigrantes en España, y describir la situación actual de la epidemia en este grupo de población a partir de la información disponible en dichas fuentes.

Palabras clave: VIH. Inmigrantes. España. Epidemiología. Fuentes de información.

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ABSTRACT

Lately Spain, the proportion of immigrants has increased in both general and HIV-infected populations. Nevertheles, data on the temporal trends of the epidemic in immigrants and on their sociodemographic, epidemiologic and clinical characteristics are scarce and are scattered in various information sources that cover complementary aspects of this issue. The objectives of the present study were to analyze the available information sources that allow the epidemiology of HIV infection in immigrants in Spain to be studied, and to describe the current situation of HIV infection in immigrants, based on the available information sources.

Key words: HIV. Immigrants. Spain. Epidemiology. Information sources.

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Introducción

Las personas que migran son un grupo importante dentro de las poblaciones con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tanto en los países industrializados como en las regiones en vías de desarrollo^1-4. La migración incrementa el riesgo para la infección por VIH y sus consecuencias, ya que siempre conlleva algún grado de desestructuración del entorno de las personas^3-10. Además de los riesgos asociados a las condiciones del viaje, ya en el lugar de destino hay factores como el desarraigo, la estigmatización asociada a la inmigración y a la infección por VIH, la falta de redes de apoyo social y familiar, la precariedad laboral y las dificultades lingüísticas y legales, que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad a la infección por VIH y a limitar el acceso a las actividades de prevención, diagnóstico, asistencia sanitaria y tratamiento^1-5,9-17.

Por otra parte, en algunos países europeos se ha producido un descenso o una estabilización de la incidencia de nuevas infecciones en personas autóctonas¹⁸. Esto ha hecho que a pesar de que entre los inmigrantes la prevalencia de la infección se mantenga estable, su representación porcentual haya sido creciente^1,19. Adicionalmente, en Europa muchos de los inmigrantes provienen de regiones de alta endemia del VIH, como África subsahariana y europa del este, donde el riesgo de estar infectados puede ser considerablemente mayor que el que tienen las personas en el lugar de acogida^1,20. Así, en muchos países de nuestro entorno, como Suiza²¹, Reino Unido²², Italia^23,24 o Grecia²⁵, los inmigrantes representan un porcentaje cada vez mayor entre las personas con VIH. En todos estos casos, la epidemia entre los inmigrantes es más joven^{9,21,22,25-30}, más femenina^{9,21,22,25-33} y más heterosexual^{21-23,25-27,29,30,33-35} que la epidemia autóctona, y afecta fundamentalmente a personas provenientes de África subsahariana^{9,21-23,25-29,33,36}. En algunos países se ha descrito que los inmigrantes se diagnostican^{9,22,29,33,37,38} y acceden al tratamiento^26,29 más tardíamente que los autóctonos, pero en otros las características clínicas al momento del diagnóstico no difieren según el lugar de origen^{21,25,27,30,39}.

En España, la procedencia de los inmigrantes es más variada y tiene algunas particularidades que la diferencian de otros países de Europa. Predominan las personas de América Latina⁴⁰, región que tiene prevalencias de VIH similares a la española²⁰, menos barreras lingüísticas y una menor distancia cultural respecto al país de acogida.

Los objetivos de este trabajo fueron dos: el primero, caracterizar las fuentes de información disponibles que permiten estudiar la epidemiología de la infección por VIH en inmigrantes en España, tanto en lo referente a sus numeradores, es decir, a las personas con infección por VIH, como a los denominadores, o sea las poblaciones tanto española como inmigrante que viven en España; y el segundo, describir la situación actual de la epidemia de VIH en inmigrantes a partir de dichas fuentes de información. Para ello hemos hecho una búsqueda exhaustiva de información relevante en revistas científicas, comunicaciones a congresos y literatura gris, así como de informes técnicos e información de las agencias gubernamentales competentes en esta materia.

 

Magnitud y tendencias de la inmigración en España: fuentes de información

La cuantificación y la caracterización de la inmigración están sujetas a sesgos que dependen tanto de las definiciones utilizadas como de las características de las fuentes de información disponibles.

La población inmigrante está compuesta por personas en situación tanto regular como irregular, y estas últimas muchas veces están infrarrepresentadas o no constan en las estadísticas oficiales. Otra limitación que afecta especialmente a los estudios epidemiológicos es que no existe una definición comúnmente aceptada del término «inmigrante»³⁸ ni una variable ideal que permita identificar con certeza a los inmigrantes dentro de la comunidad, ya que todas las que se han utilizado históricamente tienen problemas específicos en este sentido^41,42. Así, el «lugar de nacimiento», una de las opciones más utilizadas, no consigue identificar a los inmigrantes de segunda generación ni discriminar a los nacionales nacidos en el extranjero. La «nacionalidad», por su parte, puede variar a lo largo de la vida de una persona, lo que sucede con frecuencia con los inmigrantes de larga duración, y el «lugar de origen» es en cierta manera subjetivo, ya que depende de la forma en que se autodefinen las personas, y también puede cambiar a lo largo del tiempo. En España estos problemas todavía no tienen tanta trascendencia en los estudios epidemiológicos como en otros países europeos, ya que la inmigración es un fenómeno muy reciente y la mala clasificación entre país de nacimiento, país de origen y nacionalidad todavía es pequeña.

En España hay tres fuentes principales que permiten estimar el número de personas inmigrantes, todas ellas con ventajas y limitaciones:

1. El censo de población⁴³, dependiente del Instituto Nacional de Estadística (INE). Es un recuento exhaustivo de la población que permite obtener una foto fija de la sociedad en el momento de su realización, pero que no permite una actualización frecuente. Su finalidad es estadística y se realiza por ley cada 10 años. El último censo tuvo lugar en noviembre de 2001 y recogió información sobre toda la población que tenía fijada su residencia habitual en el territorio nacional, incluyendo no sólo a la población española sino también a la población extranjera que residía en España, con independencia de que tuviera o no permiso de residencia. Ofrece información sobre sexo, edad, lugar de nacimiento y nacionalidad, nivel de educación y situación laboral, entre otras. Por su exhaustividad sería el registro ideal, pero tiene las limitaciones de que la información sólo se renueva cada 10 años, y de que al ser un registro oficial es posible que algunos inmigrantes en situación irregular teman participar por considerar que ponen en evidencia su situación ante las autoridades, a pesar de que su carácter no es administrativo.

2. El padrón municipal de habitantes⁴⁴, que es un registro de tipo administrativo donde constan los vecinos que viven en cada municipio. Depende de los ayuntamientos y se basa en la obligación de los ciudadanos de registrarse en su municipio de residencia. Es un registro vivo, que se va actualizando cuando las personas nacen, cambian de domicilio o mueren. Contiene información sobre edad, sexo, nacionalidad y lugar de nacimiento. Las cifras de población provenientes de la revisión del padrón municipal a 1 de enero de cada año de los distintos municipios españoles se establecen por Real Decreto como cifras oficiales de población. Su carácter continuo permite contar con información actualizada, pero tiene la limitación de la relativa voluntariedad con que se modifica su contenido, ya que las personas deben informar al padrón de los cambios de lugar de residencia, cosa que no siempre se hace, especialmente cuando se trata de extranjeros que abandonan el país. Esto se ha compensado parcialmente a partir de 2006, cuando entró en vigor la aplicación del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorización de residencia permanente que no son renovadas cada dos años. Esta fuente también tiene la limitación de que, al ser un registro oficial, genera temor en los inmigrantes en situación irregular. Esta limitación se compensa en parte por el hecho de que se trata de un trámite obligatorio en muchas comunidades autónomas para la obtención de la tarjeta sanitaria y para el acceso al sistema escolar.

3. El Observatorio Permanente de la Inmigración⁴⁵, dependiente de la Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración del Ministerio de Trabajo e Inmigración. Ofrece información proveniente de la Dirección General de Policía sobre los extranjeros residentes en España con tarjeta o autorización de residencia en vigor. Por sus características, esta fuente incluye exclusivamente a los residentes en España con permiso de residencia por trabajo o estudios, y a sus familiares, y por tanto sería la más incompleta de las tres al no incluir a los inmigrantes en situación irregular, ni a aquellos que ya se han nacionalizado. Contiene información sobre provincia de expedición del permiso, sexo, edad, lugar de nacimiento y nacionalidad, y tipo de permiso de residencia.

En el año 2001, el más reciente del cual se cuenta con datos censales, había 894.703 personas extranjeras con permiso de residencia, 1.370.657 empadronadas y 1.548.941 censadas. A principios del año 2008 había 3.979.014 personas con permiso de residencia y 5.220.577 personas extranjeras empadronadas, lo que representaba el 11,3% del total de la población. Sin embargo, entre los cerca de 40 millones de personas empadronadas con nacionalidad española, más de un millón habían nacido en el extranjero, especialmente en Latinoamérica (484.914) y otros países de la Unión Europea (334.280), y cerca de 250.000 estaban empadronadas como extranjeras habiendo nacido en España. De esta manera, el total de inmigrantes a esa fecha se elevaría a 5.995.962 personas⁴⁰.

El lugar de procedencia de los inmigrantes empadronados ha cambiado en la última década. Hasta el año 2000, la mayoría provenían de otros países de Europa occidental o del norte de África, pero a partir de ese año la procedencia más frecuente es Latinoamérica, que ha pasado de ser el origen de 290.445 personas en 1998 al de 2.273.324 en 2008 (38% del total de inmigrantes). En esa fecha les seguían los de otros países de Europa occidental con 1.397.163 personas (23%), los europeos del este con 1.050.797 (17,5%) y los norteafricanos con 754.250 (13%). Las personas de África subsahariana representaban el 3,5% de los inmigrantes, con 207.255 personas. Por países, los orígenes más frecuentes eran Rumanía con 704.227 personas (12%), Marruecos con 676.405 (11%), Ecuador con 451.072 (7,5%) y Reino Unido con 357.187 (6%)⁴⁰.

Al estudiar la epidemiología de la infección por VIH, la población de mayor interés es la de jóvenes y adultos, ya que los niños y las personas de edad avanzada se afectan con menor frecuencia, especialmente en los países industrializados. También es de interés conocer, además de sus características demográficas básicas, algún indicador de su nivel socioeconómico, factor íntimamente ligado con la epidemia. En la tabla 1 se resumen estas características de la población inmigrante de 15 a 64 años residente en España. Como indicador sociodemográfico hemos considerado el nivel de educación. La información sobre lugar de origen, sexo y edad corresponde a la del padrón de enero de 2008, y el nivel de educación al censo de 2001.

 

Epidemiología de la infección por VIH en inmigrantes en España

La caracterización de la epidemia de la infección por VIH en inmigrantes en España, y de su evolución temporal, tiene dos limitaciones importantes: la inexistencia hasta el momento de una fuente de información de base poblacional sobre infección por VIH de ámbito nacional, y la ausencia de una variable adecuada que identifique a los inmigrantes y que se haya utilizado desde el principio de la epidemia. Por otra parte, algunas de las fuentes que cuentan con la variable «lugar de origen» no siempre publican la información desagregada según la procedencia, sino referida a «españoles» e «inmigrantes» como grupo. Las fuentes y publicaciones que tienen como objetivo documentar las diferencias sociodemográficas, epidemiológicas y clínicas de los pacientes con VIH según su procedencia se resumen en la tabla 2.

 

Fuentes de información para caracterizar la epidemia de VIH en inmigrantes

1. Sistemas de vigilancia de base poblacional: contemplan el total de casos que ocurren en un territorio, teniendo como denominador el total de la población correspondiente:

a. Registro Nacional de Casos de Sida^46,47: es la única fuente de carácter nacional e incluye los casos de infección por VIH con diagnóstico de sida. La notificación de los casos de sida al registro es obligatoria en todas las comunidades autónomas. Incluye la variable «lugar de origen», pero no la desarrolla en sus informes periódicos.

b. Registros autonómicos de infección por VIH: implantados en algunas comunidades autónomas en diferentes fechas. El Centro Nacional de Epidemiología publica la información referente a Baleares, Canarias, Cataluña, Ceuta, Navarra, País Vasco y La Rioja, desagregada por región de origen, a partir de 2003⁴⁸, y algunos autores han publicado análisis de periodos o comunidades diferentes^19,49,50. Incluyen todos los nuevos diagnósticos de VIH de cada comunidad autónoma, que son de notificación obligatoria en todas las comunidades mencionadas excepto Cataluña, donde hasta la fecha de este trabajo la notificación era voluntaria.

2. Otras fuentes de información, con o sin base poblacional: estudios diseñados ad hoc, que permiten contestar preguntas de investigación clinicoepidemiológica, referentes por ejemplo a la incidencia de nuevas infecciones, características clínicas, progresión de la infección, etc. Su denominador no es la población general, por lo que sirven para complementar la información de los sistemas de vigilancia, sin sustituirla:

a. Estudios multicéntricos de cohortes, que incluyan la variable «lugar de origen», como COMESEM^51,52, PISCIS⁵³ y CoRIS^54,56. Son cohortes multicéntricas de base hospitalaria, con diseños y ámbitos geográficos diferentes, en las cuales se estudian los pacientes que acceden al sistema sanitario y su evolución en el tiempo.

b. Encuesta Nacional Hospitalaria⁵⁷: es una encuesta transversal periódica que se realiza anual o bianualmente desde 1996. La población de estudio son los pacientes que asisten a alguno de los hospitales participantes por su infección por VIH un día determinado al año. Incluye el lugar de origen del paciente desde 2001, y publica la información parcialmente desagregada por esta variable.

c. Estudio EpiVIH^58,59: investigación multicéntrica que estudia a las personas que se hacen voluntariamente la prueba del VIH, y a aquellos que tienen un resultado positivo, en una red de centros de diagnóstico de infecciones de transmisión sexual. Si bien este estudio no es estrictamente representativo de la población general, porque incluye a las personas que tienen una mayor percepción del riesgo y por ello se hacen la prueba, es un buen recurso para estimar la incidencia y la prevalencia de la infección en una muestra amplia de la población.

d. Estudios concretos de series de casos hospitalarias, como los publicados por los hospitales de Elche⁶⁰, Basurto⁶¹, 12 de Octubre⁶² o Puerta de Hierro⁶³. Incluyen un número pequeño de casos.

 

Epidemiología y características clínicas de la infección por VIH en inmigrantes en España

Estimaciones de incidencia y prevalencia de la infección por VIH según el lugar de origen

El análisis conjunto de los registros de VIH de Canarias, Ceuta, La Rioja, Navarra y País Vasco entre 2001 y 2004 encontró una tasa de incidencia media anual de 56 casos por millón de habitantes en la población autóctona, 178 casos por millón en los europeos occidentales y 358 casos por millón en las personas de otras procedencias. Sin embargo, para todas las procedencias las tasas de incidencia disminuyeron a lo largo del periodo de estudio. Globalmente se diagnosticó un 25% menos de casos en 2004 respecto a 2001. En población autóctona esta disminución fue del 38%, para personas de Europa occidental fue del 35%, en latinoamericanos del 30%, en subsaharianos del 62% y para otras procedencias del 27%⁶⁴.

Según el estudio Epi-VIH, la prevalencia de la infección por VIH entre 2000 y 2004 en una amplia casuística de pacientes atendidos en centros de infecciones de transmisión sexual (n=97.327) fue del 2,7% para los españoles, 3,0% para los europeos occidentales, 2,0% para los europeos del este, 3,0% para los latinoamericanos, 7,7% (p <0,05) para los de África subsahariana y 3,2% para los norteafricanos⁵⁹. Adicionalmente, entre las personas de este estudio que eran inicialmente seronegativas y se repitieron la prueba, se estimaron las tasas de incidencia de seroconversiones al VIH. Entre 2000 y 2003 se analizaron 20.041 personas, entre las cuales hubo 288 seroconversiones, con una tasa de 8,2 por 1.000 personas año. El análisis multivariado mostró una incidencia ocho veces superior en los subsaharianas y 2,7 veces superior en los europeos del este, en comparación con los españoles, sin diferencias estadísticamente significativas para las personas de otras regiones de origen⁶⁵. En el mismo estudio se analizó el lugar probable de infección de los inmigrantes, encontrando que al menos el 33% habrían adquirido la infección en España, donde llevaban residiendo una mediana de 48 meses; sin embargo, fue imposible identificar el probable lugar de infección en el 42% de los casos⁶⁶.

Proporción de inmigrantes entre los nuevos diagnósticos de infección por VIH

Todos los estudios publicados evidencian un incremento en el porcentaje de inmigrantes en años sucesivos^{46-48,51,53,56,57,59,60}. Este dato debe interpretarse teniendo en cuenta dos factores. Por un lado, el número de nuevos diagnósticos de VIH en españoles viene descendiendo progresivamente desde mediados de los años 1990, cuando se consiguió controlar la epidemia en los usuarios de drogas inyectables. Por otro lado, el número absoluto de casos en inmigrantes se mantiene estable o crece ligeramente, lo que hace que su participación porcentual en la epidemia crezca de forma progresiva (tabla 3).

Características sociodemográficas de los inmigrantes con infección por VIH

De forma consistente, todas las fuentes de información muestran que entre los inmigrantes con diagnóstico de infección por VIH hay una mayor proporción de mujeres y de personas más jóvenes que en el caso de los españoles^{48,56,57,58,60,62} (tabla 4). El lugar de origen más frecuente entre los inmigrantes con diagnóstico de VIH es Latinoamérica, seguido habitualmente de África subsahariana o bien de otros países de Europa occidental, con una escasa participación de personas provenientes del norte de África^{47,48,56-58,60-63}.

También es un hallazgo habitual que la categoría de transmisión más frecuente entre los inmigrantes son las relaciones sexuales no protegidas, siendo muy poco relevante la transmisión entre usuarios de drogas inyectadas (tabla 4). Sin embargo, esta distribución es muy heterogénea dependiendo del lugar de origen de los inmigrantes. Entre los latinoamericanos y los europeos occidentales, los casos de transmisión entre hombres homosexuales son tanto o más frecuentes que entre los heterosexuales, mientras que en los africanos prácticamente todos los casos son notificados como heterosexuales. Europa del este es el único lugar de origen en el cual la transmisión por compartir material para uso de drogas inyectadas es relevante, y corresponde a cerca de la tercera parte de los casos^39,48,55 (tabla 4). Globalmente, los inmigrantes con diagnóstico de VIH tienen un nivel de educación superior al de los españoles, con una mayor proporción de personas con estudios secundarios o universitarios^39,54,57,62. No obstante, al desagregar por lugar de origen se observa que esta diferencia se debe al nivel educativo de los europeos occidentales y los latinoamericanos, ya que entre los europeos del este y los africanos se encuentra una importante proporción de personas analfabetas o con estudios primarios⁵⁶.

Características clínicas de los inmigrantes con infección por VIH

La mayoría de los estudios muestran que la situación inmunitaria en el momento del diagnóstico o del acceso al hospital es similar entre inmigrantes y españoles, basándose en el recuento de CD4 y la carga viral, en el porcentaje de casos con diagnóstico de sida en ese momento o en la proporción de casos con diagnóstico tardío de infección por VIH (tabla 5). La morbilidad asociada sí varía, ya que entre los inmigrantes hay una mayor frecuencia de tuberculosis como enfermedad indicativa de sida, así como una prevalencia muy baja de coinfección por el virus de la hepatitis C, como sería de esperar dada la escasa frecuencia de transmisión por uso de drogas^39,57,62,63.

 

Conclusiones

España tiene una situación única en Europa respecto a la infección por VIH y la inmigración, ya que la mayoría de los inmigrantes, tanto en la población general como entre los casos infectados por el VIH, provienen de América Latina, y por consiguiente no tienen tantas limitaciones lingüísticas y culturales como en otros países de acogida. Además, a su llegada encuentran un sistema sanitario universal y gratuito que les atiende independientemente de su situación legal o administrativa, minimizando así los problemas de retraso en el acceso al diagnóstico y al tratamiento.

La presencia de inmigrantes entre las personas VIH positivas en España es creciente en porcentaje, pero estable en números absolutos y decreciente en tasas de incidencia, que sin embargo son mayores que las de los españoles para algunas procedencias como África subsahariana. Aunque es una información muy difícil de obtener, se sabe que una parte de las infecciones que se detectan en los inmigrantes son importadas y otras son adquiridas en España, lo que tiene implicaciones prácticas diferentes de cara a las actividades de prevención.

Las características de la epidemia son diferentes dependiendo de la procedencia de las personas, reflejando más las características del lugar de origen que las del lugar de destino. No parece haber grandes diferencias en la situación clínica con que acceden al hospital ni en la frecuencia de diagnósticos tardíos en los diferentes grupos.

Esta caracterización se basa, sin embargo, en sistemas de información que tienen sus propias limitaciones, por lo cual es difícil hacer estimaciones globales no sesgadas de tasas de incidencia o prevalencia. Es importante recordar que los sistemas de información vigentes fueron diseñados para medir realidades que no eran tan complejas inicialmente, y que han tenido que irse adaptando a una situación rápidamente cambiante.

En resumen, la infección por VIH en inmigrantes en España es una realidad cada vez más visible, por lo que es esencial adecuar estrategias que garanticen el derecho universal a la prevención y el tratamiento, además de hacer un manejo adecuado de la información para evitar la estigmatización de los inmigrantes.

 

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Dirección para correspondencia:
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(A.M. Caro-Murillo)

Recibido 10 Febrero 2009
Aceptado 28 Junio 2009