ORIGINAL

 

Valoración de los usuarios de un programa de reducción de daños integrado en un ambulatorio de drogodependencias

Users´ perception of a harm reduction program in an outpatient drug dependency treatment center

 

 

Constanza Daigre^a,b, Marina Comín^a, Laia Rodríguez-Cintas^a, Nuria Voltes^a, Alba Alvarez^a,b, Carlos Roncero^a,b, Begoña Gonzalvo^a y Miguel Casas^a,b

^aCAS Vall d´Hebron, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, España
^bDepartament de Psiquiatria y Medicina Legal, Universitat Autònoma de Barcelona, España

Este estudio fue financiado parcialmente por la Subdirecció General de Drogodependencies, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Creu Roja de Barcelona.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Explorar la perspectiva de los usuarios y analizar los factores que influyen en su vinculación en un programa de reducción de daños (REDAN) que presta los siguientes servicios: intercambio de jeringuillas, espacio educativo de calor y café, programa de mantenimiento con metadona, sala de consumo higiénico supervisado, espacio para la higiene personal y seguimiento sanitario y psicosocial. Este programa presenta la particularidad de estar integrado en un ambulatorio de drogodependencias situado en un recinto hospitalario.
Métodos: Estudio descriptivo realizado con metodología cualitativa. Se realizó un muestreo teórico. Se saturaron los contenidos mediante 12 entrevistas en profundidad y un grupo focal con ocho participantes. El análisis de la información se basó en la Grounded Theory. Las transcripciones literales fueron codificadas descriptivamente y luego se generaron categorías amplias. Este procedimiento se realizó en un principio por tres investigadores y finalmente un cuarto investigador trianguló la información.
Resultados: Emergen cinco dimensiones (accesibilidad, servicios, relación, localización e identidad) compuestas por diferentes temas valorados desde las expectativas y experiencias de los usuarios. La dimensión «identidad» otorga un elemento distintivo respecto a la vinculación con el programa.
Conclusión: En general, los usuarios valoran positivamente el programa REDAN. Respecto a la vinculación, describen aspectos facilitadores y otros deficitarios que pueden suponer barreras, frente a las cuales realizan sugerencias. Aspectos como la convivencia entre los usuarios del programa REDAN y los pacientes en tratamiento orientado a la abstinencia generan ambivalencia, pero se identifica que la gestión por parte del equipo minimiza estas dificultades.

Palabras clave: Reducción de daños. Drogodependencias. Vinculación. Metodología cualitativa.

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ABSTRACT

Objectives: We analyzed the perspective of users enrolled in a harm reduction program that provides syringe exchange, an educational room for «warmth and coffee», a methadone maintenance program, a room for supervised drug consumption, a place for personal hygiene, and medical and psychosocial follow-up. The particularity of this program lies in its integration within an outpatient drug treatment center forming part of a general hospital.
Methods: We performed a descriptive study using qualitative methods. Theoretical sampling was conducted. Twelve in-depth interviews and one focus group composed of eight users were carried out. Information analysis was based on grounded theory. Literal transcriptions were coded and subsequently sorted into broad categories. Three researchers participated in this process and finally a fourth researcher triangulated the results.
Results: Five dimensions were identified in the users´ discourse: accessibility, service, relationship, localization, and identity. Each consisted of several topics that were evaluated based on the participants´ experiences and expectations. The dimension of identity emerged as a distinctive element in patient-program bonding.
Conclusions: The users´ overall evaluation of the program was positive. Facilitators and barriers influencing patient-program bonding were identified and participants suggested ways to remove barriers. The coexistence among users of the harm reduction program and patients treated conventionally provoked ambivalence but the team's management was deemed helpful in easing the difficulties arising from this situation.

Key words: Harm reduction program. Drug addiction. Bonding. Qualitative research.

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Introducción

El concepto de reducción de daños comprende intervenciones, programas y políticas que buscan minimizar las consecuencias negativas del consumo de drogas lícitas e ilícitas en la salud, la economía y la sociedad, tanto en el ámbito individual como comunitario. Los programas de reducción de daños (REDAN) intentan atraer a aquellos usuarios de drogas que no pueden o desean dejar el consumo actualmente. Así surgen opciones que posibilitan, por ejemplo, un uso menos frecuente o más seguro de la vía parenteral^1-5.

En 1974, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló la necesidad de coordinar en todo el mundo estrategias de prevención, explicitando el objetivo de «prevenir o reducir la incidencia y la gravedad de los problemas asociados con el uso no médico de drogas»⁶. En los años 80, la propagación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) propició objetivos dirigidos a la prevención de su contagio, mejorar la salud de los usuarios de drogas, y disminuir la criminalidad relacionada con el consumo y los efectos nocivos para la comunidad⁷. En Europa, en la década de los 60 se introdujeron los programas de mantenimiento con metadona (PMM) orientados a la abstinencia^8,9. En España se implementaron los primeros PMM, siguiendo la línea REDAN, en los años 90, junto con los de intercambio de jeringuillas (PIJ)^3,10. En el año 2000 se abrió la primera sala de venopunción en España¹¹. Normalmente estos servicios se han situado al margen de los centros de drogodependencias^12,13.

En 2005, la Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) y el Institut Català de la Salut (ICS) facilitaron la apertura del Centro de Atención y Seguimiento de las drogodependencias (CAS) Vall d´Hebron, y en 2006 fue incorporado al servicio de psiquiatría del hospital. Este centro de tratamiento incluye el programa REDAN y a su vez está localizado en un recinto hospitalario. Esto, por un lado, puede promover la integración de los drogodependientes dentro de la red sanitaria, facilitar el acceso a especialistas en adicciones y en otras patologías, y minimizar la exclusión social y la estigmatización. Por otro lado, puede perturbar el tratamiento de los pacientes orientado a la abstinencia, excluir a usuarios que se resistan a acudir a instituciones sanitarias y generar controversia en la comunidad^14,15.

Para evaluar los servicios de tratamiento de las drogodependencias se han utilizado diferentes abordajes. Uno de ellos es mediante el instrumento SERVQUAL, que mide la calidad de los servicios en ocho dimensiones: accesibilidad, comunicación, cortesía, competencia profesional, capacidad de respuesta, seguridad, elementos tangibles y fiabilidad¹⁶. Rial et al¹⁷ plantearon en 2009 que para valorar la satisfacción se deben considerar dimensiones referidas al personal, al acceso y a las instalaciones. March et al¹⁸ identificaron en 2006 que para valorar la adherencia de los usuarios a los programas REDAN se deben abordar aspectos como listas de espera, horarios y efectos secundarios de la metadona.

La percepción de los usuarios es relevante para la evaluación y la mejora de la calidad de los servicios sanitarios¹⁹. Aunque la literatura es escasa, al estudiar el tratamiento de las drogodependencias en general se ha concluido que los pacientes suelen valorar favorablemente la accesibilidad al tratamiento, la información recibida y la relación terapéutica^20-22, y de manera menos favorable se ha descrito la valoración de los horarios de atención y el limitado acceso a especialistas^18,21. Al estudiar la percepción de los usuarios de diferentes programas REDAN se ha concluido que las salas de venopunción disminuyen las conductas de riesgo dentro y fuera de ellas, y que la necesidad de desplazamiento, las limitaciones horarias, los tiempos de espera y los sentimientos de vergüenza al consumir frente a profesionales dificultan la asistencia^23-26.

Se pretende explorar y analizar la vinculación desde la perspectiva de los usuarios en un programa REDAN que tiene la particularidad de estar integrado en un ambulatorio de drogodependencias, situado en un hospital general de tercer nivel. Al no haberse estudiado recursos con estas características, se considera relevante identificar los factores que favorecen la vinculación y los que suponen barreras, para mejorar el programa y para una posible replicación de este modelo.

La mayoría de las evaluaciones de los servicios de drogodependencias se han realizado con metodologías cuantitativas^27,28 que predeterminan los constructos a evaluar y analizar. En el presente trabajo se ha optado por una metodología cualitativa, ya que en un campo poco estudiado es importante no acotar las categorías de análisis y conocer en el propio lenguaje la visión de las personas involucradas. Este método permite profundizar en la realidad social y desentrañar la complejidad de la naturaleza del fenómeno estudiado^27,29.

 

Método

Se trata de un estudio exploratorio realizado con metodología cualitativa. Para la construcción del corpus u obtención de la información se usaron las técnicas de entrevista en profundidad y grupo focal. También se utilizó un registro de las características sociodemográficas y del patrón de utilización de los servicios asociados al programa REDAN.

El programa REDAN del CAS Vall d´Hebron incluía 325 usuarios en el momento de la realización del estudio (marzo a mayo de 2009). Los participantes eran usuarios que cumplían con los siguientes requisitos: ser mayor de edad, consumir drogas ilícitas y haber firmado el consentimiento informado aprobado por el comité ético del hospital. Los participantes recibieron 10 euros por su colaboración. Los criterios de exclusión fueron: intoxicación aguda, presencia de síntomas de abstinencia moderados o graves, o alteración del juicio de la realidad en el momento de la entrevista. Las características sociodemográficas de la población se presentan en la Tabla 1.

El recurso estudiado ofrece diferentes subprogramas que abordan aspectos sanitarios y socioeducativos (Tabla 2). Se utilizó un muestreo teórico. Los participantes debían estar vinculados como mínimo a dos subprogramas, y al mismo tiempo cada subprograma debía estar representado por al menos seis usuarios (Tabla 2). También se tuvieron en cuenta las siguientes características para favorecer la heterogeneidad de la muestra: sexo (13 hombres, 5 mujeres) y edad (entre 24 y 50 años).

Se hicieron 12 entrevistas en profundidad y se constituyó un grupo focal con ocho usuarios. El tamaño de la muestra se definió mediante la saturación de los contenidos investigados, por lo que se detuvo el proceso de recogida de información cuando se constató que no aparecían nuevas aportaciones.

Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura referente a las dimensiones para conocer la satisfacción de los usuarios de servicios de drogodependencias. Además, se realizó un debate para identificar otros factores a incluir. Así se generó un guión de entrevista que exploraba las siguientes dimensiones: accesibilidad, relación, localización, servicios e instalaciones. Se contempló la posibilidad de que surgieran nuevas dimensiones.

El grupo focal y las entrevistas fueron llevados a cabo por profesionales que no tenían relación directa con el programa REDAN. Las entrevistas duraron entre 45 y 90min, fueron grabadas en audio y luego transcritas literalmente con el soporte del programa SoundScriber³⁰. El análisis de la información se basó en la Grounded Theory, que se refiere a la generación de conceptos y teorías mediante la inducción analítica³¹. Se utilizó el programa informático de Atlas/Ti para el análisis cualitativo de datos textuales³². Se codificó el discurso mediante códigos predefinidos y abiertos, permitiendo que en el proceso de análisis se generaran nuevos códigos. Los códigos descriptivos fueron agrupados para generar categorías más amplias. Este procedimiento lo realizaron inicialmente tres investigadores y al final un cuarto investigador trianguló la información e identificó las coincidencias. Las discrepancias se resolvieron por consenso.

 

Resultados

Los conceptos se estructuraron en cinco dimensiones: accesibilidad, servicios, relación, localización e identidad. A diferencia del guión de la entrevista, emergió la dimensión «identidad» y no cobró relevancia «instalaciones», que se incluyó dentro de «servicios». Las dimensiones identificadas comprenden diferentes temas, modulados por las expectativas y experiencias de los usuarios (Figura 1). La definición de los códigos se presenta en la Tabla 3. Las frases ilustrativas del discurso de los usuarios se muestran en la Tabla 4.

Figura 1. Esquema conceptual del discurso de los usuarios del programa de reducción de daños.

 

Accesibilidad al programa REDAN

Al valorar la accesibilidad, el discurso se centraba en la toma de contacto, los trámites, la información recibida y los horarios de atención. Como forma de contacto con el centro se describían: derivaciones desde la red, desde el propio hospital, iniciativa propia y sugerencia de otros usuarios. Algunos usuarios conocieron el recurso debido al conflicto vecinal ocasionado por la apertura del centro. En general, los trámites se valoraban como ágiles y resolutivos. Destacaban la facilidad y la flexibilidad para acceder a distintos especialistas, tanto internos como externos al CAS. Los usuarios valoraban la información recibida como clara y adecuada a sus necesidades. En este aspecto, los educadores sociales tenían un papel relevante. El horario es un elemento controvertido, pues es diurno y partido. Se demandaba mayor extensión horaria, pero mientras los usuarios del PMM sugerían que se abriera antes, los de la sala de consumo sugerían que se cerrara más tarde (Tabla 4).

Servicios del programa REDAN

Se solicitó que valoraran las intervenciones profesionales y las diferentes prestaciones propias del REDAN (calor y café, PIJ, sala de consumo y zona de aseo). Respecto al espacio de calor y café, sólo cierta parte de los entrevistados acudían de manera regular. Quienes lo frecuentaban referían disfrutar con las actividades lúdicas y socioeducativas propuestas. Otra parte de los entrevistados manifestaban no acudir porque veían satisfechas estas necesidades en otros espacios. Destacaba el uso extendido del PIJ entre los participantes. Apreciaban la flexibilidad respecto a la cantidad de unidades otorgadas, indicando que esto repercutía en la higiene del consumo. Respecto a la sala de consumo higiénico, quienes la utilizaban comentaban sentirse cómodos y experimentar seguridad debido a la supervisión sanitaria. Quienes no acudían, argumentaban sentirse incómodos por la falta de intimidad y poco identificados con el espacio. Disponer de una zona de aseo era valorado positivamente por todos.

Las instalaciones se percibían como pequeñas. Las normas eran entendidas como necesarias, adecuadas y beneficiosas para la buena interacción; las legitimaban y no eran identificadas como excesivamente estrictas.

En cuanto a las intervenciones profesionales, valoraban positivamente su labor y destacaban el vínculo mantenido. Los usuarios demandaban algún tipo de asesoramiento jurídico y también mayor intervención psicológica. Las opiniones sobre que los profesionales que intervenían en los servicios propios del REDAN fueran los mismos que intervenían en el programa de tratamiento convencional u orientado a la abstinencia fueron ambivalentes. Por un lado, la mayoría de los que hacían uso de la sala de consumo y del PIJ expresaban que se cohibían a la hora de frecuentar estos recursos por la presencia de los mismos profesionales. Por otro lado, identificaban que la versatilidad del equipo era lo más adecuado, ya que promovía un abordaje integral. Referían que ellos mismos pasaban con frecuencia de identificarse con un perfil REDAN a un perfil de paciente en tratamiento convencional (Tabla 4).

Relación con los profesionales y con otros usuarios

Se observó que la calidad de las relaciones actuaba como facilitador de la vinculación de los usuarios con el centro. Valoraban positivamente el trato cercano. Se indagó sobre su percepción respecto al uniforme de los profesionales y referían que la bata blanca servía de distinción y otorgaba seguridad. Describían el ambiente como tranquilo y con bajo nivel de hostilidad. Como posibles explicaciones a esta característica indicaban que influía positivamente la escasa densidad en los espacios compartidos. En cuanto a las relaciones, se identificaba que tanto el colectivo okupa como algunos pacientes con trastornos mentales graves (patología dual), además de satisfacer necesidades sanitarias en el centro satisfacían necesidades sociales, siendo el espacio de calor y café el lugar de encuentro para el grupo de iguales. Otros entrevistados comentaban no establecer relaciones de amistad en el servicio, identificando esta situación como un elemento protector del consumo (Tabla 4).

Localización del programa REDAN

Este aspecto tiñe de singularidad los servicios ofrecidos. Respecto a la inclusión del programa REDAN en el CAS, los usuarios realizaban valoraciones ambivalentes. Por un lado apreciaban la cercanía del recurso con los otros servicios, como eran las visitas a los profesionales especialistas en drogodependencias. Manifestaban, no obstante, cierta incomodidad por utilizar las mismas instalaciones que los pacientes en tratamiento convencional. Comentaban que la convivencia entre los distintos perfiles podía generar craving (deseo de consumo) en quien estaba en un proceso orientado a la abstinencia. Algunos sugerían que la puerta de entrada de un recurso y del otro fuera distinta. Por otro lado, referían que esta conjunción podía generar una reflexión personal que favoreciera la reducción del consumo, aunque este aspecto dependía de múltiples factores. Finalmente, resolvían la ambivalencia indicando que rara vez se producía alguna situación conflictiva, favorecido esto por una buena gestión del equipo. Se valoraba positivamente su ubicación en un hospital, entendiendo las drogodependencias como enfermedad. Destacaba la percepción de seguridad que genera tener al lado un servicio de urgencias. Se valoraba la facilidad para asistir a distintos especialistas (enfermedades infecciosas, hepatología, ginecología, etc.). Indicaban que la cercanía y la coordinación entre diferentes servicios favorece el cuidado integral de la salud.

En cuanto al barrio, se consideraba positivo acudir a un centro alejado de los puntos de compra y venta más conflictivos de la ciudad, indicando que esta ubicación favorece alejarse de la dinámica relacional de consumo. Se sugirió que si en cada ambulatorio hubiera un centro REDAN, se normalizaría la actividad propia de estos espacios dándoles un carácter sanitario (Tabla 4).

Identidad de los usuarios REDAN

Se generó la dimensión «identidad» basándose en el discurso en que el usuario se identificaba como una persona enferma y socialmente marginada. Unánimemente, los participantes reivindicaban el rol de enfermos y apoyaban la incorporación de programas REDAN y de tratamiento de las drogodependencias en los sistemas sanitarios. La apertura del centro fue controvertida por la oposición vecinal y se produjo un conflicto de dimensiones municipales, similar a lo ocurrido en otros barrios. Esto fue percibido por los usuarios como estigmatizante y como una vivencia de maltrato al atribuirles características de peligro y verles como generadores de conductas disruptivas. Paradójicamente, a pesar de sentirse discriminados entendían la postura vecinal. Atribuían el miedo a la falta de información y a la inevitable reminiscencia de la alarma social propia de los años 80. Los usuarios reivindicaban su «ser persona» en relación a la normalidad y reconocían la creación de espacios integradores por parte de los agentes sociales (Tabla 4).

 

Discusión

Se analizó el discurso de los usuarios en torno a los elementos que influyen en su vinculación con el programa REDAN del ambulatorio de drogodependencias del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona. El discurso fue bastante homogéneo; fueron necesarias 12 entrevistas individuales y un grupo focal con ocho participantes para saturar los contenidos.

Se identificaron cinco grandes dimensiones (accesibilidad, servicios, relación, localización e identidad) compuestas por diferentes temas que son valorados desde sus expectativas y experiencias. La mayoría de las dimensiones coinciden con los aspectos que se suelen considerar al valorar los recursos de drogodependencias^16-18, salvo la identidad, que surge como una nueva dimensión de análisis.

Se objetivan elementos considerados como facilitadores y barreras de la vinculación, y otros son valorados de forma ambivalente. Como facilitadores destacaron la expedita accesibilidad, la información personalizada, la variedad de actividades y el ambiente percibido; como barreras mencionaron el horario de atención, cuestiones de infraestructura y cierta frialdad de la sala de consumo. Recordaron que el conflicto vecinal ocasionado por la apertura del centro obstaculizaba la asistencia. Además, demandaban asesoría legal y más psicoterapia. En general, estos aspectos coinciden con los descritos en otros centros de drogodependencias y programas REDAN^21,23,25.

La peculiar ubicación del REDAN dentro de un ambulatorio de drogodependencias es un aspecto controvertido. Llama la atención la percepción ambivalente de los usuarios respecto al hecho de que pacientes en tratamiento convencional compartan profesionales y espacio físico con otros de perfil REDAN. Los aspectos mencionados en relación con el craving y la identificación con un perfil u otro hay que considerarlos a la hora de implementar recursos similares a éste. Esta ambivalencia queda resuelta, como señalan los usuarios, por la buena gestión por parte del equipo, que es clave para evitar conflictos.

Un aspecto diferencial del discurso se centra en la dimensión «identidad», pues espontáneamente hacen referencia a su rol social. Señalaron sentirse aceptados y no discriminados como consumidores en activo en un recinto sanitario. Este modelo concuerda con nuevas propuestas y políticas públicas que plantean dispositivos integrados^33-35. Durante los últimos años se ha trabajado desde la óptica de la desestigmatización del adicto. En esta línea, el Plan Nacional sobre Drogas 2009-2016 contempla que la percepción social de las adicciones se encuentra en un significativo proceso de cambio desde la culpabilización hacia la concepción de las drogodependencias como una enfermedad más, reconociendo el derecho a la atención sociosanitaria³³. El estigma puede repercutir en que los consumidores eviten buscar tratamiento, se vea afectada su salud mental y se entorpezca la aplicación de políticas adecuadas de prevención e intervención^36,37. Según la OMS, la drogadicción se encuentra entre las enfermedades más reprobadas socialmente³⁸. Siguen presentes las ideas de marginalidad y discriminación, que se expresan, por ejemplo, mediante manifestaciones vecinales³⁹. Es posible identificar las manifestaciones vecinales referidas como un fenómeno NIMBY (not in my back yard [no en mi jardín]), término que describe la oposición a la ubicación de los recursos y no necesariamente pone en entredicho su utilidad^14,40,41.

No incluir el discurso de personas sin vinculación al programa, que pueden tener un perfil diferente⁴¹, ni las perspectivas de los profesionales implicados, cuyas actitudes pueden influir en la vinculación⁴², se consideran limitaciones de la investigación y se plantean como objetivos para abordajes futuros. Sin embargo, conocer el discurso de los usuarios vinculados permite identificar los aspectos mejor y peor valorados, lo cual es de gran utilidad a la hora de dar a conocer este servicio entre posibles usuarios y para promover cambios en las áreas identificadas como más deficitarias. Se pretende tener en cuenta las sugerencias de los participantes para mantener los facilitadores y solventar las barreras.

 

Contribuciones de autoría

C. Daigre, C. Roncero y M. Casas diseñaron el estudio. C. Daigre, M. Comín, L. Rodríguez-Cintas, N. Voltes y A. Álvarez realizaron las entrevistas y su traducción literal. B. Gonzalo consiguió financiación. C. Daigre, M. Comín, L. Rodríguez, N. Voltes y A. Álvarez realizaron la búsqueda de bibliografía y participación en el análisis de los datos mediante su codificación. C. Daigre, M. Comín, L. Rodríguez y N. Voltes redactaron el primer borrador. Todos los autores revisaron el texto antes del envío de la revista y participaron en las correcciones propuestas.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Agradecimientos

A la Agència de Salut Pública de Barcelona, al Institut Català de la Salut y al Hospital Universitari Vall d´Hebron el apoyo al programa REDAN en el CAS Vall d´Hebron. A los siguientes profesionales del equipo de reducción de daños del CAS Vall d´Hebron: Dr. Marc Rovira, Sr. Arnau Serra, Srta. Thais Balbriga, Srta. Vanessa Sentis, Sra. Carolina López, Dra. Gideoni Fusté y Dra. Nieves Martínez. Y al Dr. Juan Muñoz Justicia, miembro del Departament de Psicologia Social de la Universitat Autònoma de Barcelona, por su colaboración con el manejo del programa Atlas Ti.

 

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Dirección para correspondencia:
cdaigre@vhebron.net
(C. Daigre)

Recibido 8 Enero 2010
Aceptado 14 Septiembre 2010