ORIGINAL

 

Adaptación y validación de la escala CCAENA^© para evaluar la continuidad asistencial entre niveles de atención en Colombia y Brasil

Adaptation and validation of the CCAENA^© scale for the measurement of continuity of care between healthcare levels in Colombia and Brazil

 

 

Irene García-Subirats^a,b, Marta Beatriz Aller^a, Ingrid Vargas Lorenzo^a y María Luisa Vázquez Navarrete^a

^a Grupo de Investigación en Políticas de Salud y Servicios Sanitarios, Servicio de Estudios y Prospectivas en Políticas de Salud, Consorcio de Salud y Social de Cataluña, Barcelona, España
^b Programa de doctorado en Biomedicina, Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España

La investigación que ha llevado a estos resultados ha recibido financiación del Séptimo Programa Marco de la Comisión Europea (FP7/2007-2013) acuerdo n^o 223123, realizada dentro del proyecto "Impacto en la equidad de acceso y la eficiencia de las redes integradas de servicios de salud (RISS) de Colombia y Brasil" (Equity-LA). Asimismo, el Ministerio de Asuntos Exteriores y de Cooperación al Desarrollo de España otorgó una beca a Irene García-Subirats para el desarrollo del trabajo de campo en Recife, Brasil (Beca MAEC-AECID 2010-2011 y 2011-2012).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Adaptar y validar la escala del Cuestionario de Continuidad Asistencial Entre Niveles de Atención (CCAENA^©) en el contexto de los sistemas de salud colombiano y brasileño.
Métodos: El estudio consistió en dos fases: 1) adaptación de la escala CCAENA^© al contexto de cada país mediante dos pretests y una prueba piloto; y 2) validación mediante la aplicación de la escala en una encuesta poblacional en Colombia y Brasil. Se analizaron las siguientes propiedades psicométricas: validez de constructo (análisis factorial), consistencia interna (alfa de Cronbach; correlaciones ítem-resto), multidimensionalidad de las escalas (coeficientes de correlación de Spearman) y análisis de grupos conocidos (test de ji al cuadrado).
Resultados: Se seleccionaron 14 de los 21 ítems de la escala original y se reformularon pasando de una afirmación con opciones de respuesta de acuerdo a una pregunta con opciones de respuesta de frecuencia. El análisis factorial mostró que los ítems se agrupan en tres factores: continuidad entre niveles asistenciales, continuidad de relación con el proveedor de atención primaria y continuidad de relación con el proveedor de atención especializada. El alfa de Cronbach indicó una buena concordancia interna (>0,80 en todas las escalas). Los coeficientes de correlación indican que los tres factores pueden interpretarse como escalas separadas (<0,70) y presentan una adecuada capacidad de diferenciar entre grupos.
Conclusiones: La versión adaptada del CCAENA^© muestra adecuadas validez y fiabilidad en ambos países, manteniendo una alta equivalencia con la versión original. Es una herramienta útil y viable para evaluar la continuidad asistencial entre niveles asistenciales desde la perspectiva del usuario en ambos contextos.

Palabras clave: Continuidad de la atención al paciente; Cuestionario; Evaluación de procesos y resultados (atención de salud); Prestación de atención de salud; Colombia; Brasil.

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ABSTRACT

Objective: To adapt and to validate the scale of the questionnaire Continuity of Care between Care Levels (CCAENA^©) in the context of the Colombian and Brazilian health systems.
Methods: The study consisted of two phases: 1) adaptation of the CCAENA^© scale to the context of each country, which was tested by two pretests and a pilot test, and 2) validation by means of application of the scale in a population survey in Colombia and Brazil. The following psychometric properties were analyzed: construct validity (exploratory factor analysis), internal consistency (Cronbach's alpha and item-rest correlations), the multidimensionality of the scales (Spearman correlation coefficients), and known group validity (chi-square test).
Results: Of the 21 items of the original scale, 14 were selected and reformulated based on a statement with response options of agreement to a question with frequency response options. Factor analysis showed that items could be grouped into three factors: continuity across healthcare levels, the patient-primary care provider relationship, and the patient-secondary care provider relationship. Cronbach's alpha indicated good internal consistency (>0.80 in all the scales). The correlation coefficients suggest that the three factors could be interpreted as separated scales (<0.70) and had adequate ability to differentiate between groups.
Conclusion: The adapted version of the CCAENA^© shows adequate validity and reliability in both countries, maintaining a high equivalence with the original version. It is a useful and feasible tool to assess the continuity of care between healthcare levels from the users' perspective in both contexts.

Key words: Continuity of patient care; Questionnaires; Outcome and process assessment (health care); Health care delivery; Colombia; Brazil.

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Introducción

La mejora en la coordinación de la atención es una prioridad para responder a algunos desafíos emergentes en el sector salud¹. En Latinoamérica, la fragmentación de los servicios de salud² supone la participación en la atención al paciente de un gran número de proveedores en organizaciones y servicios distintos, lo que comporta un obstáculo para lograr una coordinación efectiva y, por tanto, provoca una pérdida de la continuidad asistencial³, en particular relevante en las patologías crónicas.

Colombia y Brasil, con sistemas de salud diferentes, comparten el desafío de explorar vías efectivas para mejorar la coordinación de la atención^3,4, y en consecuencia la continuidad asistencial. El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia está formado por dos esquemas de aseguramiento: el régimen contributivo para población asalariada y con capacidad de pago, y el régimen subsidiado para población sin recursos. Está basado en un modelo de competencia gestionada, donde compiten entre sí aseguradoras privadas y proveedores públicos y privados⁵. En Brasil, el Sistema Único de Salud es concebido como un sistema nacional de salud, descentralizado según la estructura política del país (federación, estados y municipios), con provisión pública y privada⁶. En ambos países, la atención está organizada por niveles de complejidad, con la atención primaria como puerta de entrada^7,8.

La continuidad se define como el grado de coherencia y unión de la atención que percibe el usuario a lo largo del tiempo, y es el resultado de la coordinación entre profesionales, servicios y organizaciones en las que es atendido^9,10. Siguiendo a Reid et al.¹¹ y Haggerty et al.¹², se identifican tres tipos de continuidad asistencial:

1) De información clínica, que es la percepción del usuario de la disponibilidad, la utilización y la interpretación de la información sobre acontecimientos anteriores para proporcionar una atención apropiada a sus circunstancias actuales. Se compone de dos dimensiones: la transferencia y utilización de información y el conocimiento acumulado.

2) De gestión clínica, o percepción del usuario de que recibe los diferentes servicios de manera coordinada, complementaria y sin duplicaciones, explicada por dos dimensiones: la consistencia de la atención y la flexibilidad.

3) De relación, que es la percepción del usuario sobre la relación que establece a lo largo del tiempo con uno o más proveedores, compuesta por dos dimensiones: el vínculo entre el paciente y el proveedor de salud y la estabilidad del personal que lo atiende.

La continuidad de relación hace referencia a un solo nivel, mientras que la continuidad de información y la continuidad de gestión hacen referencia a la interacción de los niveles asistenciales¹¹.

Para contribuir a la mejora de la continuidad asistencial es necesario evaluarla y monitorizarla. En el contexto latinoamericano, ningún estudio ha evaluado de manera integral los tres tipos de continuidad asistencial, en parte debido a la escasez de instrumentos que permiten su evaluación^11,13. En los últimos años se han elaborado algunos cuestionarios para medir conjuntamente los tres tipos de continuidad en población general usuaria de los servicios de salud^14-16, pero ninguno ha sido diseñado ni adaptado al contexto latinoamericano. En Brasil¹⁷, Uruguay¹⁸ y Argentina^19,20 se adaptó y validó la Primary Care Asssessment Tool (PCAT), cuyo objetivo es evaluar la atención primaria, y aunque recoge información sobre la continuidad entre niveles asistenciales, recaba fundamentalmente información sobre la continuidad de relación²¹.

El Cuestionario de Continuidad Asistencial Entre Niveles de Atención (CCAENA^©)¹⁴ adapta el marco conceptual de Reid et al.¹¹ y es el primero que evalúa de manera integral la continuidad de información, de gestión clínica y de relación, centrándose en la transición entre niveles asistenciales y evaluándola a partir de las experiencias concretas de los usuarios¹⁴. Fue diseñado y desarrollado en el contexto del sistema de salud público catalán (España) y se divide en dos secciones: la primera reconstruye la trayectoria del paciente en los servicios de salud para un episodio específico y la segunda consiste en una escala con ítems tipo Likert que mide la percepción de los tres tipos de continuidad asistencial²². La escala de la primera versión del cuestionario incluía 31 ítems, de los cuales se excluyeron dos después de una validación inicial en una prueba piloto con 200 usuarios¹⁴. La nueva versión se validó mediante una encuesta a 1500 usuarios²³, y se excluyeron ocho ítems más. El análisis de sus propiedades psicométricas mostró que es un instrumento válido y fiable para medir la continuidad asistencial^14,23. El objetivo del presente estudio es adaptar y validar la escala CCAENA^© en el contexto de los sistemas de salud colombiano y brasileño.

 

Métodos

El estudio consistió en dos fases: 1) adaptación de la escala CCAENA^© al contexto de cada país y 2) validación mediante el análisis de las propiedades psicométricas.

Adaptación

Se realizaron diversas reuniones con expertos en integración asistencial, elaboración de cuestionarios y evaluación de servicios de salud en Latinoamérica, en la cual se seleccionaron los ítems de la escala CCAENA^© que mejor representaban las dimensiones de la continuidad asistencial, de acuerdo al marco conceptual del estudio y al contexto latinoamericano. Se tradujeron al portugués y se realizó la adaptación transcultural al contexto brasileño y colombiano. La aceptabilidad y la comprensión de las preguntas se valoraron en dos pretests con entrevistas cognitivas y en una prueba piloto en la que además se valoró la viabilidad en condiciones reales.

Validación

1) Aplicación: población de estudio y muestra

El cuestionario se aplicó en el contexto del proyecto Equity-LA (http://www2.equity-la.eu/), en un estudio transversal mediante una encuesta poblacional (con aplicación en entrevistas presenciales). Las áreas de estudio fueron dos en Colombia: Kennedy (distrito de Bogotá) y Soacha; y dos en Brasil: microrregiones 3.2 y 3.3 del Distrito 3 de Recife y Caruaru. Se diseñó un cuestionario^24,25 para analizar el acceso a la atención, en el cual se incorporó la versión adaptada de la escala CCAENA^©. La población de estudio fueron las personas residentes en las áreas de estudio que habían tenido algún problema de salud o habían utilizado los servicios de salud en los 3 meses previos a la entrevista; la muestra final la constituyeron 2163 individuos en Colombia y 2155 en Brasil. La submuestra que respondió a la versión adaptada del CCAENA^© fue la población que habitualmente utiliza los servicios de atención primaria y especializada del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia (n = 609, 28,2%) y el Sistema Único de Salud en Brasil (n = 465, 21,6%). La recogida de datos tuvo lugar entre febrero y junio de 2011. Se obtuvo la aprobación de los comités de ética de cada país. Los entrevistados participaron de forma voluntaria y firmaron el consentimiento informado. Los detalles sobre la metodología de la encuesta y la descripción del cuestionario se han descrito en otros artículos^26,27.

2) Análisis de los ítems

Se exploró la distribución de la frecuencia de cada ítem y de valores perdidos.

• Validez de constructo: para investigar si los ítems se agrupaban según el constructo teórico se realizó un análisis factorial exploratorio con rotación ortogonal varimax y con extracción de factores con varianza explicada acumulada superior al 95%²⁸ y valores propios >1. Para este análisis se utilizaron las observaciones sin valores perdidos.

• Fiabilidad o consistencia interna: se analizó considerando las correlaciones de cada ítem con la escala formada por el resto de ítems de su dimensión (que debería ser >0,30) y mediante el alfa de Cronbach de cada escala y el alfa de Cronbach sin el ítem. Se consideraron satisfactorios valores ≥0,70²⁹.

3) Análisis de los índices

Se calculó un índice para cada factor obtenido en el análisis factorial previo, siguiendo la metodología de los creadores de la escala original. La respuesta de cada ítem fue valorada de 0 a 3 puntos (nunca, pocas veces, muchas veces, siempre). Los valores perdidos se imputaron con el valor medio de cada ítem³⁰ y sólo se imputaron observaciones con un único valor perdido por factor. Para cada factor se sumaron las puntuaciones de cada ítem y se dividió entre la mayor puntuación posible. Finalmente, se categorizaron en variables con cuatro valores posibles. Así, los índices sintetizaban la percepción de continuidad como muy baja (≤0,25), baja (>0,25 a 0,5), alta (>0,5 a 0,75) y muy alta (>0,75).

• Multidimensionalidad: se valoró mediante el coeficiente de correlación de Spearman entre los índices. Correlaciones inferiores a 0,70 indican que los factores pueden ser interpretados como escalas separadas.

• Análisis de grupos conocidos³¹: finalmente se realizó el test de ji al cuadrado para averiguar si los índices podían detectar diferencias entre grupos según sexo, edad, nivel educativo, estado de salud percibida y enfermedad crónica (se contrastaron las categorías extremas de cada variable). Se probaron las siguientes hipótesis: mayor continuidad asistencial percibida en mujeres, personas de mayor edad, nivel educativo alto, mala salud percibida y alguna enfermedad crónica. Se utilizó el paquete estadístico STATA, versión 12³².

 

Resultados

Adaptación

Se seleccionaron 14 ítems de los 21 de la escala original²³. En el primer pretest se detectaron dificultades para puntuar los ítems como afirmaciones. Como consecuencia, se reformularon como preguntas y se modificaron también las opciones de respuesta, pasando de opciones de acuerdo a una escala de frecuencia. Por ejemplo, el ítem original "Tengo confianza en la capacidad profesional de mi médico de cabecera", con opciones de respuesta de "Totalmente de acuerdo" a "Totalmente en desacuerdo", se reformuló como "¿Tiene usted confianza en la capacidad profesional de su médico de cabecera?", con opciones de respuesta "Siempre", "Muchas veces", "Pocas veces" y "Nunca".

Tras la prueba piloto se modificaron aquellas preguntas, relacionadas con la continuidad de gestión clínica, en que los entrevistadores detectaron dificultades de compresión. Los cambios se examinaron en el segundo pretest y se observó una comprensión adecuada de los entrevistados (fig. 1).

 

Figura 1. Proceso de adaptación de la escala del cuestionario CCAENA^© a Colombia y Brasil.

 

La versión final adaptada para ambos países consistió en 14 ítems (ver Apéndice I en la versión online de este artículo), conceptualmente relacionados con la continuidad de relación: vínculo paciente-proveedor de atención primaria (4 ítems) y vínculo paciente-proveedor de atención especializada (4 ítems); la continuidad de información: transferencia de información clínica entre niveles de atención (3 ítems); y la continuidad de la gestión clínica: coherencia de la atención entre niveles asistenciales (3 ítems).

Validación

1) Características de la muestra

La mayoría de la muestra de ambos países estuvo constituida por mujeres (73,4% en Colombia y 81,5% en Brasil), la edad mayoritaria era de 41 a 65 años y el nivel de estudios ligeramente superior en Colombia. El 55,3% en Colombia refirió un estado de salud bueno o muy bueno, y el 32,1% en Brasil (tabla 1).

 

Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra.
Áreas de estudio de Colombia y Brasil, 2011



^a La salud percibida se evaluó mediante la pregunta
"¿Cómo define su estado de salud? Muy bueno, bueno,
regular, malo o muy malo", y los resultados se agruparon
como "Bueno o muy bueno" y "Regular, malo, muy malo".

 

2) Análisis de los ítems

Gran parte de los ítems fueron valorados positivamente (siempre y muchas veces), en especial los de continuidad de relación (tabla 2). Brasil mostró una mayor tendencia a las puntuaciones extremas (siempre y nunca), especialmente en los ítems relacionados con transferencia de información clínica. El porcentaje de valores perdidos fue bajo en los ítems relacionados con la continuidad de relación y mayor en la continuidad entre niveles, sobre todo en la coherencia de la atención en Brasil.

Tabla 2. Distribución de las respuestas de los ítems y porcentaje de valores perdidos.
Áreas de estudio de Colombia y Brasil, 2011


CR: continuidad de relación; CI: continuidad de información; CG: continuidad de gestión.

 

• Validez de constructo: el análisis factorial mostró una agrupación de tres factores tanto en Colombia como en Brasil (valores propios superiores a la unidad y varianza total acumulada superior al 95%) (tabla 3). En ambos países, los ítems asociados a la continuidad de relación con el médico general cargaron en un mismo factor, y los de relación con el médico especialista en otro. Los tres ítems relacionados con la transferencia de información clínica y los tres relacionados con la coherencia de la atención entre niveles cargaron en un solo factor, denominado "continuidad entre niveles de atención". La misma estructura se reproduce en la validación de la escala original²³.

 

Tabla 3. Análisis factorial, correlaciones ítem-resto y alfa de Cronbach. Áreas de estudio de Colombia y Brasil, 2011


CR: continuidad de relación; CI: continuidad de información; CG: continuidad de gestión.

 

• Consistencia interna: en ambos países, las correlaciones ítem-resto fueron >0,4 para todos los ítems (tabla 3). El alfa de Cronbach fue >0,7 para los tres factores, demostrando un nivel adecuado de consistencia interna tanto en Colombia como en Brasil (tabla 3). En la versión original del CCAENA^©, los valores del alfa de Cronbach de los ítems de continuidad de relación con el médico general y con el especialista son 0,94 y 0,93, respectivamente, y 0,81 para el tercer factor²³. Igual que en la validación de la versión original²³, se descompuso la escala de continuidad entre niveles en dos subescalas: la transferencia de información clínica (ítems 9 a 11) y la coherencia de la atención (ítems 12 a 14), que demostraron una adecuada consistencia interna, con valores alfa asociados de 0,76 y 0,84 en Colombia y de 0,75 y 0,82 en Brasil (0,77 y 0,64 en la escala original)²³.

3) Análisis de los índices

Como resultado del análisis factorial se calcularon tres índices en cada país: vínculo paciente-proveedor de atención primaria, vínculo paciente-proveedor de atención especializada (continuidad de relación) y continuidad entre niveles de atención. Sobre este último se calcularon adicionalmente dos subíndices: transferencia de información clínica y coherencia de la atención.

• Multidimensionalidad: tanto los índices como los subíndices construidos pueden ser interpretados como escalas separadas (correlaciones de Spearman <0,70) (tabla 4), como ocurre en la escala original²³.

Tabla 4. Correlaciones de Spearman entre escalas. Áreas de estudio de Colombia y Brasil, 2011



CR: continuidad de relación; CI: continuidad de información; CG: continuidad de gestión.

• Análisis de grupos conocidos: en Colombia, las escalas de continuidad de relación permitieron detectar diferencias entre individuos en función de la edad, el estado de salud percibido y el padecimiento de enfermedad crónica (p < 0,05) (tabla 5). La subescala de transferencia de información clínica entre niveles diferenció a los individuos según sexo y edad, y la subescala de coherencia de la atención distinguió entre aquellos con mala y buena salud percibida. En Brasil, todas las escalas y subescalas detectaron diferencias entre individuos según sexo, excepto la del vínculo paciente-proveedor de atención primaria, que los diferenció según el nivel educativo y el padecimiento de enfermedad crónica. Las subescalas de continuidad entre niveles detectaron diferencias, además, según el sexo y la edad, y en el caso de la transferencia de información clínica también según el nivel educativo (tabla 5).

Tabla 5. Diferencias entre grupos de población: porcentajes de individuos que perciben
una continuidad alta o muy alta de atención para cada grupo y prueba de significación estadística
de las diferencias de cada índice y grupo. Áreas de estudio de Colombia y Brasil, 2011



CR: continuidad de relación; CI: continuidad de información; CG: continuidad de gestión.

 

Discusión

Este trabajo presenta la adaptación cultural y la validación de la versión abreviada de la escala del cuestionario CCAENA^{© 23}, un instrumento que adapta el marco conceptual de Reid et al.¹¹ y mide de manera integral la continuidad asistencial. Se ha evaluado la aceptabilidad y la comprensión de las preguntas y se han medido sus propiedades psicométricas. Los resultados señalan que se mantiene la calidad de las escalas observada en la versión original en cuanto a validez y fiabilidad, a la vez que se han sabido adecuar al contexto cultural donde serán utilizadas.

En cuanto a la adaptación, el consenso entre los expertos de Colombia y Brasil y los autores del instrumento original en la selección de las preguntas, la traducción y la adaptación al contexto, así como las entrevistas cognitivas y la prueba piloto, proporcionan garantías sobre la validez de contenido, la aceptabilidad y la comprensión de la nueva escala. El cambio más destacable fue la reformulación de los ítems a pregunta directa en vez de afirmaciones, así como el cambio en las opciones de respuesta. No obstante, este cambio no alteró la validez de la escala, dado que mantiene su equivalencia con la versión original.

Los resultados de la validación revelan unas adecuadas validez y fiabilidad en términos de composición factorial, propiedades de los ítems y consistencia interna. Además, puede considerarse que tienen suficiente aceptabilidad porque la proporción de valores perdidos es inferior al 10%³³, con la excepción de los tres ítems relacionados con la coherencia de la atención en Brasil. Este hecho, junto con el mayor porcentaje de valores perdidos respecto a Colombia en toda la escala, podría deberse al menor uso de la atención especializada en el Sistema Único de Salud a causa de los largos tiempos de espera²⁷, lo que impide a los usuarios tener una opinión formada respecto a la continuidad asistencial entre niveles.

En ambos países, la estructura de los ítems refleja el constructo teórico subyacente¹¹ en que se sustenta la construcción de la escala, y es idéntica a la de la escala original²³, con un factor que representa la continuidad entre niveles asistenciales y otros dos que representan la continuidad de relación con el proveedor de atención primaria y con el de atención especializada. El hecho de que los ítems referentes a los dos tipos de continuidad entre niveles se agrupen en un mismo factor se fundamenta en que la distinción más relevante que perciben los pacientes se da entre la continuidad de relación y la atención "sin fisuras", que incluye aspectos tanto de continuidad de información como de gestión clínica^34,35. La creación de las dos subescalas, una que representa la continuidad de información y otra la continuidad de gestión, se apoya en el marco conceptual del estudio¹¹, la validación de la escala original²³ y los resultados obtenidos en cuanto a fiabilidad y multidimensionalidad.

Finalmente, el análisis de grupos conocidos mostró diferentes resultados: en Colombia, las escalas de continuidad de relación tuvieron más capacidad para detectar diferencias que en Brasil, al contrario que la escala (y subescalas) de continuidad entre niveles. El hecho de no encontrar diferencias en la percepción de continuidad asistencial según algunas de las características podría deberse a que no existen diferencias en la percepción de continuidad entre dichos grupos, o bien a que las escalas no son capaces de detectarlas cuando en realidad sí existen. Sería necesario un análisis en profundidad de los factores que influyen en la percepción de continuidad asistencial en ambos países.

El estudio cuenta con alguna limitación. La población de estudio del Equity-LA no fue la población general, sino personas con necesidad de atención sanitaria. No obstante, quienes respondieron la escala fueron los usuarios de los servicios de salud en ambos países, y por tanto no debería inducir ningún sesgo sobre su validación.

Por último, cabe destacar que se trata del primer instrumento adaptado y validado en el contexto latinoamericano que mide de manera integral la continuidad asistencial. Así, permite a investigadores y proveedores analizar y conocer la percepción de los usuarios sobre la continuidad asistencial entre niveles en diferentes contextos para identificar áreas de mejora en la atención de los pacientes.

 

Conclusiones

La utilidad de la versión adaptada del CCAENA^© reside en el interés creciente por la evaluación de la continuidad asistencial en los sistemas de salud, debido a los problemas de fragmentación de estos. La versión adaptada al contexto de los sistemas de salud de Colombia y Brasil es un instrumento culturalmente apropiado, equivalente a la versión original, con una validez y una fiabilidad adecuadas, y viable para su uso en población colombiana y brasileña.

 

Editora responsable del artículo

M.^a Felicitas Domínguez-Berjón.

 

Contribuciones de autoría

I. Vargas y M.L. Vázquez fueron responsables del diseño del estudio y supervisaron todas las fases de la investigación. I. Garcia-Subirats, I. Vargas y M.L. Vázquez supervisaron el trabajo de campo. I. Garcia-Subirats supervisó la entrada de datos, se encargó de la depuración de los datos, el análisis estadístico y su interpretación, y redactó el primer borrador del manuscrito. M.B. Aller, I. Vargas y M.L. Vázquez contribuyeron en la fase de análisis e interpretación de los datos, y en la redacción del manuscrito. Todas las autoras participaron en la revisión crítica y la aprobación de la versión final para su publicación.

 

Conflictos de intereses

Ninguno.

 

Agradecimientos

Las autoras agradecen el tiempo y la disponibilidad de las personas que participaron en el estudio. El estudio fue realizado en colaboración entre el Consorcio de Salud y Social de Cataluña (España), el Instituto de Medicina Tropical de Amberes (Bélgica), la Universidad del Rosario (Colombia), la Universidad de Pernambuco (Brasil), el Centro de Investigación Aggeu Magalhães, FIOCRUZ/PE (Brasil) y el Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (Brasil).

 

Anexo A. Material suplementario

Puede consultarse material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2014.10.009.

 

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: igarcia@consorci.org
(I. Garcia-Subirats)

Recibido el 10 de julio de 2014
Aceptado el 27 de octubre de 2014