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Introducción
Los sistemas de salud obedecen a la configuración económica y política de diferentes sociedades y son resultado de arreglos institucionales que se forjan a su vez en el campo técnico-político1. En el contexto de esta configuración, el acceso a los servicios es un indicador clave en salud pública y expresa la manera en que los Estados protegen o no a sus ciudadanos. De esta forma, dentro de un mismo país o entre distintos países, podrán presentarse diversas maneras de entender el derecho a la salud, con sus correspondientes problemas de inequidades en el acceso a los servicios sanitarios.
El concepto de acceso a servicios de salud ha tenido múltiples interpretaciones y tampoco está desprovisto de valores sobre los cuales se han estructurado los respectivos sistemas de salud. En la literatura se han encontrado diferentes lógicas que orientan tales conceptualizaciones, que van desde la mirada de mercado de la oferta y la demanda, el enfoque de los mínimos decentes o paquetes de servicios, explicaciones multicausales, una visión basada en necesidades, y muy poco desde una perspectiva con base en el derecho a la salud y la justicia social2. Asimismo, medir el acceso encierra sus complejidades, no solo metodológicas sino también políticas, sobre todo cuando lo que está en juego es la evaluación del desempeño del sistema de salud en su puerta de entrada, que puede ser o no garante del derecho a la salud, revelar el estado real de la situación de la población aparentemente cubierta e implicar costos políticos para quienes han tomado las decisiones, administran los recursos u operan directamente los servicios.
En el ámbito internacional, varias encuestas incluyen preguntas sobre acceso a servicios sanitarios; en España, por ejemplo, se aplica la Encuesta Nacional de Salud (ENS)3; en Estados Unidos, The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)4; en México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT)5. Las formas de medición incluyen el análisis de datos de las encuestas3-11, el seguimiento de indicadores de cobertura en salud y la recolección de información primaria por medio de cuestionarios12-14 y diversas metodologías cualitativas15,16, todo ello realizado por investigadores desde el sector académico, sin clara incidencia política.
En Colombia, desde la Ley 100 de 1993 se ha presentado vasta evidencia sobre las barreras de acceso a los servicios de salud17. No obstante, es fragmentada y está condicionada por la dificultad para obtener información directa de los usuarios del sistema, que en su mayoría están a cargo de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que controlan los registros de atención. Dada la estructura del sistema vigente, diseñado en el marco del modelo de mercado y subsidio a la demanda de servicios, la máxima autoridad sanitaria afronta dificultades para obtener datos confiables en materia de acceso y atención en salud en el país. De hecho, los datos oficiales son limitados. Los indicadores utilizados por el ministerio son las camas hospitalarias por 1000 habitantes, la tasa de médicos por 10.000 habitantes, el número de consultas urgentes por cada 10 consultas externas en la red pública, el número de tutelas (acciones legales) por no prestación de servicios, el porcentaje de partos institucionales, la tasa de atención profesional, el porcentaje de personas que encuentran barreras y las barreras según causas específicas18. Para los autores de este artículo, la suficiencia de tales indicadores representa una limitación para intervenir efectivamente en el sistema en cuanto a barreras se refiere. Además, estos indicadores no permiten monitorear el desempeño de las EPS en la gestión del acceso.
Este estudio tuvo como objetivo diseñar y validar una Encuesta de Acceso a Servicios de Salud (EASS) dirigida a hogares colombianos. Como medida directa del acceso, sin la intermediación de las EPS ni de las instituciones prestadoras de los servicios, la investigación es un punto de partida que aporta una herramienta metodológica de alcance poblacional en el país, para ir acumulando evidencia sobre las condiciones de acceso real que tiene la población colombiana.
Método
Tipo de estudio
Estudio de validación con prueba piloto de la EASS, diseñada por los autores y las autoras. Aprobado por el Comité de Ética de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali, Colombia.
Contexto del estudio y población
Área urbana del municipio de Jamundí, departamento del Valle, Colombia. La población estuvo conformada por 16.335 hogares. El/la jefe/a del hogar o un/una adulto/a mayor de edad suministró la información.
Diseño muestral
Muestreo probabilístico, polietápico, estratificado y por conglomerados. La variable de estratificación fue el estrato socioeconómico (categoría establecida por ley en Colombia que clasifica la población en estratos de 1 a 6). El marco muestral fue el mapa del municipio, que identificaba las manzanas del área urbana con su estrato moda (indicador de tendencia central moda, proxi de posición socioeconómica). Las unidades primarias de muestreo fueron manzanas, seleccionadas al azar. Las unidades secundarias fueron viviendas, identificadas mediante reconocimiento cartográfico. Si en una vivienda había dos o más hogares, se escogió uno de ellos al azar. El componente estratificado del muestreo se hizo con asignación proporcional de acuerdo con el tamaño de cada estrato.
Muestra
El tamaño de la muestra se basó en la estimación del promedio de la prevalencia de barreras de acceso a servicios de salud en cabeceras municipales, de acuerdo con la Encuesta de Calidad de Vida en Colombia de los años 2010, 2011 y 2012, que fue del 6,8%. Además, se calculó utilizando un nivel de confianza del 95%, un error de estimación del 5% y un efecto del diseño de 2. El tamaño de la muestra, asumiendo una tasa de pérdida del 10%, fue de 215 hogares.
Diseño de la encuesta
Luego de una revisión bibliográfica sobre la conceptualización y la medición del acceso a servicios de salud, los autores diseñaron la EASS. Como constructo teórico, y desde un enfoque de derecho a la salud y justicia social, se definió el acceso a servicios de salud como la disponibilidad, la promoción y el uso efectivo de servicios preventivos, curativos y de rehabilitación, para responder a las necesidades específicas de la población, en condiciones de garantía suficiente, oportuna y de calidad, del derecho a la salud.
Después se definieron dos dimensiones a evaluar: acceso a servicios preventivos y acceso a servicios curativos y de rehabilitación. De manera complementaria, se incluyó un módulo de gasto de bolsillo en acceso. Para determinar los ítems que evalúan servicios preventivos se utilizó como referencia la Resolución 412 de 2000, con la cual se establecen las guías de atención de enfermedades de interés en salud pública en Colombia. Se incluyeron también ítems del Censo 2005 del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), de la Encuesta Nacional Demografía y Salud de 2010, de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida de 2011 y de la Gran Encuesta de Hogares, con una modificación proveniente de la 15ª Conferencia Internacional de Estadísticos del Trabajo CIET-1993, que estableció la clasificación de los trabajadores de los sectores formal e informal.
Validación de la encuesta
Tuvo dos fases. En la primera se realizó la validación de contenido con personas expertas de la encuesta originalmente diseñada. Se seleccionaron 11 personas con experiencia en servicios de salud de más de 15 años en la gerencia de instituciones de salud, en servicios de hospitalización y de urgencias, o en programas de calidad. Se evaluaron la pertinencia de cada ítem, la suficiencia de los ítems que componían cada módulo, la redacción, la coherencia gramatical y la ortografía. Luego de completar la revisión y de valorar la concordancia entre personas expertas, los autores efectuaron un primer ajuste de la EASS, incluyendo, modificando o eliminando ítems de la versión original.
En la segunda fase se efectuó la validación con prueba piloto en hogares de Jamundí. Al completar esta fase se realizó un análisis descriptivo mediante tablas de frecuencia e indicadores estadísticos de centramiento y dispersión. Esto, más la revisión de los diarios de campo de los supervisores y encuestadores, permitió el ajuste final de la encuesta.
Recolección de la información
Tras definir los hogares seleccionados, los encuestadores, previamente capacitados utilizando el Manual de aplicación de la EASS diseñado por los autores y las autoras, procedieron a recabar el consentimiento informado y a la entrevista. Se efectuó un proceso de doble digitación para garantizar la calidad de toda la información. La información fue recolectada entre junio y agosto de 2015.
Análisis de la información
Se realizó un análisis descriptivo de las variables por medio de tablas de frecuencias para las variables categóricas y de indicadores de centramiento, dispersión y posición para las variables cuantitativas. Se realizó la caracterización del acceso a los servicios para los distintos grupos, y finalmente se analizó el gasto de bolsillo en acceso. También se estableció la relación existente entre los servicios preventivos promovidos por las EPS y los servicios utilizados por los encuestados a través del cálculo de la razón entre las respectivas cantidades.
Resultados
Encuesta validada
El número de personas que respondieron la encuesta fue de 215. El promedio de personas por hogar fue 3,5, y la tasa de respuesta estuvo por encima del 95%. Culminado el proceso de validación, la EASS quedó estructurada en 63 preguntas con un tiempo de aplicación de 45-50 minutos. Las preguntas se distribuyen en cinco módulos:
Módulo 1: perfil sociodemográfico del jefe o de la jefa del hogar o persona adulta informante; nueve ítems que evalúan sexo, edad, etnicidad, nivel de educación más alto, estado civil actual, última ocupación, EPS, régimen o tipo de afiliación al sistema de salud (contributivo −para personas con vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago, como los trabajadores formales e independientes, pensionados y sus familias−, subsidiado −para población pobre, sin capacidad de pago−, o especial −para fuerzas militares y policía, personal civil del Ministerio de Defensa, profesores del sector público y empleados de Ecopetrol−), e ingresos.
Módulo 2: perfil socioeconómico del hogar; cuatro ítems que evalúan el estrato socioeconómico de la vivienda, los ingresos del hogar, el tipo de vivienda y la ubicación.
Módulo 3: acceso a servicios preventivos; 12 ítems que evalúan la promoción de servicios por parte de la EPS en el último año, el número de personas en el hogar por grupo de edad, el uso de servicios en el último año, todo por grupos de edad y sexo cuando aplica, nombre de la EPS, medio de transporte para llegar al servicio y tiempo de desplazamiento.
Módulo 4: acceso a servicios curativos y de rehabilitación; 30 ítems que evalúan el acceso a servicios de urgencias, hospitalización y consulta médica general y con especialista. Para todos los servicios mide la oportunidad, la atención de la necesidad, la calidad de la atención, las barreras y la fuente de recursos para el pago de servicios.
Módulo 5: gasto de bolsillo en acceso; seis ítems que miden el pago en pesos colombianos de cuotas moderadoras y copagos, medicamentos, exámenes y procedimientos no autorizados por las EPS, y gastos en transporte y manutención.
La EASS está disponible en el Apéndice online de este artículo. El manual de aplicación puede solicitarse a la autora para correspondencia.
Acceso a servicios preventivos
En cuanto a la promoción de servicios preventivos (o lo que en la literatura tradicional se acerca al concepto de oferta de servicios) por parte de las EPS, se encontró que en todos los grupos de edad fue inferior al uso realizado por la población; que la promoción de servicios disminuye con el avance en los grupos de edad, concentrándose primordialmente en el primer año de vida y hasta los 10 años, en especial con el servicio de vacunación; a partir de los 11 años ocurre un descenso importante. En ningún grupo a partir de esta edad la promoción de servicios por parte de las EPS alcanzó valores por encima del 44% (fig. 1).
Figura 1 Porcentajes promedio y razón entre promoción de servicios preventivos por parte de Entidades Promotoras de Salud y uso por parte de encuestados. Jamundí, Colombia, 2015.
Respecto a la utilización de servicios, fue mayor en los grupos del primer año de vida y hasta los 10 años de edad. No obstante, como en el caso de la promoción de servicios, también se presentó un descenso en el grupo de 11 a 19 años; y al contrario de los resultados sobre promoción de servicios, se halló un repunte en el uso a partir de los 20 años de edad, con valores hasta del 82% en los mayores de 45 años. El servicio más utilizado en el primer año de vida fue la vacunación, con un 92,3%; de 1 a 5 años, controles de niño sano y vacunación, con un 98% y un 95,1%, respectivamente; de 6 a 10 años, vacunación también, con un 97,9%; de 11 a 19 años, consulta por salud oral (limpieza), con un 69,3%; en los grupos de 20 a 29 años y de 30 a 34 años, consulta médica, con un 54,2% y un 69,2%, respectivamente; y en los mayores de 45 años, la toma de presión arterial, con un 82,4%.
La figura 1 muestra que la diferencia entre ambos tipos de servicios (preventivos y curativos) estuvo entre el 26% para el grupo del primer año de vida y el 108% en el grupo de 30 a 34 años de edad.
Acceso a servicios curativos
Los servicios de urgencias y hospitalización tuvieron mejores resultados que los servicios de consulta médica general, con especialista y acceso a medicamentos. Para los servicios de urgencias y hospitalización, la percepción de atención de la necesidad estuvo entre el 82% y el 85%. No obstante, hubo percepción de mala y muy mala calidad de la atención hasta en un 36%. La oportunidad de la atención de consulta médica general y con especialista presentó demoras, en especial en el tiempo de autorización por parte de las EPS y de cita efectiva con el médico especialista. El acceso a medicamentos se vio comprometido, ya que el 25% de los/las encuestados/as reportó problemas, bien sea porque no les fueron entregados a tiempo o porque no estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
La síntesis de la oportunidad, la atención de la necesidad y la calidad de la atención en servicios curativos se presentan en la tabla 1.
Gasto de bolsillo en acceso a servicios de salud
Se evaluó basándose en la última atención recibida. Los resultados mostraron que el 52,9% realizó pago de cuotas moderadoras y copagos entre 0,60 dólares americanos (aproximadamente 1800 pesos colombianos) y 173 dólares americanos (aproximadamente 520.000 pesos colombianos).
Discusión
Este estudio tuvo como propósito aportar una herramienta metodológica de utilidad para la captura de información sobre el acceso a servicios con base en información provista directamente por los hogares colombianos. Así, la EASS se constituye como un instrumento válido que facilita el monitoreo y la toma de decisiones en salud pública en el país, y entra a formar parte del conjunto de encuestas que en los países de todo el mundo evalúan el acceso a los servicios de salud. En la ENS de España3 se monitorean también el acceso a consulta médica de atención primaria y especializada, asistencia urgente y hospitalización; la ENSANUT5, en México, explora el proceso de demanda, utilización y satisfacción con los servicios de salud curativos en los ámbitos ambulatorio y hospitalario; y en Estados Unidos, la NHANES4 sigue la utilización de hospitales y el acceso a la atención médica.
El punto de partida de este estudio fue la revisión sistemática de la literatura donde se analizaron los modelos conceptuales en acceso a servicios desde 1970 hasta 20132. De acuerdo con esos hallazgos, que muestran la carencia de modelos basados en las necesidades y en el derecho a la salud, los autores y las autoras definimos el constructo «acceso a servicios de salud» incorporando elementos que dieran cuenta de ello. A su vez, el diseño implicó la revisión de la reglamentación colombiana. Para la adecuada operatividad del constructo, concretamos las dimensiones a medir y a partir de ellas se elaboraron los ítems. El proceso siguió el criterio de que el concepto esencial de validez de contenido es que los ítems de un instrumento de medición deben ser relevantes y representativos del constructo para un propósito evaluativo particular19.
Las personas expertas aportaron evidencia, juicios y valoraciones de la encuesta originalmente diseñada, considerando su opinión informada y su experiencia20. El proceso de validación de contenido con ellos requirió interpretar y aplicar sus resultados de manera acertada, eficiente y con rigurosidad metodológica, para permitir que la evaluación basada en la información obtenida en el instrumento pudiera ser utilizada con los propósitos para la cual fue diseñada21. La validez de contenido aportó evidencia para aplicar la EASS a mayor escala. Por ello, el segundo paso de validación se realizó con una prueba piloto en una muestra de hogares. Esto fue crucial, ya que permitió probar en el campo la encuesta, retomar las observaciones de los encuestadores y aplicar sus resultados en la encuesta final.
Refiriéndose propiamente a los hallazgos en Jamundí, los resultados mostraron información que merece ser recopilada a la manera de línea de base para efectos de monitoreo del acceso, y a su vez para compararla con la situación de otros municipios de Colombia. En el caso de Jamundí, el Ministerio de Salud ha estimado una cobertura en salud del 80,89%. No obstante, los hallazgos de este estudio revelan debilidades institucionales tanto para promover servicios preventivos como para atender las enfermedades. Esto indica que cobertura en salud no significa acceso real y efectivo a los servicios.
Las limitaciones del estudio fueron metodológicas y operativas. En términos metodológicos, la estructura del módulo de acceso a servicios preventivos que evalúa los grupos de edad limita el tamaño de la muestra y los posteriores análisis desagregados por sexo. En el levantamiento del marco muestral, la cartografía de viviendas aportada por el municipio no correspondió en muchos casos con la realidad encontrada, lo que extendió el calendario de aplicación. A su vez, por limitaciones de presupuesto, al no contar con dispositivos electrónicos de captura de información hubo que realizar reprocesos en el análisis de datos.
Como recomendaciones, y en especial para la aplicación de la EASS en otros municipios de Colombia, sugerimos regirse por el diseño muestral planeado, acogerse al manual de aplicación, sistematizar la información y divulgarla entre la comunidad y los tomadores de decisiones. La acumulación de evidencia sobre las condiciones de acceso a servicios de salud se hace necesaria de cara a la revisión de la política de salud en Colombia.
