Introducción

Los primeros cigarrillos electrónicos aparecieron en 2007 y sólo podían adquirirse por Internet. Desde entonces, y especialmente en los últimos años, ha aumentado su interés y popularidad. Sin embargo, al igual que ha sucedido en otros países, en las ciudades españolas las tiendas especializadas donde pueden adquirirse los cigarrillos electrónicos y todo tipo de productos relacionados con estos dispositivos empezaron a contarse por decenas a partir de 2013, cuando se registró un máximo de 3500 tiendas¹. Según la Asociación Nacional del Cigarrillo Electrónico (ANCE)², la facturación de estos dispositivos aumentó un 12% de 2014 a 2015, aunque actualmente estas tiendas se han reducido significativamente en España¹.

Los posibles riesgos y beneficios del cigarrillo electrónico a medio y largo plazo todavía son desconocidos, lo que ha generado un intenso debate en las revistas científicas y en los medios de comunicación. Algunos/as investigadores/as³ y ciudadanos/as, en particular los/las usuarios/as de los cigarrillos electrónicos y empresarios/as con intereses económicos en ellos, defienden estos dispositivos como una herramienta útil para dejar de fumar o reducir el consumo de tabaco, como estrategia de reducción del daño para las personas fumadoras. Un reciente metaanálisis⁴ basado en 13 estudios (dos ensayos aleatorizados controlados y 11 estudios de cohortes controlados) ha mostrado que los cigarrillos electrónicos podrían ayudar a prevenir la recaída entre las personas ex fumadoras o promover el abandono del tabaco entre los/las fumadores/as actuales, aunque no ha logrado demostrar que ayuden a dejar de fumar a largo plazo en comparación con el placebo. Sin embargo, un estudio longitudinal posterior⁵ mostró que el abandono depende del tipo de cigarrillos electrónicos utilizados y de su frecuencia de uso. Por otro lado, investigadores/as⁶ y activistas del control del tabaquismo señalan al cigarrillo electrónico como una amenaza a las legislaciones sobre espacios públicos y centros de trabajo libres de humo, además de favorecer nuevos dependientes de la nicotina (y potenciales personas fumadoras de tabaco), en especial entre la población más jóven^7-9, fomentando su uso dual con otros productos de tabaco, tal como demuestran algunos estudios^10-12.

En España, casi la totalidad de la población sabe qué son los cigarrillos electrónicos^11,13,14, pero sólo se dispone de información sobre su uso en la ciudad de Barcelona¹³. Por ello, el objetivo de este trabajo de ámbito nacional es describir la prevalencia y el patrón de uso de los cigarrillos electrónicos en la población adulta española, y evaluar el potencial uso dual de estos dispositivos con el tabaco combustible o convencional.

Métodos

Los datos utilizados proceden de la encuesta Ómnibus del Instituto DYM¹⁵. Se trata de un estudio transversal en una muestra representativa de la población adulta española (n = 1016) de entre 16 y 75 años de edad, residentes en municipios de más de 500 habitantes, en la Península y las Islas Baleares. El tamaño muestral se calculó con la fórmula del muestreo aleatorio simple (N = ([Z_α·p·(1-p)]/e)²) para una prevalencia (p) estimada del 50% (prevalencia que maximiza el tamaño muestral), un nivel de confianza del 95% (α = 0,05; Z_α = 1,96) y una precisión o error del 3,15% (e = 0,0315). Cabe destacar que al utilizar en el cálculo del tamaño muestral una prevalencia esperada que maximiza el tamaño muestral y superior a la prevalencia de uso del cigarrillo electrónico, entre el 5% y el 10%^11,16,17, aumenta la validez externa del estudio. El tamaño necesario para estudiar el uso del cigarrillo electrónico en la población española utilizando una prevalencia esperada del 10% con un error del 2%, habitualmente utilizado, sería de 865 individuos. La encuesta se llevó a cabo en octubre y noviembre de 2014 mediante entrevista telefónica asistida por ordenador. La selección de los hogares a entrevistar se realizó a partir de directorios telefónicos de municipios seleccionados aleatoriamente. Para la selección del individuo a entrevistar se utilizaron cuotas de edad, sexo y actividad laboral, por lo que la muestra final se ponderó mediante pesos de diseño basados en la distribución de los datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadística para obtener una mayor representatividad de España. La ponderación se realizó según sexo, edad, zona de residencia (Este, Levante, Sur, etc.), tamaño del municipio de residencia y ocupación.

Variables

Para estimar la prevalencia de usuarios/as de cigarrillo electrónico se usó la pregunta «¿Ha utilizado el cigarrillo electrónico alguna vez?», con las posibles respuestas «Sí, actualmente», «Sí, pero en el pasado», «Sólo lo he probado» y «Nunca lo he probado». A partir de esta pregunta se definieron los/las usuarios/as que alguna vez habían probado los cigarrillos electrónicos como las personas que respondieron «Sí, actualmente», «Sí, pero en el pasado», «Sólo lo he probado» (o «experimentadores»). Aunque en la actualidad no existe una pregunta validada para medir el uso del cigarrillo electrónico, en nuestro estudio hemos utilizado la misma pregunta utilizada ampliamente en estudios previos^11,17-20 para aumentar la validez interna de nuestro trabajo y la comparabilidad con otros. También se preguntó por el consumo de tabaco y se clasificó a los participantes en personas fumadoras (diarias y ocasionales), ex fumadoras y nunca fumadoras.

Se recogió información sobre la edad (categorizada en los grupos de 16-45 años, 46-65 años y 66-75 años), el sexo de la persona entrevistada y su clase social (categorizada en alta, media y baja, basándose en el nivel educativo de la persona entrevistada y la ocupación de la persona sustentadora de la familia).

Se calcularon las prevalencias y su intervalo de confianza del 95% (IC95%) del uso del cigarrillo electrónico estratificado por sexo, edad, consumo de tabaco y clase social. Se utilizaron las pruebas de χ² de Pearson y de χ² de tendencia para valorar la asociación entre el uso del cigarrillo electrónico y diversas variables sociodemográficas. Se ajustó un modelo de regresión logística para calcular las odds ratios (OR) crudas y ajustadas por sexo, edad y clase social, junto con sus IC95%. Los análisis de los datos se realizaron con el software estadístico SPSS versión 21. Además, todos los análisis estadísticos incorporaron las ponderaciones derivadas del diseño muestral.

Resultados

El 24,4% (IC95%: 21,9-27,1) de las personas encuestadas afirmó ser fumador/a de tabaco, el 27,7% (IC95%: 25,0-30,5) ex fumador/a y el 47,9% (IC95% = 44,9-51,0) nunca fumador/a. Los hombres declararon fumar más que las mujeres (27,8% frente a 21%, p = 0,012), y se observó una tendencia decreciente y significativa del consumo de tabaco con la edad (p de χ² de tendencia <0,001).

El 10,3% (IC 95%: 8,6-12,4) de la población adulta española declaró haber usado en alguna ocasión el cigarrillo electrónico (tabla 1). La prevalencia de uso del cigarrillo electrónico en alguna ocasión fue mayor, y estadísticamente significativa, entre la población joven (OR ajustada = 23,8; IC95%: 2,5-227,7) y entre las personas fumadoras de tabaco combustible (OR ajustada = 10,1; IC95%: 5,8-17,5). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el uso del cigarrillo electrónico según el sexo ni la clase social (tabla 1). Los resultados obtenidos entre las OR crudas y las OR ajustadas fueron similares.

Tabla 1 Prevalencia (%) del uso de cigarrillo electrónico, odds ratio cruda (OR) y ajustada (ORa), y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%), según sexo, edad, clase social y consumo de tabaco. España, 2014 

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; ORa: OR ajustada.

^aAjustada por sexo, edad y clase social.

^bχ² de Pearson.

^cχ² de tendencia.

En la tabla 2 se muestra la prevalencia de uso actual, pasado y de experimentación del cigarrillo electrónico según las variables sociodemográficas. El 2% (IC95%: 1,3-3,0) de la muestra declaró ser usuario/a actual del cigarrillo electrónico, el 3,2% (IC95%: 2,3-4,5) usuarios/as en el pasado y el 5,1% (IC95%: 3,9-6,6) experimentadores/as. En cuanto al uso actual del cigarrillo electrónico, se observó un mayor uso en los hombres (3% frente a 1,2% en las mujeres, p = 0,046), así como una tendencia decreciente y significativa de su uso con la edad (p de χ² de tendencia = 0,013) y con el consumo de tabaco (nunca fumador/a: 1,2%; ex fumador/a: 1,1%; fumador/a: 4,8%). Respecto al uso pasado, únicamente se observan diferencias significativas en función del consumo de tabaco (nunca fumador/a: 0%; ex fumador/a: 0,7%; fumador/a: 12,5%). Por último, en lo referente a la experimentación, se observa una tendencia decreciente y significativa del uso del cigarrillo electrónico con la edad (p de χ² de tendencia <0,001) y el consumo de tabaco (nunca fumador/a: 2,7%; ex fumador/a: 3,2%; fumador/a: 11,7%).

Tabla 2 Prevalencia (%) de uso actual, pasado y de experimentación del cigarrillo electrónico según sexo, edad, clase social y consumo de tabaco. España, 2014 

IC95%: intervalo de confianza del 95%.

^aχ² de Pearson.

^bχ² de tendencia.

En la figura 1 se muestra la distribución porcentual del consumo de tabaco entre las personas usuarias del cigarrillo electrónico. El 67,5% de las personas que declararon haber usado en alguna ocasión el cigarrillo electrónico eran fumadoras de tabaco combustible, el 18,1% nunca fumadoras y el 14,4% ex fumadoras en el momento del estudio. Entre quienes usaban actualmente el cigarrillo electrónico, el 57,2% fumaban tabaco (usuarios/as «duales»), el 14,8% eran ex fumadores/as y el 28% declararon no haber fumado nunca. Además, todas las personas usuarias actuales de cigarrillo electrónico que declararon ser «nunca fumadoras» pertenecían al grupo de menor edad (16-45 años). Finalmente, de las personas que solo lo habían probado, el 54,7% eran fumadoras, el 19,7% ex fumadoras y el 25,6% nunca fumadoras (fig. 1).

Figura 1 Distribución porcentual del consumo de tabaco entre las personas usuarias (actuales, pasadas y experimentadoras) de cigarrillos electrónicos. España, 2014. 

Discusión

Este estudio muestra que el 10,3% de las personas españolas adultas han probado en alguna ocasión el cigarrillo electrónico. Este porcentaje es mayor que el observado en la ciudad de Barcelona (6,5%) en 2013-2014¹¹, lo cual puede deberse a que en el estudio de Barcelona estaba sobrerrepresentada la población adulta. Por otro lado, una reciente revisión sistemática de 21 artículos¹⁶ mostró una variabilidad en la prevalencia del uso del cigarrillo electrónico dependiendo del grupo de edad estudiado. Por otro lado, este estudio muestra una mayor prevalencia de uso entre la población más joven y entre las personas fumadoras. En Europa¹⁷ en general, y en Barcelona en particular¹¹, también se ha observado un mayor uso del cigarrillo electrónico entre la población joven. En este sentido, la revisión antes mencionada¹⁶ mostró que solamente el consumo de tabaco fue la variable que siempre se correlacionó con el uso de los cigarrillos electrónicos.

En Europa, el 20,3% de las personas fumadoras, el 4,7% de las ex fumadoras y el 1,2% de las nunca fumadoras reportaron en 2012 haber usado alguna vez el cigarrillo electrónico¹⁷. En Barcelona se observaron prevalencias similares en 2013-2014 (21,1% de las personas fumadoras, 4,1% de las ex fumadoras y 0,3% de las nunca fumadoras)¹¹. Sin embargo, los resultados del presente estudio de ámbito nacional muestran una mayor prevalencia en comparación con dichos estudios, en especial entre las personas fumadoras y nunca fumadoras. Esta diferencia podría deberse a una mejor representatividad de la presente muestra (sin sobrestimar la población más adulta), como comentábamos antes, o a que fue justamente en 2014 cuando se extendió más la experimentación y el uso de los cigarrillos electrónicos entre la población más joven, antes de su declive (como muestra el cierre de tiendas especializadas en estos dispositivos)¹.

Un aspecto importante, relativo a los cigarrillos electrónicos, es su uso en población nunca fumadora, en particular entre la gente más joven, lo que fomenta una nueva puerta de entrada a la dependencia de la nicotina, así como un uso dual con otros productos de tabaco (hipótesis del gateway de los cigarrillos electrónicos)¹⁰. En nuestro estudio observamos que la prevalencia de personas nunca fumadoras era mayor entre los/las usuarios/as actuales (28%) de cigarrillo electrónico y entre los/las experimentadores/as (25,6%) en comparación con los/las que lo utilizaron en el pasado (fig. 1), y además estas personas nunca fumadoras pertenecían al grupo de menor edad (18-45 años). Tales cifras apoyan la hipótesis de que los cigarrillos electrónicos pueden representar una puerta de entrada a la adicción a la nicotina, y por lo tanto también muy probablemente a ser fumadores/as de tabaco combustible. Sin embargo, debemos tomar estos resultados con precaución porque no se dispone de información a partir de la encuesta sobre el uso de los cigarrillos electrónicos con o sin nicotina. Aun así, debería aumentar la regulación de estos dispositivos (publicidad, uso en espacios públicos y acceso a menores), como recomienda la Organización Mundial de Salud²¹, con el fin de prevenir que los cigarrillos electrónicos sean una nueva puerta de entrada a la adicción a la nicotina, especialmente entre los jóvenes nunca fumadores. Además, un estudio previo¹³ realizado en Barcelona mostró que los canales de comunicación clásicos (prensa, radio y televisión) eran el medio a través del cual más individuos (57,8%) conocieron los cigarrillos electrónicos.

Nuestros resultados también muestran una baja prevalencia en el uso actual y pasado del cigarrillo electrónico entre ex fumadores/as, con un alto porcentaje de uso dual (57,2%) de estos dispositivos junto con tabaco convencional. Aunque estudios previos han mostrado que la principal motivación para empezar a usar el cigarrillo electrónico es dejar de fumar^18,22, el alto porcentaje de personas usuarias duales con el tabaco combustible observado en nuestro trabajo pone realmente en duda la utilidad de los cigarrillos electrónicos para ese fin. Al tratarse de un estudio transversal, sin embargo, no podemos evaluar la verdadera utilidad de los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar o reducir el consumo de tabaco.

Por otro lado, nuestros resultados concuerdan con otros estudios, tanto transversales^12,17,23 como longitudinales^11,19,24,25, que han observado también una alta prevalencia de uso dual con otros productos del tabaco. Además, un estudio previo mostró que alrededor del 40% de las personas que han probado alguna vez el cigarrillo electrónico no estaban satisfechas con su uso¹¹. Por otro lado, existe la popular creencia de que los cigarrillos electrónicos son menos perjudiciales para la salud que los convencionales^13,23,26. Además, el 29,9% de la población general opina que estos dispositivos son útiles para dejar de fumar y el 50,6% opina que son útiles para reducir el consumo de cigarrillos convencionales²⁷. En este sentido, uno de los principales mensajes utilizados para captar clientes es la utilidad de estos dispositivos para dejar de fumar o su menor nocividad en comparación con los cigarrillos convencionales²⁸. La tercera oleada del Barómetro Sanitario del Centro de Investigaciones Sociológicas de 2014 mostró que el 48,6% de las personas que tienen conocimiento del cigarrillo electrónico consideran que puede suponer un riesgo para la salud¹⁴. No obstante, se requiere más investigación para demostrar la verdadera utilidad de estos dispositivos para dejar de fumar o reducir el consumo de tabaco. Además, sería conveniente mejorar las campañas de información a los/las consumidores/as sobre este producto y regular su publicidad basándose en la evidencia científica.

Las principales limitaciones de este estudio son las derivadas de la utilización de encuestas²⁹. En concreto, al tratarse de un cuestionario mediante entrevista telefónica asistida por ordenador, existe una potencial amenaza a la validez interna derivada de un sesgo de información. Sin embargo, estimamos que este posible sesgo es mínimo debido a que el uso de los cigarrillos electrónicos no está socialmente estigmatizado. Además, podría haber un sesgo de información al utilizar como población a muestrear las personas incluidas en los listines telefónicos, que no incluyen teléfonos móviles, siendo estos el único tipo de teléfono que la población más joven suele utilizar. Cabe mencionar que en la actualidad no existe una pregunta estándar para medir el uso del cigarrillo electrónico, lo que dificulta la comparación entre diferentes estudios³⁰. De todos modos, la pregunta que se utilizó en este trabajo es la misma que se ha empleado en muchos otros anteriormente^11,17-20, y esto facilita la comparación de los resultados obtenidos en diferentes estudios. Aunque no se incluyó información de Canarias, una fortaleza de nuestro estudio es que la muestra fue representativa de la población adulta española. Además, todos los análisis utilizaron datos ponderados para garantizar estimaciones representativas de la población española, aumentando así la validez externa del estudio. Sin embargo, el reducido tamaño de la muestra final impide cualquier análisis por regiones.

En conclusión, el uso de cigarrillos electrónicos en España es más frecuente en las personas más jóvenes y en las personas fumadoras de tabaco. Además, nuestros datos muestran que uno/a de cada cuatro usuarios/as actuales del cigarrillo electrónico eran nunca fumadores/as. Por ello, debería reforzarse la regulación de estos dispositivos, en particular su acceso para los menores, con el fin de evitar que sean una posible puerta de entrada en las personas que nunca han fumado productos con nicotina.