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Introducción
Los últimos años de crisis económica, política y ética, con importantes recortes de los servicios públicos1, ha requerido nuevos enfoques de planificación y gestión con respecto a las metodologías tradicionalmente aplicadas en el Sistema Nacional de Salud. La planificación ha de adaptarse al contexto social y político con un enfoque dinámico, situacional y flexible a cambios y factores imprevistos, facilitando la participación de la comunidad.
Desde el primer y el segundo planes de salud de Canarias (PSC), de 1997-2001 y 2004-2008, respectivamente, se ha tratado de incorporar la visión de profesionales y ciudadanía. A propuesta del responsable del IIIPSC, el Servicio Canario de Salud (SCS) establece un cambio de modelo de planificación para viabilizar una gestión participativa que facilite el intercambio de problemas y acciones entre ciudadanía, profesionales y gestores, a través de sus órganos de participación y dirección2, tomando como referencia la Conferencia Nacional de Salud de Brasil3.
En varias regiones españolas se han descrito experiencias con enfoques diferentes adaptadas a cada contexto, difícilmente comparables entre sí. Analizados de manera global, los procesos de participación tienen una evidencia científica débil en cuanto a calidad, eficiencia y sostenibilidad, y se generan dudas sobre su impacto real en las políticas sanitarias1.
La investigación cualitativa puede tener un papel relevante en el desarrollo de instrumentos válidos para gestionar la información que emana de la ciudadanía. Se expone a continuación la propuesta metodológica.
Marco teórico
Enfoque de pensamiento estratégico4,5 y planificación estratégica situacional6: presuponen la existencia de sistemas sociales históricamente determinados, complejos y en contextos de incertidumbre y poder compartido, en contraste con los métodos tradicionales basados en metodología cuantitativa y determinística.
Indagación, diálogo o investigación apreciativa: filosofía, metodología y forma de intervención colaborativa que investiga las fuerzas y las mejores prácticas de los sistemas y organizaciones para que estos desarrollen su máximo potencial7. Se aplicó en la fase local (fig. 1 y tabla 1).
Investigación-acción-participación: basándose en un análisis crítico para producir conocimiento práctico que sea útil a la comunidad. Combina la investigación como procedimiento reflexivo, sistemático, controlado y crítico para estudiar algún aspecto de la realidad con expresa finalidad práctica; la acción, finalidad última de la investigación que representa una fuente de conocimiento y una forma de intervención; y la participación, ya que en el proceso están involucrados tanto investigadores y profesionales como la comunidad, considerados como sujetos activos que contribuyen a conocer y transformar su propia realidad8. Se aplicó para la propuesta de acciones en la organización y la implementación de las fases local e insular.
Figura 1 Descripción general del proceso metodológico, secuencia temporal, ámbitos de participación y número de participantes.
Proceso metodológico (fig. 1)
Fase local. Actualización y territorialización del Plan de Salud
Protocolo de investigación cuantitativo-cualitativo en las siete áreas de salud de Canarias. Se desarrolló la acción formativa y de investigación-acción, «Innovando en la gestión de la salud» (Sistema ECCA© de enseñanza a distancia), mediante un curso semipresencial (abril-octubre 2014) que combina el uso de radio e Internet con la realización de ocho talleres prácticos. Participaron 1029 personas (el 80,67% profesionales de atención primaria), organizados en 90 grupos de discusión.
La información obtenida fue almacenada y procesada mediante una aplicación J2EE específica del SCS, desarrollada con Struts, Hibernate y JSP para crear y parametrizar formularios y encuestas de forma dinámica10. Los problemas priorizados se agruparon en cinco categorías: salud-enfermedad-cuidados; salud pública; calidad de vida; asistencia sanitaria y atención sociosanitaria. Incluye salud mental y atención a las drogodependencias. Los participantes trabajaron inicialmente de manera individual, con posterior puesta en común en el grupo en cada una de las siguientes fases:
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Situación de salud 2008-2014
Cuestionario 1: específico para cada grupo de discusión en función de las respuestas obtenidas en 2008, semiestructurado, con 36 preguntas de respuesta cerrada para cada uno de los apartados de problemas. Valoraba la situación actual y el cambio (resuelto, mejora, empeoramiento, sigue igual, no sabe/no contesta) entre 2008 y 2014.
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Identificación de problemas
Cuestionario 2: de respuestas abiertas, según las cinco categorías antes mencionadas.
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Priorización de problemas
Cuestionario 3: para las área de salud, estructurado y de respuesta tipo Likert (puntuación 1 a 10), por categoría de problemas, grupo de edad y sexo. Determinaba un ranking de prioridad de los problemas ya identificados. Para su valoración y estimación podían utilizarse diversos criterios: magnitud, gravedad, impacto socioeconómico, eficacia o factibilidad de solución, etc.
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Análisis de resultados de los cuestionarios
Se realizó un análisis cuantitativo-cualitativo de las respuestas a ambos cuestionarios: porcentajes de cambio entre 2008 y 2014 por categoría de problemas, y análisis temático del cambio en la situación de salud, agrupando los problemas por categorías y estados de cambio definidos previamente.
Se realizaron una agrupación y una ponderación (ranking) de los problemas de 2014 por categoría, según orden de priorización y frecuencia de aparición del problema priorizado en cada grupo de discusión.
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Indagación apreciativa
Cuestionarios 4, 5 y 6. En la tabla 1 se expone el proceso.
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Planes de acción
Mediante la metodología de investigación-acción se realizaron propuestas grupales de acciones de mejora, vinculando los problemas identificados con las 31 líneas de actuación y 14 de colaboración del IIIPSC (cuestionarios 7 y 8).
Fase insular. Conferencias insulares de salud
Definidas como foro periódico insular de debate sobre salud y organización de los servicios sanitarios y sociosanitarios que contribuye a articular a la sociedad civil, usuarios, proveedores y profesionales sanitarios en torno a la participación en el IIIPSC, se realizaron siete conferencias, una en cada isla10. Participaron 565 personas, incluyendo profesionales sanitarios (62%) y no sanitarios y ciudadanos (38%), tras convocatoria abierta (SCS, ayuntamientos, cabildos insulares, colegios profesionales, asociaciones, colectivos, particulares, etc.).
El grupo de investigación analizó los resultados de los grupos de discusión de la fase local y se presentaron agrupados por isla en las conferencias para su puesta en común. Se organizaron grupos de trabajo (10-15 personas) para las mismas cinco categorías de la fase local, cuyos componentes fueron asignados por sus conocimientos previos o por su interés personal o profesional. Incluyeron monitor, dinamizador del grupo y relator.
Con la técnica de grupo focal, cada grupo trabajó 2-3 horas sobre tres problemas específicos del área de salud, definidos previamente por el comité organizador según el ranking en la priorización de problemas de la fase local, el interés y la relevancia. Cada grupo actualizó los planes de acción o propuso otros nuevos.
Aplicación práctica
Mediante un método cuantitativo-cualitativo se consigue definir de manera sistemática un análisis de situación, priorización de problemas, fortalezas y oportunidades de reinversión, planes de acción y dificultades para la implementación de este tipo de plan. Por tanto, constituye una fuente de información válida y complementaria para diversos aspectos difícilmente identificables por los sistemas de información habituales. Al integrar en el proceso a profesionales y gestores del SCS con ciudadanos, se consigue un mayor empoderamiento y legitimación para la toma de decisiones.
Se menciona en el Proyecto del IIIPSC (actualmente en tramitación parlamentaria) como referencia fundamental para la formulación a corto plazo de los planes de salud de las áreas de salud y para el desarrollo de los diferentes planes de gestión en el SCS. Su aplicabilidad real se tendrá que evaluar una vez aprobado el IIIPSC.
