Introducción

En marzo de 2014, el ministerio de sanidad de Guinea Conakry notificó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) un brote de enfermedad por virus Ébola (EVE) que posteriormente afectó también a Liberia y Sierra Leona. Se trataba del primer brote en África Occidental, pues hasta entonces los brotes habían sido esporádicos y limitados a zonas rurales de África Oriental^1,2.

Los escasos recursos de estos países, junto al patrón de transmisión^3,4, la fragilidad del sistema, las creencias culturales y las costumbres funerarias, dificultaron la identificación y la vigilancia de las personas infectadas y sus contactos, y se desató una masiva expansión del brote que llegó a afectar a más de 28.000 personas, con más de 11.300 defunciones en diciembre de 2015^5-7. En agosto de 2014, la OMS alertó del riesgo de propagación a otros países^8-12, declarando la situación de emergencia de salud pública de importancia internacional. Ese mismo mes, España repatrió a dos trabajadores sanitarios con EVE confirmada. En octubre de 2014 se confirmó un caso de transmisión secundario en una trabajadora sanitaria que había atendido a uno de los enfermos repatriados¹³. Todo ello hizo que España y el conjunto de sus comunidades autónomas, las organizaciones internacionales y otros países revisaran y reforzaran la coordinación y la vigilancia epidemiológica, así como las actuaciones de respuesta ante la sospecha de posibles casos de EVE en países occidentales^14-19.

Este artículo pretende compartir la experiencia de las actuaciones en vigilancia de salud pública llevadas a cabo en Cataluña en el marco de la coordinación estatal y europea, creando sinergias entre profesionales de la red de vigilancia epidemiológica y la red asistencial. Asimismo, se describen los principales resultados obtenidos en el seguimiento de los casos sospechosos y de cooperantes sanitarios procedentes de áreas afectadas, y se plantean los principales retos a los que nos enfrentamos desde la salud pública.

Actuaciones realizadas

Desde el momento de la notificación del brote de EVE en África Occidental, en marzo de 2014, en el marco de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) y siguiendo directrices internacionales, desde Cataluña se elaboró y distribuyó un único protocolo que se hizo llegar a la red asistencial catalana pública y privada, tanto hospitalaria como de atención primaria¹⁸.

A pesar de que el riesgo de brote de EVE en los países occidentales se evaluó como muy bajo^17,20, se aplicó el principio de máxima precaución partiendo de la base de que una posible persona afectada podía presentarse en cualquier centro sanitario de la comunidad. En este sentido, se creyó conveniente establecer un circuito de notificación y derivación mediante un cribado previo por parte del Servicio de Urgencias de Vigilancia Epidemiológica de Cataluña (SUVEC). Según este circuito, toda persona que llegase a cualquier centro asistencial hospitalario o de atención primaria y que en las últimas 3 semanas hubiese estado en uno de los países afectados por EVE lo tenía que comunicar rápidamente al SUVEC para que analizara si el caso sospechoso cumplía criterios epidemiológicos y clínicos. En caso de cumplirlos, los epidemiólogos activarían el protocolo, con derivación al centro de referencia (el Hospital Clínico de Barcelona), notificándolo al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) y enviando una muestra sanguínea al Centro Nacional de Microbiología (fig. 1).

Figura 1 Procedimiento de notificación de casos. 

En marzo de 2014 se elaboró una lista de consejos para viajeros procedentes de países afectados y cooperantes que llegaban de áreas afectadas, una nota informativa semanal difundida al ámbito asistencial y un decálogo de EVE^7,21,22.

En septiembre de 2014 se creó el Comité de Análisis y Seguimiento de Ébola, con naturaleza operativa y representación multisectorial, integrado por 20 profesionales del ámbito de emergencias, hospitalario, atención primaria, salud pública, laboratorios, colegios profesionales, sociedades científicas, psiquiatría (por la alarma creada), virología, microbiología, salud global e internacional, y seguridad, ya que la policía autonómica acompañaba a las ambulancias protegidas del Servicio de Emergencias Médicas si se tenía que derivar un caso al hospital de referencia. Además, se creó el Comité Científico Asesor de Ébola, para asesorar en los planes de respuesta a la enfermedad y trasladar sus valoraciones al Comité de Análisis y Seguimiento, manteniendo una sinergia entre ambos comités.

En octubre de 2014 se emitió una resolución del Servicio Catalán de Salud que establecía los requisitos, las estructuras y los circuitos a cumplir en los centros y servicios sanitarios en relación a la EVE, que se distribuyó en todos los centros de salud²³.

Entre octubre y diciembre de 2014, además de la formación especializada organizada en todo el Estado, se formaron de manera presencial más de 9000 profesionales de centros proveedores asistenciales de atención primaria y hospitalaria, así como del hospital de referencia, sobre la epidemia, las medidas de autoprotección y el uso del equipo de protección individual²⁴. Al mismo tiempo, entre septiembre y diciembre de 2014 se llevaron a cabo sesiones informativas para más de 600 profesionales de la salud sobre la epidemia, enfatizando en la importancia de priorizar los criterios epidemiológicos sobre los clínicos, y sobre el estudio y el manejo de los contactos de alto y bajo riesgo que eran más inespecíficos¹⁸. Se elaboraron carteles informativos²⁵ en cuatro idiomas y un vídeo dirigido a profesionales sanitarios²⁶. En el marco del CCAES, se coordinó desde salud pública la vigilancia de todos los cooperantes que llegaban a la comunidad procedentes de los países afectados (algunos hicieron más de un viaje).

Hubo una comunicación estrecha con CCAES y RENAVE. La comunicación del riesgo mediante información a la población, los profesionales sanitarios y los medios de comunicación se mantuvo en todo momento. Ello ayudó a reducir la alarma social generada en el inicio de la epidemia.

Principales resultados obtenidos

Entre agosto y octubre de 2014 se recibieron, a través de los servicios de vigilancia epidemiológica territoriales y el SUVEC, 117 notificaciones de sospecha de EVE por parte de profesionales asistenciales de atención primaria y hospitalaria. De las 117 notificaciones, el 32% eran mujeres, el 21,2% tenía menos de 25 años, el 29,8% procedía de Guinea Conakry y el resto de otros países de África afectados con EVE (fig. 2). Entre los casos notificados, 114 no cumplían rigurosamente criterios epidemiológicos o clínicos, y por tanto fueron casos descartados; los tres restantes que sí cumplían criterios epidemiológicos y clínicos fueron casos en investigación en los que se activó de inmediato el protocolo, derivándolos al hospital de referencia y notificándolo al CCAES. El tiempo de respuesta desde la notificación de la sospecha por parte del profesional asistencial al equipo de epidemiólogos fue muy corto. Los tres casos en que los epidemiólogos activaron el protocolo con derivación al hospital de referencia fueron descartados por el Centro Nacional de Microbiología en menos de 24 horas.

Figura 2 Distribución de los casos sospechosos de EVE. Cataluña, septiembre 2014-septiembre 2015. 

En cuanto a las actuaciones de vigilancia de cooperantes sanitarios y voluntarios de organizaciones no gubernamentales procedentes de países con transmisión de EVE, desde septiembre de 2014 hasta septiembre de 2015 se realizó la vigilancia de 95 cooperantes, con 115 seguimientos (algunos desplazados más de una vez). Se realizó un censo, para cada uno de ellos, registrando la temperatura corporal y la presencia o ausencia de síntomas compatibles con la enfermedad durante los 21 días posteriores a la última fecha de posible exposición a la infección. El 52% de los cooperantes eran mujeres, el 73,4% procedía de Sierra Leona y el 78,2% pertenecía a la organización Médicos sin Fronteras. En relación al ámbito de trabajo, el 48% trabajaba en logística y coordinación, el 34% en el ámbito sanitario y el 9% en prensa y comunicación (fig. 3).

Figura 3 Vigilancia y seguimiento de los cooperantes. Cataluña, septiembre 2014-septiembre 2015. 

Discusión

La magnitud del brote de EVE en África Occidental puso de manifiesto las debilidades de la globalización que nos exigen analizar las actuaciones realizadas de cara a afrontar nuevas amenazas para la salud pública, tanto en el lugar donde se ha producido el brote como en las repercusiones en Occidente^12,27,28. En África, el análisis posterior del brote muestra que, además del trabajo de los profesionales de la salud, fue clave, aunque tardía, la incorporación de epidemiólogos, que aportaron una perspectiva poblacional que ayudó a controlar el brote^29,30. En este sentido, todas las ayudas necesarias desde Occidente deberían haber ido dirigidas desde su inicio al control del brote en su origen, en el lugar donde se estableció²⁹.

Entre las lecciones aprendidas en Cataluña, se constata la necesidad de fortalecer la anticipación, la preparación, la planificación y la coordinación ante una alerta de estas características. Desde un inicio conviene establecer circuitos bien definidos en el contexto de la comunidad, teniendo en cuenta todas las posibles puertas de entrada al sistema sanitario, tanto de atención primaria como hospitalaria. Estos circuitos deben ser bien conocidos por el conjunto de las organizaciones (internacionales, nacionales y regionales), sectores y profesionales de los diversos ámbitos implicados^27-31.

En todo momento fue esencial la estrecha coordinación y comunicación con la RENAVE y el CCAES, que se reforzó en agosto de 2014 con el comunicado de emergencia de salud pública de importancia internacional y se potenció a raíz de la afectación de los tres españoles.

En Cataluña, la formación y la información en el ámbito sanitario sirvieron para reducir la alarma social que se generó en agosto de 2014 entre los profesionales. El caso de la trabajadora sanitaria con EVE, en octubre de 2014, supuso una reactivación de la alarma por el miedo en la comunidad, pero mucho menor que la generada al inicio, dada la intensa formación realizada.

Fue fundamental prever y anticiparse mediante una coordinación desde salud pública junto a la participación de todos los implicados, utilizando un único protocolo en todo el sistema, teniendo canales, referentes e interlocutores bien definidos para cada cuestión. Asimismo, y como aspecto específico de valoración positiva, fue muy importante mantener y fortalecer el SUVEC, las 24 horas del día todo el año, ante cualquier amenaza de salud pública, en consonancia con lo establecido en el reglamento sanitario internacional de la OMS, que insta a dar una respuesta rápida y efectiva cuando el problema aún está limitado^27,29,31,32.

Los resultados descritos ponen de manifiesto que, sin el circuito de cribado establecido entre el ámbito asistencial y el SUVEC, se hubiera activado el protocolo antes de tiempo y se habría derivado al hospital de referencia numerosas sospechas sin cumplir rigurosamente los criterios establecidos, dando lugar a falsos positivos que hubieran conllevado una percepción negativa de falta de planificación y credibilidad del sistema. En este sentido, aplicando el criterio de máxima precaución mediante la doble validación por los epidemiólogos de guardia, no se puso en riesgo el sistema, ya que ante la más mínima duda se activó el protocolo en los tres casos mencionados que finalmente fueron descartados. Se evitó así la aparición de falsos negativos que hubieran provocado también una pérdida de confianza en el sistema.

De igual modo, es relevante mantener una continua vigilancia que permita una detección precoz, siendo esencial fortalecer las vías de comunicación con los profesionales implicados y la ciudadanía. Estas deben ser precisas, veraces y proporcionadas a la alerta sanitaria. La «epidemia del miedo» inicial debe ayudarnos a reflexionar y aprender ante próximas amenazas, y a reconocer la necesidad de una buena comunicación del riesgo^27,29,33.

Los futuros retos son poder abordar íntegramente el fenómeno de la globalización que está provocando cambios en la epidemiología de las enfermedades, que exigen una respuesta rápida y una comunicación del riesgo adecuada. Esta experiencia debe enseñarnos a reconducir, mejorar aspectos y dar una respuesta de salud pública proporcionada a los riesgos reales en cada territorio. Una adecuada coordinación refuerza y mejora la capacidad de respuesta. Por ello, debemos mantener una vigilancia continua, atentos a futuras epidemias, evitando relajarse y trabajando sinérgicamente la red de vigilancia epidemiológica y la asistencial con una visión integral^34-36. Cuanto más preparados estemos, más posibilidades tendremos de minimizar el impacto de futuras amenazas, y por ello es esencial mantener las estructuras y los circuitos creados para futuras emergencias de salud pública.