Introducción

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen^1,2. La variabilidad en su distribución explica la mayor parte de las desigualdades sociales en la salud, siendo estas evitables, sistemáticas e injustas^1,3,4.

Hay un amplio consenso internacional sobre el marco conceptual de referencia de las desigualdades en salud propuesto por la Organización Mundial de la Salud^5,6. Este marco ha sido adaptado al ámbito de España por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud⁷ (véase la fig. I en el Apéndice online). Existe abundante evidencia científica que pone de manifiesto el impacto de los determinantes sociales de la salud y las desigualdades sociales en la salud, tanto en el ámbito europeo como en el español^8-11.

En cuanto a la reciente crisis económica¹², la evidencia es controvertida¹³: mientras algunos autores han observado un impacto negativo en la salud^9,14, otros han hallado efectos menos evidentes o incluso contrarios^10,15-17. Igualmente, la crisis ha tenido consecuencias en las respuestas políticas de austeridad que muchos países han aplicado¹⁸. En España, las desigualdades en el ámbito social o económico entre las comunidades autónomas, así como la aplicación de distintas políticas en salud¹⁹ u otros ámbitos, como vivienda, empleo o ayuda a poblaciones vulnerables, pueden haber contribuido a una cierta variabilidad geográfica en las consecuencias de la crisis sobre la salud y las desigualdades en salud^20,21.

El estudio de esa posible variabilidad entre comunidades autónomas en los determinantes sociales y en las desigualdades en salud puede contribuir a la evaluación de las políticas de salud aplicadas. Para ello es necesario hacer más operativos los marcos conceptuales que se utilizan^3,7, identificando: 1) indicadores de contexto útiles para analizar la salud de una población y sus determinantes, con datos accesibles y comparables (en términos de medida, tiempo y espacio); y 2) fuentes que aporten información disponible en Internet, unificada y fiable. Así, este estudio tiene como objetivo proporcionar indicadores para evaluar, en España y en sus comunidades autónomas, el impacto del contexto social y de la crisis económica más reciente sobre la salud, sus determinantes sociales y las desigualdades en salud.

Métodos

La figura 1, de acuerdo con el objetivo de este trabajo, visualiza el proceso seguido para la identificación y la selección de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Estos indicadores pueden dar lugar, si son convenientemente tratados, a indicadores para identificar desigualdades sociales en la salud.

Figura 1 Proceso de identificación y selección de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. 

Partiendo de la definición de «indicador» como una medida resumen para ayudar a describir, entender, comparar, predecir, mejorar e innovar un determinado sistema²², así como del marco conceptual sobre determinantes sociales de la salud propuesto en España⁷, la identificación de indicadores contextuales se realizó siguiendo un proceso secuencial. En primer lugar, identificamos indicadores revisando los siguientes trabajos ya disponibles:

A continuación, con el fin de completar la información de los indicadores identificados por los anteriores documentos e incluir aquellos que pudieran haberse obviado, utilizamos Web of Science y revisamos exhaustivamente las páginas web de los organismos oficiales que facilitan datos estadísticos relacionados con determinantes sociales de la salud. Para las búsquedas en estas fuentes consideramos como palabras clave los nombres de los indicadores ya identificados, así como las siguientes: indicadores, determinantes, desigualdades y crisis económica.

La información recopilada dio lugar a una primera versión del directorio de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud, con los campos: determinante, forma de identificación y ámbito temático; código identificador y metadatos (definición, construcción, interpretación, medida y observaciones); localización de la fuente primaria y secundarias (organismos y enlaces web a los datos o consultas); y serie temporal y segmentaciones disponibles (comunidades autónomas, sexo, edad y otras). Este directorio fue revisado por un panel de personas expertas pertenecientes al grupo de investigación del Subprograma de Crisis y Salud del CIBERESP. En una primera fase (octubre-noviembre 2014), la revisión se realizó mediante acceso en línea y de manera individual, utilizando hojas de cálculo de Google Drive. En una segunda fase, en un taller presencial de trabajo (noviembre 2014), el grupo experto revisó la información recopilada y realizó una valoración crítica de los indicadores, discutiendo su importancia/relevancia, validez, significado e implicaciones²². La documentación de trabajo fue el directorio de indicadores, los comentarios de la primera fase y una presentación con el desarrollo para las diferentes sesiones y subgrupos de trabajo. Como resultado, se priorizaron o sustituyeron algunos indicadores, e incluso se identificaron otros nuevos. Se produjeron nuevas tablas a partir de los juicios expertos como retroalimentación de esa reunión, y se elaboró una versión consensuada del directorio de indicadores.

Posteriormente se identificaron aquellos indicadores que cumplieron dos criterios: el geográfico (disponer de datos según comunidades autónomas) y el temporal (disponer de datos de al menos el periodo 2006-2012). Este último criterio se estableció para recoger datos de al menos 3 años antes y después del comienzo de la recesión económica en España (primer trimestre de 2009). Por otro lado, excluimos indicadores que eran redundantes o que no disponían de información suficiente como para aplicarles esos criterios.

Así pues, se obtuvo otra versión del directorio que incluyó, además de los campos iniciales, otros sobre la decisión para cada indicador (seleccionado, excluido, redundante/sustituido, tratado, no sabe, o sin respuesta de la fuente primaria), su justificación y observaciones. Como muestra, la tabla 1 recoge algunos de los campos e indicadores de este directorio. Por ejemplo, ‘ID’ asigna un código a cada indicador, y ‘Selección del indicador’ informa sobre la decisión adoptada. El directorio con todos los campos e indicadores se encuentra disponible en el Apéndice online de este artículo.

Tabla 1 Extracto del directorio de indicadores contextuales sobre los determinantes sociales de la salud^a  

IMSERSO: Instituto de Mayores y Servicios Sociales; INE: Instituto Nacional de Estadística; PIB: producto interior bruto; SNS: Sistema Nacional de Salud.

^aEsta tabla muestra, a modo de ejemplo, un extracto de los indicadores y campos recogidos en el directorio de indicadores. Cada fila es un indicador y cada columna un campo informativo. Véase en el Apéndice online el directorio completo.

^bCada indicador tiene asignado un único ID, que es el que lo identifica en la base de datos. Su orden en el directorio depende del momento en que fue identificado. El directorio también recoge información sobre la definición del indicador, construcción, cálculo, interpretación, unidades de medida y observaciones.

^cEl directorio completo incluye información sobre fuentes secundarias y enlaces a las webs donde se encuentran los datos.

^dEl directorio completo también recoge si hay datos disponibles según ámbito geográfico y sexo, edad y otras.

^eLas etiquetas utilizadas en el directorio completo son: Excluido (E)/Disponible (D) en la base de datos, No sabe (NS), Construcción (C), Pedido a fuente primaria sin respuesta (P), Sustituido por otro indicador (S).

A partir de los indicadores seleccionados fuimos realizando las consultas correspondientes en los bancos de datos de las webs de las fuentes primarias, así como la posterior descarga de los datos. Tuvimos que tratar muchos de esos datos para adecuarlos a las necesidades del estudio, en el sentido de fusionar diferentes ficheros o tablas que la fuente primaria proporcionó de manera independiente (p. ej., para cada año, comunidades autónomas o sexo); construir el indicador (p. ej., a partir de otros indicadores o según diferentes puntos de corte o bases poblacionales); transformar la escala de medida (p. ej., de medida absoluta a relativa) o estandarizar el formato de las bases de datos (p. ej., eliminar columnas o filas con información innecesaria, o transponer los datos), y variables (p. ej., establecer los mismos nombres de etiquetas o códigos). El directorio ofrece información sobre cualquier tratamiento realizado para cada indicador en sus columnas de ‘Metadatos’ y ‘Selección’.

La figura II del Apéndice online muestra parte de la base de datos de los indicadores contextuales seleccionados. Está formada por las variables ‘Periodo’ (años disponibles), ‘Sexo’ (hombre, mujer y ambos sexos), ‘comunidades autónomas’ (comunidades autónomas, ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, y España) e ‘IDn’ (una variable para cada indicador a partir del código ‘n’ asignado en el directorio). Cada registro se corresponde con los datos de los indicadores para unos determinados año, sexo y comunidad autónoma. La base de datos completa se encuentra disponible en el Apéndice online.

Como software estadístico utilizamos R²⁴ y los paquetes auxiliares ‘pxR’²⁵, ‘gdata²⁶’ y ‘dplyr²⁷’ para la conversión y el tratamiento de los datos.

Resultados

Identificamos 203 indicadores: el 23,6% a partir del listado de indicadores de Pérez et al. (2014)²³, el 11,9% de los protocolos, el 2% de MEDEA, el 57,7% de páginas web de organismos con estadísticas oficiales, el 1,4% de Web of Science y, finalmente, el 3,4% de las revisiones del panel de expertos. La columna ‘Documentos base de identificación’ del directorio ofrece esta información para cada indicador.

De esos indicadores, excluimos 84 (41,4%) por no cumplir el criterio geográfico (16,3% de los indicadores identificados) o temporal (35%). Además, excluimos ocho indicadores (3,9%) al resultar redundantes con indicadores similares ya seleccionados, otros 8 (3,9%) por no poder comprobar si cumplían o no los criterios de selección, debido a falta de información, y 7 (3,4%) al no tener respuesta (en octubre de 2015) tras solicitarlos a las fuentes primarias. Las columnas ‘Selección del indicador’, ‘Justificación’ y ‘Observaciones’ del directorio ofrecen información sobre qué decisión se tomó para cada indicador. Finalmente, seleccionamos 96 indicadores entre los identificados (47,3%).

La tabla 2 muestra cómo se distribuyen los indicadores identificados y los seleccionados según los determinantes sociales de la salud del marco conceptual utilizado⁷, así como el porcentaje de indicadores seleccionados de entre los identificados. Esta información se encuentra completa para cada indicador en la columna “Justificación/factor/determinante” del directorio. Identificamos y seleccionamos indicadores en todas las áreas de los determinantes sociales de la salud, aunque con mucha variación en número entre ellos. Con respecto a los identificados, los determinantes sociales de la salud con menor número de indicadores fueron los relacionados con el entorno residencial (un indicador), los factores psicosociales (tres), y la cultura y los valores (cuatro). Por el contrario, los determinantes sociales de la salud con un mayor porcentaje de indicadores identificados fueron los de sanidad (10,3% del total de los indicadores identificados), educación (10,3%) y demografía (9,4%). En cuanto a los indicadores seleccionados, cabe destacar que en los determinantes sociales de la salud de políticas macroeconómicas, trabajo doméstico y de cuidados, y entorno residencial, solo se seleccionó un indicador, mientras que los determinantes sociales de la salud que englobaron un mayor porcentaje de indicadores seleccionados fueron los relacionados con educación (15,6% del total de los indicadores seleccionados), desigualdad de renta y pobreza (12,5%), demográficos (11,5%) y servicios sanitarios (10,4%). El porcentaje de indicadores seleccionados entre los identificados fue muy bajo especialmente en aquellos determinantes sociales de la salud relacionados con políticas macroeconómicas (10%), dependencia (14,3%) y servicios de salud (17,6%). Por el contrario, ese porcentaje fue superior al 70% para mercado de trabajo, ingresos y situación económica, educación, y desigualdad de renta y pobreza.

Tabla 2 Organización y distribución de los indicadores contextuales identificados y seleccionados según los determinantes sociales de la salud¹¹  

^aSegún los criterios de disponer de datos por comunidades autónomas y de 2006 a 2012.

^bAdemás de los determinantes sociales de la salud del marco conceptual⁷ se incluyen indicadores demográficos relacionados con fecundidad, esperanza de vida, inmigración, dependencia demográfica y envejecimiento.

En la tabla 3 puede verse cómo se distribuyeron los indicadores identificados y los seleccionados según los organismos consultados, así como el porcentaje de indicadores seleccionados entre los identificados. Igualmente, se citan las fuentes de información utilizadas en cada organismo y se proporciona el enlace para acceder a las tablas o consultas de datos en las webs. Esta información se encuentra completa para cada indicador en las columnas “Localización” del directorio de indicadores. El Instituto Nacional de Estadística (INE) fue el que contó con las principales fuentes de información de los datos de los indicadores identificados y seleccionados (37,9% y 43,7%, respectivamente), seguido del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (20,7% y 14,6%), Eurostat (9,9% y 7,3%) y el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte (5,4% y 9,4%). El porcentaje de indicadores seleccionados entre los identificados fue muy bajo en especial entre los identificados en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (33,3%) y en Eurostat (35%).

Tabla 3 Organismos consultados durante la identificación y la selección de los indicadores contextuales de los determinantes sociales de la salud 

^aSegún los criterios de disponer de datos por comunidades autónomas y de 2006 a 2012.

Por otra parte, de los indicadores seleccionados, 37 tuvieron datos directamente disponibles en Internet para comunidades autónomas y de 2006 a 2012, y 13 estuvieron disponibles previa petición a las fuentes primarias. Por el contrario, para el resto de los indicadores (46; 48%) tuvimos que fusionar ficheros, transformar sus escalas o estandarizar los formatos. Puede consultarse esta información para cada indicador en las columnas de ‘Selección indicador’ del directorio de indicadores.

Por último, un 46% de los indicadores seleccionados contaron con datos desagregados por sexo, además de por comunidades autónomas, y un 17% por edad. También cuatro de los indicadores seleccionados fueron específicos para población mayor de 65 años y cinco para población menor de 18 años. Además de esas variables de segmentación, el directorio de indicadores recoge otras variables que la fuente de información primaria proporciona para un indicador concreto, como por ejemplo estratificación de los datos según nacionalidad, nivel de estudios u ocupación. Puede consultarse esta información para cada indicador en las columnas de ‘Segmentación’ del directorio de indicadores.

Discusión

Este trabajo describe y proporciona, en el Apéndice online, un directorio y una base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Como conjunto mínimo, la base incluye datos según comunidades autónomas y desde 2006 hasta 2012. Además, incorpora también datos de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, de España en su conjunto, para la serie temporal completa y la desagregación por sexo, lo que da un mayor alcance al objetivo del estudio.

Casi la mitad de los indicadores identificados fueron excluidos por no cumplir alguno de los criterios de selección, siendo mucho mayor este incumplimiento en el criterio temporal (2006 a 2012) que en el geográfico (comunidades autónomas). Por otro lado, observamos grandes dificultades en cuanto a la accesibilidad de la información, ya que un 61,5% de los indicadores seleccionados no estuvieron disponibles directamente en Internet, por lo que tuvimos que solicitarlos a la fuente primaria o bien tratarlos de alguna forma (fusionar ficheros, transformar la escala o estandarizar el formato). Destaca que el INE proporcionó casi la mitad de los indicadores seleccionados, abordando la gran mayoría de los determinantes sociales de la salud. La exclusión de indicadores por no cumplir los criterios ocurrió fundamentalmente en los del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y en los de Eurostat.

Para realizar este trabajo nos hemos basado fundamentalmente en el de Pérez et al. (2014) ⁽²³, aunque aportamos un listado de indicadores más amplio y exhaustivo, más información descriptiva, el enlace a las webs para los datos, la segmentación por comunidades autónomas y sexo, y la base de datos de los indicadores seleccionados. En este sentido, una fortaleza de nuestro estudio es considerar el sexo como variable central y transversal, elemento clave para poder realizar posteriores análisis desde una perspectiva de género. Además, el directorio de indicadores que ha resultado en esta propuesta es fruto de la participación de un grupo amplio de personas expertas en el tema. En relación con trabajos similares realizados en otros países^28-33, el nuestro incorpora muchos de sus indicadores, aunque para el ámbito específico de España y con la fortaleza de proporcionar datos para sus comunidades autónomas y bajo un marco conceptual consensuado⁷. Además, identificamos indicadores para todos los dominios de ese marco, lo que supone otra gran fortaleza porque hasta ahora los ámbitos considerados habían sido más reducidos³⁴.

Haber considerado la crisis económica y las comunidades autónomas en el proceso de identificación y selección de indicadores permitirá conocer cómo ha impactado la crisis en las desigualdades sociales en salud entre regiones, y analizar su evolución, así como identificar desigualdades extremas e incluso otras nuevas. Además, durante el proceso de localización y tratamiento de indicadores y datos se identificaron propuestas de mejora útiles para fuentes fundamentales como la INEbase, el sistema de Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS), el Barómetro Social de España, el Centro de Investigaciones Sociológicas, el Atlas de las desigualdades de género en salud y sus determinantes sociales en Andalucía, o el Observatorio de Desigualdades en la Salud. Algunas de estas propuestas (tabla 4) consisten en incluir la segmentación de datos por comunidades autónomas y grupos de edad; ampliar las series de datos para indicadores sobre poblaciones migrantes; proporcionar enlaces directos a las tablas de datos de las consultas realizadas; o hacer públicos los indicadores y datos que hayan sido ya pedidos por personas usuarias de las webs de organismos con estadísticas oficiales, evitando así tener que solicitarlos de nuevo.

Tabla 4 Indicadores sobre determinantes sociales de la salud: propuestas de mejora 

^aDetectadas durante las fases de identificación, selección y recopilación de información y datos para el directorio y la base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Algunas pueden haber sido resueltas tras la publicación de este trabajo.

Una limitación es que no realizamos una búsqueda sistemática para la identificación de indicadores. No obstante, sí fue exhaustiva sobre los documentos clave, y además la complementamos con la revisión de las webs de los organismos identificados y con la del panel de personas expertas. Esto minimizó el riesgo de no identificar algún indicador contextual o fuente de información relevante. Por otro lado, hay que tener en cuenta la limitación inherente a la vigilancia de los determinantes sociales de la salud mediante indicadores contextuales, dado que la repercusión más intensa de la crisis se produce seguramente en grupos muy específicos o minoritarios de la población, que suelen quedar ocultos a nivel agregado, de manera que el análisis de datos tan agregados no es sensible a las situaciones de estos grupos^22,28.

Finalmente, este trabajo proporciona a la comunidad científica el acceso, en el Apéndice online de este artículo, a un directorio y una base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Esto facilitará la evaluación, en España y en sus comunidades autónomas, del impacto de la crisis económica sobre la salud y las desigualdades en salud, así como de las diferentes políticas llevadas a cabo. Asimismo, permitirá evaluar las desigualdades y los determinantes sociales de la salud en grupos vulnerables o en determinados ámbitos geográficos, y también en periodos diferentes al de la última crisis económica. Además, el trabajo realizado sienta las bases para seguir profundizando en la valoración crítica de los indicadores identificados y seleccionados²², en su actualización a partir de las fuentes de información localizadas, en el análisis de su evolución y variabilidad entre las comunidades autónomas, y en el desarrollo de un sistema de indicadores sobre determinantes sociales de la salud. Esto facilitaría el empoderamiento social y la posibilidad de responder en tiempo real a la pregunta de, por ejemplo, cuánto dinero vienen gastándose los gobiernos (central y autonómicos) en salud, o más importante aún, cómo y por qué se gastó³⁵. Esto también podría tener su beneficio en términos económicos, en el sentido de que, a mayor transparencia democrática, financiera e informativa de un país y sus regiones, más eficientes son sus economías, y a menor transparencia, más desigualdades se producen³⁶. Por otro lado, además de la política, los valores y la ideología, otro de los pilares inherentes a las políticas de salud es el de la evidencia. Esta favorece la identificación de necesidades y prioridades en salud, las intervenciones y programas apropiados, así como la evaluación de su impacto en la salud en mujeres y hombres³⁷. No obstante, la recesión económica plantea la cuestión de la sostenibilidad de las fuentes de información sin menoscabo de su calidad y de la necesidad de que su mantenimiento en el tiempo permita los análisis temporales necesarios, tanto con fines de investigación como de monitorización de un determinado fenómeno³⁸.