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Introducción
La preocupación por los efectos a largo plazo del abuso sexual en la infancia y la adolescencia se refleja en numerosos estudios y revisiones previos, aunque persiste cierta controversia1-6. Esta experiencia de abuso sexual se asocia a alteraciones emocionales o comportamientos sexuales disfuncionales en la vida adulta en un 20-30% de los casos. Los efectos a largo plazo son más imprecisos, ya que en ellos pueden intervenir otras variables7,8.
Las mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia pueden manifestar actitudes negativas hacia la sexualidad: aversión, evitación, insatisfacción, inestabilidad en sus relaciones íntimas y tendencia a evaluarlas negativamente9-13.
Otras revisiones posteriores14,15 han mostrado que, a pesar de algunas limitaciones metodológicas, el abuso sexual en la infancia y la adolescencia es un factor de riesgo de disfunciones interpersonales, que van desde problemas en las relaciones íntimas de pareja hasta disfunciones sexuales y con el rol parental.
Dennerstein et al.16 concluyeron que el mayor impacto se producía en la calidad de la relación de pareja. Estudios posteriores17-19 detectaron una relación estadísticamente significativa entre los antecedentes de abuso sexual en la infancia y la adolescencia y síntomas de disfunción sexual, presencia de sexualidad insatisfactoria y disfuncional, conductas de riesgo sexual y desajuste en la pareja.
No obstante, otros autores han cuestionado la relación10,20 y señalan que las disfunciones sexuales no tienen por qué ser necesariamente secuelas del abuso sexual en la infancia y la adolescencia. Argumentan que pueden estar implicados otros elementos, como el funcionamiento del entorno familiar, haber sido víctimas de otros maltratos, la vulnerabilidad personal o el uso de fuerza. Rellini y Meston21 compararon un grupo de mujeres supervivientes de abuso sexual utilizando el Female Sexual Function Index (FSFI)22 y no observaron diferencias significativas en el funcionamiento sexual; en cambio, sí las hallaron en la satisfacción sexual percibida23.
Existen también factores de confusión metodológicos, por ejemplo dificultades para establecer comparaciones (distintas definiciones del abuso sexual en la infancia y adolescencia), o diferencias entre muestras (poblacionales y clínicas) y entre instrumentos24.
Aunque la mayoría de las investigaciones concluyen que hay una relación entre la experiencia de abuso sexual en la infancia y la adolescencia y las disfunciones sexuales, no hay un acuerdo unánime en todas sus conclusiones. Por otra parte, existen lagunas sobre la influencia de la edad del abuso, el tipo y la gravedad de este, y la relación con el perpetrador, que se han sugerido como contribuyentes, lo que justifica el presente estudio. Además, en nuestro medio no se han identificado investigaciones con muestras clínicas.
Nuestros objetivos fueron:
Analizar la relación de la experiencia de abuso sexual en la infancia y la adolescencia con la satisfacción sexual percibida, las disfunciones sexuales en el último año y la satisfacción con las relaciones afectivas, la confianza y la comunicación con la pareja actual.
Detectar diferencias en satisfacción sexual, afectiva y disfunciones sexuales, según el tipo de abuso sexual en la infancia y la adolescencia padecido, la relación con la persona perpetradora, según la edad de la víctima en el momento del abuso y otras variables que puedan relacionarse.
Material y métodos
Diseño y ámbito
Estudio multicéntrico, descriptivo y transversal, en una muestra clínica de mujeres atendidas en 24 equipos del Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (PASSIR) de Cataluña, dentro de la atención primaria de salud.
Participantes
Mujeres de 18 años o más de edad, residentes en Cataluña, que acudían a visita psicológica sucesiva por problemas relacionados con su salud sexual o reproductiva. Previa valoración de su estado emocional, eran informadas de los objetivos del estudio e invitadas a participar. Mediante muestreo consecutivo, se seleccionaron 1013 mujeres entre el 1 de mayo y el 31 de octubre de 2008.
Criterios de exclusión
Mujeres que acudían por primera vez a visita, menores de edad o con dificultades idiomáticas. También aquellas en fase aguda de trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad con crisis de angustia, duelo reciente o trastorno mental grave.
Tamaño de la muestra
Aceptando una proporción estimada de disfunciones sexuales del 40%2, un riesgo alfa del 5% y una precisión del 3,5% en un contraste bilateral, se consideró necesaria una muestra de 941 mujeres asumiendo una población infinita. La tasa de reposición estimada fue del 20%.
Fuentes de información
La información se obtuvo mediante un cuestionario estructurado autoadministrado y anónimo, diseñado ad hoc para las variables sociodemográficas y socioeconómicas, así como para las preguntas de valoración de la relación afectiva, percepción de salud y vivencia de malos tratos en las relaciones de pareja. Las preguntas sobre disfunciones sexuales se adaptaron del FSFI22, y las referentes al abuso sexual en la infancia y la adolescencia se adaptaron del Cuestionario sobre Abuso Sexual en la Infancia y Adolescencia de Dube et al.25, que a su vez es una adaptación del original de Wyatt26 (véase el Apéndice online de este artículo). Ambos cuestionarios, en su versión original, mostraron unas adecuadas validez y fiabilidad para su entorno. Se realizó una prueba piloto con 50 mujeres de distinta situación socioeconómica, que permitió analizar la adecuación, la comprensión y la aceptabilidad de las preguntas. Se elaboró un manual de procedimientos a fin de homologar la metodología del trabajo de campo, que incorporaba también el método a seguir para la aplicación del cuestionario.
Variables
Variables sociodemográficas: edad, lugar de nacimiento, nivel de instrucción, ocupación y estado civil.
Variables sobre percepción subjetiva de salud.
Variables sobre satisfacción sexual percibida: muy satisfecha, satisfecha, ni satisfecha ni insatisfecha, poco satisfecha, muy insatisfecha.
Variables sobre la presencia de disfunciones sexuales: trastornos del deseo, de la excitación o del orgasmo, trastornos por dolor (sin diferenciar vaginismo de dispareunia) y por rechazo.
Variables sobre la relación con la pareja actual: satisfacción, comunicación y confianza.
Variables sobre abuso sexual en la infancia y la adolescencia: definido como contacto o manipulación sexual por parte de alguna persona, sin consentimiento de la víctima, antes de los 18 años de edad, y tipo de abuso (haber sufrido tocamientos, haber sido obligada a tocar, haber padecido intento de penetración, haber padecido penetración).
Variables sobre características del abuso sexual en la infancia y la adolescencia: edad del abuso y relación con la persona perpetradora.
Variables sobre maltrato en las relaciones de pareja: psíquico, físico, sexual y económico.
Análisis estadístico
La descripción de las variables cuantitativas se hizo con medidas de tendencia central y dispersión, y la de las variables cualitativas con distribución de frecuencias y porcentajes, con intervalos de confianza del 95% (IC95%).
Determinamos la relación entre las variables que miden el abuso sexual en la infancia y la adolescencia y las variables cualitativas mediante la prueba de ji al cuadrado. En todos los contrastes de hipótesis, el nivel de significación estadística se estableció en el 5% para hipótesis bilaterales. El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS versión 19.0.
Se utilizaron modelos de regresión logística para analizar la asociación entre la satisfacción en las relaciones sexuales y la valoración de la relación con la pareja actual (variables dependientes), con otras variables consideradas como variables independientes (como la edad, el nivel de estudios, la percepción de salud, haber padecido abuso sexual en la infancia y la adolescencia o maltrato de pareja en la edad adulta). Para seleccionar las variables de los modelos multivariados se siguió la metodología propuesta por Hosmer-Lemeshow27, Cobo28 y Greenland29. Se evaluó el ajuste del modelo (test de Hosmer-Lemeshow y área bajo la curva ROC). En los modelos multivariados (regresión logística) se tuvieron en cuenta las variables independientes del análisis bivariado que presentaban un valor p<0,25 y las variables consideradas clínicamente relevantes. Los modelos se ajustaron utilizando la estrategia stepwise. Los resultados se expresaron mediante odds ratio (OR) con sus respectivos IC95%.
Aspectos éticos
Se aplicaron los principios éticos y las normas de buena práctica propuestos en la Declaración de Helsinki. El estudio recibió la aprobación del Comité de Ética Asistencial y del Comité Ético de Investigación Clínica del IDIAP Jordi Gol i Gurina. Las participantes recibieron información oral y escrita detallada del estudio y firmaron su consentimiento. El cuestionario se analizó de forma anónima y confidencial.
Resultados
Características sociodemográficas
Participaron en el estudio 1013 mujeres, la mayoría entre 30 y 49 años de edad (58,5%, media 40,6 años, desviación estándar 11,6). El 65,6% habían nacido en Cataluña, un 20,8% en el resto de España, un 9% en América Central o del Sur y un 4,5% en otros países. Presentaban diversos niveles de estudios, destacando un 31,9% con estudios secundarios. Respecto a la situación laboral, el 49,3% tenían un trabajo fijo o eran autónomas. La mayoría estaban casadas (47,6%).
Abuso sexual en la infancia y adolescencia: características y prevalencia
Contestaron a la pregunta sobre antecedentes de abuso sexual en la infancia y la adolescencia 917 participantes (90,3%), de las cuales 345 (37,6%, IC95%: 34,5-40,8) afirmaron haberlo sufrido de algún tipo. No se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de abuso sexual en la infancia y la adolescencia en función de la edad actual de la mujer. De las mujeres que refirieron dicho abuso sexual, el 53,3% (184/345; IC95%: 48,1-58,5) manifestaron haber sufrido tocamientos o haber sido obligadas a tocar, y el 46,7% (161/345; IC95%: 41,4-51,9) refirieron intentos de penetración o penetración no consentida.
Valoración de las relaciones sexuales
Las mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia presentan con mayor frecuencia disfunciones sexuales, definidas como trastornos del deseo, de la excitación, del orgasmo, trastornos por dolor (vaginismo o dispareunia) y rechazo (tabla 1). Se sienten menos satisfechas sexualmente, presentan menos deseo sexual, menos excitación sexual y menor frecuencia de orgasmo. Igualmente, las mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia presentan con más frecuencia dolor y rechazo en las relaciones sexuales.
Tabla 1 Valoración de las relaciones sexuales. Diferencias entre las mujeres que manifiestan haber sufrido abuso sexual en la infancia o la adolescencia y las que no lo han sufrido
Los datos son n/N (%). Las diferencias en las N se deben a los valores perdidos. El valor de p se ha calculado con el test de ji al cuadrado.
Valoración de la satisfacción con las relaciones sexuales en función del vínculo de la víctima con la persona perpetradora
La satisfacción con la vida sexual es más baja (40% muy insatisfecha o poco satisfecha) cuando el agresor fue un conocido. La baja frecuencia de deseo (nunca o menos de una vez al mes) es del 48,9% cuando el abusador es un conocido o amigo. Cuando el agresor fue un desconocido se observa una mayor capacidad para llegar al orgasmo (59,4%), menos dolor y menos sentimientos de rechazo de las relaciones sexuales (15,9%).
Valoración de la relación afectiva con la pareja actual
La tabla 2 presenta la evaluación de la relación afectiva por las mujeres que tienen pareja actualmente y compara los grupos. El 59,8% se sienten satisfechas con sus relaciones afectivas, el 74,8% confían siempre o casi siempre en su pareja actual, y el 63,9% refieren que la comunicación es buena o muy buena. Aunque las mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia expresan menor satisfacción con la relación, menor confianza y peor comunicación con la pareja actual, las diferencias no alcanzan la significación estadística.
Tabla 2 Valoración de las relaciones afectivas. Diferencias entre las mujeres (con pareja) que manifiestan haber sufrido abuso sexual en la infancia o la adolescencia y las que no lo han sufrido
NS: No significativo.
Los datos son n/N (%). Las diferencias en las N se deben a los valores perdidos. El valor de p se ha calculado con el test de ji al cuadrado.
Comparación en función del tipo de abuso sexual en la infancia y la adolescencia (tocamientos u obligadas a tocar frente a intento de penetración o penetración)
Entre las mujeres que refirieron abuso sexual en la infancia y la adolescencia (n=345), manifestaron haber sufrido tocamientos o haber sido obligadas a tocar el 53,3% (184/345; IC95%: 48,1-58,5), y refirieron intentos de penetración o penetración no consentida el 46,7% (161/345; IC95%: 41,4-51,9).
Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de deseo, excitación, orgasmo y rechazo a las relaciones sexuales: el grupo de mujeres que sufrieron abuso por intento de penetración o penetración manifiestan una peor situación (tabla 3). Haber sufrido abuso por intento de penetración o penetración se asocia a una distribución polarizada en el deseo sexual (no sentir nunca deseo sexual o tener deseo cada día o más de una vez por semana).
Tabla 3 Valoración de las relaciones sexuales. Diferencias entre las mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia o la adolescencia por tocamientos o que han sido obligadas a tocar y las que han sufrido intento de penetración o penetración
NS: No significativo.
Los datos son n/N (%). Las diferencias en las N se deben a los valores perdidos. El valor de p se ha calculado con el test de ji al cuadrado.
Aunque las mujeres que sufrieron abuso por intento de penetración o penetración expresan menor satisfacción y más dolor en las relaciones sexuales, las diferencias no son significativas.
La valoración de la relación afectiva con la pareja actual no muestra diferencias estadísticamente significativas en función del tipo de abuso sexual en la infancia y la adolescencia, a pesar de que las mujeres que sufrieron abuso por intento de penetración o penetración la valoran más negativamente (tabla 4).
Tabla 4 Valoración de las relaciones afectivas con la pareja actual. Diferencias entre las mujeres (con pareja) que han sufrido abuso sexual en la infancia o la adolescencia por tocamientos o que han sido obligadas a tocar y las que han sufrido intento de penetración o penetración
NS: no significativo.
Los datos son n/N (%). Las diferencias en las N se deben a los valores perdidos. El valor de p se ha calculado con el test de ji al cuadrado.
Influencia de la edad de inicio del abuso sexual
Las mujeres que habían sufrido el abuso sexual a edad más temprana (antes de los 13 años) presentan ciertas diferencias en cuanto a las variables de satisfacción sexual, calidad de la relación sexual y otras variables sexuales (tabla 5). Las que sufrieron abuso sexual entre los 13 y los 18 años de edad es más improbable que contesten que «siempre o casi siempre» se sienten satisfechas con su vida sexual, y es más probable que manifiesten que «nunca o casi nunca» consiguen llegar al orgasmo, y también que expresen que «nunca o casi nunca» sienten dolor.
Tabla 5 Valoración de las relaciones sexuales. Diferencias entre las mujeres que manifiestan haber sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia antes y después de los 13 años y las que no lo han sufrido
NS: no significativo.
aDurante el último año.
Los datos son n/N (%). Las diferencias en las N se deben a los valores perdidos. El valor de p se ha calculado con el test de ji al cuadrado.
Por otra parte, la edad de inicio del abuso sexual no influye significativamente en la satisfacción, la confianza y la comunicación con la pareja actual (tabla 6).
Tabla 6 Valoración de las relaciones afectivas. Diferencias entre las mujeres (con pareja) que manifiestan haber sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia antes y después de los 13 años y las que no lo han sufrido
NS: no significativo.
Los datos son n/N (%). Las diferencias en las N se deben a los valores perdidos. El valor de p se ha calculado con el test de ji al cuadrado.
Modelo de variables asociadas con la satisfacción en la vida sexual (tabla 7)
En el modelo multivariado se incluyeron todas las variables sociodemográficas (país de nacimiento, grupo de edad, nivel de estudios, situación laboral y situación personal actual), la percepción actual de salud y la variable haber padecido cualquier tipo de abuso sexual en la infancia y adolescencia (sí/no) y haber sufrido malos tratos por parte de la pareja en la edad adulta.
Tabla 7 Variables asociadas a la satisfacción con la vida sexual en toda la muestra
Satisfacción con la vida sexual = respuestas a la pregunta «¿Se siente satisfecha con su vida sexual?». Las respuestas que incluían las opciones «Muy satisfecha» o «Satisfecha» se consideraron positivas, mientras que las respuestas con las opciones «Indiferente (ni satisfecha ni insatisfecha)», «Poco satisfecha» o «Muy insatisfecha» se consideraron negativas.
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Los datos son n/N (%). Las diferencias en las N se deben a los valores perdidos. El valor de p se ha calculado con el test de ji al cuadrado.
ap < 0,05.
bp < 0,01.
cp < 0,001.
Una edad mayor de 50 años, la percepción de una salud regular, el nivel de estudios primarios, la experiencia de algún tipo de abuso sexual en la infancia y la adolescencia, y sufrir malos tratos por parte de la pareja en la edad adulta fueron los principales factores explicativos de una menor satisfacción con la vida sexual.
Variables asociadas con la valoración de la relación afectiva con la pareja actual (tabla 8)
La calidad de la relación afectiva se conceptualizó como «buena» o «mala» en función de las respuestas sobre su relación afectiva. Se incluyeron también todas las variables sociodemográficas (país de nacimiento, grupo de edad, nivel de estudios, situación laboral y situación personal actual), la percepción actual de salud y la variable haber padecido cualquier tipo de abuso sexual en la infancia y la adolescencia (sí/no), y sufrir malos tratos por parte de la pareja en la edad adulta.
Tabla 8 Variables asociadas a la valoración de la relación afectiva con la pareja actual
Valoración de las relaciones afectivas = la calidad de la relación afectiva se consideró «Buena» si la mujer se sentía «Muy satisfecha» o «Satisfecha» con su relación actual, mostraba que «Confía siempre» o «Casi siempre» en su pareja actual y tenía una «Muy buena» o «Buena» comunicación con la pareja. El resto de las respuestas se conceptualizaron como negativas («Mala» relación).
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Los datos son n/N (%). Las diferencias en las N se deben a los valores perdidos. El valor de p se ha calculado con el test de ji al cuadrado.
ap < 0,05.
bp < 0,01.
cp < 0,001.
dR2 = 0,19. Porcentaje correcto = 64,6%.
En el modelo ajustado, una edad mayor de 50 años y la revictimización en la edad adulta fueron los principales factores explicativos de una peor valoración de la relación afectiva con su actual pareja.
Para la interpretación de ambos análisis (modelo de satisfacción con las relaciones sexuales y satisfacción con las relaciones afectivas) hay que considerar que, en nuestro estudio, una percepción de salud negativa y la experiencia de malos tratos por parte de la pareja en la edad adulta también fueron variables asociadas significativamente al abuso sexual en la infancia y la adolescencia.
Para ambos modelos se generaron también otros modelos alternativos en los que la variable abuso sexual en la infancia y la adolescencia se dividiese entre mujeres que no lo habían padecido, que lo habían padecido sin penetración y que lo habían padecido con penetración. Los nuevos modelos no aportaron mejoras en el ajuste.
Discusión
Los resultados del presente estudio muestran que las mujeres adultas que han sufrido abuso sexual en la infancia y la adolescencia presentan más disfunciones sexuales (manifiestan menos satisfacción con la vida sexual, menos deseo sexual, menos excitación y menor frecuencia de orgasmo). También refieren más dolor y rechazo en sus relaciones sexuales.
Por otra parte, nuestro estudio ha detectado que las situaciones de abuso sexual en la infancia y la adolescencia con intento de penetración o penetración se asocian con mayores dificultades en la excitación, mayor rechazo e inapetencia, pero también con una posible polarización del deseo sexual, tendencia señalada también por Rumstein-McKean y Hunsley15.
La etiología de las disfunciones sexuales puede estar determinada por múltiples factores30, pero la mayoría de los estudios apoyan una relación de las disfunciones sexuales con el abuso sexual en la infancia y la adolescencia, a pesar de todas las limitaciones metodológicas y del papel de terceras variables10,31-33.
Aunque pudiera pensarse que hay una relación obvia entre la satisfacción con la vida sexual y el funcionamiento sexual adulto, se ha sugerido que no siempre las disfunciones sexuales se asocian a insatisfacción sexual11,12,15.
La mayoría de los estudios previos muestran un importante impacto global del abuso sexual en la infancia y la adolescencia en las diferentes relaciones de la vida adulta, incluyendo las relaciones afectivas y de pareja15. Tanto en muestras comunitarias como clínicas se han descrito altas tasas de bajo ajuste social, dificultades interpersonales, dificultades para formar y mantener relaciones, o bien insatisfacción con las relaciones15. Los supervivientes de muestras clínicas refieren peores habilidades sociales, así como sentimientos de aislamiento, falta de soporte emocional y otros problemas interpersonales15.
Respecto a la satisfacción con la relación afectiva, nuestros resultados difieren de los de Mullen et al.10; de hecho, en nuestra muestra fueron la edad y la experiencia de malos tratos por la pareja en edades adultas (y no únicamente el abuso sexual en la infancia y la adolescencia) los factores más relevantes para la valoración de la relación afectiva con la pareja actual.
En cuanto a la confianza en la pareja actual, nuestros porcentajes de confianza «siempre o casi siempre» son inferiores en las mujeres con abuso sexual en la infancia y la adolescencia (lo que concuerda con los resultados previos), pero no se llega a un nivel de significación.
En cuanto a la comunicación con la pareja actual, nuestros resultados también apuntan en la misma dirección (peor comunicación en las mujeres con abuso sexual en la infancia y la adolescencia), si bien no se encuentran diferencias significativas, como observan Mullen et al.10; resultados semejantes se observaron en el trabajo de DiLillo y Long34.
En este sentido, como destaca también la revisión de Rumstein-McKean y Hunsley15, el posible efecto del abuso sexual en la infancia y la adolescencia sobre la adaptación en la edad adulta puede tener un impacto relativamente pequeño. Un metaanálisis sobre el impacto del abuso sexual infantil en el ajuste del adulto propone un efecto muy pequeño (r=0,07) para el abuso sexual en la infancia y la adolescencia en sí mismo, y señala que un ambiente familiar negativo, o incluso el género, serían mucho más potentes como predictores de futuros déficits de ajuste35.
Finalmente, autores como Rind y Tromowitch33 cuestionan que los resultados de muestras clínicas puedan ser extrapolables a la población general.
Limitaciones y puntos fuertes
La utilización de un cuestionario todavía no validado supone una de las principales limitaciones. El hecho de ser un estudio retrospectivo basado exclusivamente en la memoria de las víctimas puede originar tanto falsos positivos como falsos negativos.
El amplio tamaño de la muestra, ser multicéntrico, la idoneidad del ámbito del estudio y la participación de mujeres de diferentes extractos sociales y territorios son puntos a destacar. Al referirse a una muestra clínica y adulta, aporta datos difíciles de extrapolar con otras aproximaciones o estudios previos.
Conclusiones
El presente estudio muestra el impacto del abuso sexual en la infancia y la adolescencia sobre la vida sexual y afectiva de mujeres que buscan tratamiento psicológico por problemas de salud sexual y reproductiva. Todas las disfunciones sexuales resultaron significativamente más frecuentes entre las mujeres que han padecido abuso sexual en la infancia y la adolescencia, con menor satisfacción sexual percibida. Sin embargo, la edad superior a 50 años, una percepción negativa de la propia salud y experimentar malos tratos en la edad adulta por parte de la pareja son variables también asociadas a insatisfacción con la vida sexual y afectiva.
Las situaciones de abuso sexual en la infancia y la adolescencia con intento de penetración o penetración se asociaron a más dificultades de excitación y mayor rechazo sexual, y a la polarización del deseo sexual.
