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El año 2016 ha sido el segundo año de publicación de las Estadísticas de Defunciones según la causa de la muerte1,2 con el codificador automático Iris3,4. Este dato, que ha podido pasar desapercibido para la mayoría de los que examinan las estadísticas de mortalidad, tiene sin embargo mayor transcendencia si, como se explica a continuación, parece ser un paso importante en la mejora de las estadísticas de mortalidad producidas en España.
Iris se asumió como proyecto de la Unión Europea con el objeto de mejorar la validez y la comparación internacional de las estadísticas de mortalidad, mediante un codificador automático regido por la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)5. Los países participantes y el desarrollo del proyecto crearon el Instituto Iris, definido como fundación de cooperación internacional para el impulso y el mantenimiento del programa electrónico Iris. Recientemente se ha incorporado Estados Unidos al desarrollo de Iris. Asimismo el Instituto Nacional de Estadística (INE) tiene una suscripción con el Instituto Iris desde 2013.
La utilización en España del codificador Iris surge de la recomendación de Eurostat a los Estados miembros6,7. Para tal fin, el INE y los registros de mortalidad de las comunidades autónomas establecieron y depuraron un diccionario de términos médicos y sus correspondencias con los códigos CIE-10. Asimismo, el diccionario permite la codificación desde un lexicón políglota (por ejemplo, bilingüe en catalán y español). Posteriormente se realizaron informes de ámbito estatal y autonómico sobre el efecto en la estadística del uso de Iris sobre series previas de codificación manual. Finalmente, el INE decidió sustituir la codificación manual por la automática Iris en los certificados médicos del año 2014 y siguientes.
El programa Iris está organizado para funcionar con la estructura del certificado médico de la Organización Mundial de la Salud (OMS)8 vigente en España9 (fig. 1). Las causas y las circunstancias de las defunciones de ámbito judicial y las causas perinatales de los nacidos muertos se inscriben en documentos oficiales propios (boletines estadísticos de defunción judicial y de parto, respectivamente), que podrían utilizarse cuando se adapten las tablas de decisión Iris. De momento, para ambos documentos, la codificación debe hacerse manualmente. Hasta ahora, IRIS se orienta al trabajo de los codificadores profesionales, y no al registro del dato primario por parte de los médicos certificadores.
Figura 1 Pantalla del codificador automático internacional Iris de causas de muerte vigente en España.
España aplica la CIE-10 con algunas variantes10,11, sin que sea un fenómeno propio12, y sin que se evidencien disfunciones. Con la meta puesta en la comparabilidad internacional, es evidente que deben reconsiderarse los acuerdos alcanzados si chocan con la interpretación realizada por Iris. En caso de que las variantes respondan a argumentos consistentes, sería necesario proponer las modificaciones ante el Mortality Reference Group de la CIE-OMS para su aprobación y generalización internacional. El Iris Institut adapta periódicamente las actualizaciones de la CIE al codificador automático.
Desafíos complementarios
La comunicación digital se está extendiendo en la Administración Estatal de Justicia, incluyendo el Registro Civil de los hechos vitales. Así, se está expandiendo la declaración telemática de los nacimientos desde las maternidades al registro civil. Se prevé que el año 2017 inaugure la certificación médica de la defunción desde la red hospitalaria, aunque probablemente de forma externa a la historia clínica digital. La digitalización en la transmisión requiere una estricta calidad de proceso, sin que las asistencias a la consignación médica o la normalización nosológica mermen la precisión ni la exactitud del diagnóstico médico. Necesitamos nuevos indicadores de calidad digital, pero no habrá calidad sin garantizar que el médico certificador conozca la utilidad sanitaria y legal de la certificación médica. La OMS podría instar o acreditar la formación médica en la cumplimentación del Certificado Internacional de Defunción antes del ejercicio profesional13,14.
Iris y la plataforma del INE permiten la recuperación de literales y causas múltiples. Un tema trascendente es su anexión al estatus vital del Índice Nacional de Defunciones15 con fines de investigación sanitaria16,17, si los preceptivos dictámenes legales y éticos sobre la preservación del secreto estadístico18 y el tratamiento de datos de carácter confidencial19, lo consideran viable y la voluntad política lo hace factible.
La calidad de las causas externas de las lesiones y del resto de los fallecimientos de ámbito judicial no alcanza un nivel óptimo20. Un acuerdo entre el INE y el Ministerio de Justicia podría facilitar la información segura desde los juzgados y los centros de medicina forense a los registros de mortalidad, como es práctica en algunas comunidades autónomas. Añejas, pero vigentes, quedaron las propuestas sanitarias de mejora de la calidad de las estadísticas de mortalidad perinatal21,22, que podrían solucionarse con la interconexión del certificado médico de defunción con el boletín del parto, e incluso con el libro de partos de las maternidades para disponer del peso y la talla al nacer, las causas maternas y fetales del deceso, y otras variables de interés sanitario.
Los desafíos también abarcan a los indicadores estadístico-sanitarios y estándares para un análisis territorial más desagregado y comparable23-26.
Hoy más que ayer, es necesario encarar los retos pendientes: una plataforma técnica de coordinación estatal e interautonómica, al estilo de otros registros y sistemas de información sanitarios normalizados. Todo ello permitiría una mayor efectividad, la generalización de iniciativas y el fomento de la cooperación internacional.
