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Introducción
La transición demográfica y epidemiológica, el incremento de la utilización de recursos sanitarios y la innovación tecnológica conllevan nuevas formas de gestión sanitaria1,2. La multimorbilidad es relevante en cuanto a uso de recursos y coste, aunque la cuantificación del impacto es heterogénea debido a la diversidad metodológica3.
El coste sanitario se concentra y persiste en pocos pacientes4,5. En la comarca del Baix Empordà (Girona), las personas con determinadas enfermedades crónicas, que suponen el 14% de las población, generan un 43% del coste sanitario total; asimismo, el 20% del coste se concentra en el 1% de la población, cuyo coste individual es 20 veces superior a la media comarcal6.
La atención al paciente crónico complejo es un reto del sistema sanitario de los países desarrollados, por su vulnerabilidad, uso inadecuado y potencialmente iatrogénico de recursos, y alto coste evitable. Al requerir diferentes niveles de atención, se beneficiaría de un modelo de atención integrada centrado en atención primaria, con acciones proactivas y de coordinación entre niveles7,8.
La organización Kaiser Permanente ha diseñado una completa estrategia organizativa, segmentando la población por complejidad y necesidades de atención; entre un 3% y un 5% de la población tendría complejidad clínica, definida por la concurrencia de enfermedades crónicas, hospitalizaciones urgentes frecuentes, polimedicación y dependencia9,10.
El Guided Care, desarrollado por la Universidad Johns Hopkins, a partir del Chronic Care Model de Wagner y Bodenheimer, propuso una estrategia de gestión de casos en atención primaria que diversas organizaciones sanitarias aplican en programas de atención a los pacientes crónicos complejos11,12. Se basan en estrategias de prevención de complicaciones y exacerbaciones para mejorar resultados de salud y calidad de vida, y para disminuir el uso de recursos de alto coste, como la hospitalización urgente13. A menudo, el impacto asistencial y económico final es limitado y no significativo14,15.
El Plan de Salud de Cataluña 2011-2015 planteó desplegar programas territoriales de atención a pacientes crónicos complejos, incluyendo identificar la población diana y actuaciones proactivas16. Se creó el Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad, que promovió el desarrollo de instrumentos y procedimientos, aunque cada entidad proveedora concretó los detalles de su implementación17. Propuso la utilización de modelos predictivos, como el de la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña, que calcula el riesgo de ingreso y reingreso hospitalario urgente18.
Basándose en análisis previos de la morbilidad y su relación con el coste sanitario, Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE) desarrolló un modelo predictivo para identificar los pacientes crónicos complejos, definidos como el 5% de personas con mayor riesgo de alto coste sanitario (>p95), calculado mediante edad y datos del año previo de morbilidad según grupo de riesgo clínico (CRG, Clinical Risk Group), nivel ACRG319, alto coste en recetas de farmacia (>p95), uso de medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria y hospitalización20-22.
Dadas las escasas evidencias disponibles sobre la efectividad de los programas de atención a pacientes crónicos complejos, en SSIBE se planteó implementarlo progresivamente: al inicio, una parte de la población diana seguiría recibiendo la atención convencional, y se podrían contrastar distintas estrategias. Ello permitió efectuar este estudio, cuyo objetivo principal fue evaluar si un programa integrado de atención proactiva era más efectivo que la práctica asistencial habitual para reducir, o al menos estabilizar, la utilización de recursos sanitarios en los pacientes crónicos complejos con alto riesgo de consumo según un modelo predictivo basado en la morbilidad y la utilización previa. Como objetivo secundario se planteó evaluar si una estrategia proactiva poblacional, sobre pacientes crónicos complejos preinformados a los equipos de atención primaria, tenía mayor impacto que una estrategia oportunista sobre otros identificados al utilizar los servicios sanitarios.
Métodos
Diseño
Ensayo clínico pragmático, controlado y aleatorizado, con tres grupos paralelos: grupo control enmascarado y dos grupos de intervención abiertos.
Ámbito
Comarca del Baix Empordà (Girona), con 128.281 residentes en 2011, sus cinco áreas básicas de salud (ABS), Hospital de Palamós y centro sociosanitario Palamós Gent Gran.
Población
La población diana fueron los individuos identificados como pacientes crónicos complejos, que eran el 5% con mayor riesgo de alto coste sanitario cada año, según un modelo predictivo basado en información del año previo22. El cálculo se actualizó el primer trimestre de cada año, reajustando el grado de riesgo individual. El segundo año, algunos perdían la marca de pacientes crónicos complejos y otros la ganaban, ya que el punto de corte siempre se fijó en el p95 (véase el Apéndice 1 en el material adicional online). Por razón de la información disponible, la población de estudio incluyó residentes en las cuatro ABS gestionadas por SSIBE, de 15 o más años de edad, identificados como pacientes crónicos complejos en 2012 y 2013, recurrentes o no, vivos en abril de cada año (fig. 1).
Intervención
Se implementó un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos, validado mediante una prueba piloto en 201123 y basado en cuatro estrategias (fig. 1; Apéndice 1online):
Identificación de los pacientes: distribución a los profesionales de atención primaria de listados de pacientes crónicos complejos asignados o con etiqueta en la historia clínica informatizada (HCI) única para los profesionales.
Acciones proactivas desarrolladas en atención primaria: valoración previa y plan de intervención individualizado registrado en la HCI.
Accesibilidad y coordinación entre niveles asistenciales: unidad de hospital de día para pacientes crónicos complejos de acceso directo desde atención primaria y urgencias, circuitos de soporte al alta hospitalaria de agudos y sociosanitario, y de las urgencias hospitalarias.
Cultura organizativa: seminarios y espacios de comunicación compartidos.
Asignación
Los pacientes crónicos complejos se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos del mismo tamaño, estratificados por edad y médico asignado, incluyendo todos los profesionales de las cuatro ABS (fig. 1): en el grupo control, correspondiente a la práctica habitual, se mantuvieron ocultos, sin marcas visibles en la HCI y no expuestos explícitamente a las estrategias 2 ni 3; en el grupo de intervención parcial solo se etiquetaron en la HCI y fueron expuestos explícitamente a la estrategia 3, pero no a la 2; y en el grupo de intervención total se etiquetaron en la HCI y se distribuyó a cada profesional de atención primaria el listado de los que tenía asignados, que fueron expuestos explícitamente a las estrategias 2 y 3.
En la actualización anual del modelo predictivo, los pacientes crónicos complejos recurrentes se mantuvieron en el mismo grupo, y los nuevos se asignaron aleatoriamente en los huecos dejados por los fallecidos y los que habían perdido la marca. Así, cada individuo estudiado estuvo marcado como paciente crónico complejo 1 o 2 años del periodo, pero siempre en el mismo grupo.
Variables y fuentes
El factor de estudio fue el grupo asignado. Las variables dependientes fueron: visitas a atención primaria (ordinarias y de atención continuada); urgencias hospitalarias y readmisiones <72 h; hospitalización (episodios y estancias) y reingresos <30 días; coste en recetas de farmacia; y muerte. Otras variables independientes con potencial efecto modificador fueron: edad, sexo, ABS y morbilidad según el CRG al nivel de «Estado de salud». Se incluyó también la recurrencia como paciente crónico complejo, ya que podía indicar un mayor grado de complejidad y la exposición a intervención de un año podría modificar su situación de partida el siguiente. Los datos se obtuvieron de la base de datos de actividad asistencial de SSIBE.
Estrategia de análisis
El análisis fue por intención de tratar, en relación a la identificación de pacientes crónicos complejos y asignación a grupos, manteniendo para cada análisis anual a cada individuo en el grupo asignado. Se analizó la comparabilidad entre grupos respecto a las variables independientes, basándose en la relevancia clínica. Para el análisis de resultados se realizaron ANOVA y t de Student para contrastes bivariados y un análisis multivariado explicativo mediante regresión logística o regresión lineal múltiple según las características de la variable dependiente. Se utilizó IBM SPSS Statistics v22®, con un nivel de confianza del 95%.
Aspectos éticos y legales
La información sobre la identificación de los pacientes se incorporó a la HCI, respetando la confidencialidad en el marco del estudio. El proyecto fue aprobado por el comité de investigación de SSIBE, que atendiendo a las características del estudio, desarrollado en condiciones de práctica real y que no se hacía un proceso de reclutamiento de los sujetos ni ningún registro específico, consideró pertinente eximir del requisito de solicitar consentimiento firmado.
Resultados
Se clasificaron como pacientes crónicos complejos los 4634 residentes en 2011 en las cuatro ABS de SSIBE que, según el modelo predictivo, tenían un riesgo de alto coste sanitario para 2012 (superior a p95). Se tipificaron así el 30% de las personas con dos enfermedades crónicas dominantes, el 66% de las que tenían tres y el 89% de las personas con condiciones catastróficas, según la clasificación CRG19.
La población de estudio entre abril de 2012 y marzo de 2013 (año 1), excluidos los fallecidos previos, fue de 4236 pacientes crónicos complejos, con una edad media de 73,2 años, unos dos tercios de 75 o más años de edad, el 54,2% mujeres y más del 70% con dos o más enfermedades crónicas dominantes. De abril de 2013 a marzo de 2014 (año 2), efectuado el recálculo del riesgo y excluidos los fallecidos, se identificaron 4233 pacientes crónicos complejos, el 28% nuevos. Los tres grupos de intervención fueron comparables por edad, sexo, morbilidad y nivel de riesgo, que tampoco variaron entre los dos periodos estudiados (tabla 1).
Tabla 1 Características basales de las personas incluidas según grupo de intervención
CRG: Clinical Risk Groups.
aRiesgo calculado mediante un modelo predictivo basado en la morbilidad y la utilización previa22.
En el primer año se observaron diferencias estadísticamente significativas en las visitas a atención primaria, más numerosas en el grupo de intervención total que en los otros grupos. Las hospitalizaciones y sus estancias fueron significativamente menos frecuentes en el grupo de intervención parcial; también fueron menores en el grupo de intervención total que en el grupo control, pero sin diferencias significativas. En el resto de los parámetros analizados no se observaron diferencias destacables (tabla 2).
Tabla 2 Utilización de servicios sanitarios por los pacientes crónicos complejos, según periodo, grupo de intervención y tiempo de exposición. Baix Empordà, abril 2012-marzo 2014
aMedia por persona.
bMedia por 100 personas.
cPorcentaje de muertes.
dDiferencias frente al grupo control: p < 0,05 (ANOVA, test de Scheffé).
eDiferencias entre los grupos de intervención parcial e intervención total: p < 0,05 (ANOVA, test de Scheffé).
En el segundo año, para el conjunto de los pacientes crónicos complejos se observaron también diferencias significativas en las visitas a atención primaria, más numerosas en el grupo de intervención total. En los pacientes nuevos se observó un patrón similar al del primer año para todos los pacientes crónicos complejos, en cuanto a diferencias entre grupos en visitas de atención primaria, hospitalizaciones y estancias. En los recurrentes solo hubo diferencias significativas en el número de visitas de atención primaria, que fue mayor en el grupo de intervención total. Se observaron algunas diferencias esporádicas: en reingresos hospitalarios solo el segundo año en el conjunto de los pacientes, no significativas cuando se estratifican según recurrencia; en gasto en recetas, solo el segundo año en el grupo de intervención parcial, inferior al grupo control. No se observaron diferencias significativas en los otros parámetros (tabla 2).
El análisis de variaciones interanuales en el grupo control mostró diferencias significativas en las visitas a atención primaria, las hospitalizaciones, los reingresos y las recetas de medicamentos. El resto de los parámetros no mostraron cambios significativos (fig. 2).
Figura 2 Variación interanual de actividad en el grupo control (pacientes crónicos complejos ocultos).
El subanálisis de visitas a atención primaria mostró diferencias significativas en las visitas no presenciales y en las presenciales de enfermería, más frecuentes en los grupos de intervención parcial y total, y en las visitas presenciales médicas, más frecuentes en el grupo de intervención total que en el grupo control (véase el Apéndice 2 en el material adicional online).
En el análisis multivariado, una mayor carga de morbilidad se asoció a un mayor consumo de farmacia, y tanto esta como la edad más avanzada incrementaron el riesgo de hospitalización y de muerte. El sexo femenino se asoció significativamente a un menor riesgo de hospitalización y un menor coste de farmacia. El ABS prácticamente no tuvo impacto en ningún modelo. La recurrencia como paciente crónico complejo solo tuvo efecto significativo en el coste farmacéutico, incrementándolo. La intervención mostró un efecto protector en las hospitalizaciones, medidas como estancias, significativo en el grupo de intervención parcial. Todos los modelos ajustaban, pero su poder explicativo fue moderado (tabla 3).
Tabla 3 Modelos multivariados para la utilización de recursos y fallecimientos, en pacientes crónicos complejos. Baix Empordà, abril 2012-marzo 2013
CRG: Clinical Risk Groups; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
No: no clasificado en el cálculo del año previo (abril 2011), caso nuevo al iniciar la intervención (abril 2012).
Sí: ya clasificado en el cálculo del año previo (abril 2011) y también al inicio de la intervención (abril 2012).
aDistribución de frecuencias en 4208 casos, de los 4236 totales. En 28 había datos perdidos.
bRiesgo de alto consumo: caso clasificado por el modelo predictivo en el 5% con mayor riesgo de consumo >p9522.
Discusión
Este estudio analiza el impacto en la utilización de recursos sanitarios de un programa multifactorial de atención a pacientes crónicos complejos identificados mediante un modelo predictivo22, desarrollado en una organización integrada20, durante un periodo en que el marco sanitario general promovía acciones globales sobre los pacientes crónicos complejos16,17.
El principal efecto observado en los pacientes expuestos a intervención, respecto a los no expuestos, fue un menor número de estancias hospitalarias durante el primer año del programa. Sin embargo, este efecto diferencial fue modesto y el segundo año solo se produjo en los nuevos pacientes crónicos complejos (cerca de un tercio), no en los recurrentes. Este moderado efecto sobre las estancias hospitalarias, pero no en las hospitalizaciones, puede atribuirse a que el control más continuado desde atención primaria facilitase la hospitalización en fases menos avanzadas de la descompensación, y a que el circuito de soporte al alta permitiese un alta más precoz.
El análisis multivariado mostró que las diferencias observadas en otros parámetros de atención hospitalaria no eran atribuibles a la intervención, pero que la edad, el sexo y sobre todo la morbilidad tenían un efecto significativo. El coste de farmacia y el riesgo de muerte no fueron distintos entre los grupos de intervención.
Las actividades proactivas desarrolladas en atención primaria y los circuitos de coordinación al alta hospitalaria y de urgencias explicarían el mayor número de visitas de atención primaria en los grupos de intervención, en particular en el grupo de intervención total; única diferencia significativa relevante entre ambos grupos de intervención. Otras diferencias entre los tres grupos, en reingresos y gasto de farmacia, observadas puntualmente algún año o en algún subgrupo, pueden considerarse fruto del azar.
Son destacables las variaciones interanuales en el grupo control, teóricamente no expuesto a intervención, significativas en visitas de atención primaria, hospitalización (ingresos, estancias y reingresos) y recetas de farmacia. No son atribuibles exclusivamente a un efecto de regresión a la media, ya que los pacientes crónicos complejos no eran siempre los mismos, puesto que un tercio variaron al año. Este fenómeno, junto con la transitoriedad antes mencionada del impacto diferencial de la intervención, podría indicar un efecto de contaminación general.
La experiencia se produjo en un entorno de práctica real en el cual, además del programa específico implantado en SSIBE, incidían estrategias sanitarias generales trasladadas a los servicios y a los profesionales16,17. Los nuevos recursos desplegados podían ser aplicados, según criterio clínico, a cualquier paciente con independencia de su identificación formal como paciente crónico complejo y del grupo asignado. Así se explicaría la falta de diferencias observadas entre los dos niveles de intervención teóricos y que en el grupo control se retardarían las actuaciones, pero se acabarían produciendo (fig. 2).
El efecto observado parece modesto en relación a la envergadura del programa, pero debe considerarse que la organización donde se implantó partía de unos indicadores generales de utilización de servicios muy favorables. Así, el año previo al periodo analizado, la frecuentación de atención primaria, urgencias y hospitalización, el índice de reingresos relacionados clínicamente, las hospitalizaciones evitables y el coste farmacéutico fueron sustancialmente inferiores a la media de Cataluña24 (tabla 4).
Tabla 4 Indicadores generales de servicios sanitarios públicos relacionados con la atención a la cronicidad. Catalunya y Baix Empordà, 2011-2013
ABS: área básica de salud; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
Elaboración propia, a partir de datos publicados por la Central de Resultats del Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública de Catalunya (SISCAT). Disponibles en: http://observatorisalut.gencat.cat/ca/central_de_resultats/
Nota: los datos que no constan (−) no figuran en los informes publicados.
aTotal de los centros del Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública de Catalunya.
bServeis de Salut Integrats Baix Empordà: Hospital de Palamós o las cuatro áreas básicas de salud vinculadas, según ámbito de datos.
cInformes de atención primaria.
dInformes del ámbito hospitalario.
Este buen posicionamiento se mantuvo o mejoró, según los indicadores, durante el periodo estudiado. Tanto la situación previa como el efecto de arrastre general de la organización dejaban un estrecho margen de mejora que dificultó la visibilidad del potencial efecto de un programa concreto sobre una población determinada. Precisamente, algunas propuestas de evaluación de programas de cronicidad, promovidas por organismos públicos, se basan en indicadores generales de este orden, más que en medidas concretas solo en determinados pacientes crónicos25. En Cataluña, en el periodo 2011-2015, se han producido avances en la implantación del modelo general de atención a la cronicidad y una mejora en algunos de estos indicadores relacionados, como una disminución de las hospitalizaciones y de los reingresos por condiciones crónicas17,26.
Las evidencias sobre intervenciones específicas en pacientes crónicos complejos son escasas y difícilmente comparables, ya que los criterios y el procedimiento para su identificación son diversos, y su alcance es variable, en general muy inferior al 5% de la población establecido en el modelo de SSIBE22. Allepuz et al.27, en una población de tamaño similar, identificaron 149 pacientes crónicos complejos y observaron una reducción de los ingresos hospitalarios; aunque se produjo un aumento del coste de la atención primaria, el programa en conjunto fue coste-efectivo. La situación era distinta, pero sus resultados son coherentes con los observados en SSIBE.
En el contexto internacional la posibilidad de comparación es aún más limitada, pero cabe destacar, como cercana a la experiencia aquí analizada, la revisión sistemática de Smith et al.28 en la que seleccionaron 10 estudios de intervenciones multifactoriales con un total de 3407 pacientes con multimorbilidad. Observaron resultados muy diversos, en general bastante limitados, aunque algunos de los estudios incluidos mostraron mejoras en indicadores de hospitalización, pero no en urgencias ni en visitas médicas. Así pues, los resultados también son similares a los de nuestro estudio.
La principal limitación del estudio es la mencionada contaminación entre grupos, que mermó la fortaleza del diseño experimental. Ello impidió evaluar estrictamente la eficacia de cada tipo de intervención, pero como se trataba de un estudio de enfoque pragmático, en el que interesaba sobre todo la efectividad real, no resta validez interna a los resultados. La validez externa está limitada a los ámbitos donde pueda disponerse de la información para construir el mismo modelo predictivo (que habría que ajustar a cada lugar) y sea aplicable el mismo tipo de intervención.
La ausencia de ajuste por factores sociales o medidas de autonomía personal podría considerarse otra limitación. El diseño del estudio solo permitía incluir variables que estuvieran disponibles sistemáticamente en los registros clínicos y administrativos de forma individual. Sin embargo, dado el número de individuos y que los grupos eran comparables por otras variables relacionadas con estas (tabla 1), parece plausible considerar que, gracias a la aleatorización, tampoco diferirían en estos factores.
En conclusión, una situación general de alta calidad asistencial previa y mantenida en el ámbito de la intervención, y una inevitable contaminación entre grupos, dificultaron la demostración de una efectividad marginal del programa. Si bien la implantación del programa se asoció a una reducción de las hospitalizaciones y sus estancias en todos los pacientes crónicos complejos, más precoz en los etiquetados que no constaban en las listas distribuidas a atención primaria, la diferencia fue moderada y transitoria. En contraposición, los pacientes crónicos complejos identificados hicieron más visitas de atención primaria que los no identificados, y más aún si constaban en dichas listas, incluso cuando el riesgo de hospitalización ya se igualaba. Puede inferirse que los circuitos de coordinación en las transiciones asistenciales y los recursos específicos para pacientes crónicos complejos alternativos a la hospitalización son útiles para adecuar su utilización de recursos sanitarios. La estratificación de la población con una identificación explícita de los pacientes crónicos complejos puede ayudar a avanzar los resultados, y el criterio clínico los hace extensivos a todos los pacientes de características similares.
Para tener una visión global de la utilidad del programa, la evaluación se completará con un análisis de la percepción de la atención por parte de los pacientes crónicos complejos y una evaluación económica que incluya el impacto en el consumo global de recursos.
