Introducción

La evolución demográfica en los países desarrollados muestra un incremento de la población de edad avanzada. En España, en 2012, el 18% de la población era mayor de 65 años, y en 30 años esta podría ser del 37%. Se produce además el fenómeno del «envejecimiento del envejecimiento», con un aumento de los mayores de 80 años¹.

La población envejecida suele presentar multimorbilidad, polifarmacia, diversos síndromes geriátricos y cierto grado de dependencia. Las residencias asistidas (RA) geriátricas son uno de los recursos más utilizados por las personas con dependencia.

Los ancianos que viven en estas RA presentan con frecuencia descompensaciones de sus enfermedades y cuadros agudos que requieren derivación a recursos extraresidenciales, como los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). La creciente presión asistencial de la población anciana en los SUH es un problema cada vez más importante: entre el 27% y el 35% de las asistencias corresponden a mayores de 65 años^2,3. Un estudio realizado en Alt Maresme-Selva Marítima en 2004 determinó que el 35% de las urgencias de mayores de 84 años procedían de RA⁴.

Parece razonable pensar que las visitas a los SUH de ancianos institucionalizados han contribuido a la saturación de este nivel asistencial⁵. Interesa determinar si dicha urgencia genera hospitalización y si esta es adecuada. La pérdida funcional asociada a una hospitalización por enfermedad aguda en los ancianos es la principal variable explicativa de discapacidad o mortalidad al alta y al mes⁶. Los factores sociodemográficos, de morbilidad, estado de salud y utilización previa de servicios son buenos predictores de hospitalización en las personas mayores, pero no se relacionan con el uso inadecuado de la hospitalización⁷.

El anciano es un paciente de alta complejidad que suele hacer un uso adecuado de las urgencias⁸. En España, los pacientes más jóvenes son los que visitan los SUH de forma inadecuada, según el protocolo de adecuación de urgencias hospitalarias (PAUH)⁹.

Por otro lado, existe una asociación positiva entre la adecuación de la hospitalización procedente del SUH y la edad. El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) se considera un instrumento sencillo y muy útil para la detección de hospitalizaciones inadecuadas¹⁰. Existen pocos estudios sobre la adecuación de la hospitalización de ancianos procedentes de RA.

Basándose en todo lo anterior, se planteó un estudio con una perspectiva integrada de base poblacional, en el marco del programa de atención al paciente crónico que se desarrolla en el Baix Empord๹, que aportara mayores evidencias para la toma de decisiones. Su objetivo fue analizar la evolución y las características de las urgencias hospitalarias de las personas institucionalizadas en el conjunto de las RA del territorio de referencia de un hospital comarcal, y las hospitalizaciones generadas por ellas, así como evaluar la adecuación de ambas. También interesó analizar diferencias en la evolución o la adecuación según la vinculación organizativa de la RA con el hospital.

Métodos

Diseño y ámbito

Estudio descriptivo retrospectivo entre 2010 y 2013 en 11 RA y el Hospital de Palamós, su hospital de referencia, en la comarca del Baix Empordà (Girona).

Las RA son todas las ubicadas en las cuatro áreas básicas de salud (ABS) gestionadas por los Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE), organización sanitaria integrada responsable también del Hospital de Palamós, o que tienen acuerdos de gestión con SSIBE¹². El número de plazas residenciales varió algo a lo largo del periodo, siendo de 704 en 2013 (tabla 1).

Tabla 1 Personas institucionalizadas en residencias geriátricas del Baix Empordà. Años 2010-2013 

SSIBE: Serveis de Salut Integrats Baix Empordà.

^aUna persona puede estar en un centro más de un año.

^bUna persona puede estar en más de un centro durante un año.

^cInicia actividad en 2012.

Resultados

De las 1474 personas estudiadas, alrededor del 73% eran mujeres, sin diferencias significativas entre los años del estudio. La mediana de edad fue de 86 años (P25 = 81, P75 = 90), y el grupo de 85 o más años de edad aumentó progresivamente del 54,4% al 60,3%, en detrimento del de 75 a 84 años. La morbilidad según CRG muestra una elevada carga de cronicidad y multimorbilidad, que aumentó significativamente de 2010 a 2013. Así, la población sin enfermedades crónicas, clasificadas como sanas o con enfermedades agudas, descendió del 12,9% al 9,8%, mientras que la que tenía dos o más enfermedades crónicas dominantes pasó del 70% al 75% (p < 0,001). Esto se refleja en la media del peso relativo del gasto imputado según CRG de las personas institucionalizadas en RA, que superó el triple de la media de los habitantes de la comarca y aumentó de 3,2 a 4,0 (un 25%; p < 0,001) (tabla 2).

Tabla 2 Personas institucionalizadas en residencias geriátricas del Baix Empordà: características personales. Años 2010-2013 

CRG: Clinical risk groups. No incluye residentes del área básica de salud Sant Feliu de Guíxols (ABS SFG). P25: percentil 25; P50: percentil 50 (mediana); P75: percentil 75.

^aAsociado al estadístico exacto de Fisher o ANOVA con un nivel de confianza del 95%.

^bGasto medio de la categoría de CRG de cada individuo/gasto medio de todos los individuos. No incluye ABS SFG.

La población de estudio generó 1805 urgencias hospitalarias. Sus motivos más frecuentes, según los grandes grupos diagnósticos, fueron lesiones e intoxicaciones (20,9%), enfermedades del aparato respiratorio (18,0%), enfermedades del aparato circulatorio (12,6%) y enfermedades del aparato genitourinario (8,6%). Su número aumentó un 45,5%. Este incremento se corrige parcialmente al relacionarlo con las estancias residenciales: la ratio (urgencias/estancias)*1000, que de media fue 1,97, pasó de 1,64 a 2,05 (un 25,1% más).

Dichas urgencias generaron 502 hospitalizaciones. El segundo año del periodo, su número aumentó un 37,6%, pero a partir de entonces se estabilizó. En cambio, la ratio (hospitalizaciones/urgencias)*10, que de media fue 2,78, prácticamente no se modificó entre los dos primeros años y luego descendió de 3,07 a 2,64 (un 14%).

Las ratios (urgencias/estancias)*1000 y (hospitalizaciones/urgencias)*10 fueron menores en las RA gestionadas por SSIBE.

Caso aparte es la RA PGG, que generó muchas menos derivaciones a urgencias hospitalarias respecto a las estancias, y en cambio muchas más de estas urgencias fueron ingresadas en el hospital de agudos. A la actividad generada al hospital comarcal hay que añadir 36 casos de la RA PGG en los que la urgencia no se derivó al hospital, sino que se trasladó a la unidad de MEP del propio centro. Si se agregaran estos casos a las derivaciones, resultaría una ratio de 0,94 (urgencias/estancias)*1000 en la RA PGG, y si se agregaran también a las hospitalizaciones, sería 6 (hospitalizaciones/urgencias)*10 (tabla 3 y fig. 1).

Figura 1 Urgencias hospitalarias procedentes de residencias geriátricas del Baix Empordà y hospitalizaciones generadas. Años 2010-2013. 

Respecto a la adecuación de las urgencias de población institucionalizada, en la muestra de 159 casos revisados el 90,6% fueron adecuadas según los criterios de Bermejo y el 93,7% según la escala PAUH. Entre los criterios de Bermejo, el más frecuente fue la valoración por especialista o la realización de pruebas diagnósticas (el 76,7%), pero solo el 15,7% fueron adecuadas exclusivamente por dicho criterio. Si en el PAUH se excluyeran los criterios de intensidad diagnóstica (monitorización, radiología y laboratorio), serían adecuadas el 74,2%. Por grandes grupos de criterios, solo hubo diferencias estadísticamente significativas por tipo de gestión en cuanto a la derivación debida a la no disponibilidad de tratamiento en la RA: en los centros gestionados por la entidad de servicios integrados SSIBE fue menor (p = 0,033) (tabla 4).

Tabla 4 Adecuación de las urgencias hospitalarias procedentes de residencias geriátricas del Baix Empordà. Muestra años 2010-2012 

PAUH: protocolo de adecuación de urgencias hospitalarias; PGG: Palamós Gent Gran; RA: residencia asistida; SSIBE: gestión por Serveis de Salut Integrats Baix Empordà; SUH: servicio de urgencias hospitalario.

^aAsociado al estadístico exacto de Fisher con un nivel de confianza del 95%.

^bCumple ≥1 criterios.

En cuanto a la adecuación de las hospitalizaciones generadas por dichas urgencias, en la muestra de 91 casos revisados el 98,9% fueron adecuadas según la escala AEP. Los criterios sobre intensidad de cuidados fueron los que mayormente determinaron la adecuación del ingreso hospitalario (tabla 5).

Tabla 5 Adecuación de las hospitalizaciones derivadas de urgencias hospitalarias procedentes de residencias geriátricas del Baix Empordà. Muestra años 2010-2012 

AEP: Appropriateness Evaluation Protocol (protocolo de evaluación de la adecuación del ingreso hospitalario).

^aAsociado al estadístico exacto de Fisher con un nivel de confianza del 95%.

^bCumple ≥1 criterios.

Discusión

Este estudio constata, en el ámbito analizado, la tendencia general del incremento de las personas institucionalizadas en centros residenciales y la creciente afluencia a urgencias hospitalarias procedentes de estos centros. Parece obvia la relación entre ambos fenómenos, pero hemos evidenciado que no es proporcionada, ya que la ratio de urgencias hospitalarias respecto a las estancias residenciales mostró también una tendencia creciente, aunque se estabilizó al final del periodo, cuando incluso mostró una pequeña inflexión a la baja.

El análisis efectuado proporciona datos que podrían explicar este fenómeno. Así, observamos que la pirámide de edad de los residentes se está desplazando hacia las edades más avanzadas, lo cual comporta un incremento de la multimorbilidad y quizás también de la fragilidad. Lo hemos evidenciado al incorporar la morbilidad categorizada con los CRG, que muestran un claro aumento de la proporción de personas con diversas o complejas enfermedades crónicas dominantes. Ello comporta un mayor riesgo de descompensación en la población institucionalizada.

En cambio, el número de hospitalizaciones generadas por las derivaciones a urgencias solo mostró un aumento relevante al inicio del periodo, que se corrige cuando se relaciona con el número de urgencias derivadas, y después incluso disminuyó. Es plausible considerar que el programa integrado de atención a la cronicidad, que se había iniciado en la comarca precisamente durante el periodo del estudio¹¹, pudo haber afectado el comportamiento sobre decisiones de hospitalización y, en menor medida o más retardadamente, la capacidad de resolución de las residencias, y por tanto las derivaciones.

Para el análisis de las derivaciones optamos por utilizar el parámetro urgencias/estancias, a diferencia de otros estudios que miden la frecuentación de urgencias respecto a las plazas residenciales⁴. Al tratarse de un estudio en el que comparamos distintos tipos de RA y la evolución durante 4 años, consideramos que el denominador utilizado pondera mejor la población de estudio, pues corrige las variaciones en la oferta de plazas y las diferencias en su ocupación. Asimismo, para la tasa de hospitalizaciones, en lugar de utilizar como denominador el número de plazas⁴ optamos por utilizar las urgencias, ya que una vez en el hospital la decisión de ingreso corresponde al SUH.

Es necesario que las RA solo envíen a las personas institucionalizadas a los SUH cuando sea beneficioso para ellas²¹. Este estudio ha mostrado, en su ámbito, una elevada adecuación de las urgencias procedentes de las RA, de acuerdo con las escalas aplicadas. Según los criterios de Bermejo, la adecuación fue del 90,6%, algo por debajo del 98% descrito en el estudio de los propios autores realizado en un sola RA; buena parte de la diferencia puede explicarse porque, en nuestro caso, la proporción de los que cumplían solo por el criterio de haber precisado valoración por especialista o realización de pruebas fue más baja que en el estudio de referencia¹⁵. En un estudio realizado en Madrid sobre urgencias hospitalarias derivadas desde atención primaria, utilizando criterios similares, consideraron adecuadas solo el 49% de las derivaciones, pero el 58% de las de personas mayores de 65 años²². La edad avanzada parece tener un efecto protector frente a la inadecuación, según se ha observado en otro estudio realizado sobre las urgencias atendidas en un hospital terciario de Alicante, utilizando en este caso la escala PAUH¹⁶, en el que clasificaron como adecuadas el 70% de las derivaciones, y en un modelo de regresión identificaron que reducían el riesgo de inadecuación la edad superior a 40 años, la derivación por parte de un profesional sanitario (no por iniciativa propia) y la comorbilidad²³. Esto sería coherente con los resultados observados en nuestro estudio con la escala PAUH, que identificó como adecuadas una proporción mucho más alta, el 93,7% de las derivaciones.

También ha resultado muy elevada en nuestro estudio la adecuación de los ingresos hospitalarios, que según la revisión basada en la escala AEP^17,18 alcanzó el 98,9%. No se dispone de referencias sobre una población y un nivel hospitalario como los de este estudio, pero dicha proporción es más alta que la descrita con la misma escala en otros estudios realizados sobre el conjunto de ingresos urgentes, como el 85% observado en un estudio llevado a cabo en un hospital terciario de Albacete en el que identificaron la edad menor de 70 años como factor predictor de inadecuación¹⁹.

Nuestro estudio muestra algunas diferencias entre grupos de RA, tanto cuantitativas como cualitativas: las RA gestionadas por la misma entidad responsable del hospital presentan una menor tasa de derivaciones y de ingresos hospitalarios que las otras. Ello podría atribuirse a una mejor coordinación de los procesos asistenciales entre centros dependientes de una misma entidad, que pudiera facilitar una mayor capacidad resolutiva; o quizás también a diferencias en el dispositivo previsto en la RA para dar respuesta a urgencias banales. Respecto a la adecuación de las derivaciones, la diferencia de resultados entre grupos de RA según el PAUH y los criterios de Bermejo parece contradictoria, pero las variaciones son poco relevantes. Solo en el tercer criterio de Bermejo (tratamiento no disponible en la RA) la diferencia es estadísticamente significativa, siendo mayor la proporción de casos que cumplen este criterio en el caso de las RA gestionadas por entidades distintas de SSIBE. Ello podría indicar una mayor disponibilidad de recursos en las RA gestionadas por la misma entidad que el hospital. Los resultados de la RA del centro mixto sociosanitario también son buenos, pero difícilmente comparables con los de las otras RA porque, al disponer de mayores recursos propios, tanto las derivaciones como los ingresos tienen características distintas.

Como limitaciones del estudio destacan las inherentes a su diseño y las de las propias herramientas empleadas. Así, los indicadores de adecuación del conjunto podrían tener algun pequeño sesgo, ya que el muestreo no fue proporcional; ello no resta validez a los de cada grupo de RA. Por otro lado, los criterios de Bermejo sobre la adecuación de las urgencias no son una herramienta validada. Asimismo, el AEP no cuestiona si los procedimientos diagnósticos y terapéuticos prestados al paciente hospitalizado están o no indicados, la disponibilidad de recursos alternativos a la hospitalización ni las preferencias del paciente²⁴. En conclusión, consideramos que los resultados de este estudio desmienten la percepción que a menudo transmiten los SUH de que las derivaciones desde las RA son inadecuadas. Al contrario, son más adecuadas que las demandas de atención urgente de otra procedencia, según los estudios antes referenciados. Ciertamente, las urgencias procedentes de RA son muchas y están creciendo, pero esta tendencia está relacionada con la evolución de la estructura de edad y de morbilidad de las personas institucionalizadas en las RA.

Las moderadas diferencias cuantitativas y cualitativas entre centros podrían indicar que quizás haya cierto margen de mejora para incrementar la capacidad resolutiva de las RA. Habría que tener en cuenta las características de la población residente en cada centro para determinar si la actividad que deriva es o no apropiada en relación a los estándares de su propio ámbito. Para analizar la variabilidad, la estructura de edad es un factor muy relevante, pero también lo es el perfil de morbilidad, y para medirlo habría que incorporar instrumentos adecuados, actualmente ya disponibles en las bases de datos de atención primaria. Asimismo, para evaluar la adecuación sería conveniente avanzar en el desarrollo de herramientas específicas para este colectivo, por sus especiales características.

De cualquier modo, puede preverse que el crecimiento de la demanda de atención hospitalaria urgente por parte de población anciana en general, y de la institucionalizada en concreto, va a persistir. Es preciso que los hospitales de agudos lo tengan en cuenta en la planificación de sus recursos, considerando que las necesidades asistenciales de la población anciana y dependiente son distintas de las de otros colectivos. Las residencias también han de prever mecanismos de respuesta para reducir al mínimo imprescindible las derivaciones hospitalarias, y para dar continuidad a la atención de los residentes que hayan tenido que acudir al hospital. Una mejor coordinación entre los hospitales de agudos y las residencias de su ámbito de influencia probablemente contribuiría a optimizar las derivaciones y mejorar el bienestar de las personas institucionalizadas.