Introducción

El consumo de tabaco es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una causa importante de enfermedad, discapacidad y muerte evitable en el mundo¹. Varios estudios han demostrado que la adolescencia es el grupo de edad de mayor riesgo para iniciar el consumo de tabaco². En Europa, según el European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD), la prevalencia de adolescentes que han consumido tabaco al menos una vez en la vida alcanza el 55%, de los cuales el 56% consumen tabaco de forma regular (consumo en los últimos 30 días)³. En los años de transición entre la enseñanza media y superior, más usuarios del tabaco inician, desarrollan y estabilizan su comportamiento de fumar. Los principales determinantes y condicionantes del tabaquismo en la adolescencia son factores socioeconómicos, ambientales, de comportamiento y personales^{2 4}.

Aunque las investigaciones sobre adolescentes son escasas en Brasil, se ha observado que el uso inicial de tabaco es bastante precoz en la vida estudiantil. El Instituto Nacional de Cáncer identificó que el inicio del hábito tabáquico ocurre, en promedio, entre los 12 y 13 años, periodo que coincide con la transición de la infancia a la vida adulta, fase en la que acontecen una serie de transformaciones fisiológicas, comportamentales y psicosociales². Trastornos mentales como depresión, soledad y otros síntomas tienden a un mayor consumo de sustancias psicoactivas durante la adolescencia y posteriormente durante la vida adulta^6-8.

La literatura muestra que algunos trastornos psicológicos preceden al tabaquismo, aunque los trastornos de conducta y de déficit de atención/hiperactividad son los más frecuentemente asociados al hábito de fumar⁴.

La promoción de la salud en la adolescencia está bastante relacionada con el núcleo familiar, al ser este un importante punto de apoyo y de referencia para el adolescente. Los modelos que los familiares adultos representan son significativos para la construcción de las prácticas saludables en la vida de los jóvenes⁵. Los hábitos parentales, como el consumo de alcohol y tabaco, influyen sobre el comportamiento y los hábitos futuros de los hijos.

Es importante identificar si la relación con los padres y las características de salud mental motivan al adolescente a experimentar y consumir frecuentemente tabaco, con la finalidad de considerar estos elementos en la construcción de políticas y estrategias destinadas a la prevención, el retardo en el inicio y la reducción del consumo de tabaco.

Frente a esto, el presente estudio tiene como objetivo estudiar la asociación de los aspectos de la salud mental y el contexto familiar con la experimentación y el uso de tabaco en los jóvenes escolares brasileños.

Método

Se realizó un estudio transversal a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud Escolar de Brasil (PeNSE, Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar) realizada en 2012 por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística, y el Ministerio de Salud. La PeNSE es una encuesta epidemiológica trienal, que tiene como objetivo principal monitorear la prevalencia de factores de riesgo y protección de salud en los adolescentes brasileños⁸. La población de estudio fueron escolares del noveno año de formación fundamental, de 13 a 16 años, turno diurno, de todas las escuelas públicas y privadas de todos los Estados y del Distrito Federal, con datos recolectados por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística de abril a septiembre de 2012. La selección del noveno año de formación fundamental se justificó por ser la mínima escolarización considerada necesaria para responder el cuestionario autoaplicable, además de corresponder a la edad de referencia considerada por la OMS, de 13 a 15 años.

El muestreo fue realizado a partir de los 27 estratos geográficos (capitales de Estado y Distrito Federal) y cinco estratos geográficos más (cinco regiones del país) que agruparon a los demás municipios. Para cada estrato geográfico se definió una muestra representativa del número de escuelas privadas y públicas. En las capitales y el Distrito Federal, la muestra de conglomerados fue seleccionada al azar, en un primer estrato por escuelas y en segundo estrato por aulas. La encuesta fue realizada en 3004 escuelas y 4288 aulas. Los datos fueron recolectados utilizando un smartphone ofrecido por los organizadores de la encuesta, en el cual fue incluido el cuestionario estructurado, autoaplicable y con 128 preguntas, elaborado basándose en cuestionarios internacionales de la OMS y de los Centers for Disease Control and Prevention, así como en la Global School-Based Student Health Survey y el Youth Risk Behavior Surveillance System⁸.

Del total de 132.123 alumnos de noveno año de formación fundamental, 109.104 estudiantes respondieron al cuestionario (el 83%), 1651 rehusaron participar y 21.368 no asistieron a clase el día de la encuesta.

Las variables dependientes analizadas en este estudio fueron:

Y las variables independientes fueron:

El proyecto de investigación fue aprobado por la Comisión Nacional de Ética en Investigación (n◦ 16.805)⁸. Participaron los alumnos que aceptaron el Término de consentimiento libre y esclarecido, colocado en la primera página del smartphone utilizado para la aplicación del cuestionario. La participación fue voluntaria y el estudiante tenía la posibilidad de no responder cualquier pregunta. Para proteger al participante de las preguntas e información sensible, se mantuvo la confidencialidad de la información del estudiante; la escuela tampoco fue identificada. El Estatuto del Infante y Adolescente de Brasil (Estatuto da Crianc¸ a e do Adolescente do Brasil), Ley n◦ 8.069, de 13 de julio de 1990, prevé la autonomía del adolescente para tomar iniciativas, como responder a cuestionarios que no ofrezcan riesgo a su salud y que tengan objetivos claros en la generación de evidencias para políticas de protección a la salud en este grupo de edad⁸. La encuesta PeNSE se realiza en forma trienal desde 2009; los datos de 2015 todavía no están disponibles para el análisis.

Resultados

Del total de adolescentes encuestados, el 47,8% fueron de sexo masculino y el 52,2% de sexo femenino; el grupo de edad predominante fue el de 13-15 años (85,8%). El 20,9% de los escolares adolescentes informaron haber experimentado con el tabaco por lo menos una vez en la vida. El consumo de tabaco por lo menos alguna vez fue más frecuente entre los chicos (22,2%) y el 5,9% de ellos mantienen un consumo de tabaco regular. El porcentaje de adolescentes usuarios de tabaco varió en el territorio brasileño del 3,8% en la región Nordeste al 8,0% en la región Sur. El mayor porcentaje de adolescentes fumadores tienen madres y padres sin escolaridad: el 24,3% de los que experimentaron tabaco y el 7,8% de los fumadores regulares tienen madres sin ninguna escolaridad, mientras que en el 24,6% de los que ya experimentaron y el 7,9% de los fumadores regulares sus padres no asistieron a la escuela. Otras características de los estudiantes entrevistados se encuentran en la Tabla 1.

La experimentación con el tabaco y su uso frecuente aumentaron con la edad (Tabla 2). Los estudiantes hijos de padres con menor escolaridad (OR: 1,55; IC95%: 1,46-1,64) o con madres sin escolaridad (OR: 1,47; IC95%: 1,38-1,57) presentaron mayor prevalencia de experimentación de tabaco. Los escolares que residían en la región Sur también se mostraron más propicios a experimentar el tabaco (OR: 1,59; IC95%: 1,52-1,67), así como aquellos de piel negra (OR:1,20; IC95%: 1,15-1,26). En relación con el uso frecuente de tabaco, se registró una mayor frecuencia en aquellos con padre o madre con menor escolaridad, residentes en la región Sur, color de piel negra y asistencia a una escuela pública.

En la Tabla 3 se presentan los resultados de las características de salud mental en relación con la experimentación y el uso frecuente de tabaco. Se encontró asociación entre sentirse solo la mayoría de las veces o siempre (OR: 1,86; IC95%: 1,79-1,95), tener dificultad para dormir la mayoría de las veces o siempre (OR: 2,16; IC95%: 2,06-2,22) y no tener amigos (OR: 1,31; IC95%: 1,21-1,41) con el consumo de tabaco alguna vez en la vida. Cuando las variables fueron ajustadas por sexo, color de piel y tipo de escuela, se mantuvieron significativamente asociadas. El uso frecuente de tabaco se asoció de manera significativa a sentimientos de soledad (OR: 2,05; IC95%: 1,91-2,19), dificultad para dormir por preocupaciones (OR: 3,39; IC95%: 3,14-3,65) y baja interacción social (OR: 1,49; IC95%: 1,31-1,70), independientemente del sexo, el color de piel y el tipo de escuela (Tabla 3).

La Tabla 4 muestra la asociación de las variables del contexto familiar y la experimentación y el uso de tabaco en los escolares. En el análisis bruto se observó asociación entre experimentación de tabaco y afirmar que a los padres no les importaría o que no sabían si les importaría saber que los hijos consumieran tabaco (OR: 1,99; IC95%: 1,89-2,11). No vivir con la madre (OR: 1,66; IC95%: 1,59-1,73) o con el padre (OR: 1,59; IC95%: 1,55-1,64) se comportaron como riesgo para el consumo de tabaco. Por otra parte, si el padre o la madre consume tabaco es más probable el consumo de tabaco en los adolescentes; sin embargo, este riesgo es aún más elevado cuando ambos fuman (OR: 2,59; IC95%: 2,43-2,75). La prevalencia de experimentación con tabaco fue mayor cuando los estudiantes relataron que sus padres nunca entendían sus problemas o preocupaciones (OR: 2,14; IC95%: 2,05-2,22), cuando raramente sabían lo que el adolescente estaba haciendo en su tiempo libre (OR: 2,13; IC95%: 2,06-2,21) y cuando los padres nunca verificaban sus debe res (OR: 2,25; IC95%: 2,16-2,34). Una vez ajustado por sexo, raza y tipo de escuela, las asociaciones se mantuvieron estadísticamente significativas.

Respecto al uso frecuente de tabaco y contexto familiar (Tabla 4), se observó una mayor frecuencia de consumo en los adolescentes cuando los padres revisaban siempre o la mayoría de las veces las pertenencias de sus hijos sin su consentimiento (OR: 1,69; IC95%: 1,58-1,82), y cuando no entendían sus problemas o preocupaciones (OR: 2,05; IC95%: 1,92-2,19). La asociación entre uso frecuente de tabaco en los adolescentes aumentó cuando los padres nunca sabían, o solo a veces, lo que el hijo hacía en su tiempo libre (OR: 2,69; IC95%: 2,53-2,84), o cuando no verificaban los deberes de los hijos (OR: 1,85; IC95%: 1,73-1,98). En el análisis multivariado, los resultados se mantuvieron significativos (Tabla 4).

Discusión

Los resultados presentados revelan que un porcentaje importante de los adolescentes escolarizados brasileños (20,9%) ya experimentaron tabaco alguna vez en la vida (22,2% del sexo masculino y 19,8% del sexo femenino), acorde con diversos estudios en las Américas, donde la incidencia de consumo de tabaco en adolescentes de 15 años varió del 12,3% en Colombia al 43,6% en los Estados Unidos⁹. El primer contacto con el tabaco ocurrió a partir o antes de los 14 años, y conforme al incremento de edad, mayor fue el riesgo de que los adolescentes fumen por primera vez; hallazgos similares afirman que el grupo de 13 a 15 años de edad presenta la mayor susceptibilidad para el uso de tabaco¹⁰. La experimentación de tabaco se asoció con la presencia de sentimientos de soledad, dificultad para dormir y bajo número de amigos; esta asociación se mantuvo con el uso frecuente de tabaco. En cuanto a las relaciones con los padres, las asociaciones más fuertes con experimentación y uso frecuente del tabaco fueron el uso de tabaco por parte de los padres, la ausencia de verificación de las tareas escolares y la falta de comprensión de los problemas por parte de los padres.

La iniciación del tabaquismo en la adolescencia está asociada a diversas situaciones¹¹, y el presente estudio se enfocó en los ámbitos de contexto familiar y características de salud mental, ratificando el amplio espectro de factores asociados al uso de tabaco, influenciado por cuestiones socioeconómicas y por la percepción del joven sobre su relación con los padres y consigo mismo^12-14.

En esta investigación, el tabaquismo de los padres se asoció significativamente con el uso y la experimentación del tabaco en los hijos. Otros estudios muestran también que el hábito tabáquico de cualquiera de los padres se asocia positivamente al tabaquismo de los hijos^{15 16}. El comportamiento de los padres puede influir sobre el inicio precoz del consumo de tabaco. Una explicación para esta asociación es el hecho de que los adolescentes perciben el hábito de fumar como un comportamiento adulto, y lo repiten con la intención de tornarse semejante a ellos¹⁶

Sin embargo, no vivir con los padres es también un factor de riesgo para el consumo de tabaco. De acuerdo con Figueiredo et al.¹⁷, los hijos que viven con los dos progenitores pueden tener mayor estructuración emocional y acompañamiento, en el sentido de reforzar la importancia de no fumar en esta edad. Se verificó la asociación entre la experimentación de tabaco y la escolaridad de los padres. Este resultado coincide con otros estudios^{11 15}. Los individuos con mayor nivel de escolaridad tienden a disponer de mayor conocimiento y acceso a información sobre los daños provocados en la salud por el hábito de fumar, y a no fumar ellos mismos, por lo que pueden influenciar el comportamiento de los demás moradores del domicilio¹⁸.

Hubo mayor frecuencia de consumo de tabaco en los estudiantes de escuela pública, en concordancia con otros estudios¹⁹. Según Figueiredo et al.¹⁷, estudiar en una escuela pública constituiría un proxi de baja condición socioeconómica y de un ambiente social que podría estar asociado al hábito tabáquico.

En esta investigación, los padres que tenían una limitada relación con sus hijos (no entendían sus problemas y preocupaciones, no verificaban sus deberes o tareas escolares, no sabían dónde estaban en su tiempo libre) tuvieron una mayor asociación con la experimentación de tabaco. Se ha observado que los padres que dialogan frecuentemente con sus hijos desde la infancia e imponen límites establecen una fuerte red de protección en relación con el consumo de sustancias psicoactivas por los jóvenes^20-22.

Los resultados obtenidos apuntan a una asociación entre sentimientos de soledad, dificultad para dormir, limitada interacción social y consumo de tabaco. Estudios previos mencionan que algunos adolescentes usan tabaco para efectos de automedicación, como un medio para camuflar síntomas relacionados con depresión y ansiedad²³, y habría indicios de una relación entre tabaquismo y trastornos psiquiátricos específicos como ansiedad y depresión, entre otros^{4 24}.

Este estudio tiene limitaciones respecto a realizar inferencias de causa-efecto, dado su diseño transversal, así como en cuanto al uso de datos secundarios, pues las estimativas encontradas dependie ron de las percepciones y de las respuestas que los adolescentes ofrecieron. Por otro lado, el estudio presenta fortalezas, ya que su elaboración basada en encuestas poblacionales reconocidas internacionalmente permite comparar los datos de Brasil con los de otros países, y el análisis realizado refuerza la evidencia epidemiológica respecto a la relación entre consumo de tabaco, aspectos de salud mental y contexto familiar, incluso la asociación entre baja escolaridad de los padres y aumento del riesgo de tabaquismo por los estudiantes.

En conclusión, se confirmó que las situaciones familiares como no entender los problemas o preocupaciones de los hijos, no saber qué hacen los hijos en su tiempo libre y no verificar los deberes de los hijos, están asociadas al aumento de consumo de tabaco en los adolescentes escolares. Además, aspectos de salud mental como no tener amigos, dificultad para dormir por preocupaciones y sentirse solo están también asociados al uso de tabaco.

Consideramos que las encuestas poblacionales sobre salud del adolescente y el análisis de las características asociadas, como en este estudio, permiten identificar escenarios para la implementación de políticas de prevención de la experimentación y el uso de tabaco entre los jóvenes. Cabe destacar que esta encuesta se realiza cada 3 años, lo que posibilita la evaluación de políticas contra el tabaco en el ambiente escolar.