Introducción

Se estima que en 2015 se diagnosticaron en España 27.747 nuevos casos de cáncer de mama en mujeres, lo que representa un 28% de todos los tumores malignos en este sexo¹. En su etiología están implicados factores de riesgo modificables y no modificables¹. Este hecho destaca el papel de la detección precoz para reducir la probabilidad de muerte por este cáncer y aumentar la calidad de vida². En todas las comunidades autónomas de España se dispone de un programa poblacional de cribado del cáncer de mama con mamografía bienal dirigido a mujeres de 50 a 69 años (con alguna variedad en la franja de edad según la comunidad).

La participación en programas de cribado es un aspecto clave en la obtención de resultados en salud. Algunos autores indican que la población inmigrante utiliza menos los servicios de cribado que la autóctona, y esto puede estar relacionado con la detección del cáncer en estadios más avanzados³. España ha experimentado un importante proceso migratorio en las últimas décadas. En 2015, el 13,6% de las personas residentes en Cataluña (España) eran alóctonas⁴. Existe escasa literatura sobre la participación de la población inmigrante en el cribado del cáncer en nuestro país³. El objetivo principal del estudio fue determinar las diferencias en la participación entre las mujeres autóctonas y las alóctonas en el programa de cribado de cáncer de mama de Tarragona (PCCMT).

Método

Estudio retrospectivo descriptivo de una cohorte basado en el análisis de los datos del PCCMT. La muestra fue la población invitada (mujeres de 50 a 69 años de edad) de las rondas 6 a 8 del PCCMT que abarcaban, según el área, entre los años 2008 y 2015. Las variables independientes estudiadas fueron las siguientes: edad, nacionalidad administrativa (Tabla 1) e índice de desarrollo humano del país de origen (IDH). Los porcentajes de mujeres de las que se conocía la nacionalidad en las rondas 6, 7 y 8 fueron 35,2%, 37,1% y 39,0%, respectivamente. El IDH indica el nivel socioeconómico del país, analizado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo⁵, y está clasificado en muy alto, alto, medio y bajo. Las variables dependientes fueron la participación en el cribado (tasas de participación y de adherencia de las mujeres invitadas más de una vez) y el resultado del cribado (tasa de detección y estadio del cáncer diagnosticado). Se consideró adherencia en una ronda a la participación de mujeres participantes en la ronda anterior.

Se calcularon porcentajes e intervalos de confianza del 95% (IC95%) y se realizaron pruebas de ji al cuadrado para comparar las variables cualitativas.

El análisis de los datos fue realizado por el PCCMT, y el tratamiento de la información se llevó a cabo sin acceder a datos personales.

Resultados

Se incluyeron 98.456 invitaciones a 40.824 mujeres con nacionalidad conocida, de las que el 29,54% eran alóctonas. La participación global de las mujeres autóctonas en las tres rondas fue del 72,3% (IC95%: 72,0-72,6), mientras que en las alóctonas fue del 41,8% (IC95%: 41,1-42,5; p<0,001). Entre las mujeres alóctonas tuvieron mayor participación las más jóvenes (50-59 años). Las mujeres que participaron menos fueron las asiáticas, seguidas por las de Europa del Este y América del Sur. Las mujeres alóctonas presentaron también menores tasas de adherencia que las autóctonas. Entre las alóctonas, las de países de IDH elevado y medio presentaron mayor participación y adherencia que las mujeres de países con bajo IDH (p<0,001) (Tabla 1). No se observaron cambios significativos a lo largo de las diferentes rondas.

Las mujeres alóctonas presentaron una tasa de detección similar a la de las autóctonas (p=0.99). No obstante, las de países con IDH alto o muy alto presentaron mayores tasas de detección que las de países con IDH medio o bajo (p<0,05) (Tabla 2).

La distribución de los cánceres por estadios en el momento del diagnóstico fue similar en las mujeres autóctonas (0: 9,9%; I: 49,6%; II: 31,3%; III: 7,9%; IV: 1,2%) y alóctonas (0: 5,7%; I: 62,9%; II: 22,9%; III: 8,6%; IV: 0,0%) (p=0,59), sin diferencias significativas por grupos de edad.

Discusión

La participación en el PCCMT fue más baja en las mujeres alóctonas que en las autóctonas. Esto también se observó en la European Health Interview Survey for Spain de 2009 (70% vs. 36%) y en otros estudios^6-13. Entre las alóctonas, las más jóvenes han participado más en el programa, mientras que en las autóctonas sucede lo contrario.

Algunos autores apuntan diversos factores que explican la baja participación de las mujeres inmigrantes en el cribado mamográfico, como tener ambos padres extranjeros, escaso dominio lingüístico o bajo nivel socioeconómico y educativo (también en las autóctonas), ser inmigrante por motivos familiares, inmigrante reciente o refugiada, edad mayor (60-69 años) o vivir sola^7-13. De los factores relacionados con el sistema sanitario, destaca que el médico sea varón⁹. También influyen factores culturales, como un conocimiento limitado sobre el cáncer de mama y el cribado, creencias culturales y barreras psicosociales en el acceso al servicio de cribado. Kristiansen et al.¹¹ sugieren que las mujeres inmigrantes perciben el cáncer como una enfermedad incurable, debido al contexto sanitario de su país de origen, lo que las lleva a no participar en estos programas. En nuestro estudio no hemos evaluado los factores que influyen en las diferencias de participación entre mujeres autóctonas y alóctonas en el programa.

Serral et al.¹² explican que las mujeres de países con IDH muy alto participan más que las de países con un IDH bajo. Nuestro estudio no encuentra una relación lineal de la participación con el IDH del país de origen (las mujeres de países con IDH medio participan más que las de países con IDH alto); esto puede deberse a que en este estudio no se han contemplado las mamografías realizadas fuera del programa¹⁴.

En cuanto a las tasas de detección por zona geográfica, las mujeres de Norteamérica y Oceanía, América Central y del Sur, y Europa Central presentan tasas más elevadas que las autóctonas. Las mujeres de origen africano (mayormente de Marruecos) son las que tienen las tasas más bajas. Estas diferencias pueden estar relacionadas, al menos en parte, con las distintas percepciones del riesgo ligadas a la menor incidencia de cáncer de mama en los países de origen de las mujeres (las mayores tasas se dan en países ricos)¹⁵.

Algunos autores encuentran diagnósticos en estadios más avanzados en las mujeres inmigrantes. Nuestro estudio, centrado en las mujeres participantes en el PCCMT, no avala esta afirmación, pues las mujeres alóctonas presentaron una distribución por estadios similar a la de las mujeres autóctonas, aunque se desconocen los estadios tumorales en las mujeres alóctonas que no participan en el programa.

La fortaleza de este estudio consiste en disponer de datos administrativos para la nacionalidad, pero debido a la reciente incorporación de esta variable en el Registro Central de Usuarios solo se conoce en un tercio de las mujeres, siendo esta la principal limitación del trabajo. Así, este estudio subraya la necesidad de mejorar la información clave para diseñar estrategias de mejora de la participación en los programas de cribado.

En conclusión, las mujeres alóctonas presentan menor participación y adherencia al PCCMT que las mujeres autóctonas, pero similar distribución de los estadios al diagnóstico. A pesar de sus limitaciones, este primer estudio demuestra la necesidad de mejorar las estrategias de participación de las mujeres alóctonas en los programas de cribado.