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Tras las epidemias del sida, el Ébola, y el Zika1 2, con el fin de fortalecer los sistemas nacionales e internacionales de prevención y respuesta eficaz a futuras crisis de salud, Naciones Unidas elaboró un informe que incluye la recomendación de «centrar la atención en las dimensiones de género de las crisis de salud globales»3. Este informe reconoce el papel fundamental que desempeñan las mujeres en la respuesta a las emergencias de salud y señala la necesaria transversalidad de la perspectiva de género en la gestión de las crisis, lo que implica considerar las desigualdades entre mujeres y hombres en el análisis, la planificación, el diseño y la ejecución de las políticas, así como la forma en que las distintas actuaciones, situaciones y necesidades les afectan.
Dadas las diferencias por sexo en la COVID-19 y en el comportamiento epidémico, todos los indicadores utilizados deben ser estratificados por sexo, al igual que por edad. Los informes sobre la situación de la COVID-19 publicados diariamente por el Ministerio de Sanidad en España son valiosos, pero incompletos. La «tiranía de lo urgente» está influyendo en la escasez de información por sexo, con el efecto perverso de que esté poco clara la relación entre el sexo y la susceptibilidad al virus4. Lo mismo sucede en las estadísticas mundiales. Por ello, contando con las limitaciones de las estadísticas sanitarias sobre la COVID-19, este trabajo pretende analizar desde la perspectiva de género algunas de las razones por las que es preciso aportar información exhaustiva desagregada por sexo durante las epidemias.
La frecuencia de casos
Los casos notificados de COVID-19 varían entre las mujeres en los distintos países del mundo. En cifras absolutas, China contabiliza más casos en hombres5, mientras que Corea del Sur notifica una mayor frecuencia en las mujeres6. En España, la frecuencia de casos es similar en ambos sexos según las actualizaciones del Ministerio de Sanidad.
En una epidemia, las tendencias suelen explicar más que las cifras absolutas transversales. Efectivamente, en la tendencia de los casos a lo largo de la epidemia se observa que el patrón por sexo de la COVID-19 en España ha sido desigual. Inicialmente fue más frecuente en los hombres, pero a partir del 31 de marzo la magnitud de las cifras se igualó al aumentar en las mujeres (Fig. 1). Este mismo patrón se ha observado en Bélgica (https://epistat.wiv-isp.be/COVID/covid-19.html), Portugal (https://covid19.min-saude.pt/relatorio-de-situacao/) y algo más tarde en Holanda (https://www.rivm.nl/documenten?search=Epidemiologische+situatie+COVID-19&document_type=All&onderwerp=).
Figura 1. Tendencia de los casos confirmados de COVID-19 según sexo en España (28 de febrero a 26 de abril de 2020).
Por tanto, las diferencias entre países en la prevalencia de COVID-19 en ambos sexos pueden ser reales o fruto de comparaciones transversales preliminares en diversos estadios de la epidemia.
Los riesgos
Se proponen explicaciones genéticas y hormonales para las diferencias en la susceptibilidad por sexo a la COVID-19. Las mujeres son menos susceptibles a las infecciones virales debido a sus cromosomas X y hormonas sexuales. También hay diferencias según el sexo en la exposición a determinados riesgos, como el de los pacientes del mercado mayorista de mariscos de Wuhan, que mayoritariamente fueron hombres, o los comportamientos de riesgo, como fumar tabaco, que es más frecuentes en los hombres.
La perspectiva de interacción sexo-género considera el impacto en la salud de los determinantes biológicos y de las prácticas individuales. Sin embargo, su principal interés son los riesgos evitables relacionados con el contexto de normas y valores existentes para hombres y mujeres. En el ámbito de la salud, la perspectiva de género interactúa con la de los derechos humanos, al poner su foco de interés en la equidad de los servicios sanitarios respecto a su disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad para los/las pacientes. Por ello, para determinar la existencia de desigualdades de género en la atención sanitaria a la COVID-19 es clave contar con información conjunta del comportamiento asistencial por edad, comorbilidad y gravedad en cada sexo. La calidad de la información del Ministerio de Sanidad respecto a la letalidad mejorará con estos datos.
Acceso a los hospitales y al diagnóstico, y mortalidad
La mortalidad por COVID-19 es mayor en los hombres que en las mujeres7, aunque las cifras puedan ser reales o artefactuales. La abundante literatura sobre la desigualdad por sexo (a igual necesidad) en el acceso a la medicina especializada muestra más errores diagnósticos en las mujeres que en los hombres en múltiples patologías, incluidas las infecciosas, y una de las principales razones son las diferencias entre ambos sexos en cuanto a los signos y síntomas8.
Los datos del Ministerio de Sanidad señalan signos y síntomas significativamente diferentes en mujeres y hombres con COVID-19. En los hombres hay una mayor frecuencia de fiebre, disnea, neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo y otros síntomas respiratorios, y fallo renal. En las mujeres hay una mayor frecuencia de dolor de garganta, vómitos y diarrea (https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/InformesCOVID-19.aspx), lo que puede inducir a una menor sospecha diagnóstica de esta enfermedad en las mujeres.
La gravedad se expresa en estos informes como hospitalizaciones e ingresos en la unidad de cuidados intensivos. En concordancia con el menor número de fallecimientos registrados, las mujeres son menos hospitalizadas (Fig. 2). Sin embargo, el mayor acceso y la atención hospitalaria en hombres suponen una mayor realización de pruebas diagnósticas en ellos, mientras que la ausencia de información de las muertes por COVID-19 en pacientes no hospitalizados/as, y por tanto muchos de ellos/ellas no diagnosticados/as, ha podido contribuir a una menor notificación de fallecimientos por COVID-19 en las mujeres. De hecho, a partir del sistema de Vigilancia de los excesos de mortalidad por todas las causas se acepta que la mortalidad está infraestimada. La directora del Instituto de Salud Carlos III reconoce un aumento de las muertes superior a las confirmadas por coronavirus. Estos informes también muestran un incremento del exceso de mortalidad diaria en las mujeres superior al de los hombres desde el 5 de abril, es decir, después de 3 semanas de confinamiento, hasta equiparase, siendo a día 25 de abril del 67% en las mujeres y el 66% en los hombres (https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/MoMo/Paginas/Informes-MoMo-2020.aspx).
Figura 2. Casos confirmados y hospitalizados de COVID-19 (23 de marzo a 25 de abril de 2020), y exceso porcentual de fallecimientos en hombres y mujeres (17 de marzo a 25 de abril de 2020) en España durante la pandemia de COVID-19.
Otro colectivo damnificado es el de quienes viven en residencias de personas mayores, que en su mayoría son mujeres por la mayor esperanza de vida de estas. Se desconoce cuántos hombres y mujeres han fallecido en las residencias.
La división de género del trabajo productivo y reproductivo
La perspectiva de género también se interesa por el grado de libertad en la toma de decisiones y en las prácticas relacionadas con la epidemia que tienen las/los pacientes en su entorno vital. Desde el 20 de marzo, los informes del Ministerio aportan información sobre los antecedentes epidemiológicos de riesgo, como el rol de cuidados.
En España existen significativamente más casos confirmados en mujeres que en hombres con «contacto estrecho con casos de COVID-19 probable o confirmada» o «contacto con personas con infección respiratoria aguda», que también podrían ser debidos a la COVID-19, no diagnosticados. Estas cifras apoyan la hipótesis de que la división de género del trabajo puede determinar la distinta evolución de los casos en ambos sexos. Dependiendo del estrato de edad, que más hombres que mujeres realicen trabajos remunerados y la mayor movilidad acompañante, pudieron aumentar los contagios precoces, mientras que los roles de cuidados desempeñados por las mujeres aumentaron los contagios posteriormente, y más cuando se estableció el confinamiento.
Dada la segregación horizontal del trabajo, se identifican dos colectivos de riesgo por ser profesionales en primera línea: el ámbito de las fuerzas armadas, particularmente masculinizado, y el de los/las profesionales sanitarios/as, mayormente feminizado (en el 70% de 104 países, según la Organización Mundial de la Salud)9, con más del doble de frecuencia de casos en mujeres que en hombres (https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/InformesCOVID-19.aspx).
En conclusión, la pandemia de COVID-19 afecta a ambos sexos10. Se está trabajando con escasa información para realizar recomendaciones efectivas para la prevención de la COVID-19, y con menos información aún desde la perspectiva de la interacción sexo-género. La información del Ministerio de Sanidad se está aportando solo por edad o solo por sexo. El conocimiento existente sobre el diferente comportamiento de las enfermedades infecciosas en ambos sexos, y las diferencias significativas por sexo en los signos y síntomas de la COVID-19, justifican que para realizar recomendaciones específicas por sexo y de género respecto a la detección de la infección y la atención sanitaria (cuidado y tratamiento) todos los indicadores deban presentarse por sexo y por edad conjuntamente, puesto que se ha demostrado que la edad es un factor clave en la letalidad. Esto significa que toda la información sobre la COVID-19 en cuanto a riesgos, incluidos los de exposición en el trabajo productivo y reproductivo, y contactos de riesgo se aporten estratificados conjuntamente por sexo y edad; también la información relacionada con enfermedades que son factores de riesgo, los signos y síntomas, la atención sanitaria de nivel primario y hospitalario, incluyendo las características según la hospitalización, el nivel de gravedad y la defunción. Solo la precisión informativa facilitará una respuesta global equitativa a las pandemias, como la de COVID-19.
