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Introducción
Las políticas públicas hacen referencia a soluciones específicas para manejar asuntos públicos o situaciones socialmente problemáticas. Están contenidas por un conjunto de acciones y decisiones, resultado de la interacción de distintos actores políticos, sociales e institucionales, y a su vez, de una lucha por el poder y de fuerzas en conflicto1-3. Dichas orientaciones están cargadas de creencias, valores, normas y reglas morales que comparten la mayoría de los miembros o los grupos con mayor visibilidad, participación y poder de la sociedad que las construye1,4.
La configuración de la política pública se inicia desde el momento en que un problema o cuestión social llama la atención activa del gobierno e ingresa a la agenda política5. En ella se ubican aquellos problemas que requieren un debate público o la intervención de autoridades públicas6. El interés por su establecimiento reside en que es en este punto donde se define qué medida adoptar, cómo implementarla y cómo evaluarla1.
Dos caminos puede emprender el investigador para estudiar las políticas públicas: uno mediante la evaluación y el otro mediante el análisis. La evaluación está destinada a brindar información sobre cómo funcionó o está funcionando una intervención pública. A través de la recopilación sistemática de datos, busca aportar información sobre el desempeño de la política, que a su vez permita establecer el grado de éxito alcanzado o tomar decisiones en cuanto a cómo realizar mejoras que ayuden al logro de los resultados7,8. Por su parte, el análisis busca dar respuesta a interrogantes relacionados con la elaboración de la política. Para ello, la política pública se convierte en la unidad de análisis y se indaga sobre los aspectos relacionados con su formulación, implementación y cambio. Busca responder cuestiones como qué fue lo que pasó y por qué pasó. Apela a una perspectiva diacrónica, rastreando los argumentos que permitieron incluir un problema social en la agenda política, por la asignación de recursos que permitieron su realización y los actores que estuvieron involucrados, entre otros6,9.
El análisis de políticas públicas, como ciencia social, ha propuesto diversos enfoques, teorías y modelos para explicar la emergencia, la formación o el cambio de la acción pública10. Para la presente revisión, un enfoque corresponde a la asociación y la manera de considerar los problemas, lo que permite organizar los diagnósticos y construir interrotantes. Es así como, desde un determinado enfoque, el investigador se pregunta y ordena las circunstancias, las variables y los actores que ejercen o pueden estar ejerciendo un papel en el problema identificado.
Una teoría se refiere a un conjunto de conceptos y elementos que se relacionan entre sí, estableciendo relaciones causales. Ello permite establecer propuestas interpretativas, orientadas a explicar la ocurrencia de uno o varios fenómenos. Finalmente, un modelo es una representación abstracta de un proceso con el fin de describirlo, explicarlo, simularlo y analizarlo. Dicha representación se inscribe en una teoría, y esta a su vez en un enfoque11.
De acuerdo con Roth6, los enfoques para el análisis de las políticas públicas pueden ordenarse según el paradigma: neopositivista, pospositivista, teoría crítica y constructivista. Es así como, dependiendo del paradigma que da forma a la visión que el investigador tiene del mundo, se han venido consolidando diferentes enfoques para el análisis de políticas públicas: elección racional, institucionalista, cognitivista e interpretativista.
En una revisión previa realizada por uno de los autores en la base de datos Scopus se encontró que, en los últimos 15 años, ha habido un incremento del número de publicaciones que contienen el término policy analysis, ya sea en el título, en el resumen o en las palabras clave. En el año 2002 se registraron 287 publicaciones y en 2017 fueron 1267, aumentando año por año.
Sin embargo, como señala Roth10, dicho incremento no refleja una preocupación por las bases epistemológicas que cimientan esta manera de estudiar la acción pública. Rara vez los estudios se enmarcan explícitamente en una perspectiva epistemológica o enfoque teórico. Da la impresión de que el análisis y la evaluación de políticas públicas disponen de una teoría y metodología suficientemente validadas y compartidas por la comunidad científica. Por ello, el objetivo de este estudio es identificar los enfoques para el análisis de políticas públicas reportados en investigaciones publicadas durante el periodo 2002-2017.
Método
Esta revisión sistemática siguió el enfoque amplio establecido por la Cochrane Collaboration12. Tuvo como objetivo identificar artículos en los que se realizara un análisis de alguna política pública durante el periodo 2002-2017. Se recurrió a la guía PRISMA para la presentación del manuscrito.
Identificación
La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed, Scielo, Jstor, ProQuest y Google Académico. En la búsqueda se emplearon los términos policy analysis en combinación con (boleano AND) approach, public policy, method, methodology. Se limitó para el periodo 2002-2017. En el caso de ProQuest, la búqueda se realizó en las bases de datos Social Science Database y Health Management Database. En Google Académico la búsqueda se realizó consultando las primeras cinco páginas de resultados.
Por ejemplo:
- PubMed: (“policy analysis”[Title/Abstract]) AND approach [Title/Abstract], N = 241.
- Scielo: (ti:(“policy analysis”)) AND (ti:(approach))/ (ab:(“policy analysis”)) AND (ab:(approach)), N = 26.
- Jstor: (ti:“policy analysis” OR tb:“policy analysis”) AND (ti: approach OR tb: approach), N = 1.
- ProQuest: AB, TI (“policy analysis”) AND AB, TI (approach), N = 292.
- Google Académico: allintitle: approach “policy analysis”, N = 322.
Tamización
Se seleccionaron artículos en los que los términos de búsqueda se encontraran en el título o el resumen, que estuvieran publicados en inglés, español o portugués, que fueran artículos originales y de acceso libre. Los criterios de exclusión fueron que no establecieran explícitamente en la metodología el enfoque o el modelo de análisis de política utilizado, que realizaran una evaluación de política pública o que no siguieran la estructura de introducción, método, resultados, conclusiones y discusión (IMRYD).
Los artículos se organizaron en una matriz de Excel© para cada base de datos y para cada estrategia de búsqueda. Posteriormente se organizaron los títulos en orden alfabético y se eliminaron los duplicados. Dos de los autores realizaron la lectura de títulos y resúmenes, para aplicar los criterios de inclusión y de exclusión. Las discrepancias se resolvieron por consenso o por remisión a un tercero.
Elección
Los artículos seleccionados recurrieron a métodos cualitativos para realizar el análisis de política pública. De este modo, la evaluación de la calidad fue realizada por dos de los autores aplicando la herramienta para análisis de estudios cualitativos desarrollada por el Programa de Habilidades en Lectura Crítica en Español (CASPe)13. Las discrepancias se resolvieron por consenso o por remisión a un tercero.
La valoración de cada uno de los ítems que propone la guía CASPe se hizo de la siguiente forma: 1, cumplía con el criterio; 0,5, lo cumplía parcialmente; y 0, no cumplía el criterio. La categorización respecto a la calidad (baja, mediana, alta) se hizo de la siguiente manera: los artículos que obtuvieron un puntaje por debajo del cuartil 1 se clasificaron como de baja calidad; los ubicados entre los cuartiles 1 y 3 se clasificaron como de mediana calidad; y los que obtuvieron un puntaje por encima del cuartil 3 se clasificaron como de alta calidad.
Resultados
En la búsqueda inicial se encontraron 175.435 artículos, de los que se eliminaron 172.033 después de filtrar por la aparición de los términos de búsqueda en el título o en el resumen. De los 3402 artículos resultantes se eliminaron 1531 duplicados, y tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión se eliminaron 1818 (Fig. 1).
Se realizó la lectura completa de 53 artículos. El puntaje promedio resultado de la valoración de la calidad fue de 6,41 (desviación estándar: ± 0,98) y el rango intercuartílico fue de 6,0-7,0. Del total de los artículos, el 43,4% eran de baja calidad (<6 puntos), el 39,6% se clasificaron como de media calidad (6-7 puntos) y el 17,0% eran de alta calidad (>7 puntos) (Tabla 1).
Tabla 1. Características generales de los artículos incluidos en la síntesis cualitativa
| Título | Autores | Año de publicación | País de publicación de la revista | Nombre del modelo utilizado | Política que se analiza | Tema de la política | País donde se realiza el estudio | Evaluación de calidad |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| An analysis of hospital accreditation policy in Iran14 | Yousefinezhadi T, et al. | 2017 | Irán | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson y teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Política de acreditación de hospitales en Irán | Administración de servicios de salud | Irán | Medio |
| Creating ‘healthy built environment' legislation in Australia; a policy analysis15 | Harris P, et al. | 2017 | Inglaterra | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon, Advocacy coalitions, teoría de equilibrio puntuado | Inclusión de la salud en el sistema de planificación de Nueva Gales del Sur | Atención en salud | Australia | Medio |
| Policy Analysis of Road Traffic Injury Prevention in Iran16 | Azami-Aghdash S, et al. | 2017 | Irán | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Prevención de accidentes de tránsito | Promoción de la salud | Irán | Alto |
| Responding to non-communicable diseases in Zambia: A policy analysis17 | Mukanur M, et al. | 2017 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Políticas para enfermedades no transmisibles | Atención en salud | Zambia | Medio |
| Setting performance-based financing in the health sector agenda: a case study in Cameroon18 | Sieleunou I, et al. | 2017 | Inglaterra | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Inclusión en la agenda de las políticas de pago por desempeño en el sistema de salud | Administración de servicios de salud | Camerún | Alto |
| Towards understanding the drivers of policy change: a case study of infection control policies for multi-drug resistant tuberculosis in South Africa19 | Saidi T, et al. | 2017 | Inglaterra | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Política de control de la tuberculosis resistente a fármacos | Atención en salud | Sudáfrica | Medio |
| Agenda setting and framing of gender-based violence in Nepal: how it became a health issue20 | Colombini M, et al. | 2016 | Inglaterra | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Violencia de género | Violencia de género | Nepal | Alto |
| Analysis of a government policy to address nursing shortage and nursing education quality21 | Abhicharttibutra K, et al. | 2016 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política gubernamental para abordar la escasez de enfermeras y la calidad de la educación de enfermería | Talento humano | Tailandia | Medio |
| Analysis of policy towards improvement of perinatal mortality in the Netherlands (2004-2011)22 | Vos AA, et al. | 2016 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política de mejora de la mortalidad perinatal | Atención en salud | Países Bajos | Alto |
| Introduction of pentavalent vaccine in Indonesia: a policy analysis23 | Hadisoemarto PF, et al. | 2016 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Introducción de la vacuna pentavalente | Atención en salud | Indonesia | Medio |
| Opportunities and challenges in developing a whole-of-government national food and nutrition policy: Lessons from Australia's national food plan24 | Carey R, et al. | 2016 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson y teoría de corrientes múltiples de Kingdon (agenda) | Política de nutrición | Nutrición | Australia | Bajo |
| Power and agenda-setting in Tanzanian health policy: an analysis of stakeholder perspective25 | Fischer S, et al. | 2016 | Irán | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Políticas de atención en salud | Atención en salud | Tanzania | Alto |
| Programa Fome Zero e o paradigma da segurança alimentar: ascensão e queda de uma coalizão?26 | Guerra T, et al. | 2016 | Brasil | Advocacy coalitions, modelo de Campbell, modelo de Hall | Política de hambre cero | Política social (pobreza) | Brasil | Medio |
| Sexual rights but not the right to health? Lesbian and bisexual women in South Africa's National Strategic Plans on HIV and STIs27 | Daly F, et al. | 2016 | Países Bajos | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Inclusión de la salud sexual de personas lesbianas, bisexuales y de violencia sexual en el marco de la política contra el VIH y las infecciones de transmisión sexual | Atención en salud | Sudáfrica | Bajo |
| Using an analytical framework to explain the formation of primary health care in rural Iran in the 1980s28 | Moshiri E, et al. | 2016 | Irán | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política de atención primaria en áreas rurales | Atención en salud | Irán | Medio |
| Integrated community case management for childhood illnesses: explaining policy resistance in Kenya29 | Juma P, et al. | 2015 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas, con un marco desarrollado por Grindle y Thomas | Política de implementación del manejo integrado de casos comunitarios | Atención en salud | Kenia | Alto |
| Integrating information and communication technology for health information system strengthening: a policy analysis30 | Marzuki N, et al. | 2015 | China | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Inclusión de Telesalud en la agenda nacional de salud | Atención en salud | Malasia | Bajo |
| Introduction of male circumcision for HIV prevention in Uganda: analysis of the policy process31 | Odoch WD, et al. | 2015 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson, teoría del poder de Foucault | Circuncisión masculina para la prevención del VIH | Atención en salud | Uganda | Medio |
| National malaria vector control policy: an analysis of the decision to scale-up larviciding in Nigeria32 | Tesfazghi K, et al. | 2015 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política nacional de control del vector de la malaria | Atención en salud | Nigeria | Medio |
| The role of policy actors and contextual factors in policy agenda setting and formulation: maternal fee exemption policies in Ghana over four and a half decades33 | Koduah A, et al. | 2015 | Inglaterra | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon, Grindle y Thomas, análisis de la decisión | Política de atención prenatal gratuita | Atención en salud | Ghana | Medio |
| Towards universal coverage: a policy analysis of the development of the national health insurance scheme in Nigeria34 | Onoka CA, et al. | 2015 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política de seguro de salud | Seguridad social | Nigeria | Bajo |
| A configuração da rede seti esportes: discutindo e avaliando a partir da policy analysis35 | Canan F, et al. | 2014 | Brasil | Modelo de análisis adaptado a democracias inestables de Frey | Red SETI Deportes | Promoción de la salud | Brasil | Medio |
| A frame-critical policy analysis of Canada's response to the World Food Summit 1998-200836 | Mah CL, et al. | 2014 | Inglaterra | Marco crítico Schön y Rein | Respuesta de Canadá frente a la alimentación | Nutrición | Canadá | Medio |
| A retrospective health policy analysis of the development and implementation of the voluntary health insurance system in Lebanon: learning from failure37 | El-Jardali F, et al. | 2014 | Estados Unidos | Marco del triángulo de políticas para el análisis de políticas - Walt y Gilson, teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Política de seguro voluntario del Fondo Nacional de Seguridad Social | Seguridad social | Líbano | Alto |
| A window of opportunity for reform in post-conflict settings? The case of human resources for health policies in Sierra Leone 2002-201238 | Bertone MP, et al. | 2014 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Políticas sobre recursos humanos para la salud | Talento humano | Sierra Leona | Medio |
| Aligning faith-based and national HIV/AIDS prevention responses? Factors influencing the HIV/AIDS prevention policy process and response of faith-based NGOs in Tanzania39 | Morgan R, et al. | 2014 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Políticas de prevención del VIH y el sida | Atención en salud | Tanzania | Medio |
| Análise de política: estudo da política pública de saúde ambiental em uma metrópole do nordeste brasileiro40 | Lyra T, et al. | 2014 | Brasil | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Programa de salud ambiental | Salud ambiental | Brasil | Medio |
| Developing recommendations to improve the quality of diabetes care in Ireland: a policy analysis41 | Mc Hugh SM, et al. | 2014 | Inglaterra | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Políticas para la atención de la diabetes | Atención en salud | Irlanda | Medio |
| Development implementation and outcome of standards to restrict fatty meat in the food supply and prevent NCDs: learning from an innovative trade/food policy in Ghana42 | Thow AM, et al. | 2014 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas | Normas alimentarias para limitar la cantidad de grasa en la carne y los cortes de carne | Nutrición | Ghana | Medio |
| Nursing education reform in South Africa - lessons from a policy analysis study43 | Blaauw D, et al. | 2014 | Estados Unidos | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Reforma de la política de educación en enfermería | Talento humano | Sudáfrica | Medio |
| Policy analysis: palliative care in Ireland44 | May P, et al. | 2014 | Irlanda | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política nacional de cuidados paliativos | Atención en salud | Irlanda | Medio |
| The making of nursing practice law in Lebanon: a policy analysis case study45 | El-Jardali F, et al. | 2014 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Práctica de la enfermería | Talento humano | Líbano | Alto |
| Developing the national community health assistant strategy in Zambia: a policy analysis46 | Zulu JM, et al. | 2013 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política de asistencia sanitaria comunitaria | Atención en salud | Zambia | Medio |
| Pandemic H1N1 in Canada and the use of evidence in developing public health policies - a policy analysis47 | Rosella LC, et al. | 2013 | Inglaterra | Modelo de toma de decisiones de Lomas, Advocacy coalitions, Dobrow y marco de utilización de la evidencia | Vacuna contra el virus de la gripe H1N1 | Atención en salud | Canadá | Medio |
| Promoting universal financial protection: a policy analysis of universal health coverage in Costa Rica (1940-2000)48 | Vargas JR, et al. | 2013 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política de cobertura universal | Atención en salud | Costa Rica | Medio |
| Understanding how and why health is integrated into foreign policy - a case study of health is global a UK Government Strategy 2008-201349 | Gagnon M, et al. | 2013 | Inglaterra | Modelo de Fidler y teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Estrategia de salud global | Atención en salud | Inglaterra | Medio |
| A policy analysis of the implementation of a reproductive health vouchers program in Kenya50 | Abuya T, et al. | 2012 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Programa de salud reproductiva | Atención en salud | Kenia | Medio |
| Avian and pandemic human influenza policy in south-east Asia: the interface between economic and public health imperatives51 | Pongcharoensuk P, et al. | 2012 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política contra gripe aviar y almacenamiento de antivirales para gripe pandémica | Atención en salud | Indonesia Vietnam Tailandia | Bajo |
| Drug policy in Vietnam: a decade of change?52 | Vuong T, et al. | 2012 | Países Bajos | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson, enfoque basado en derechos | Cambio en la política de drogas | Políticas de seguridad (drogas) | Vietnam | Bajo |
| O caso da Rede Universitária de Telemedicina: análise da entrada da telessaúde na agenda política brasileira53 | Baptista A, et al. | 2012 | Brasil | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Inclusión de Telesalud en la agenda nacional de salud | Atención en salud | Brasil | Bajo |
| Prospective analysis of the development of the national nutrition agenda in Vietnam from 2006 to 200854 | Lapping K, et al. | 2012 | Inglaterra | Análisis prospectivo de políticas de salud, seguimiento de procesos y factores clave | Política nacional de nutrición | Nutrición | Vietnam | Medio |
| A qualitative exploration of the human resource policy implications of voluntary counselling and testing scale-up in Kenya: applying a model for policy analysis55 | Taegtmeyer M, et al. | 2011 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Política para aumento voluntario de asesoramiento y pruebas contra el VIH | Talento humano | Kenia | Medio |
| Analyzing the influence of institutions on health policy development in Uganda: a case study of the decision to abolish user fees56 | Moat KA, et al. | 2011 | Uganda | Institucionalismo histórico | Eliminación de tarifas para usuarios de servicios de salud | Administración de servicios de salud | Uganda | Bajo |
| Direct consumer access to physical therapy in Michigan: challenges to policy adoption57 | Shoemaker MJ. | 2011 | Estados Unidos | Triángulo de análisis de políticas | No adopción de una política de no necesidad de prescripción para consulta con fisioterapeutas | Atención en salud | Estados Unidos | Medio |
| Mobile Emergency Care Service: analysis of Brazilian policy58 | Machado C, et al. | 2011 | Brasil | Teoría de corrientes múltiples de Kingdon | Formulación e implementación del servicio móvil de atención de emergencias | Atención en salud | Brasil | Medio |
| National policy development for cotrimoxazole prophylaxis in Malawi Uganda and Zambia: the relationship between context evidence and links59 | Hutchinson E, et al. | 2011 | Inglaterra | Marco RAPID | Política nacional para el tratamiento de infectados por el VIH | Atención en salud | Malawi, Uganda y Zambia | Alto |
| One stop crisis centres: a policy analysis of the Malaysian response to intimate partner violence60 | Colombini M, et al. | 2011 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson, teoría de corrientes múltiples de Kingdon (agenda) | Violencia contra las mujeres | Violencia de género | Malasia | Medio |
| The development of health policy in Malawi: the influence of context evidence and links in the creation of a national policy for cotrimoxazole prophylaxis61 | Hutchinson E, | 2011 | Malaui | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson; Crewe and Young and Court and Young; contexto, evidencia y enlaces | Política nacional para el tratamiento preventivo con clotrimoxazol | Atención en salud | Malaui | Bajo |
| The evolution of HIV policy in Vietnam: from punitive control measures to a more rights-based approach62 | Nguyen Ha, et al. | 2010 | Estados Unidos | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Políticas de VIH | Atención en salud | Vietnam | Medio |
| Health promotion research and practice require sound policy analysis models: the case of Quebec's tobacco act63 | Breton E, et al. | 2008 | Inglaterra | Advocacy coalitions, Sabatier, Jenkins y teoría de la formación de coalición de Lemenaux | Ley del tabaco de Quebec | Promoción de la salud | Canadá | Medio |
| A critical policy analysis of an emerging agenda for home care in one Canadian province64 | Duncan S, et al. | 2006 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Cuidado domiciliario | Atención en salud | Canadá | Medio |
| Mental health reform in post-conflict areas: a policy analysis based on experiences in Bosnia Herzegovina and Kosovo65 | De Vries AK, et al. | 2006 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | Desarrollo de la política de salud mental | Atención en salud | Bosnia Herzegovina Kosovo | Bajo |
| Mental health policy development: case study of Cambodia66 | Stockwell A, et al. | 2005 | Inglaterra | Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson y modelo de Reich | Desarrollo de la política de salud mental | Atención en salud | Camboya | Bajo |
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Para la síntesis cualitativa se tuvieron en cuenta todos los artículos que se incluyeron para evaluar su calidad. Esta decisión buscaba tener la mayor cantidad posible de artículos con el fin de dar cuenta del objetivo de la revisión.
La mayor proporción de artículos fueron publicados en 2014 (20,8%). Una tercera parte de ellos se realizó entre 2005 y 2012. No existe una tendencia entre el año de publicación y el aumento o la disminución del número de artículos. Sin embargo, se evidencia un aumento en el número de publicaciones a partir del año 2011. A pesar de que la búsqueda se realizó desde el año 2002, después del tamizaje y de la evaluación de la calidad de los artículos solo se incluyeron los publicados desde 2005 (Tabla 2).
Tabla 2. Artículos incluidos en la síntesis cualitativa según año de publicación
| Año | n | % |
|---|---|---|
| 2005 | 1 | 1,9 |
| 2006 | 2 | 3,8 |
| 2007 | 0 | 0,0 |
| 2008 | 1 | 1,9 |
| 2009 | 0 | 0,0 |
| 2010 | 1 | 1,9 |
| 2011 | 7 | 13,2 |
| 2012 | 5 | 9,4 |
| 2013 | 4 | 7,5 |
| 2014 | 11 | 20,8 |
| 2015 | 6 | 11,3 |
| 2016 | 9 | 17,0 |
| 2017 | 6 | 11,3 |
| Total | 53 | 100 |
En relación con el país de publicación de la revista, seis de cada diez artículos incluidos en la revisión fueron publicados en revistas inglesas.
La mayor proporción de investigaciones se llevaron a cabo en países del continente africano, seguidos del continente asiático. En América Central y Oceanía se reportan menos investigaciones. No obstante, por países, en Brasil se registró el mayor número de ellas, con una frecuencia del 9,4% (n = 5), seguido de Canadá con el 7,5% (n = 4) (Fig. 2).
Las políticas que con mayor regularidad fueron objeto de investigación son las relacionadas con la atención en salud (58,5%), seguidas de las relacionadas con la formación de talento humano en salud (9,4%) (Tabla 3).
Tabla 3. Artículos incluidos en la síntesis cualitativa según el tema de la política analizada
| Tema de la política | n | % |
|---|---|---|
| Atención en salud | 31 | 58,5 |
| Talento humano | 5 | 9,4 |
| Nutrición | 4 | 7,5 |
| Administración de servicios de salud | 3 | 5,7 |
| Promoción de la salud | 3 | 5,7 |
| Seguridad social | 2 | 3,8 |
| Violencia de género | 2 | 3,8 |
| Política social (pobreza) | 1 | 1,9 |
| Políticas de seguridad (drogas) | 1 | 1,9 |
| Salud ambiental | 1 | 1,9 |
| Total | 53 | 100 |
En los artículos seleccionados no se reporta el enfoque para realizar el análisis de la política; contrariamente, con mayor frecuencia se presenta el modelo para el estudio de la política pública. El modelo que más se reportó en los artículos incluidos en la revisión fue el triángulo de análisis de políticas de Walt y Gilson (47,2%), seguido del marco de corrientes múltiples de Kingdom (15,1%). El 24,5% de los artículos reportaron la utilización de dos modelos para el análisis, y el 5,7% recurrió a tres de ellos (Tabla 4).
Tabla 4. Modelos para el análisis de políticas públicas utilizados en los artículos incluidos en la síntesis cualitativa
| Nombre del modelo utilizado | n | % |
|---|---|---|
| Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson | 25 | 47,2 |
| Teoría de corrientes múltiples de Kingdon | 8 | 15,1 |
| Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson y teoría de corrientes múltiples de Kingdon | 4 | 7,5 |
| Modelo de análisis adaptado a democracias inestables de Frey | 1 | 1,9 |
| Advocacy coalitions y teoría de la formación de coalición de Lemenaux | 1 | 1,9 |
| Advocacy coalitions, modelo de Campbell y modelo Hall | 1 | 1,9 |
| Análisis prospectivo de políticas de salud, seguimiento de procesos y factores clave | 1 | 1,9 |
| Conceptualizaciones de salud y política exterior de Fidler, y teoría de corrientes múltiples de Kingdon | 1 | 1,9 |
| Institucionalismo histórico | 1 | 1,9 |
| Marco crítico de Schön y Rein | 1 | 1,9 |
| Marco RAPID (investigación y política en desarrollo) | 1 | 1,9 |
| Modelo de toma de decisiones de Lomas, Advocacy coalitions, Dobrow y marco de utilización de la evidencia | 1 | 1,9 |
| Teoría de corrientes múltiples de Kingdon, Advocacy coalitions, teoría de equilibrio puntuado | 1 | 1,9 |
| Teoría de corrientes múltiples de Kingdon y marco de Grindle y Thomas | 1 | 1,9 |
| Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson y enfoque basado en derechos | 1 | 1,9 |
| Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson y modelo de Reich | 1 | 1,9 |
| Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson, Crewe and Young y Court and Young | 1 | 1,9 |
| Triángulo de análisis de políticas - Walt y Gilson; teoría del poder de Foucault | 1 | 1,9 |
| Triángulo de análisis de políticas y marco de Grindle y Thomas | 1 | 1,9 |
| Total | 53 | 100 |
Discusión
Principales hallazgos
La mayoría de los estudios se realizan en el continente africano. Sin embargo, el país donde se encontró el mayor número de investigaciones fue Brasil, seguido por Canadá. Seis de cada diez revistas que publican este tipo de investigaciones son inglesas, seguidas de revistas brasileñas.
A partir de 2010 se observa un aumento considerable en el número de publicaciones. Esto puede estar relacionado, principalmente en el sector salud, con la inclusión de las políticas y de los sistemas de salud como determinantes sociales de la salud67. Además, los escenarios internacionales que promueven este tipo de estudios se comportarían como la plataforma que orienta las prioridades de investigación; por ejemplo, el Foro Ministerial Mundial sobre Investigaciones para la Salud68, el Simposio Mundial de Investigaciones sobre Sistemas de Salud69 y los Objetivos de Desarrollo del Milenio, entre otros.
El modelo que con mayor regularidad se utiliza es el propuesto por Walt y Gilson, seguido del marco de corrientes múltiples de Kingdon. Cada uno tiene aplicaciones concretas, por lo que su uso está sujeto a si se busca comprender el proceso que dio forma a la política (Walt y Gilson)70 o al establecimiento de la agenda (Kingdon)71.
El modelo de Walt y Gilson fue presentado en un artículo de 199470. Los autores afirman que el análisis de políticas públicas es una disciplina bien establecida en el mundo industrializado, pero también señalan que era poco aplicado en los países en desarrollo. Además, apuntan que las políticas del sector salud han sido escasamente analizadas, a pesar de la crisis de los sistemas de salud que caracterizaron las últimas dos décadas del siglo xx. La propuesta de Walt y Gilson responde a la necesidad de conocer cómo los países en desarrollo deberían llevar a cabo las reformas en salud en un momento caracterizado por la implementación de procesos de reformas estructurales, guiadas en parte por el Banco Mundial y su informe de 1993 titulado Invertir en Salud. Uno de los objetivos centrales del modelo es indagar por los actores involucrados del nivel internacional, nacional y subnacional, al tiempo que del proceso de implementación y el contexto en el que se desarrollan70.
Seis de cada diez artículos que reportan la utilización del modelo de Walt y Gilson corresponden a países denominados en desarrollo. Las políticas que estudian se relacionan con reformas relativas a la atención en salud, talento humano en salud y seguridad social. De acuerdo con los resultados de esta revisión, su utilización se ha centrado en analizar los procesos de reforma en salud, y por ello resulta más su aplicación en los países en desarrollo que han mantenido una fuerte orientación a la reforma sectorial. Este hallazgo coincide con los argumentos que exponen los autores al momento de su publicación, esto es, que se utilice en investigaciones en países denominados en desarrollo y sobre temas relacionados con los procesos de reforma en salud.
La teoría de corrientes múltiples de Kingdon estudia las políticas públicas desde la configuración de la agenda política. La elección del problema que se incluirá en la agenda ocurre cuando confluyen tres corrientes: los problemas, las soluciones y el contexto político71. Los objetivos de los ocho artículos que recurren únicamente a este modelo se orientan a indagar cómo ingresa un tema específico a la agenda política18-20,25,30,41,53,58.
De manera general, ocho de cada diez artículos de los incluidos en esta revisión se realizaron en países en desarrollo, pero la mayoría de ellos recurren a modelos propuestos por los denominados países centrales. Desde la perspectiva de la colonialidad del saber, estos resultados hablarían de la adopción, en los países periféricos, de los métodos, epistemes y teorías construidos y expandidos por los países del norte en el marco de un sistema colonial72,73. Dicha adopción supone el traslape de las metas políticas, la identidad y el compromiso en el ámbito político del investigador. Al tiempo, desde lo académico, pondría en duda la independencia y la formación del pensamiento crítico orientado al uso de otro tipo de herramientas, o la formulación de preguntas que estén más cercanas a las circunstancias y las dinámicas locales74,75. Por ello, se requiere el desarrollo de enfoques, teorías y modelos para el estudio de políticas públicas contextualizadas a las situaciones y las preocupaciones locales. La emergencia de una corriente crítica e interpretativa en el campo de estudio de las políticas públicas es uno de los caminos señalados76. Además, Jean-François Jolly y Carlos Salazar Vargas, en la traducción de la obra de Pierre Muller, hablan de la deuda latinoamericana en la construcción de enfoques propios para el análisis de las políticas4. Sin embargo, este llamado no es nuevo, pues Boaventura de Sousa ya lo había hecho previamente bajo otros argumentos77.
De otro lado, un importante número de investigaciones recurren a más de un modelo para estudiar la política. Según Harris et al.15, esto permite identificar los diferentes mecanismos que actúan en la configuración de la agenda, así como los relacionados con la formación de coaliciones que dan fuerza al desarrollo de la política.
Para Breton et al.63, recurrir a más de un modelo permitiría una explicación más compleja de los procesos relacionados en la formulación de una política pública. Sin embargo, no debe perderse de vista que cada uno de los modelos utiliza diferentes categorías de análisis. Ello dificultaría la interpretación global de las situaciones, los contextos, los actores y los mecanismos que intervienen en la configuración de la política. Además, no es factible discriminar cuál de las categorías analíticas tiene mayor peso en la formulación de la política o la inscripción de un problema en la agenda. Lapping et al.54 también señalan esta dificultad.
La mayoría de los artículos hacen referencia a la utilización de modelos para el estudio de las políticas públicas, pero no al enfoque que las orienta. Establecerlo permite, por un lado, identificar el constituyente clave que el investigador intuye que es fundamental en la configuración de la política (las reglas institucionales, los elementos cognitivos o el interés sobre las cuestiones materiales). Por otra parte, el enfoque guía la selección de las categorías de análisis, las fuentes y los métodos para la recolección de los datos.
No plantear esta cuestión, que es estructural en la investigación, supone una dificultad adicional, ya que cada enfoque hace explícita, al mismo tiempo, la manera en que el investigador se relaciona con el mundo. En tal sentido, la crítica que hace Roth10 es evidente en esta revisión.
En relación con el tema de las políticas que son objeto de la aplicación de un modelo de análisis, seis de cada diez están relacionadas con la atención en salud. Otros temas pudieron quedar fuera de esta revisión ya que podrían haber sido publicados en revistas en las que no se sigue la estructura IMRYD. Un ejemplo pueden ser las investigaciones que se publican desde las ciencias sociales78.
Limitaciones
No se encontró la aplicación de modelos que podríamos denominar como principales para el análisis de políticas públicas: institucionalista, marco referencial y advocacy coalitions, entre otros. Esto puede ser resultado de que son modelos más utilizados en ciencias sociales que en ciencias de la salud. La inclusión de la base datos PubMed pudo incrementar la probabilidad de incluir más artículos que no hicieran referencia a los enfoques citados. No obstante, se incluyeron bases de datos como Jstor, ProQuest y Google Académico, que pudieron remediar este hecho.
La no inclusión de nombres concretos de modelos de análisis de políticas públicas en las estrategias de búsqueda pudo dejar fuera otras publicaciones. Sin embargo, esto se descartó en la medida en que podría aumentar la frecuencia de publicaciones que hicieran referencia a dichos modelos, afectando el logro del objetivo de esta revisión. Sin embargo, la búsqueda se realizó utilizando el término policy analysis solo y en combinación con otros, con la finalidad de incluir la mayor cantidad de publicaciones.
Por otro lado, incluir únicamente artículos con la estructura IMRYD pudo dejar fuera aquellos análisis de políticas en salud construidos desde las ciencias sociales. En este sentido, los resultados de esta revisión darían un panorama sobre los modelos para el análisis de políticas que con mayor regularidad se utilizan en salud, pero no de la totalidad de sus aplicaciones en otras áreas de conocimiento.
Recomendaciones
Es imperativo fundamentar y consolidar enfoques y modelos para el análisis de políticas públicas contextualizados a las situaciones y a las inquietudes locales. En relación con los enfoques, el de tipo interpretativista se ha señalado previamente como el camino a seguir. Si se considera un modelo en el marco de dicho enfoque, este deberá incluir categorías que den cuenta de la influencia del globalismo en la priorización y la conformación de la política en salud, y el poder de influencia del capital privado en el establecimiento de la agenda política en salud, además de las formas de participación de los diferentes grupos que componen la sociedad en la definición de la política y sus acciones constitutivas, entre otros.
Deben promoverse escenarios de debate académico orientados a reflexionar y discutir la importancia de declarar el enfoque que orienta el análisis de la política, ya que es el que orienta la selección de las categorías de análisis empleadas en el proceso de investigación.
Finalmente, con la intención de proponer unos primeros lineamientos que deben tenerse en cuenta al realizar publicaciones en esta área de conocimiento, se considera necesario:
- Declarar el enfoque que orienta el análisis de la política, como resultado de un ejercicio reflexivo del investigador.
- Presentar argumentos que den cuenta de la selección del modelo de análisis.
- En la sección de discusión, presentar las limitaciones del estudio y aquellas derivadas del empleo del modelo de análisis.
- Discutir las posibles repercusiones en los hallazgos derivados del enfoque de análisis empleado.
¿Qué se sabe sobre el tema?
Se han descrito diferentes enfoques y modelos para el análisis de políticas públicas, sin embargo, no se cuenta con una reciente síntesis de literatura sobre aquellos que regularmente se reportan en investigación.
¿Qué añade el estudio a la literatura?
Los análisis de políticas de salud son más frecuentes en países en desarrollo y el modelo más reportado emergió con el propósito de estudiar la manera en que deberían llevarse a cabo las reformas sectoriales en este tipo de países. Es imperativo fundamentar enfoques y modelos de análisis contextualizados a las situaciones y preocupaciones locales. Además de consolidar la trascendencia de declarar del enfoque que orienta el análisis, es necesario la definición de lineamientos que orienten la información mínima que debe comunicarse en este tipo de publicaciones.
