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Introducción
La pandemia de COVID-19, producida por el virus SARS-CoV-2, ha tenido un enorme impacto en España1, y supone un reto para las políticas que las diferentes instituciones han de desarrollar, implementar y evaluar para lograr minimizar el impacto de la pandemia sobre la salud y continuar asegurando el funcionamiento de la sociedad. Ante la falta de un tratamiento efectivo para la COVID-19 y la no disponibilidad, al menos hasta principios de 2021, de vacunas con capacidad para aliviar el impacto de esta enfermedad, las intervenciones de salud pública han sido las principales medidas para frenar la transmisión del SARS-CoV-2. Bajo el nombre de intervenciones no farmacológicas se recogen medidas dirigidas a cortar las cadenas de transmisión y reducir la exposición, con el objetivo de disminuir el número de contactos y proteger a las personas más vulnerables2.
Dentro de las intervenciones no farmacológicas podemos encontrar medidas relacionadas con la limitación de la movilidad (cinturones sanitarios, cierres de fronteras), prohibición de grandes eventos, limitaciones sobre actividades de ocio a pequeña escala (apertura y aforo de locales de hostelería, actividades culturales), incentivación del teletrabajo, restricciones en centros educativos o, en el extremo más restrictivo, medidas de confinamiento domiciliario total con cierre de toda la actividad económica no esencial. También se encuentran la realización de pruebas de diagnóstico o cribado, el rastreo de contactos y el aislamiento de casos confirmados o la cuarentena de personas expuestas.
En España, durante la primera ola, que tuvo lugar durante los meses de marzo a junio de 2020, la principal medida implementada fue el confinamiento domiciliario3. Tras la desescalada de dicha primera ola y el traspaso del mando a las comunidades autónomas, las medidas fueron más variadas, aunque, en términos generales, compartían aspectos comunes. El documento Actuaciones de respuesta coordinada para el control de la transmisión por COVID-194, aprobado por el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, planteaba un marco de acciones comunes divididas en cuatro niveles de alerta, entre las cuales destacaban las medidas graduales de limitación de aforo y distancia de seguridad en los negocios de hostelería y restauración, planteando el cierre de interiores en el nivel máximo de alerta.
Este foco en el interior de la hostelería forma parte también de las estrategias de otras instituciones de salud pública en el ámbito internacional. Por ejemplo, en las últimas guías para la prevención de la transmisión de COVID-19 realizadas por los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos5 se destaca la importancia de evitar los espacios interiores cuando sea posible; en relación con el interior de bares y restaurantes, señalan que son lugares donde la distancia física y el uso de la mascarilla de forma continua son difíciles de cumplir.
La falta de situaciones previas comparables con la actual ha supuesto la necesidad de desarrollar medidas sin evaluaciones previas que pudieran guiar esas intervenciones; no obstante, es necesaria la evaluación en tiempo real de las medidas implementadas, para que las instituciones puedan tomar decisiones basándose en el mejor conocimiento disponible, construido sobre la observación y la evaluación de las intervenciones ya implementadas. El objetivo de este artículo es revisar la literatura científica disponible acerca del impacto de las medidas sobre los locales de hostelería (bares y restaurantes, principalmente) en las dinámicas de transmisión del SARS-CoV-2 en términos poblacionales, así como la elaboración de algunas recomendaciones que puedan ayudar a guiar las políticas públicas a este respecto sobre la base de la evaluación de las intervenciones previas.
Método
Llevamos a cabo una revisión de la literatura utilizando el método de revisiones rápidas6. Para definir el marco de esta revisión de la literatura se empleó la metodología PICO, incluyendo estudios que abordaran: a) poblaciones: cualquier población; b) intervenciones/exposiciones: cierre o reapertura de negocios de hostelería (bares, restaurantes, locales de ocio nocturno, etc.) como parte de estudios que evaluaran intervenciones, o asistencia a negocios de hostelería como parte de estudios que evaluaran exposiciones; c) grupo control: individuos no expuestos o áreas no expuestas al cierre o la reapertura de negocios de hostelería, o individuos no expuestos a negocios de hostelería; y d) variables resultado: incidencia de COVID-19 u otras variables (hospitalizaciones, mortalidad).
Para realizar la búsqueda bibliográfica se empleó una metodología de búsqueda en bola de nieve. Específicamente, comenzamos con seis estudios de referencia (indicados como tales en las Tablas 1-3) centrados en la evaluación de intervenciones no farmacológicas. Seguidamente, realizamos tres tipos de búsquedas de citas: a) citas retrospectivas: se explora la lista de referencias bibliográficas de cada estudio; b) citas prospectivas: se exploran las citas al estudio de referencia, utilizando Google Scholar; y c) cocitaciones: se exploran estudios cocitados con el estudio de referencia utilizando elsoftwareCo-Cites7. Las citas encontradas fueron seleccionadas mediante cribado de título y resumen, y se incluyeron aquellas que cumplían los criterios PICO. Este proceso se realizó sobre los seis estudios de referencia, y dada la cantidad de citas incluidas, decidimos no hacer una segunda búsqueda.
Una vez seleccionados los estudios que forman parte de la revisión, se extrajeron los resultados relevantes de cada uno mediante una Tabla de revisión de la literatura con las siguientes variables: a) metadatos: incluyen título, lugar de publicación y autoría; b) diseño del estudio: incluye lugar geográfico, variables de exposición o de intervención, grupos control, unidad de análisis y tipo de estudio; y c) resultados principales.
En la presentación de los resultados se categorizaron los estudios en tres tipos: a) estudios de modelaje, que utilizan técnicas de modelaje mecanístico o dinámico de enfermedades infecciosas8 (p. ej., modelos SEIR); b) estudios que emplean metodologías de inferencia estadística (sean estudios de regresiones simples o estudios de inferencia causal); y c) estudios de brotes y series de casos, que describen brotes y factores asociados a ellos.
Resultados
Se incluyeron en la revisión 20 estudios, la mayoría de ellos realizados en los Estados Unidos y Europa, con una gran heterogeneidad de intervenciones no farmacológicas.
Estudios de modelaje
Encontramos cuatro estudios que empleaban técnicas de modelaje (Tabla 1). En tres de ellos se agrupan las intervenciones en grandes grupos, mientras que en uno se aislaron los efectos de cada tipo de negocio. El estudio de Chang et al.9 modeló el impacto de implantar y levantar diversas intervenciones no farmacológicas en los Estados Unidos, utilizando datos de movilidad por vía telefonía móvil en el ámbito de sección censal. Este estudio concluyó que el cierre completo de restaurantes (o la limitación muy importante de su aforo) es la medida con mayor potencial efecto sobre futuros contagios y desigualdades sociales en el contagio, siendo los bares y los gimnasios los que ocupaban los siguientes puestos en la lista. Este estudio, además, señala que la reapertura al completo de los restaurantes es la actividad con mayor capacidad para incrementar los contagios a la par que afectar a las desigualdades en la distribución de estos.
Tabla 1. Resumen de resultados de los estudios de modelaje
| Estudio | Localización | Intervención/exposición | Unidad de análisis | Variable resultado | Resultados | Fuente |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Chang et al. | EE.UU.(10 áreas metropolitanas) | Cierre o reapertura de negocios | Barrios | Casos | La reapertura de restaurantes produce los mayores aumentos en incidencia, seguidos de cafés, gimnasios, hoteles e iglesias. Esta reapertura también afecta a las desigualdades. Si se reabre, limitar el aforo es crucial | Artículo referencia |
| Brauner et al. | 41 países | 8 grupos de intervenciones | País | Casos y muertes | El cierre de negocios y la limitación de reuniones fueron efectivos para reducir la incidencia. El cierre de negocios de alto riesgo (bares, restaurantes, clubes nocturnos) fue casi tan eficaz como el cierre de todos los negocios no esenciales | Artículo referencia |
| Davies et al. | Reino Unido | 4 grupos de intervenciones | País | Casos, muertes, hospitalizaciones | Las medidas de distanciamiento social (incluyendo el cierre de negocios) pueden ser efectivas reduciendo la incidencia | Artículo referencia |
| Haug et al. | 79 territorios | 6000 intervenciones diferentes | Territorio | Casos (Rt) | Las medidas más efectivas son aquellas que limitan reuniones pequeñas, incluyendo en bares y restaurantes | Artículo referencia |
En el estudio de Haug et al.10 se evaluaron 6068 intervenciones no farmacológicas en diferentes países, y se concluye que las mayores reducciones en la transmisión se debieron a un grupo de intervenciones que incluía el cierre de locales de hostelería y restauración. En el estudio de Davies et al.11 se concluyó que las medidas de distanciamiento físico, incluyendo el cierre de bares y restaurantes, son las que mayor impacto tuvieron de forma aislada. Por último, el estudio de Brauner et al.12 agrupó en ocho categorías las diferentes intervenciones no farmacológicas desarrolladas en 41 países y evaluó su efecto sobre los casos y la mortalidad, afirmando que los cierres de negocios y la cancelación de pequeños eventos fueron efectivos para reducir la transmisión, y que el cierre añadido de todo el pequeño comercio no esencial fue solo marginalmente más efectivo que el cierre específico de comercios de alto riesgo (bares, restaurantes y locales de ocio nocturno).
Estudios con metodologías de inferencia estadística
Encontramos ocho estudios que empleaban técnicas de inferencia estadística (Tabla 2). En el estudio de Schnake-Mahl et al.13 se analizaron las tendencias en la incidencia de COVID-19 en 11 ciudades de los Estados Unidos. Mantener cerrado el interior de los locales de restauración redujo la incidencia de COVID-19 en un 46% durante las primeras 4 semanas tras la fecha en que se podrían haber reabierto, en comparación con las ciudades que abrieron este tipo de locales en esa fecha. El estudio de Courtemanche et al.14 comparó el efecto sobre la incidencia de COVID-19 de diferentes intervenciones no farmacológicas y observó que cerrar bares, restaurantes, locales de entretenimiento y gimnasios conllevó una reducción en la tasa de crecimiento de los casos de COVID-19, superior a 5 puntos porcentuales a partir del décimo día desde su implantación. El estudio de Fetzer15 investigó la concesión de un subsidio para comer en restaurantes en el Reino Unido, y encontró un aumento de la incidencia una semana más tarde de la implementación de este subsidio en aquellas zonas donde más se utilizó y una disminución de las infecciones al acabar el programa. Guy et al.16 analizaron la evolución de la incidencia y la mortalidad en condados de los Estados Unidos y hallaron una asociación entre la reapertura del interior de la hostelería y el incremento de la tasa de crecimiento de la incidencia y la mortalidad.
Tabla 2. Resumen de resultados de los estudios de inferencia estadística
| Estudio | Localización | Intervención/exposición | Unidad de análisis | Variable resultado | Resultados | Fuente |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Harris | EE.UU. (Wisconsin) | Reapertura de bares | Condados | Casos | Parte de las tendencias entre los dos condados estudiados se deben a diferencias en el número de visitas a bares entre los condados | Citado en Harris |
| Schnake-Mahl et al. | EE.UU.(11 ciudades) | Mantener bares cerrados | Ciudades | Casos | Mantener el interior de la hostelería cerrada redujo la incidencia de COVID-19 en un 46% durante las 4 semanas posteriores a la fecha de potencial apertura | Artículo referencia |
| Spiegel y Tookes | EE.UU. | 21 políticas diferentes | Condados | Muertes | El cierre de restaurantes, junto con otras medidas más (p. ej., el uso obligatorio de mascarillas) fueron algunas de las medidas más asociadas a la reducción de muertes | Citado en Schnake-Mahl et al. |
| White y Hébert-Dufresne | EE.UU. | 5 medidas, incluyendo cierre de restaurantes | Estados | Casos | La medida más eficaz para mitigar la progresión de la pandemia fue el cierre de restaurantes | Cocitado con Brauner et al. |
| Courtemanche et al. | EE.UU. | Medidas de distanciamiento social | Condados | Casos | El cierre de restaurantes, bares y gimnasios llevó a una reducción de la incidencia de alrededor del 6% a las 2 semanas | Cocitado con Chang et al. |
| Banholzer et al. | 20 países | 7 grupos de medidas | Países | Casos | El cierre de negocios de hostelería estuvo asociado con una reducción de nuevos casos del 36% | Citado en Haug et al. |
| Fetzer | Reino Unido | Subsidios para comer en restaurantes | Barrios | Casos | Las áreas que más utilizaron el subsidio tuvieron una mayor subida de infecciones al empezar el programa, que disminuyeron al finalizarlo. El programa fue causa del 8-17% de los brotes | Citado en Schnake Mahl et al. |
| Guy et al. | EE.UU. | Reapertura de interior de hostelería | Condados | Casos y muertes | Los condados que reabrieron el interior de la hostelería sufrieron una aceleración del incremento de casos y de muertes comparados con los que no lo hicieron | Cita a Fisher et al. |
El estudio de Spiegel y Tookes17 evaluó el impacto sobre la mortalidad por COVID-19 de la implantación de 21 intervenciones no farmacológicas en los Estados Unidos. Encontraron que las medidas que más impacto tuvieron en la disminución de la mortalidad incluyen el cierre de restaurantes y el uso obligatorio de mascarilla. Harris18) analizó la reapertura de bares tras una decisión judicial que suspendió el plan de cierre acordado en coordinación entre el Estado de Wisconsin (EE.UU.) y sus condados. La eliminación de dicho plan supuso la aparición de una gran heterogeneidad en los planes locales de apertura de bares, que llevó a diferencias en la incidencia por condados. En el estudio de White y Hébert-Dufresne19, que analizó cinco medidas diferentes implementadas en Estados de los Estados Unidos, se observó que la medida más correlacionada con la mitigación de la progresión de la pandemia fue el cierre de los restaurantes.
Por último, Banholzer et al.20) analizaron los efectos sobre la incidencia de COVID-19 de diferentes intervenciones no farmacológicas implantadas en 20 países de renta media-alta y alta, y observaron que el cierre de locales de pequeños eventos (incluidos bares, restaurantes y cafeterías) se asoció con una disminución del 36% en el número de nuevos casos.
Estudios de brotes y series de casos
Encontramos ocho estudios que describen brotes o series de casos relacionados con el ámbito de la hostelería (Tabla 3). De ellos, cinco son estudios de contactos en países asiáticos (dos en Corea del Sur, uno en Japón, uno en Hong Kong y uno en China), dos de los Estados Unidos y el otro es una revisión de publicaciones de diferentes países.
Tabla 3. Resumen de resultados de los estudios de casos
| Estudio | Localización | Intervención/exposición | Unidad de análisis | Variable resultado | Resultados | Fuente |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Harris NBER | EE.UU. | Uso de bares | Individuos | Casos | En un área universitaria, las visitas a un grupo de bares estuvieron fuertemente asociadas a un gran brote de casos en una residencia universitaria | Cocita Chang et al. |
| Kwon et al. | Corea del Sur | Brote en restaurante | Individuos | Casos | Contagio documentado a 6 m de distancia durante 5min de exposición en un restaurante | Cocita Chang et al. |
| Adam et al. | Hong Kong | Brotes por localización | Individuos | Casos | Se documentó más transmisión en entornos sociales, comparado con viviendas, y eventos de supercontagio en bares, restaurantes, bodas e iglesias | Citado por Chang et al. |
| Fisher et al. | EE.UU. | Exposición a lugares de riesgo | Individuos | Casos | Las personas que han estado en restaurantes o bares tienen mayor riesgo de infección | Cocita Chang et al. |
| Leclerc et al. | Global | Revisión de brotes publicados | Brotes | Casos | 12 brotes en bares publicados, con una media de 12 casos por brote y un máximo de 80 casos | Cocita Chang et al. |
| Lu et al. | China | Brote en restaurante | Individuos | Casos | 10 casos de 3 familias diferentes a partir de un brote desencadenado por un aire acondicionado en un restaurante | Cocita Chang et al. |
| Kang et al. | Corea del Sur | Brote en discotecas | Individuos | Casos | La reapertura de discotecas en Corea llevó a un brote vinculado al menos a 256 casos en Seúl | Citado en Harris NBER |
| Furuse et al. | Japón | Brotes por localización | Individuos | Casos | Además de los brotes en establecimientos sanitarios y residencias, los bares y restaurantes representaron el segundo lugar más común en cuanto a brotes | Cocita Flaxman et al. |
Los estudios de Kwon et al.21 y de Lu et al.22 analizaron brotes ocurridos en el interior de restaurantes con casos secundarios que no se habían encontrado en ningún momento a menos de 2 metros del caso primario; estos estudios enfatizan la importancia de la ventilación y el posible papel que pueden desempeñar los aparatos de aire acondicionado en la diseminación del SARS-CoV-2 en entornos mal ventilados.
El estudio de Kang et al.23 analizó un brote ligado a la reapertura de discotecas en Corea del Sur, vinculado al menos a 256 casos nuevos de COVID-19 en Seúl. Por otro lado, el estudio más amplio de rastreo de contactos publicado en el contexto asiático, el de Adam et al.24, concluyó que la transmisión en entornos sociales se asoció con un mayor número de casos secundarios que el ámbito domiciliario. Este estudio encontró que los bares, los restaurantes, las celebraciones religiosas y las bodas fueron los principales lugares donde se produjeron eventos de supercontagio. El estudio de Furuse et al.25 describe brotes en Japón durante los primeros meses de la pandemia, y encuentra que los brotes en bares y restaurantes fueron los más comunes después de los brotes en residencias y centros sanitarios.
Fisher26 analizó varios brotes en los Estados Unidos y observó que las actividades más vinculadas a la infección por SARS-CoV-2 fueron la visita a restaurantes y bares. Este autor señala el alto riesgo que suponen estas actividades, al no conllevar uso de mascarilla. Enfatiza también que estas medidas han de tomarse en beneficio de la protección de los trabajadores, los consumidores y las comunidades.
De los otros dos estudios recogidos, Harris27 analiza un importante brote en un entorno universitario en la ciudad de Madison (Wisconsin, EE.UU.) y señala a los bares de ese ámbito como un lugar central en las dinámicas de transmisión, mientras que Leclerc et al.28 realizaron una revisión de brotes publicados en diferentes ámbitos y lugares del mundo, y señalan que los bares eran uno de los sitios con mayor número de brotes, resultando en una media de 12 casos secundarios por brote.
Discusión
La literatura científica disponible sobre el impacto de las diferentes intervenciones no farmacológicas para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 es consistente en señalar el papel de las actividades de socialización en las cuales no se puede garantizar el uso correcto de la mascarilla durante todo el tiempo, en especial cuando estas actividades ocurren en lugares interiores mal ventilados. Las experiencias de cierre total o parcial del interior de los bares y restaurantes muestran que el papel de estos establecimientos en las dinámicas de transmisión es importante, pudiendo representar un lugar central en la expansión de la enfermedad o en el desarrollo de eventos supercontagiadores en determinados contextos.
La plausibilidad del efecto de las intervenciones de cierre de interiores de la hostelería en el control de la incidencia de COVID-19 se debe a diferentes razones. En cuanto a la transmisión por aerosoles29, es importante asegurar la limitación de las exposiciones a situaciones no protegidas (sin mascarilla) en entornos de mala ventilación. Esto contrasta con otros entornos cerrados donde el cumplimiento del uso de la mascarilla ha evitado un incremento de la transmisión30. En lo referente a la transmisión por gotículas respiratorias31, es importante disminuir las situaciones donde mantener una distancia física sea complicado. Por último, considerando la importancia de los eventos supercontagiadores32,33, es importante evitar aglomeraciones. Estos tres aspectos de la transmisión son consistentes con la estrategia de control de la COVID-19 de Japón, que enfatiza la importancia de evitar espacios cerrados y mal ventilados, aglomeraciones y falta de distancia24.
La apertura de bares y restaurantes puede tener un efecto de incremento de la desigualdad en la transmisión9,34, dado que tanto la disponibilidad de espacios amplios en el ámbito de la hostelería9 como la exposición de personas trabajadoras en ellos sigue una distribución socioeconómica35,36. En este marco de análisis del impacto sobre la desigualdad de las intervenciones no farmacológicas, las medidas de confinamiento severo impactan de manera más negativa37 y con menores beneficios en las áreas más desfavorecidas37, mientras que, por otro lado, la toma de medidas intermedias, como el cierre de negocios no esenciales, puede evitar la necesidad de estos confinamientos estrictos, limitar sus efectos adversos e incluso ser más efectivo9,12,38,39, suponiendo una limitación de la libertad individual (otro de los aspectos a analizar desde una perspectiva de ética de la salud pública) menor que medidas con una mayor coerción.
En resumen, la actuación sobre los locales de hostelería y restauración podría tener un efecto doblemente positivo en términos de equidad como elemento central para frenar la transmisión del SARS-CoV-2, dada la influencia de la estratificación social en determinar la incidencia de la COVID-1940. Debido a los efectos económicos que pueden resultar de la limitación de la actividad económica relacionada con la hostelería, es importante que las Administraciones consideren las medidas necesarias para la protección de la renta de las personas trabajadoras en el sector de la hostelería, evitando además un efecto rebote de reapertura15. No podemos ignorar el elevado peso de la hostelería en la economía y en la sociedad española, que hace necesario evaluar con cuidado este tipo de intervenciones para tratar de adecuarlas, logrando el mayor efecto posible en términos de salud y contención de la transmisión, con los menores efectos negativos en términos económicos y sociales.
Esta revisión tiene una serie de limitaciones, incluyendo la posibilidad de sesgo de publicación, según el cual la probabilidad de publicación de estudios con resultados nulos es menos probable. Tampoco hemos podido encontrar ningún estudio experimental; de todas formas, no podemos descartar la importancia de la evidencia observacional en salud pública41. Esto es especialmente importante ante la falta de ecuanimidad, cuando se sospecha que una de las intervenciones puede tener beneficios claros. La necesidad de estudios experimentales en estos contextos se ha utilizado por diferentes industrias para generar dudas acerca de la evidencia científica en salud pública42. Tampoco hemos realizado una evaluación de la calidad de la evidencia, dada la heterogeneidad de los tipos de estudios. Por último, la mayoría de los estudios revisados no diferencian entre interiores y exteriores de la hostelería. De todas formas, considerando la preponderancia de la transmisión en interiores mal ventilados5, parece razonable enfatizar la importancia de la transmisión en estos entornos, en contraposición al exterior de la hostelería. Estudios futuros deberían realizar una evaluación más exhaustiva de los sesgos de publicación, la calidad de la evidencia y entender, potencialmente de manera cualitativa, el fenómeno de contagio en la hostelería.
Conclusiones
Hemos encontrado una gran consistencia en la literatura científica revisada, teniendo en cuenta las limitaciones observadas, indicando que el cierre de locales de hostelería y restauración es una de las medidas más efectivas para disminuir la incidencia y la mortalidad de la COVID-19. En un contexto de atenuación gradual de las medidas, el control del aforo en interiores debería ser un elemento importante para evitar un rápido incremento de los casos, junto con la gestión de las corrientes de aire y la ventilación43,44.
Entre las estrategias de escalada y atenuación gradual de medidas en función de la incidencia de COVID-19 que están desarrollando diferentes instituciones, la evidencia científica disponible apoya las siguientes recomendaciones: 1) asegurar, en todo momento, la gestión adecuada de la ventilación y las corrientes de aire en el interior de la hostelería; 2) reducir los aforos estrictamente y de forma gradual según la situación epidemiológica de cada localidad; y 3) cerrar el interior de los locales de hostelería en situaciones de alto riesgo epidemiológico.
