Introducción

La arteriopatía periférica comprende un conjunto de síndromes que afectan a las arterias, exceptuando las coronarias y la aorta, caracterizados por una estenosis de causa mayoritariamente aterosclerótica, Afecta con más frecuencia a las arterias de los miembros inferiores, por lo que el término «arteriopatía periférica» ha quedado relegado a esta localización¹. La arteriopatía periférica se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad de causa coronaria y cerebrovascular². El riesgo cardiovascular en España es principalmente moderado en los varones y bajo en las mujeres³.

La arteriopatía periférica suele ser infradiagnosticada, debido a la amplia variedad de síntomas en las piernas que presentan los pacientes y la elevada prevalencia de asintomáticos. La prevalencia de la arteriopatía periférica en los estudios en población general española varía entre el 3,7% y el 8,5%^4-7. Su incidencia aumenta en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, hiperlipidemia o tabaquismo; la presencia de tres o más factores multiplica por 10 veces el riesgo de presentar arteriopatía periférica⁸.

El tratamiento de la arteriopatía periférica incluye modificaciones del estilo de vida, dejar de fumar y terapia de ejercicio supervisado, y medicamentos de prevención secundaria, como antiagregantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y estatinas. Se debería considerar también la revascularización quirúrgica en pacientes con claudicación intermitente con limitación funcional y una respuesta inadecuada a las terapias mencionadas. Las personas con isquemia aguda o amenazadora de los miembros deben ser enviadas inmediatamente a un cirujano vascular⁸.

La rehabilitación con ejercicios supervisados aporta un gran beneficio a los/las pacientes con arteriopatía periférica y claudicación intermitente^9-11. Sin embargo, barreras como el coste, el transporte y la disponibilidad de estos programas limitan el acceso a la mayoría de estos/estas pacientes⁹. Por otra parte, varios estudios indican que la actividad física habitual se asocia a un menor deterioro funcional en las personas con arteriopatía periférica^12,13. Tales resultados pueden ser de gran interés por el gran número de personas sin acceso a programas de ejercicio físico supervisado. En personas libres de arteriopatía periférica, la actividad física también se relaciona positivamente con el índice tobillo-brazo (ITB)¹⁴, y por tanto con una menor prevalencia de arteriopatía periférica¹⁵. Las personas sedentarias tienen más riesgo de sufrir arteriopatía periférica que las más activas^16,17, Los resultados de los estudios transversales apoyan el efecto protector de la actividad física, y también una gran parte de los estudios longitudinales revisados¹⁸. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se realizaron en países de alto riesgo cardiovascular y en subgrupos específicos de población, por lo que son necesarios más estudios longitudinales que evalúen la relación entre la actividad física y el ITB, y que determinen qué tipo y cantidad de actividad física son más eficaces para la reducción y la prevención de la arteriopatía periférica¹⁸.

El objetivo principal de este estudio fue explorar la relación entre la actividad física en el tiempo libre y la progresión del ITB en población general española.

Método

El estudio ARTPER es un estudio de cohortes prospectivo, de base poblacional. El porcentaje de participación de la muestra que se incluyó en la primera fase del estudio fue del 63%, con 3786 participantes mayores de 49 años de edad (1746 hombres [46,1%] y 2040 mujeres [53,9%]), con una edad media de 64,9 ±8,9 años, reclutados/as en 28 centros de atención primaria del área de Barcelona mediante muestreo aleatorio simple a partir de la base de datos del Sistema Informatizado de Atención Primaria. Las personas, seleccionadas al azar, fueron invitadas a participar en el estudio por teléfono. Después de acordar su participación, y previa firma del consentimiento informado, se les citaba para realizar una entrevista, análisis de sangre, medidas antropométricas y determinación del ITB. Se hizo un seguimiento telefónico y se hicieron revisiones de la historia clínica cada 6 meses desde su creación hasta 2012, fecha en que se volvió a examinar in situ la cohorte. La metodología detallada del estudio ya ha sido publicada¹⁹. Se consideró arteriopatía periférica un ITB <0,9, y calcificación arterial un ITB ≥1,4¹⁰. Se registraron variables demográficas (edad, sexo, estudios, trabajo), antropometría (peso, talla), tratamiento farmacológico, antecedentes en la historia clínica de HTA, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y tabaquismo, y el resultado del cuestionario vascular de Edimburgo para la claudicación intermitente. La variable actividad física en el tiempo libre, durante el último año, se obtuvo mediante el cuestionario validado VREM (Versión Reducida en Español del Cuestionario de Actividad Física en el Tiempo Libre de Minnesota)²⁰. A partir del tipo de actividad, la frecuencia y la duración de la sesión, se calcularon los equivalentes del gasto metabólico basal (MET, metabolic energy turnover) utilizando como referencia la propuesta de Ainsworth et al.²¹, y se estimó el consumo de MET-min/14 días multiplicando los MET de cada actividad física por su duración (en minutos), la cantidad de días en un mes habitual y los meses al año que se realizaba la actividad, dividido por 365 días/año y multiplicado por 14 días. Se clasificaron los sujetos, según categorías de actividad, en cuatro cuartiles, de acuerdo con el gasto energético consumido en la actividad física en el tiempo libre:

El estudio fue aprobado por el comité de ética local (IDIAP Jordi Gol), se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos/as los/las participantes y se siguieron las recomendaciones de la Declaración de Helsinki.

Resultados

De los 3786 sujetos de la muestra inicial (reclutamiento), participaron en la segunda fase (seguimiento) 2762 (participación del 77%). De estos/estas, se excluyeron 343 por presentar arteriopatía periférica o calcificación arterial basal y 478 por no disponer de la variable actividad física o referir valores de actividad física incompatibles con actividad física en el tiempo libre (jardineros, carteros, personal de limpieza, entrenadores deportivos, etc.), incluyendo finalmente en el análisis 1941 sujetos.

El seguimiento de la cohorte fue de 4,9 años, con un rango de 3,8 a 5,7 años, totalizando 9452 personas-año. La progresión del ITB <0,9 (incidencia de arteriopatía periférica) durante este periodo fue de 75 casos nuevos (7,9/1000 personas-año) y la incidencia de calcificación arterial fue de 122 casos nuevos (12,9/1000 personas-año).

Las características basales de los 1941 sujetos del estudio se muestran en la Tabla 1. El 54,6% eran mujeres y la edad media de la muestra estudiada fue de 63,4 años. La media del ITB fue de 1,10. La media del gasto energético fue de 5807 MET. En cuanto al tipo de actividad física en el tiempo libre, destacan caminar, con una media de 6,54 horas a la semana (en esta variable se agruparon caminar como tal y como deporte); limpiar la casa, con 4,04 horas a la semana; ir a la compra a pie, con 0,85 horas a la semana; y hacer deporte (excepto caminar) o bailar, con 0,58 horas a la semana.

Respecto a la evolución de la actividad física, los pacientes con ITB>0,9 realizaron más actividad física en el tiempo libre que los pacientes con ITB <0,9, tanto en la situación basal como en el seguimiento (Tabla 2).

En la Tabla 3 se muestra la asociación univariada entre el ITB <0,9 (arteriopatía periférica incidente) y la actividad física en el tiempo libre basal. La actividad total medida en MET y el cómputo de horas totales fueron significativamente superiores en los sanos. Por actividades específicas, se detectaron cambios estadísticamente significativos en hacer deporte/bailar, ir a comprar y limpiar la casa.

Los resultados ajustados por edad, sexo, nivel de estudios, IMC, tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes y por todas las actividades físicas muestran un efecto protector frente a sufrir arteriopatía periférica, estadísticamente significativo, para hacer deporte o bailar (odds ratio [OR]: 0,37), ir a comprar a pie (OR: 0,52) y limpiar la casa más de 1 hora al día respecto a quienes no limpiaban la casa (OR: 0,24). Utilizando la variable resumen actividad física en el tiempo libre medida en MET en 14 días observamos una relación inversa entre la actividad física en el tiempo libre total (test de tendencia usando cuartiles, OR: 0,78) y el riesgo de sufrir arteriopatía periférica (Tabla 4). Los resultados obtenidos para las diferentes actividades físicas o sus variables resumen fueron muy similares ajustando solo por edad y sexo.

En la Tabla 5 se muestran los resultados ajustados por edad, sexo, nivel de estudios, IMC, tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes, y por todas las actividades físicas, en aquellos sujetos que no variaron de grupo de actividad física en el seguimiento respecto al valor basal (reclutamiento). En esta Tabla se observa un efecto protector de ir a comprar a pie (OR: 0,25; IC95%: 0,07-0,87). Utilizando la variable resumen actividad física en el tiempo libre medida en MET en 14 días se observa que los cuartiles 3 y 4 tienen OR protectoras frente a arteriopatía periférica respecto al primer cuartil, con una tendencia inversa significativa. Los resultados para las diferentes actividades físicas y sus variables resumen fueron muy similares ajustando solo por edad y sexo.

Discusión

Hasta donde sabemos, las asociaciones entre la actividad física en el tiempo libre y la progresión del ITB en población general española no se han investigado previamente. En nuestro estudio, la actividad física en el tiempo libre se asoció de manera favorable con el ITB, y esta relación persistió después del ajuste por el resto de las variables. Por lo tanto, estos resultados indican que la realización de actividad física en el tiempo libre protege frente a la arteriopatía periférica incidente. Cuanta más actividad física en el tiempo libre, menos disminución del ITB; en concreto, hemos hallado diferencias estadísticamente significativas para valores>5000 MET-min/14 días (a partir del tercer cuartil de actividad física en nuestro estudio). Por actividades específicas, las que ofrecen más protección son ir a comprar a pie (OR: 0,52), hacer algún tipo de deporte o bailar (OR: 0,37) y limpiar la casa más de 1 hora al día (OR: 0,24) respecto a quienes no limpian la casa. En el grupo de sujetos que mantuvieron la actividad física en el tiempo libre a lo largo del seguimiento se observa un efecto protector de ir a comprar a pie (OR: 0,11). El resto de las actividades también mostraron efectos protectores frente a la arteriopatía periférica, pero sin alcanzar la significación estadística, teniendo en cuenta que en este subanálisis solo se incluyó un tercio de la muestra utilizada en el análisis global.

En el análisis descriptivo se observa que la muestra estudiada es físicamente muy activa, pues el 53% presentaban valores>5000 MET-min/14 días. Un motivo podría ser que el cuestionario de actividad física utilizado, el VREM, tiene en cuenta tanto las actividades de ocio (ejercicio, deporte y recreación) como las tareas del hogar (limpiar la casa e ir a comprar a pie), a diferencia de otros cuestionarios de actividad física en el tiempo libre que solo consideran el ejercicio, el deporte y la recreación. Además, la media de edad de la muestra era de 64,7 años, la mayoría jubilados/as, con mucho tiempo libre.

Nuestros resultados concuerdan con los de la mayoría de los estudios revisados, en los que también se establece una relación inversa entre la actividad física y la arteriopatía periférica, con algunas diferencias que se detallan a continuación. En los estudios transversales, los resultados del trabajo de Stein et al.¹⁵, que incluyó más de tres millones de americanos con una edad media de 63 años, coinciden con los nuestros: se demostró una asociación significativa entre el aumento de la actividad física en el tiempo libre y una menor prevalencia de arteriopatía periférica. No obstante, se observó una asociación significativa con cualquier actividad física en el tiempo libre si se realizaba de forma regular, y en el nuestro solo para caminar más de 1 hora al día e ir a comprar a pie. Como en el presente estudio, esta muestra también era físicamente muy activa. McDermott et al.¹³ observaron que las personas con arteriopatía periférica que caminaban al menos 3 días a la semana tenían menos deterioro funcional al siguiente año que aquellas que caminaban menos.

Otros estudios, que a diferencia del nuestro valoraban la actividad física con acelerómetros, también llegaron a la misma conclusión. Parsons et al.²², que estudiaron a 945 hombres británicos con una edad media de 78,4 años, concluyeron que realizar actividad física se asociaba inversamente al ITB, y la actividad física más intensa mostró una asociación más fuerte. Kulinski et al.¹⁶ estudiaron 1443 personas asintomáticas de población general de los Estados Unidos, de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2003-2004, y encontraron una relación positiva entre el sedentarismo y un ITB bajo.

Entre los estudios longitudinales destaca el de Wilson et al.¹⁷, que a diferencia del nuestro examinó la actividad de ocio acumulada durante toda la vida en una población de alto riesgo de aterosclerosis. Demostró que la baja actividad física en el tiempo libre se asociaba con arteriopatía periférica y un ITB bajo, en un grupo de pacientes derivados para realizar una angiografía coronaria. Esta asociación no se debía simplemente a un aumento de los factores de riesgo tradicionales, ya que era independiente en los modelos multivariados. La asociación fue más pronunciada en los sujetos con historia de sedentarismo durante toda la vida. El estudio español PREDIMED²³, que a diferencia del nuestro estudió una población de alto riesgo vascular, concluyó que la combinación de consumo moderado de alcohol, actividad física en el tiempo libre moderada, no fumar y una dieta mediterránea podía reducir drásticamente el riesgo de arteriopatía periférica. Garg et al.¹² estudiaron a los sujetos del estudio WALCS (Walking and Leg Circulation Study), diseñado para identificar predictores de deterioro funcional en personas con arteriopatía periférica. En este estudio, la actividad física se midió mediante acelerómetros durante 7 días al año durante un máximo de 4 años, y se concluyó que niveles altos de actividad física en la vida diaria se asociaban con un menor declive funcional en las personas con arteriopatía periférica, y con una reducción de la mortalidad y de los eventos cardiovasculares. El análisis de Delaney et al.¹⁴, del estudio MESA, con 3 años de seguimiento de personas libres de arteriopatía periférica con una media de edad de 61 años, señaló que el aumento de la actividad física intencionada (autorreportada) protegía contra un ITB <0,9. El estudio de Engström et al.²⁴, de la cohorte Men Born in 1914, también observó que la actividad física en el tiempo libre regular se asociaba con una menor incidencia de arteriopatía periférica asintomática, incluso en hombres que comenzaron a hacer ejercicio después de los 55 años.

Sin embargo, en el estudio de Hooi et al.²⁵ con una cohorte holandesa de 2327 sujetos seguidos durante 7,2 años, con una edad media de 64,1 años, no se encontró una asociación entre la incidencia de arteriopatía periférica y el estilo de vida sedentario. Resultados similares se observaron en el estudio DESIR²⁶, una cohorte francesa de 3805 personas de mediana edad seguidas durante 6 años.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La primera es que la evaluación de la arteriopatía periférica no se realizó mediante angiografía, que es el método de referencia; sin embargo, se hizo con el ITB, que es un procedimiento diagnóstico muy utilizado en las consultas de atención primaria, del cual unas cifras <0,9 traducen, con unas altas sensibilidad y especificidad, una estenosis>50% entre la aorta y las arterias distales de las piernas²⁷. La segunda limitación es que la evaluación de la actividad física en el tiempo libre se hizo con el cuestionario validado VREM, que como cualquier cuestionario de actividad física autorreportada es propenso a errores de medida, probablemente como resultado de los sesgos asociados con el recuerdo, la deseabilidad social y la interpretación de los ítems, y por lo tanto tiene desventajas en comparación con la utilización de métodos objetivos; sin embargo, el Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire ha sido evaluado en varios estudios, incluso con el método ideal del agua doblemente marcada, con valores de correlaciones entre 0,49 y 0,83^28,29, y su versión española fue validada con una prueba de esfuerzo mediante el protocolo de Bruce³⁰. Otro estudio similar al nuestro¹⁴ ha utilizado también este cuestionario como herramienta para evaluar la actividad física en el tiempo libre. Por otra parte, en cuanto a la valoración con dispositivos objetivos, como acelerómetros y podómetros, es cierto que pueden lograr una aproximación más real a la actividad física realizada, pero no hay que olvidar que miden un tiempo relativamente corto, habitualmente una semana, y que el resultado se puede ver influenciado por el efecto de observación, que tiende a incrementar la actividad. Como tercera limitación, la exclusión de las personas con niveles sumamente altos de actividad física redujo la muestra un 11%. Pensamos que era preferible no incluir estos sujetos en el análisis, ya que los valores que presentaban eran poco compatibles con la actividad física en el tiempo libre y más congruentes con actividades profesionales (personal de limpieza, monitores deportivos, etc.). En cualquier caso, su exclusión no alteró significativamente los resultados aportados.

Conclusiones

En nuestro estudio, la actividad física en el tiempo libre se relaciona favorablemente con el ITB en una muestra de población general española muy activa, con una prevalencia baja de arteriopatía periférica y bajo riesgo cardiovascular. En los pacientes libres de enfermedad, la adopción de un estilo de vida físicamente activo se asocia con un menor riesgo de desarrollar arteriopatía periférica. Esta relación es independiente de la edad, el sexo, el nivel de estudios, el IMC, el tabaquismo, la HTA, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y el tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes. Estos hallazgos indican que el personal sanitario debería animar a los pacientes, en ausencia de contraindicaciones, a incrementar su actividad física en el tiempo libre. Identificar conductas sencillas para aumentar la actividad física en la vida diaria ofrece nuevas oportunidades para preservar la circulación en los miembros inferiores y disminuir el riesgo de arteriopatía periférica en mayores de 49 años.

Declaración de transparencia

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.