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Introducción
Los determinantes sociales en el ámbito urbano comprenden aspectos físicos, sociales y económicos1. De su organización y gestión en el territorio depende la magnitud de las desigualdades en salud. En los entornos urbanos se expresan los factores que determinan la salud, cuyo impacto se distribuye en función de los ejes de desigualdad: clase social, género, país de origen, territorio y edad2.
XarxaSalut3 es una estrategia de acción local en red de la Comunitat Valenciana, orientada a mejorar la salud actuando sobre los determinantes sociales mediante un abordaje intersectorial, participativo y con enfoque de equidad. Los municipios que se adhieren a XarxaSalut se comprometen a implementar el ciclo de la acción comunitaria3-5 en cinco etapas: 1) adhesión a XarxaSalut; 2) creación del grupo de trabajo para la acción (espacio de participación); 3) análisis de la situación de salud, identificación de activos para la salud y priorización de acciones; 4) diseño e implementación de acciones; y 5) evaluación.
El objetivo de este trabajo es compartir la metodología utilizada en la aplicación de la herramienta Entornos de Vida (EdV)6 a partir de la experiencia de implementarla en diferentes municipios de XarxaSalut.
Exposición del método
Descripción de la herramienta
EdV es la adaptación validada al español de Place Standard Tool7, que permite orientar las acciones hacia la salud y el bienestar al evaluar y actuar sobre los factores físicos, sociales y económicos6. Está basada en los determinantes sociales de la salud en el ámbito urbano y su diseño facilita el análisis participativo de un territorio definido. Permite diseñar y desarrollar acciones que mejoren la vida de la comunidad, al identificar las debilidades y fortalezas del territorio y cómo los colectivos más vulnerables se ven afectados por sus características.
EdV promueve conversatorios estructurados sobre 14 dimensiones conectadas transversalmente con elementos que ejercen impacto sobre la salud y el bienestar6. Recoge de manera cuantitativa y cualitativa el significado que las características del lugar tienen para las personas que lo habitan, aportando el cuánto y el cómo este les afecta de manera desigual8,9.
Cada dimensión consta de una breve descripción, una pregunta principal y varias preguntas secundarias para favorecer una reflexión más profunda. Cada dimensión se puntúa de 1 a 10, siendo 1 lo más negativo y 10 lo más positivo. Seguidamente se ponen en común los puntos de vista que argumentan la puntuación individual y se consensua la puntuación colectiva. Finalmente, se trasladan las puntuaciones a un diagrama (tela de araña) para identificar de manera sencilla y visual qué dimensiones están mejor o peor evaluadas. La información cualitativa comprende los porqués de las puntuaciones.
Cómo utilizar Entornos de Vida
Para aplicar EdV, el primer paso es contar con un grupo de personas (espacio de participación, mesa intersectorial o consejo de salud) que impulse el proceso, y definir quién o quiénes van a asumir las tareas de coordinación, planificación y desarrollo de cada etapa de la evaluación. Este grupo debe estar organizado de acuerdo con el ámbito de aplicación de la herramienta y ser heterogéneo (administración, ciudadanía y profesionales y técnicos). Para seleccionar a las personas que evaluarán el territorio se deberá realizar un diseño muestral estructural por grupo social y territorial (por barrios, distritos, áreas pequeñas, etc.). La selección de las personas de cada grupo vendrá definida por los criterios y perfiles del grupo al que se asigna.
La perspectiva de equidad se aplica: 1) visibilizando la afectación desigual de las características del territorio, relacionada con los determinantes sociales de la salud; 2) promoviendo la participación de personas que reciben un impacto más negativo en función de los ejes de desigualdad; y 3) incluyendo la representatividad de esos grupos en los espacios de participación, así como en todas las etapas del análisis y de las acciones comunitarias derivadas.
El proceso metodológico de aplicación de EdV (Tabla I del Apéndice online) se desarrolla a través de diferentes etapas adecuadas al contexto que se vaya a evaluar (Tabla 1).
Tabla 1. Etapas para la aplicación de la herramienta Entornos de Vida en un territorio.
| Etapa | Breve descripción de las actividades |
|---|---|
| 0: Cómo iniciar el proceso | • Promover el proceso desde una mesa o espacio intersectorial o consejo de salud.• Identificar los miembros del grupo motor que coordine la aplicación de la herramienta.• Proporcionar información básica sobre la utilización de la herramienta a quienes vayan a dinamizar la evaluación. |
| 1: Definición del territorio, participantes y planificación | • Delimitar el territorio a evaluar.• Identificar qué grupos de conversación se van a realizar de acuerdo con las características sociodemográficas del territorio y con los ejes de desigualdad (género, edad, territorio, estatus migratorio, diversidad funcional, clase social, etnia).• Diseñar una estrategia de difusión y participación específica para cada grupo social. |
| 2: Recogida de información | • Seleccionar el tipo de herramienta a utilizar, los métodos de recogida de información y la información que se recogerá. |
| 3: Análisis de la información | • Analizar los datos cuantitativos a partir de las medias de las puntuaciones obtenidas en función de los grupos o variables y de las dimensiones evaluadas, atendiendo a:- Cómo se relacionan las variables sociodemográficas con las 14 dimensiones.- Cómo varía la puntuación de cada dimensión entre los barrios o territorios evaluados.• Analizar los datos cualitativos mediante la transcripción de las argumentaciones, la organización, el análisis y la clasificación en función de las categorías definidas. Se deberá orientar a conocer:- Cómo describen cada dimensión evaluada.- Por qué hay dimensiones peor o mejor evaluadas.- Cuáles son los argumentos que subyacen a las puntuaciones.- Cuáles son las áreas problemáticas y qué activos para la salud identifican.• Analizar globalmente:- Cómo se describe en conjunto cada dimensión evaluada.- Cuáles son los argumentos que subyacen a las puntuaciones.- Cuáles son las áreas problemáticas y qué activos para la salud identifican. |
| 4: Devolución de la información y vínculo con la acción | • Organizar los resultados de la evaluación para visibilizar las desigualdades existentes entre los diferentes grupos que componen la comunidad y relacionarlos con los determinantes sociales.• Contar con todas las personas que hayan participado en el proceso.• Finalizar el proceso priorizando necesidades o acciones de mejora.• Categorizar las necesidades detectadas, los activos para la salud, los recursos comunitarios y las mejoras propuestas en función de los niveles de intervención con perspectiva de determinantes sociales5: individual, de comunidad, de políticas públicas y de estructura social. |
Niveles de aplicación de la herramienta
La delimitación del territorio a evaluar es el inicio del análisis. Debe tenerse en cuenta si existen barrios, pedanías o casas aisladas alejadas del núcleo urbano, y si se corresponde la delimitación geográfica o administrativa con la que realiza la comunidad, y cómo se denomina. Este análisis y el tamaño del territorio permiten decidir si la evaluación será a escala de barrio (municipios medianos o grandes) o de municipio completo.
La evaluación se puede desarrollar con diferentes formatos de la herramienta y diversos grados de participación. En el nivel individual se emplea la entrevista estructurada (presencial u online, según las circunstancias), en el nivel grupal el conversatorio y en el nivel colectivo la sesión comunitaria. Los métodos grupales que cuentan con dinamización (grupo de conversación o sesión comunitaria) permiten obtener más información cualitativa, mientras que los individuales proporcionan más información cuantitativa, contando todos con una participación similar. El objetivo, más que lograr una participación homogénea y masiva, debe ser conseguir una participación representativa y heterogénea que permita alcanzar la saturación. Esto facilitará un análisis posterior que integre y conecte las puntuaciones con los contenidos de las conversaciones.
Análisis e interpretación de resultados, y devolución
El objetivo del análisis es identificar cuánto y cómo las fortalezas y debilidades del entorno evaluado inciden sobre diferentes grupos poblacionales. Para ello, se realizan un análisis estadístico descriptivo y un análisis de contenido de las argumentaciones individuales. Inicialmente se analizan las puntuaciones y las narrativas recogidas por variable sociodemográfica y dimensión. Luego, se analizan las conversaciones grupales que mostrarán cómo impactan las dimensiones en cada colectivo participante. Representar gráficamente los resultados (Fig. I del Apéndice online) favorece su difusión, el análisis colectivo y reconocer fácilmente hacia dónde deben orientarse las acciones.
La devolución de los resultados a la comunidad es imprescindible para cumplir las expectativas de participación que se hayan ido generando a lo largo del proceso. En esta etapa, las debilidades y las fortalezas identificadas se pueden relacionar con los determinantes sociales de la salud con el objeto de movilizar la acción hacia la mejora de las condiciones de vida y de trabajo. Para aplicar el enfoque de equidad debe visibilizarse el impacto que tienen dimensiones concretas sobre colectivos o territorios definidos, para actuar reduciendo el grado de vulnerabilidad y vulneración de estos grupos.
Limitaciones y fortalezas
Según nuestra experiencia, las principales limitaciones de EdV son: 1) el formato online proporciona escasa información cualitativa y no incrementa la participación de manera significativa; 2) es imprescindible adecuar la metodología a las características del contexto, precisando formación básica previa para su dinamización; y 3) se requiere manejar las expectativas generadas y la posible frustración de la ciudadanía ante la falta de acción derivada del proceso.
En cuanto a sus fortalezas, destacan su diseño mixto y su amplia versatilidad: se puede orientar tanto hacia necesidades como a activos para la salud; hacia una evaluación como punto de partida o como una evaluación posterior; y es aplicable en diferentes tipos y tamaños de territorios. Además, incluir conversaciones en la aplicación de la herramienta estimula la participación, orienta a la acción y capacita a quienes participan en los determinantes sociales de la salud. Asimismo, disponer de este instrumento validado al español facilita su implementación en territorios hispanohablantes, y compartir experiencias y resultados de su aplicación.
Conclusiones
EdV introduce en los clásicos diagnósticos comunitarios una estructura y una metodología que permiten conversar en términos de determinantes sociales e identificar de forma concreta y operativa cómo el lugar donde viven las personas impacta en su salud y bienestar. Basándose en conocimientos y experiencias de las personas sobre su barrio o municipio, EdV crea un punto de partida capaz de sustentar pequeñas acciones o planes de salud local y una hoja de ruta que oriente la acción hacia las áreas priorizadas. Estas características hacen de EdV una potente herramienta para incluir en las estrategias de promoción de la salud estatales, autonómicas y municipales.
