Introducción

Debido a su posición anatómica la oreja está particularmente expuesta a los carcinomas cutáneos,⁽¹⁾de hecho entre el 2 y el 4% del cáncer de piel ocurre en esta localización,⁽²⁾ siendo el hélix el sitio donde surgen la mitad de los tumores malignos de la oreja.⁽³⁾La resección quirúrgica del tumor es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos.^(4,5) Después de la resección, las técnicas de reconstrucción incluyen el cierre directo, injertos, colgajos cutáneos, colgajos condrocutáneos de avance y colgajos pediculados en varios tiempos.⁽⁶⁾ Ninguna técnica es un estándar universal de manejo, por lo tanto, la elección depende de las necesidades individuales de cobertura para cada caso.

El objetivo de esta publicación es presentar la técnica de Antia-Buch como una alternativa para la reconstrucción de defectos grandes del tercio medio del pabellón auricular en pacientes que deseen solo un tiempo quirúrgico.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 89 años de edad, con un carcinoma basocelular infiltratiro y morfeiforme de 3 años de evolución en el hélix del pabellón auricular izquierdo. Delimitamos la lesión con dermatoscopia y realizamos, bajo anestesia general, una resección transfixiante con márgenes laterales de 8 mm (Fig. 1), obteniendo bordes de resección libres de tumor en el estudio de anatomía patológica.

Fig. 1.  Carcinoma basocelular infiltrativo con los márgenes quirúrgicos di bujados. 

El defecto resultante correspondía al 50% de la longitud total del hélix, más de un tercio del contorno auricular; medía verticalmente 40 mm y también comprometía el antihelix y la cara posterior del pabellón auricular (Fig. 2).

Fig. 2.  Defecto quirúrgico del pabellón auricular izquierdo. 

La paciente había manifestado su deseo de que la reconstrucción se hiciera en un solo tiempo quirúrgico, por lo tanto descartamos los colgajos pediculados en varios tiempos. Otras opciones reconstructivas como injertos o cierre primario no eran adecuadas para la localización, tamaño y características del defecto. Optamos por un diseño de colgajos condrocutáneos de avance según la técnica de Antia-Buch (Fig. 3). Diseñamos el colgajo superior hasta la raíz del hélix y el inferior lo extendimos ligeramente hasta el lóbulo auricular con un triángulo de Burow. Realizamos una disminución del perímetro de la concha auricular y resecamos una cuña en la porción media para facilitar el cierre. Avanzamos los colgajos, suturamos el cartílago empleando sutura vascular de polipropileno 5-0 y la piel por ambas caras con puntos separados de polipropileno 5-0 (Fig. 4). En el colgajo superior realizamos cierre en V-Y del defecto secundario. El resultado a las 2 semanas (Fig. 5) fue un pabellón auricular funcional, con disminución de la altura, pero sin deformidad en copa. Tras 6 meses de seguimiento no hay recaída tumoral.

Fig. 3.  Diseño de los colgajos condrocutáneos. 

Fig. 4.  Posicionamiento y sutura de los colgajos. 

Fig. 5.  Resultado a las 2 semanas de postoperatorio. 

Discusión

El pabellón auricular es una estructura tridimensionalmente compleja con una anatomía y contornos distintivos difíciles de reproducir.^(3,7)Los objetivos de la reconstrucción apuntan a la conservación del contorno estético y a preservar funciones como ayudar en el proceso auditivo y servir de sostén para los anteojos.⁽³⁾En caso de alteración del cartílago, andamio de la estructura auricular, la reconstrucción debe ir dirigida a restaurar su forma reconocible, similar a un nautilo.⁽⁸⁾ Algunos autores sugieren el siguiente orden descendente de prioridad en los objetivos reconstructivos: proyección simétrica, mantener una forma lisa del hélix con un borde similar a un nautilo, mantener el color y textura de la piel, conservar la dimensión anteroposterior, conservar la altura vertical, conservar la simetría del trago y conservar el contorno del antihelix y la concha. ⁽⁸⁾

Ante la ausencia de un único estándar reconstructivo se han empleado distintas técnicas que dependen de variables como la ubicación y el tamaño del defecto. Un abordaje razonable es evaluar la significancia de los defectos estructurales; así, la pérdida de cartílago en algunas zonas, como la concha auricular, puede no tener repercusiones, en cuyo caso la reepitelización por segunda intención, los injertos o los colgajos cutáneos locales pueden ser suficientes.⁽⁸⁾ Cuando el compromiso estructural es relevante, como en el hélix, pueden ser necesarios colgajos condrocutáneos o injertos de cartílago asociados a colgajos de avance, transposición o pediculados.⁽⁹⁾

El hélix es una estructura fundamental desde el punto de vista cosmético porque define el contorno de la oreja y le da su forma característica. Los defectos del hélix menores de 10 mm suelen manejarse con cierres primarios (resecciones en cuña) o injertos compuestos. Los defectos de 10 a 20 mm ya requieren colgajos condrocutáneos únicos o dobles (Antia-Buch).^(1,8)Los defectos mayores de 20 mm en la porción superior del hélix suelen manejarse con colgajos peninsulares de concha o con colgajos témporo-parietales con injerto de cartílago, mientras los defectos de más de 20 mm en el tercio medio suelen manejarse con colgajos de avance más injerto de cartílago. En cuanto a los defectos marginales de la raíz del hélix se recomienda usar un colgajo preauricular o un colgajo posterior de trasposición que puede ir acompañado de un injerto de cartílago.⁽¹⁾Algunos de estos colgajos para cobertura de los defectos más grandes requieren varios tiempos, lo cual puede ser indeseable en pacientes con múltiples comorbilidades, o como en nuestro caso, puede ser rechazado directamente por el paciente. Los pacientes con cáncer de piel suelen ser ancianos,⁽¹⁰⁾lo que puede ir acompañado de comorbilidades y un estado de salud deteriorado.⁽¹⁾

El colgajo condrocutáneo de avance del hélix fue descrito en 1967 por Antia y Buch como una técnica para reparar defectos transfixiantes del hélix en un solo tiempo quirúrgico.⁽⁸⁾ Puede hacerse con colgajos sencillos o dobles (superior e inferior)^(7,8) que están basados en ramas de la arteria auricular posterior,⁽¹⁰⁾ aunque la región del hélix también puede recibir irrigación de las ramas de la arteria temporal superficial.⁽¹⁾Para la realización de los colgajos condrocutáneos se practican incisiones paralelas al hélix en la piel de la cara anterior del pabellón y en el cartílago, respetando la cara posterior.^(2,3)La disección de los colgajos se hace en la cara posterior inmediatamente superficial al pericondrio⁽²⁾ hasta el surco retroauricular. Una resección en forma de media luna o en cuña en el pabellón, usualmente en la concha, puede reducir el perímetro y facilitar el cierre. Posteriormente se sutura el defecto primario aproximando los colgajos; algunos autores sugieren suturar también el cartílago.⁽⁶⁾ El defecto secundario en la raíz del hélix se cierra mediante una técnica V-Y de ser necesario.⁽³⁾ Con frecuencia es necesario usar un triángulo de Burow en el colgajo inferior para compensar el tejido redundante en el lóbulo (Fig. 6).^(2,3) En algunos casos es necesario retirar la piel redundante en la región retroauricular mediante una escisión triangular.⁽²⁾

Fig.6.  Esquema paso a paso de la técnica de Antia-Buch con doble colgajo. A. Carcinoma basocelular en el tercio medio del pabellón auricular. B. Márge nes de resección. C. Defecto quirúrgico después de la resección. D. Diseño de los colgajos. E. Disección de los colgajos. F. Sutura por planos con de los colgajos y cierre V-Y en el defecto secundario del colgajo superior. 

Las ventajas de la técnica incluyen: mantener el contorno del pabellón, un menor riesgo de necrosis de la punta del colgajo y una cosmética igual o superior a la de otras técnicas.⁽²⁾ Una de las desventajas más importantes, cuando se usa para defectos de más de 1.5 cm, es el riesgo de deformidad en copa del pabellón auricular debido a insuficiencia en la longitud de los colgajos para rodear la totalidad de la concha y el antihelix. Sin embargo esto puede solucionarse haciendo una reducción del cartílago en forma de media luna, con lo cual se ha logrado cubrir defectos de hasta 4 cm.⁽⁶⁾ Esta y otras modificaciones hechas a la técnica original, como las escisiones en cuña del antihelix y la concha, han hecho de esta técnica una opción versátil para la reconstrucción de defectos de gran tamaño, incluso de 5 cm de longitud vertical.^(3,11) Otra desventaja de la técnica es la asimetría entre ambos pabellones debido al acortamiento en la longitud vertical (Fig. 7 y 8), sin embargo esto no representa un problema estético muy importante teniendo en cuenta que rara vez se ven ambos pabellones auriculares de forma simultánea.⁽⁶⁾ En nuestro caso, la paciente manifestó estar satisfecha con el resultado.

Fig. 7-8.  Imagen comparativa de la altura de los pabellones auriculares. 

Resaltamos por tanto la utilidad de la técnica de Antia-Buch para la reconstrucción de defectos del hélix de hasta el 50% en pacientes seleccionados que no deseen más de un tiempo quirúrgico. Por otro lado, destacamos la importancia de realizar escisión del cartílago de la concha auricular y de hacer un triángulo de Burow en el lóbulo para evitar la deformidad en copa y lograr los mejores resultados estéticos.

Conclusiones

Los colgajos condrocutáneos de Antia-Buch con resección parcial del cartílago de la concha auricular, son una herramienta reconstructiva conocida y usada para defectos menores de 2 cm en el hélix. Nuestro caso ilustra la utilidad de esta técnica para un defecto de mayor tamaño en el tercio medio del hélix, en una paciente que no deseaba someterse a varios tiempos quirúrgicos.