INTRODUCCIÓN

La resección mucosa endoscópica (RME) es una de las técnicas endoscópicas que han modificado el panorama terapéutico de las lesiones y neoplasias superficiales del tracto gastrointestinal, constituyendo una alternativa eficaz y segura al tratamiento quirúrgico convencional. A pesar de que es un procedimiento que se realiza de forma rutinaria en todas las unidades de endoscopia digestiva, existe gran variabilidad en cuanto a su eficacia y aspectos técnicos. Las resecciones incompletas/recidivas y el sangrado diferido constituyen las principales complicaciones de la RME en el colon. Es preciso estandarizar la técnica para mejorar la tasa de resecciones curativas y minimizar las complicaciones. Desde el grupo español de Resección Endoscópica de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (GSEED de Resección Endoscópica) se planteó la necesidad de elaborar una guía clínica sobre el tratamiento endoscópico de las lesiones colorrectales.

METODOLOGÍA

Inicialmente, en junio de 2014, se solicitó a diversos miembros del GSEED de Resección Endoscópica que elaboraran de forma independiente el guión de dicha guía con las preguntas o apartados a desarrollar. Se designó un panel de expertos en RME (Apéndice 1) para configurar cada uno de los apartados de la guía y el contenido principal de los mismos con sus palabras clave correspondientes, entre las que destacan: endoscopic mucosal resection, mucosectomy, polypectomy, endoscopic submucosal dissection, colorectal surgery, indications, contraindications, colorectal cancer, colorectal polyps, granular and non-granular laterally-spreading lesions, quality indicators, antiagregants, anticoagulants, informed consent, patient rights, high-definition colonoscopy, conventional and virtual chromoendoscopy, submucosal invasion, morphologic (Paris, Kudo, Sano, NICE) and histologic (Vienna) classifications, lymph node invasion risk factors, technical aspects of EMR (en-bloc EMR, piecemeal EMR, injection, snare, electrosurgical current, tattoo), bleeding, perforation, post-polypectomy syndrome, complications of sedation, global efficacy, incomplete resection, recurrence, surveillance, surveillance period, learning y competence. En la guía se incluyeron varios participantes con escasos o nulos conocimientos técnicos en RME (metodólogos, médicos residentes, personal de enfermería, asociaciones de pacientes) para asegurar la máxima objetividad de los posicionamientos de la guía. Todos los participantes declararon que no tenían ningún conflicto de interés que interfiriera en la realización de dicha guía.

Apéndice 1 Componentes del panel de expertos encargado de realizar la guía 

En su elaboración se siguieron y cumplieron todas las recomendaciones generales del Guidelines International Network ¹ (Apéndice 2) y se utilizaron los niveles de evidencia del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ² (Apéndice 3). Se formaron grupos de trabajo de 2-5 personas dirigidas por un coordinador para cada apartado de la guía, que realizaron una revisión independiente de la literatura escrita en inglés en las principales bases de datos disponibles (Cochrane Library, PubMed, MEDLINE, Pubmed Central [PMC], Embase, Scopus); en otras publicaciones secundarias como Bandolier, ACP Journal Club, Clinical Evidence y UpToDate; y en buscadores de internet como TRIP database y SumSearch. Tras dicha revisión de la literatura se realizó un borrador preliminar de la guía que fue discutido y corregido en la reunión de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva SEED en Sevilla en noviembre de 2014.

Apéndice 2 Recomendaciones generales del Guidelines International Network (adaptado de Qaseem A y cols. Ann Intern Med 2012) 

Apéndice 3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (adaptado de http://www.sign.ac.uk/methodology) 

Los diferentes capítulos fueron revisados por los coordinadores, introduciéndose las modificaciones pertinentes (periodo de enero a junio de 2015). Finalmente, la guía fue sometida a revisión externa por un panel de expertos (periodo de julio a noviembre de 2015). Las nuevas modificaciones fueron revisadas y consensuadas de nuevo por los coordinadores de apartado. El 1 de marzo de 2016 se realizó una reunión de consenso entre los coordinadores generales de la guía, los coordinadores de cada apartado y los revisores externos. Como resultado final se elaboró un documento completo de la guía remitido para edición en formato impreso y digital y que puede consultarse en el siguiente enlace: http://wseed.es/index.php/enlaces/publicaciones/guias-clinicas. El presente documento muestra un resumen de la guía con las recomendaciones obtenidas tras la reunión de consenso.

El objetivo de la Guía es servir como documento de base para los médicos españoles que se dediquen a la endoscopia digestiva. La redacción de la Guía ha sido laboriosa ya que ha buscado la exhaustividad y el consenso y ha implicado a un gran número de profesionales. Es previsible que determinados contenidos puedan quedar obsoletos o faltos de rigor en poco tiempo. Por ello, se considera este documento como un punto de partida y se contempla una actualización en 2021. Las recomendaciones se han basado siempre que ha sido posible en la evidencia científica disponible. Al tratarse de una guía sobre una técnica endoscópica, en muchos puntos la evidencia científica es débil o inexistente y, en tal caso, las recomendaciones se han basado en el consenso. Como es obvio, es imprescindible que cada médico considere la aplicación de las recomendaciones en función de sus medios y su experiencia.

INDICACIONES

Los costes y las complicaciones de la cirugía abierta o laparoscópica de las neoplasias colorrectales precoces son significativamente superiores a los de los tratamientos locales. Considerando que la mayoría de las lesiones colorrectales carecen de potencial invasivo, los tratamientos locales son de elección ya que suelen ser curativos ^{3) (4) (5) (6}.

Así pues, las indicaciones de la RME vienen condicionadas por la caracterización histológica, el tamaño de la lesión (hasta 20 mm se puede plantear una RME en bloque; a partir de 20 mm habrá que considerar la RME fragmentada [RME-f]) y su localización. Las neoplasias colorrectales precoces sin sospecha de componente invasivo (neoplasia intraepitelial no invasiva, categorías III-IV de la Clasificación de Viena), por su nula posibilidad de presentar metástasis locorregionales o a distancia, pueden ser manejados con tratamiento local. En estos casos, al no ser necesario satisfacer los criterios de resección oncológicos, no es imprescindible realizar una resección en bloque de la lesión. Por otro lado, cuando la lesión neoplásica precoz presenta un componente invasivo que afecta la submucosa o más allá, la resección endoscópica no permite resecar las adenopatías locorregionales y resulta insuficiente desde un punto de vista oncológico. El colon, a diferencia del resto del tubo digestivo, presenta la peculiaridad de que los vasos linfáticos se sitúan en planos profundos de la submucosa. Esto conlleva que los cánceres colorrectales invasivos que afectan a la capa más superficial de la submucosa (< 1 mm) y presentan criterios histológicos de buen pronóstico (alto grado de diferenciación (G1), no invasión linfática ni vascular, no tumor budding) se asocian a una tasa de afectación ganglionar insignificante y pueden ser tratados de la misma forma que las lesiones sin componente invasivo. En este grupo de lesiones, es preferible la obtención de una pieza única y por lo tanto, la extirpación en bloque de la lesión que permita una adecuada valoración histológica de la misma ^{5) (6) (7}.

Las lesiones polipoides (pediculadas [0-Ip]) son tratadas mediante polipectomía convencional. Las lesiones con componente plano o sésil mayores de 10 mm (0-IIa y 0-Is) serán tratadas de forma habitual mediante RME. Otras alternativas terapéuticas locales para las lesiones no pediculadas (LCRNP) son: la disección submucosa endoscópica (DSE) y, en el recto, las técnicas de cirugía endoscópica transanales (transanal minimally invasive surgery [TAMIS] o transanal endoscopic microsurgery [TEM]). La DSE consigue tasas de resección en bloque superiores a la RME, por lo que sería preferible, especialmente, cuando sea necesario obtener la lesión en una pieza única completa. Sin embargo, la DSE colorrectal es un procedimiento técnicamente exigente, por lo que en estos momentos, en Europa, se recomienda su realización en el seno de estudios clínicos y solo si se cumplen los requisitos previos de resultados en términos de éxito y seguridad equiparables a las series de referencia publicadas. Posiblemente en los próximos años las indicaciones para DSE en el colon irán en aumento, pero en estos momentos es una técnica limitada a pocos centros con suficiente experiencia (ver guía de DSE de la SEED). En lesiones rectales de gran tamaño sin componente invasivo, la RME y la cirugía endoscópica transanal muestran resultados equiparables en eficacia y seguridad, por lo que la elección de una u otra dependerá de factores como la experiencia local en las técnicas. En lesiones rectales con riesgo de invasión submucosa, DSE y cirugía endoscópica transanal obtienen resultados clínicos semejantes, siendo su elección de forma similar condicionada por la experiencia local en cada centro ^{8) (9}.

La correcta descripción de la lesión es el primer punto a tener en cuenta a la hora de indicar una RME, ya que el aspecto de la lesión es de gran ayuda para predecir la presencia de cáncer invasivo (5). Aunque esto se va a exponer en detalle en un apartado subsiguiente, exponemos aquí las definiciones básicas:

Más del 80% de las LST son de tipo LST-G homogénea y mixta. Solo un 15-20% se correspondería a lesiones LST-NG. En cuanto a la prevalencia de carcinoma invasivo, se estima que hasta el 98% de la lesiones LST-G homogéneas carecen de componente invasivo, por lo que son subsidiarias de RME en bloque o fragmentada. Las LST-G nodulares mixtas pueden presentar carcinoma invasivo hasta en un 13% de los casos y este prácticamente siempre asienta en el nódulo dominante, por lo que se recomienda la RME en bloque de los nódulos de mayor tamaño. Las LST-NG presentan componente invasivo hasta en un 12% de los casos, pero cuando existe un componente pseudodeprimido (París 0-IIa + IIc), este puede llegar a ser del 42%. Estas características hacen necesario considerar técnicas de resección en bloque para las LST-NG, de forma que se pueda realizar una adecuada evaluación histológica ^{5) (10}.

La evidencia científica disponible en relación a las lesiones neoplásicas colorrectales está basada en los adenomas como lesión precursora del cáncer colorrectal (CCR). Sin embargo, se estima que un 20-30% de los CCRs se originan en lesiones serradas (LS). Series largas recientes muestran que las LS pueden representar hasta el 16% de todas las LCRNP remitidas para tratamiento endoscópico. Estas lesiones suelen presentar un aspecto liso y no granular que podría confundirse con el clásico LST-NG. Sin embargo, su pronóstico es mucho más favorable y pueden ser tratadas con RME-f a pesar de presentar un gran tamaño, pues el riesgo de neoplasia invasiva es excepcional. Esta consideración debe tenerse en cuenta a lo largo de todo el documento ^{11) (12) (13}.

Los tumores carcinoides rectales mayores de 15-20 mm son subsidiarios de tratamiento quirúrgico, mientras que para los menores de 10 mm la RME se considera el tratamiento de primera línea, ya sea en su variante de ligadura con banda o con incisión circunferencial previa. En los tumores carcinoides rectales mayores de 10 mm y menores de 15-20 mm podría considerarse la DSE ¹⁴.

En caso de lesiones situadas en localizaciones difíciles para su resección, como junto a divertículos, válvula ileocecal, orificio apendicular o canal anal, puede valorarse su remisión a centros de referencia ¹⁵.

En la tabla 1 se expone el consenso obtenido en el seno del GSEED de Resección Endoscópica sobre la estrategia terapéutica recomendada para el manejo de las neoplasias precoces colorrectales en función del subtipo morfológico y tamaño.

Tabla 1 Consenso sobre la estrategia terapéutica recomendada para el manejo de las neoplasias precoces colorrectales en función del subtipo morfológico y tamaño 

LST-G: lesión de extensión lateral granular; LST-NG: lesión de extensión lateral no granular; RME: resección mucosa endoscópica; DSE: disección submucosa endoscópica.

REQUISITOS Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Se recomienda conocer diversos datos de la historia clínica del paciente antes de la realización de una RME, entre los que destacan: enfermedades transmisibles; comorbilidades importantes como hepatopatía, nefropatía o cardiopatía; la clasificación de riesgo para la anestesia (ASA); reacciones adversas a medicamentos, látex o níquel; consumo de tóxicos; posibilidad de embarazo; tiempo desde la última ingesta y características de la misma; cirugías y endoscopias previas ¹⁶.

A día de hoy no está recomendada la realización rutinaria de analítica de sangre, electrocardiograma o radiografía de tórax previamente a la RME ¹⁷.

El electrocauterio utilizado en la RME puede interferir con los marcapasos. En los dispositivos más recientes no es necesario ningún cuidado previo a la RME, pero en los dispositivos más antiguos puede ser beneficiosa la reprogramación a su modo asíncrono en los pacientes que sean dependientes del mismo y en las situaciones en las que se prevea un electrocauterio prolongado. En pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI), es recomendable la consulta con un cardiólogo especialista en arritmias cardiacas antes de la RME, para valorar la desactivación de la función de detección de taquiarritimias del dispositivo DAI y su posterior reprogramación. Hoy en día, el empleo de imanes por parte de cardiólogos y/o anestesistas puede evitar esta desactivación ¹⁸.

La aparición de infecciones a distancia clínicamente relevantes en relación con procedimientos endoscópicos es anecdótica, por lo que no se recomienda profilaxis antibiótica para la prevención de endocarditis infecciosa y tampoco en pacientes portadores de prótesis ortopédicas ¹⁹.

Tanto el tratamiento antiagregante como el anticoagulante aumentan el riesgo de sangrado, inmediato o diferido, tras la RME. Es recomendable por tanto la suspensión del tratamiento anticoagulante previa a la resección de lesiones mayores de 10 mm. En pacientes de alto riesgo tromboembólico puede realizarse una terapia puente con heparinas de bajo peso molecular. En cuanto al AAS, en sujetos con bajo riesgo trombótico podría plantearse su suspensión previa a la realización de la RME. En cuanto a las tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidina), se recomienda su suspensión 5-7 días antes de la RME. En caso de doble antiagregación, se recomienda suspender las tienopiridinas y mantener el tratamiento con AAS y, si el elevado riesgo tromboembólico no lo permitiera, se recomienda demorar la RME hasta que sea posible la suspensión de las tienopiridinas ^{20) (21}.

A continuación, se exponen las principales recomendaciones respecto a los requisitos previos del paciente para poder ser sometido a RME.

INFORMACIÓN AL PACIENTE

Al paciente se le debe proporcionar la información necesaria para el cuidado de su propia salud de una manera clara, precisa y suficiente. Es necesario prestar un consentimiento informado por escrito en procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos. El consentimiento debe incluir unos apartados mínimos entre los que se incluyen el nombre, la descripción y los objetivos del procedimiento, así como los riesgos generales y específicos, los beneficios esperados y las alternativas terapéuticas. Por supuesto, son necesarios la identificación y firma del paciente o representante legal y del médico, así como la fecha y la información del derecho a aceptar o rehusar lo que se le propone y a retractarse del consentimiento ya otorgado ^{22) (23}.

Dado que la limpieza intestinal es fundamental para identificar de forma precisa la lesión y sus márgenes, se debe instruir a los pacientes en el modo de realizarla según las últimas evidencias científicas disponibles. La difusión de testimonios de otros pacientes puede facilitar la comprensión del procedimiento y mitigar los temores del paciente.

IDENTIFICACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LESIONES

Las LCRNP, especialmente las planas (París 0-IIa/b), pueden pasar desapercibidas en la colonoscopia diagnóstica. Es por tanto esencial realizar la colonoscopia bajo los estándares de calidad establecidos por las sociedades científicas. Esto implica una preparación colónica adecuada, una colonoscopia completa, un examen escrupuloso de toda la mucosa colónica que incluya un tiempo de retirada apropiado, una correcta técnica de inspección (es aconsejable la medición de la lesión con las pinzas de biopsia o el asa abiertas) y el uso de las técnicas auxiliares de cromoendoscopia cuando sea menester. En concreto, para las lesiones planas, es importante que el endoscopista tenga experiencia en la detección de lesiones sutiles alertadas por un mínimo cambio en la coloración de la mucosa, depósito de restos fecales o moco, desaparición del patrón vascular, y cambio en la rugosidad de la mucosa. La utilización de endoscopia de alta definición y la aplicación de cromoendoscopia (convencional u electrónica) pueden ser de gran ayuda para poner de manifiesto la lesión y para delimitar correctamente sus márgenes. Por ello, es recomendable que los endoscopistas implicados en la técnica de RME cumplan con los estándares más altos de los criterios de calidad de la colonoscopia y estén totalmente familiarizados con las técnicas de cromoendoscopia ²⁴.

En sujetos de riesgo medio se recomienda la tinción selectiva con índigo carmín para la evaluación de lesiones detectadas con visión convencional, pero no se recomienda la realización de pancromoendoscopia ²⁵.

Por otro lado, como ya se ha comentado en el apartado de "Indicaciones", es imprescindible una correcta caracterización de la lesión para poder planear el tratamiento más adecuado. La clasificación de París modificada ²⁶ y la de las LST ^{10) (27}, serán las empleadas para la caracterización morfológica de las lesiones. El aspecto morfológico se correlaciona de manera clara con la posibilidad de presentar componente invasivo. A esto se añade la caracterización de la lesión en función del patrón mucoso y de otros aspectos morfológicos de la lesión. De forma general, la presencia de zonas induradas, convergencia de pliegues, úlceras, friabilidad, neovascularización, aspecto en columna, zonas de retracción, "piel de pollo" alrededor de la lesión y áreas deprimidas sugiere altamente presencia de componente invasivo ²⁸. El conjunto de estas características es superior al signo de non-lifting para predecir la invasión submucosa. Además, el patrón mucoso puede orientar sobre la existencia y profundidad de la infiltración a la submucosa así como diferenciar los pólipos hiperplásicos de los adenomas. La clasificación de Kudo se obtiene tras tinción con colorante y con la utilización de endoscopios de magnificación o, en su defecto, de alta resolución, permite diferenciar 5 patrones diferentes ²⁹. El patrón mucoso de Sano se obtiene con narrow band imaging (NBI) y magnificación ³⁰; La clasificación NICE (NBI International Colorectal Endoscopic Classification) se obtiene con NBI y alta definición ³¹.

En lesiones subsidiarias de RME, es recomendable evitar la toma de biopsias, la inyección submucosa y el tatuaje próximo a la lesión para evitar la fibrosis submucosa y, de este modo, no dificultar la posterior resección. Se recomienda biopsiar las áreas más sospechosas de malignidad en las lesiones irresecables endoscópicamente, tatuándose en su vecindad.

Finalmente, es imprescindible una correcta interpretación histológica del espécimen. El rol del patólogo es fundamental a la hora de analizar una pieza de resección endoscópica dado que la interpretación histopatológica determinará el manejo terapéutico subsiguiente, así como también los criterios de seguimiento pospolipectomía. La calidad del resultado histológico no solo depende del patólogo sino también del endoscopista y su técnica. Una resección inadecuada dificultará un análisis de la pieza por parte del patólogo, lo cual tendrá implicaciones en el manejo de los pacientes. Siempre que sea posible, el espécimen resecado debe enviarse al patólogo estirado y fijado a una superficie firme de material poroso mediante alfileres, con la superficie mucosa expuesta, estando toda la pieza sumergida en formalina. El patólogo debe prestar especial atención a confirmar si la resección ha sido completa (márgenes laterales y profundos mayores de 1 mm), así como a la presencia o ausencia de invasión submucosa. Se debe considerar invasión submucosa superficial cuando el grado de invasión medido desde la muscular de la mucosa es inferior a 1.000 micras. Se recomienda propiciar al máximo la comunicación entre patólogo y endoscopista para poder optimizar al máximo el manejo de estos pacientes ³². En el apéndice 4, se muestra la clasificación de Viena modificada ³³. En el apéndice 5, se muestra un algoritmo para el manejo de los cánceres precoces colorrectales.

Apéndice 4 Clasificación de Viena modificada (adaptado de Dixon MF. Gut 2002) 

Apéndice 5 Algoritmo para el manejo de los cánceres precoces colorrectales 

El adenocarcinoma colorrectal se define por la OMS como la invasión de células neoplásicas a través de la muscularis mucosae en la submucosa, y se recomienda estratificarlo de acuerdo a la clasificación TNM. En caso de cáncer invasivo pT1, debe informarse la presencia o ausencia de criterios de mal pronóstico (grado de diferenciación, profundidad de invasión en la capa submucosa, infiltración linfovascular, presencia de tumor budding). En caso de presentar alguno de estos criterios, el espécimen debe ser valorado por dos patólogos ya que es posible que se requieran tratamientos complementarios invasivos (cirugía) ²⁸. Esta recomendación de cirugía adicional en el adenocarcinoma pT1 debería ser determinada por un equipo multidisciplinario.

ASPECTOS TÉCNICOS

La RME es una maniobra rutinaria durante una colonoscopia que presenta diversos grados de dificultad, por lo que la experiencia del endoscopista juega un gran papel en la eficacia del procedimiento. Los factores de la lesión que se asocian a una mayor dificultad técnica son: localización (válvula ileocecal, periapendicular, divertículos y línea dentada), lesión de difícil acceso (por acodamiento o formación de asa), afectación de más del 50% de la circunferencia, tamaño > 40 mm, morfología LST-NG y ausencia o deficiente elevación tras inyección submucosa (non lifting-sign). La presencia de fibrosis en la submucosa dificulta o incluso puede impedir la inyección de soluciones en esta capa, aumentando de manera secundaria el riesgo de complicaciones y entorpeciendo la resección endoscópica de estas lesiones e incrementando la tasa de resecciones incompletas y la probabilidad de recidiva ³⁴.

La RME se realiza en tres fases: a) maniobras endoscópicas que permitan la colocación de la lesión en la mejor situación para su resección (entre las posiciones horarias 5 y 7) y la elección del material más adecuado (el endoscopista debe estar familiarizado con todo el utillaje disponible); b) los métodos de resección en función del tipo de lesión; y c) la actitud tras la resección ³⁵.

La insuflación con CO2 en lugar de aire ambiente consigue un mayor perfil de seguridad y mejorar la tolerancia para el paciente. En cuanto al electrocauterio, se recomienda el uso de corrientes controladas por microprocesador (ENDO CUT(r)) por su perfil de eficacia y seguridad. Las corrientes de corte puro se asocian a un mayor riesgo de sangrado inmediato, mientras que las de coagulación pura se asocian a un mayor riesgo de sangrado diferido ³⁶. En lesiones mayores de 20 mm se recomienda la inyección submucosa con sustancias de baja velocidad de difusión, como por ejemplo glicerina, gelatina succinato, ácido hialurónico o hidroxipropil metilcelulosa, ya que se asocian a una mayor tasa de resecciones completas. Además, es recomendable el empleo de colorantes estériles como índigo carmín o azul de metileno en la dilución de la inyección submucosa, ya que permiten una mejor delimitación de los márgenes de la lesión y del plano de corte ^{37) (38}.

En lesiones mayores de 20-30 mm no se recomienda la RME en bloque por el mayor riesgo de perforación y de resecciones incompletas ³⁹. Es importante completar la RME en una sola sesión, ya que el empleo de más de una sesión se asocia a una mayor tasa de resecciones incompletas. La resección debe completarse con el asa de diatermia, reservando las técnicas ablativas para islotes mucosos residuales. La escara post-RME debe revisarse de forma meticulosa para evaluar los márgenes y la integridad de la capa muscular ⁴⁰. La RME mediante técnica de inmersión es una alternativa que puede ser de utilidad en los casos de lesiones residuales sobre escaras de resecciones previas ⁴¹. La inyección de anestésicos locales mejora la tolerancia en resecciones cercanas a la línea dentada ⁴². En lesiones situadas tras pliegues o en la parte intravalvular de la válvula ileocecal es útil el uso de capuchones o endoscopios flexibles que permitan la retroflexión ³⁹. El empleo de bandas en el colon no se recomienda por el elevado riesgo de perforación. La hemorragia intraprocedimiento puede controlarse con APC, fórceps de coagulación o con la punta del asa de polipectomía en modo de coagulación "soft". No es recomendable utilizar los clips hemostáticos hasta finalizar la resección, siempre que sea posible ⁴³.

La técnica recomendada para el tatuaje de la zona consiste en introducir la aguja de forma tangencial a la mucosa e inyectar en primer lugar suero fisiológico para crear un habón submucoso, donde posteriormente se inyectará carbón y/o tinta china ⁴⁴.

A pesar de ser una técnica que se realiza de forma rutinaria y con gran frecuencia desde hace al menos una década, muchos de los aspectos técnicos no han sido evaluados científicamente y se aplican de forma empírica. A continuación, exponemos los puntos clave para la correcta realización de la RME, ahondando en aquellos en los que existe evidencia científica y en aquellos que, por consenso, se consideran importantes.

COMPLICACIONES INTRA Y POSPROCEDIMIENTO

Las complicaciones más importantes de la RME son la hemorragia y la perforación. Pueden ser tratadas y resueltas con métodos endoscópicos en la mayor parte de las ocasiones, si bien pueden precisar cirugía, especialmente tras una perforación. Por otra parte, pueden presentarse complicaciones derivadas de la propia colonoscopia, la preparación intestinal previa, la sedación y la suspensión o sustitución del tratamiento antiagregante o anticoagulante en aquellos pacientes que lo tomen. La ausencia de un criterio homogéneo a la hora de valorar los eventos y, por tanto, de considerarlos como complicación o no es probablemente una de las causas de la amplia variabilidad en la incidencia de complicaciones reportada en la literatura. Además, existen pocos estudios que recojan de forma prospectiva todos los eventos posteriores a la RME, por lo que probablemente las complicaciones menores estén infraestimadas.

La hemorragia es la complicación más frecuente y suele presentarse en las primeras 48 horas, aunque en ocasiones aparece hasta 14 días después del procedimiento. La incidencia de la hemorragia intraprocedimiento oscila entre el 3,4% y el 24%; la de la hemorragia inmediata, entre el 1% y el 11%; y la diferida, entre el 0% y el 9,7%. En la mayor parte de los casos se autolimita sin requerir ningún tratamiento y la mortalidad por esta complicación se puede considerar prácticamente nula. Los factores predisponentes de hemorragia post-RME son: la localización proximal, el tamaño grande de la lesión, la hemorragia intraprocedimiento, el uso de unidades electroquirúrgicas no controladas por microprocesador, la edad avanzada del paciente, la hipertensión arterial y el tratamiento con ácido acetil salicílico o anticoagulantes ^{45) (47}. El empleo de adrenalina diluida en la inyección submucosa se asocia a una reducción en la incidencia de la hemorragia precoz, pero no afecta a la incidencia de la hemorragia diferida ⁴⁸. La coagulación de los vasos visibles con argón o fórceps de coagulación tampoco reduce la incidencia de hemorragia post-RME en colon y recto ⁴⁹. Tampoco existe evidencia científica que recomiende el cierre sistemático de las escaras con clips hemostáticos para prevenir la hemorragia post-RME, pero el cierre de los defectos mucosos con clips tras la RME de grandes lesiones colónicas sí se asocia a un menor riesgo de sangrado diferido ⁴⁷.

La tasa de perforación, considerada tradicionalmente un estándar de calidad de la colonoscopia, es del 0,03-0,8% en procedimientos diagnósticos y del 0,15-3% en procedimientos terapéuticos (50). La RME es una técnica considerada de alto riesgo de perforación por la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), de forma que se han comunicado tasas de perforación menores del 5% en caso de grandes lesiones colónicas ^{51) (52}. Los factores de riesgo de perforación tras RME incluyen el tamaño grande de la lesión y la localización en colon derecho. Otras características como edad avanzada, comorbilidad, sexo femenino, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugías abdominales previas, indicación de colonoscopia por obstrucción, morfología sésil (0-Is), fibrosis o invasión en profundidad de la lesión, mala preparación e inexperiencia del endoscopista también se han descrito como factores de riesgo de perforación en la colonoscopia ⁵³. El diagnóstico precoz es crucial en el manejo de la perforación, determinando la estrategia terapéutica y el pronóstico del paciente. Se detecta inmediatamente en casi un tercio de los casos y en el resto, entre uno y dos días tras el procedimiento. Raramente se observan casos de perforación diferida entre los tres y los 14 días. Tras la RME, es fundamental la inspección del defecto mucoso y descartar la existencia del denominado signo de la diana (target sign). Dicho signo consiste en la visualización de tejido de la muscular en la base de la lesión resecada rodeado de submucosa y se asocia con una alta probabilidad de daño en la capa muscular propia. En estos casos se recomienda cerrar la escara con clips para evitar una perforación tardía y reducir la necesidad de cirugía y mortalidad ³. En caso de perforaciones menores de 2 cm con limpieza aceptable de la luz intestinal, en pacientes estables clínica y analíticamente, el tratamiento podría ser endoscópico. La cirugía se reserva ante el fracaso del tratamiento endoscópico, para las perforaciones mayores de 2 cm, ante la sospecha de sepsis/peritonitis y en aquellos pacientes con diagnóstico tardío de perforación. En caso de neumoperitoneo a tensión, las maniobras de descompresión percutánea mejoran al paciente y sirven de terapia puente hasta el tratamiento definitivo de la perforación. Los antibióticos de amplio espectro deben asociarse tanto al tratamiento endoscópico como al quirúrgico ⁵⁴.

A continuación, se exponen las medidas preventivas para evitar complicaciones y las recomendaciones para el adecuado manejo de estas.

EFICACIA Y SEGUIMIENTO

Se estima que el riesgo global de recurrencia tras una RME es del 15% (IC 95% 12-19%), con un 3% en las resecadas en bloque frente al 20% en las resecciones fragmentadas. Alrededor del 70% de las recurrencias son identificables a los tres meses de vigilancia y más del 90%, a los seis meses. Estas recidivas pueden afrontarse nuevamente por medio de un método endoscópico, por lo que se puede concluir que en lesiones sin componente invasivo y que son susceptibles de tratamiento endoscópico, dicho tratamiento es definitivo hasta en el 99% de los casos tras una media de 1,2 endoscopias, y solo en el 1-4% de los LCRNP de gran tamaño es necesaria cirugía de rescate. Sin embargo, cuando se tienen en cuenta las resecciones no curativas por invasión en la histología, lesiones sincrónicas, recurrencias no manejables endoscópicamente y complicaciones, las tasas globales de cirugía alcanzan el 9%. Los factores predictores de fracaso terapéutico son: tamaño mayor de 30 mm, resección incompleta inicial, RME fragmentada, morfología 0-Is y 0-IIa+Is, patrones de Kudo III/IV/V, histología adenomatosa versus serrada, displasia de alto grado y carcinoma con invasión submucosa versus displasia de bajo grado ^{6) (55) (56}.

Se considera que el tratamiento de un pólipo mediante RME ha sido eficaz cuando la lesión está totalmente resecada y sin recidiva tras al menos un primer control. En las RME en bloque con resección completa no es necesaria una colonoscopia precoz para el control de la cicatriz post-RME. En la RME-f, se considera que la primera revisión tras RME completa forma parte del procedimiento terapéutico. Esta revisión debe ir encaminada a explorar de forma detenida la cicatriz post-RME en busca de recidiva. En el caso de las lesiones mayores de 20 mm se hará a los 3-6 meses. La cromoendoscopia (electrónica y convencional), la endomicroscopía confocal y la toma de biopsias han mostrado ser útiles en la detección de neoplasia residual en cicatrices post-REM ⁵⁷, y es recomendable su fotografiado. Si se detecta y trata una lesión residual, es recomendable un nuevo control endoscópico a los 6-12 meses, mientras que en ausencia de recidiva el control se recomienda a los 12 meses; esto puede variar según las recomendaciones del propio endoscopista. El tratamiento de lesiones sobre escaras, al ser más complejo, debe ser realizado por un endoscopista experto en RME, y los casos complejos serán evaluados por un comité multidisciplinar para tomar decisiones que serán consensuadas con el paciente ⁴⁷.

Los individuos con adenomas y lesiones serradas presentan riesgo de presentar lesiones metacrónicas ⁵⁸, por lo que deben seguir controles con colonoscopia según lo establecido por las guías nacionales y europeas de vigilancia pospolipectomía ⁵⁹.

APRENDIZAJE Y COMPETENCIA

La RME es una técnica que se realiza en la mayoría de las unidades de endoscopia de nuestro país y que presenta, en general, una complejidad superior a la polipectomía simple con pinza o asa (fría o de diatermia). Los objetivos del aprendizaje de la RME deben incluir todas las fases del procedimiento, con una evaluación completa de los pacientes: a) reconocer las indicaciones de la técnica; b) alcanzar la adecuada competencia en el procedimiento; c) establecer una adecuada valoración de riesgos/beneficios; y d) conocer el manejo del paciente tras el procedimiento, incluyendo las complicaciones.

Según la guía europea para la calidad en colonoscopia diagnóstica y de cribado, los médicos habilitados para realizar cribado deben ser capaces de tratar lesiones < 25 mm mediante polipectomía convencional y LCRNP < 20 mm mediante RME (nivel de capacitación 3). Las LCRNP > 20 mm o localizadas en posiciones de difícil acceso han de ser tratadas por profesionales con el máximo nivel de capacitación (nivel 4) (60).

La eficacia de la RME, definida por la ausencia de recidiva durante el seguimiento, es superior entre los endoscopistas expertos que entre los inexpertos. Es importante disponer de un volumen adecuado de casos para que los endoscopistas en entrenamiento obtengan la suficiente experiencia. Afortunadamente, la prevalencia de lesiones con indicación de RME en colon es muy elevada, por lo que en nuestro país el volumen de pacientes no debería ser un problema ⁶¹.

No existen estudios que evalúen la curva de aprendizaje en RME de colon y recto. Para el Joint Advisory Group (JAG) de Reino Unido, el número aconsejado de procedimientos para la acreditación provisional en colonoscopia es de 200 procedimientos, aunque el número requerido para la acreditación completa es de 300 procedimientos. Para este grupo, el nivel 1 de polipectomía se centra en pólipos de menos de 1 cm y el nivel 2, en pólipos mayores de 1 cm. Para la RME en especial han elaborado un formulario de evaluación para la valoración de destrezas a través de la observación directa. Los ítems que se incluyen en él son: a) inyección adecuada de la submucosa, empleando una técnica de inyección apropiada; b) realizar la polipectomía solo si la lesión se eleva adecuadamente; c) seleccionar el tamaño apropiado del asa; d) dirigir el asa cuidadosamente sobre la lesión; e) seleccionar adecuadamente entre la resección en bloque o en fragmentos dependiendo del tamaño de la lesión; f) posicionamiento adecuado del asa sobre la lesión cuando se cierra el asa; g) asegurar que la cantidad correcta de tejido es atrapada por el asa; h) separar la lesión cuidadosamente del resto de mucosa sana; i) seleccionar adecuadamente asa fría o diatermia; y j) asegurar una hemostasia adecuada. Estos formularios producen evaluaciones objetivas que resultan en puntuaciones, pero no dan datos de la curva de aprendizaje de la RME. Con algunos cambios de criterios para adaptarse a la realidad del entrenamiento en estas técnicas, el JAG ofrece una certificación completa cuando el endoscopista ha mostrado competencia suficiente en un procedimiento que le permite la práctica independiente ⁶².

En España, aún carecemos de un sistema de puntuación adaptado o traducido.