ARTÍCULOS ESPECIALES

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ORIGINALES

		Diferencias culturales en la percepción y vivencia del parto. EL CASO DE LAS MUJERES INMIGRADAS Miguel Angel Luque Fernández, María Isabel Oliver Reche1
1Especialistas en enfermería obstétrico-ginecológica (matrona). Licenciados en Antropología Social y Cultural.   CORRESPONDENCIA: Mª Isabel Oliver Reche. Carretera del Charco 4 Costacabana 0412 Almería, España chirivela@eresmas.com Manuscrito recibido el 23.12.2003 Manuscrito aceptado el 15.03.2004 Index Enferm (Gran) 2005;48-49:9-13		Resumen Abstract Objetivo: Observar pautas de comportamiento en mujeres inmigradas durante el parto que puedan tener un origen cultural, y que puedan ser objeto de dificultad en la atención sanitaria. Material y métodos: Investigación cualitativa basada en la observación participante y veinte entrevistas semi-estructuradas a mujeres inmigradas. Resultados: Se han encontrado especificidades culturales en cuanto al sentido del pudor y la preferencia en la feminización de la asistencia obstétrica, en la percepción y actitud ante el dolor durante las contracciones, en las preferencias en el acompañamiento durante el parto, en su vivencia y percepción (postura durante el expulsivo, aceptación del parto medicalizado, etc.), así como en las pautas de interacción inmediata con el recién nacido. Conclusiones: Las diferencias encontradas, que no son generalizables al conjunto de mujeres de una misma procedencia geográfica, y que en ocasiones son origen de incomprensión por parte de los profesionales sanitarios, pueden ayudarnos a comprender que nuestro modelo de actuación no es el único, el mejor, ni el "natural", permitiendo establecer una atención sanitaria sensible a las necesidades de cada mujer. CULTURE DIFFERENCES ON PERCEIVING AND LIVING DELIVERY: THE CASE OF INMIGRANT WOMEN Target: To wathc behavioural patterns of cultural origin during delivery in inmigrant women which could haverd health assistance. Material and methods: Qualitative investigation based upon participating observation and twenty semi-structured interviews to inmigrant women. Results: Cultural sensitivities regarding sense of prudeness and the preference for female obstetric assistance have been found, also in perception of attitude towards labour pain, in company preferences during labour, in their experience and perception (position during third stage, acceptance of medicalised labour, etc.), as well as in patterns of inmediate interaction with the newborn. Conclusions: The differences found, which can not be generalised towards the whole of women from the same geographical origin, occasionally are misunderstood by the health profesionals, and may help us understand that our model of performance is not the only one, or the best, or the most "natural", allowing to establish a health assistance sensitive to every woman's needs.

 

Introducción

En las dos últimas décadas, España se ha convertido en un país receptor de inmigrantes procedentes de países en vías de desarrollo. Las mujeres inmigradas conforman una población joven, encontrándose la mayoría en edad reproductora¹, por lo que la atención al parto constituye una demanda prioritaria en este colectivo. La atención sanitaria puede verse comprometida tanto por barreras lingüísticas como culturales², dado que la reproducción y la maternidad constituyen fenómenos bio-culturales donde se reflejan valores, sentimientos y creencias^3,4.

Existe una diversidad de experiencias en torno al parto. En muchas zonas tradicionales, las mujeres son asistidas en el domicilio por parteras empíricas, con costumbres específicas en la atención a la parturienta y al recién nacido⁵. Sin embargo, actualmente en occidente la atención al parto se realiza en el medio hospitalario, caracterizándose por altos niveles de medicalización.

Aunque la calidad de la sanidad española ofrece ventajas para con las mujeres inmigradas, que ven disminuir la morbi-mortalidad materna y neonatal respecto a sus países de origen, puede ocurrir que durante la atención en nuestro medio manifiesten contradicciones con las concepciones socio-culturales interiorizadas en sus lugares de origen. Por ello, en cuanto a los cuidados en el parto, se pueden producir conflictos entre las costumbres de origen y las de acogida.

Los aspectos culturales, que juegan un papel importante en la percepción y aceptación de los servicios sanitarios por parte de las mujeres inmigradas, han sido estudiados en el caso de la fecundidad y la anticoncepción⁶, así como en el puerperio⁷, considerando que en los comportamientos reproductivos de las mujeres inmigradas intervienen tanto las concepciones socio-culturales y sanitarias de origen, previas a la inmigración, como las existentes en el país de destino. Lo más normal es que no se produzca una asimilación integral de valores y normas que las lleve a abandonar definitivamente sus costumbres, sino que las suelen conciliar con los códigos de conducta de la nueva situación, modificando algunos comportamientos y manteniendo otros⁸.

Sea cual sea la influencia de la cultura en los aspectos reproductivos, ésta no siempre es entendida por los profesionales sanitarios, que desde una actitud etnocéntrica, podemos manifestar prejuicios, así como discursos de incomprensión ante las diferencias culturales y sociales en las prácticas sanitarias, lo que puede conducir a desigualdades en la atención sanitaria. Sin embargo, no siempre se establece una relación causa-efecto entre estereotipos, prejuicio y discriminación. Esto ocurre con frecuencia en el ámbito sanitario, dónde las actitudes prejuiciosas no suelen generar conductas discriminatorias, dado que la ética profesional impele a actuar con equidad en el trato con mujeres inmigradas⁹. Sin embargo, pueden existir manifestaciones de prejuicio sutil¹⁰, que se manifiesta por una menor manifestación de sentimientos de afecto y calidez en la asistencia, y por una falta de reconocimiento de las especificidades culturales de estas mujeres, bien por desconocimiento, bien por actitudes etnocéntricas. Este último aspecto se corresponde con una defensa de los valores tradicionales o "normales" en la forma de parir, que constituyen criterios que determinan qué conductas son aceptables (las que se ajustan a estos valores) o inaceptables (las que no se ajustan).

Por ello, el objetivo de nuestra investigación ha sido observar pautas de comportamiento en mujeres inmigradas durante el parto que puedan tener un origen cultural, y que puedan ser objeto de dificultades en la relación, de "choque intercultural", y de prejuicio por parte de los profesionales sanitarios involucrados en su asistencia.

Metodología

Se ha realizado una investigación cualitativa, a través de la observación participante, que incluye conversaciones informales, y veinte entrevistas semi-estructuradas. Las observaciones, integradas en la rutina de trabajo, se han llevado a cabo entre los meses de enero a mayo de 2002 en las áreas de tocología y paritorio de un hospital público andaluz, aprovechando todas las interacciones y la atención profesional de los investigadores con mujeres inmigradas. Para las entrevistas semi-estructuradas, también integradas en la mecánica laboral, a las mujeres se les ha explicado su finalidad, garantizando el anonimato. Como criterio de selección ha bastado su competencia lingüística en castellano y su disposición a colaborar. Los temas tratados han versado en torno a su vivencia del parto hospitalario, sus preferencias en la atención y en el alivio del dolor, así como en las dificultades que perciben en la asistencia. Los datos obtenidos tras cada observación y entrevista han sido registrados en un diario de campo, procediendo después a su codificación y análisis cualitativo.

La población estudiada ha estado constituida por mujeres inmigradas que han dado a luz en este centro hospitalario, sus familiares y acompañantes. El hospital está situado en una zona geográfica que registra una importante diversificación y proporción de población inmigrada, de modo que del total de partos atendidos aproximadamente un 20% corresponde a mujeres foráneas, predominando las africanas, seguidas por las europeas del este y por las latinoamericanas.

Resultados y discusión

Sentido del pudor. Al contrario de lo que sucede en otros lugares, en nuestro medio la atención a la mujer de parto se realiza indistintamente por profesionales sanitarios de ambos sexos. Constatamos cómo algunas mujeres, sobre todo norteafricanas, manifiestan reticencias para ser examinadas ginecológicamente por varones. El pudor no se produce sólo con profesionales sanitarios, sino que en ocasiones se extiende a todo el sexo masculino. En muchos casos, el marido prefiere no estar presente durante la exploración. Esta situación ha sido descrita en la literatura con mujeres musulmanas¹¹, pauta cultural que está en relación con la construcción social del cuerpo femenino, sinónimo de custodia del honor familiar, y con la segregación sexual del espacio en las sociedades musulmanas tradicionales.

Sin embargo, aunque la cuestión del pudor y la preferencia de la feminización en la asistencia obstétrica es más frecuente en el colectivo musulmán, se tiende a sobrestimar. Es un hecho que muchas mujeres no se muestran reticentes a ser exploradas por profesionales sanitarios varones. Además, aunque los factores culturales son importantes, se superan en muchas ocasiones con una adecuada información sobre el motivo de la exploración y con la amabilidad en el trato.

Percepción y actitud ante el dolor durante las contracciones de parto. La percepción y expresión del dolor está construida socio-culturalmente^12,13. En algunas culturas se insta a que la mujer de parto permanezca en silencio, mientras que en otras se les permiten chillar y manifestar el dolor¹⁴. Observamos, en general, que las mujeres procedentes de Europa del Este y del Africa Subsahariana son estoicas en su comportamiento. En las africanas, las muecas de dolor son principalmente faciales y los movimientos corporales son mínimos. Cuando el dolor de la contracción llega al máximo, hacen sonidos guturales difíciles de describir. Además, es habitual en casi todas las mujeres de esta procedencia que sus rostros denoten miedo, así como problemas en la comunicación verbal.

Por el contrario, aunque no es generalizable a todo el colectivo, las mujeres norteafricanas suelen tener menos inhibiciones, manifestando el dolor de una manera más patente, e incluso exacerbada. A veces se quejan y lamentan ruidosamente, con movimientos corporales activos, aunque no estén en fase activa de parto. Con frecuencia repiten sin cesar una monótona letanía en su idioma, o llaman a su madre. Se constata incluso, cómo mujeres que optan por la analgesia epidural, continúan manifestando el dolor. Sin embargo, estas mujeres en pocas ocasiones piden la epidural, en muchas ocasiones por una falta de conocimientos al respecto. Por el contrario, las mujeres sudamericanas y las de Europa del Este conocen este tipo de anestesia, demandándola frecuentemente.

Además de cuestiones de índole cultural, en la percepción de dolor pueden influir factores tales como las informaciones previas al parto, así como las condiciones psico-sociales que las mujeres inmigradas padecen: encontrarse en un contexto distinto al de origen puede aumentar el miedo al proceso del parto; de igual modo, la soledad y la ausencia de apoyo emocional las predispone a presentar una tolerancia más baja al dolor.

Sea cual sea la razón de estas diferencias en la percepción del dolor, la realidad es que los profesionales sanitarios que atendemos el parto no siempre las entendemos. De hecho, nos molesta que las mujeres, sea cual sea su procedencia, expresen el dolor de forma manifiesta, y catalogamos negativamente a las que se quejan "demasiado", dado que generan mayores demandas asistenciales.

Acompañamiento durante el parto. El acompañamiento en el parto también puede presentar matices de tipo cultural, aunque las preferencias, incluso en mujeres de la misma procedencia, presentan grandes variaciones. En general, los varones musulmanes son los más reacios al acompañamiento. Algunos no quieren presenciar el parto de sus mujeres. Otros tienen actitudes erráticas: acompañan a sus esposas en la sala de dilatación, pero se mantienen alejados físicamente de ellas, sin mediar caricias ni palabras de ánimo; entran y salen del área de paritorio; entran y lo abandonan nada más haberse producido el expulsivo, etc. Estas actitudes pueden ser tildadas por parte de los sanitarios como "indiferencia" ante la experiencia de dolor de sus mujeres. Sin embargo, pueden acompañar a sus mujeres durante la fase de dilatación con una actitud cariñosa, y preferir no presenciar el momento del expulsivo. Algunos varones empujados o convencidos para que entren en paritorio, han manifestado más tarde su satisfacción y gratitud por haber sido testigos del nacimiento de su hijo.

No es sólo una actitud masculina, algunas mujeres africanas manifiestan que no quieren ser acompañadas por su pareja, justificándolo por diversos motivos: incompetencia lingüística, ocupaciones laborales, o porque "el parto es una cosa de mujeres". Sirva como ejemplo este extracto de las notas de campo:

"Recibo en paritorio a una mujer marroquí, que me dice en francés que su marido quiere acompañarla durante el parto. El marido, que se expresa en un perfecto castellano, hace de intérprete a la hora de cumplimentar la historia clínica. La mujer se queja, pero el marido en ningún momento se acerca a ella para ofrecerle apoyo. Cuando voy a explorarla, percibo que no quiere quedarse al descubierto delante del marido. Conforme avanza el parto, repite sin cesar el nombre de su madre. De repente, señalando al marido con la mano, le dice que se salga fuera. Nace el niño. La mujer se tapa la zona genital con los paños verdes y no permite que la destape para revisar la zona y proceder al alumbramiento. En el momento en que quedamos las dos solas, tira enérgicamente de los paños que la cubren, indicándome que ya puedo empezar".

Esta historia sugiere que la parturienta demandó la presencia del marido porque su inseguridad fue superior a los condicionamientos culturales de pudor, que sin embargo afloraron conforme fue avanzando el parto. Estas situaciones, aunque se producen a veces, no son la norma. Se da también el caso de maridos que muestran manifestaciones de cariño y proximidad física, y que en el post-parto inmediato establecen una tierna relación con la mujer y el recién nacido.

Mujeres inmigradas de todas las procedencias que cuentan con apoyo social y familiar, en ocasiones prefieren ser acompañadas por alguna amiga o un miembro femenino de su familia. Sin embargo, cuando no tienen familiares, pueden venir a parir acompañadas por amigas, generalmente compatriotas que llevan más tiempo en nuestro medio y conocen mejor el idioma y las características de la asistencia sanitaria, haciendo las funciones de acompañamiento activo durante el proceso de parto, así como de traducción y mediación ante el personal sanitario. Se produce así un fenómeno de solidaridad de género y de grupo. Este fenómeno se observa entre las mujeres norteafricanas y las europeas del Este; sin embargo, prácticamente no se da entre las mujeres subsaharianas, que normalmente vienen a parir solas. En otras ocasiones las acompañan mujeres españolas con las que mantienen relaciones laborales y de amistad. El acompañamiento femenino se produce aún cuando tienen marido, que a veces prioriza el trabajo sobre el acompañamiento a la mujer, o que puede mantenerse al margen y aguardar en la sala de espera.

Cuando las mujeres no se comunican en castellano, para los profesionales sanitarios resulta útil que el marido, o una amiga, entren en las salas de dilatación o paritorio y hagan de traductores a la hora de cumplimentar los datos clínicos o para que transmitan las órdenes dadas a la parturienta. Además, se necesita que cuiden de la mujer y del recién nacido durante las dos horas que ambos permanecen en el área de paritorio tras el parto. Por ello, cuando son reticentes a realizar un acompañamiento activo y continuado, los profesionales sanitarios pueden manifestar enfado, alegando que tienen que "adaptarse a las costumbres españolas".

Es comprensible que algunos maridos foráneos se sientan incómodos con la participación en el nacimiento. En diversas culturas y sociedades tradicionales, el parto se efectúa en el domicilio y entre mujeres. En España, a partir de mediados del siglo XX, momento en el que la asistencia al parto cambió del domicilio a las instituciones sanitarias, la parturienta fue separada de la familia, que aguardaba en la sala de espera a que el nacimiento se produjera¹⁵. Sin embargo, en los últimos años se ha potenciado la participación del padre, filosofía que responde a nuevos valores culturales.

Paralelamente a la disminución de la natalidad, se ha producido una reformulación de los conceptos de maternidad y paternidad. Según el nuevo discurso cultural de la paternidad atender a los hijos es un elemento importante en la realización masculina¹⁶, que comienza con el apoyo emocional a la mujer en el parto y con los primeros cuidados del recién nacido. De hecho, para la mayoría de las mujeres autóctonas el acompañamiento de su pareja en el trabajo del parto es importante, no considerando necesaria la presencia de otra persona¹⁷.

Sin embargo, las excepciones a la norma no se suelen tener en consideración, sin tener en cuenta la variabilidad cultural y las variaciones históricas producidas en nuestro medio en el transcurso de las últimas décadas. Sería preciso que los profesionales sanitarios se cuestionaran la creencia que afirma que el acompañante de la mujer durante el proceso debería ser siempre el marido, y discutir abiertamente, tanto con mujeres autóctonas como con inmigradas, las preferencias en este sentido, optando por la presencia del marido siempre que la mujer lo perciba como una ayuda y que nazca de un deseo real del futuro padre, y no de una moda o tendencia cultural del momento¹⁸.

Vivencia y percepción del parto. La atención al proceso de parto en nuestro medio se caracteriza por una alta medicalización, frente a otras conductas más libres. En nuestra cultura intervencionista occidental se espera que las mujeres de parto acepten todas las normas y cuidados que se les brindan, y que respondan a las órdenes dadas por el personal sanitario, lo que choca con algunas de estas mujeres, que pueden no atenerse a las directrices prescritas. El siguiente ejemplo resulta revelador:

"Acude a urgencias una mujer ecuatoriana, embarazada de su cuarto hijo, que hace dos meses llegó a España. No la acompaña nadie. La exploración evidencia que el parto está bastante avanzado. Procedemos a efectuar el protocolo habitual: rasurar el periné, encamar, monitorizar el latido cardiaco fetal y canalizar una vía venosa. Conforme realizamos estas actividades, denota incomodidad y extrañeza. Reiteradas veces nos dice que le quitemos las "correas" y que quiere andar. Le decimos que no puede levantarse de la cama. En el momento de la amniorrexis artificial, pregunta: "¿Por qué haces esto?". Rápidamente alcanza la dilatación completa. Sin embargo, a pesar de tener unas contracciones de expulsivo con suficiente intensidad, no empuja. Decidimos pasarla a paritorio. Cuando comenzamos a decirle en tono imperativo que debe empujar, contesta: "Déjenme ponerme de cuclillas". La mujer se pone en cuclillas y la salida del bebé es inmediata".

Esta situación, que también se constata con mujeres africanas, pone muy nerviosos a los profesionales sanitarios, acostumbrados a actuar con rapidez y forzar el periodo expulsivo, aún sin motivos que justifiquen esta urgencia. En casi todas las culturas la libertad de movimientos se impone, pariendo en una situación vertical. En nuestro medio, el periodo de dilatación y el expulsivo suelen hacerse en la cama por motivos de comodidad para los profesionales sanitarios, a pesar del reconocimiento de la influencia positiva que tiene sobre la evolución del parto la libertad de movimientos¹⁹.

Interacción con el recién nacido. A pesar de la variabilidad individual en la manifestación de sentimientos, cuando se produce el nacimiento de un bebé, se espera que la madre denote tranquilidad y sosiego. Habitualmente se producen manifestaciones emocionales espontáneas de alegría y cariño, acompañadas de gestos que las refuerzan, como pueden ser besos, caricias o comentarios cariñosos hacia el recién nacido²⁰. Sin embargo, existen mujeres que aunque tengan embarazos deseados, desde nuestro punto de vista no muestran interés en el post-parto inmediato, con una economía de sentimientos en la interacción con el recién nacido: después de nacido el bebé y colocado sobre el vientre materno, pueden no hacer intentos por tocarlo o mirarle la cara, e incluso rechazar el contacto. Son mujeres cuyo comportamiento indiferente podría ser catalogado como "aséptico emocionalmente", es decir, no expresan sus sentimientos de la forma considerada como la "natural" y "normal", la anteriormente descrita.

En lugar de intentar comprender las razones de esta actitud, con frecuencia los profesionales que atendemos al parto emitimos juicios de este tipo: "¡Es incomprensible, no quieren a sus hijos!", "Para eso que no lo hubiera tenido...", "Qué pena...", basados en lo que nuestra cultura espera del amor materno y en la idea que el amor materno-filial se desencadena en el momento del nacimiento²¹.

¿A qué puede ser debida esta actitud? Podríamos pensar que la situación personal de estas madres hace que sus sentimientos se bloqueen. Sin embargo, otros autores defienden que hay que distinguir entre el afecto natural y el socializado, y que para entender este tipo de comportamientos hay que considerar que las manifestaciones de amor materno, como otras emociones y sentimientos, no son naturales, sino construidas, dependientes del contexto sociocultural y económico en el que se producen. En lugares donde las tasas de natalidad y de mortalidad perinatal e infantil son elevadas, puede ser frecuente la vinculación tardía con el recién nacido²². De hecho, en nuestras salas de post-parto hemos observado como mujeres que habían sido tildadas de "frías" en la acogida inmediata a sus hijos durante la estancia en el paritorio, se muestran muy solícitas y cariñosas a las pocas horas, o incluso minutos, de haberse producido el nacimiento, lo que indica que las expresiones de amor maternal están presentes, pero que se manifiestan en distintos tiempos.

Conclusiones

En este trabajo se ponen de manifiesto diferencias culturales en las actitudes y comportamientos en torno al parto. Sin embargo, aunque existen algunas variaciones y rasgos más comunes en determinados colectivos, no es posible realizar generalizaciones: la variabilidad individual es una premisa fundamental.

La realidad aportada por los movimientos migratorios, hace que los profesionales sanitarios nos encontremos ante nuevas situaciones de diversidad cultural, de variabilidad y heterogeneidad en las demandas y expectativas en cuanto a la salud. En lugar de constituir una situación conflictiva y acarreadora de problemas, debería encauzarse hacia el diseño de estrategias sensibles a la diversidad de los contextos socioculturales y económicos.

Las diferencias manifestadas por estas minorías, que en ocasiones son origen de discursos de incomprensión por parte de los profesionales sanitarios, pueden ayudarnos a comprender que nuestro modo de ver las cosas no es el único, el mejor, ni el "natural". Esta reflexión nos permitirá establecer una atención sanitaria adecuada a las necesidades de cada mujer.

Se trata de un reto que requiere de un cambio cognitivo del personal sanitario, así como una mayor formación antropológica. Se deberían potenciar actitudes de respeto a la alteridad, y dotar de relativismo cultural los contenidos de las manifestaciones culturales distintas, siempre que respeten los derechos humanos y la dignidad de las personas.

Por otro lado, es importante que los profesionales trabajáramos el tema de la interculturalidad, a fin de fomentar la "sensibilidad cultural" y el respeto mutuo. Se toma el modelo biomédico como hegemónico, como el mejor de los modelos, con una falta de reflexión sobre los sesgos culturales del propio sistema. Es un hecho que la ideología del sistema biomédico occidental imprime a nuestra praxis profesional pautas de actuación que no están sustentadas en la evidencia científica, que el funcionamiento aparentemente secular de las profesiones sanitarias y de las instituciones hospitalarias está también impregnado de dimensiones rituales y simbólicas, y que el espacio intrahospitalario engendra formas culturales de atención que cambian a lo largo del tiempo²³.

Para poder ser sensibles a la diversidad cultural, sería importante que los profesionales hiciéramos el esfuerzo de reflexionar y tomar conciencia de la cultura implícita en nuestras instituciones sanitarias. Cuando somos capaces de adoptar una postura crítica con respecto a nuestra propia praxis, influenciada también por valores culturales, y comprendemos que las manifestaciones, expresiones y costumbres con respecto a la salud y la enfermedad cambian de una cultura a otra, e incluso dentro del mismo sistema cultural, estaremos en una posición más favorable para entender a las mujeres que atendemos, ya sean autóctonas o inmigradas.

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