ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Prevención de la mortalidad materna. Un ejemplo de intervención comunitaria en salud en el Congo

Prevencion of Maternal Mortality: an example on community intervention in Congo

 

 

Miguel Ángel Luque Fernández¹, Ariane Bauernfeind²

¹Licenciado en Antropología Social y Cultural, matrona, Diplomado en Salud Internacional, Máster en Salud Pública. Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España.
²Enfermera, Máster en Salud Pública. Departamento Médico de Médicos de Sin Fronteras, Bélgica

Dirección para correspondencia

 

 

---

RESUMEN

Introducción: En el año 2005, la Organización Mundial de la Salud llamó la atención de la comunidad médica internacional sobre la crisis sanitaria invisible que provocan las muertes maternas en los países más pobres del mundo. Tras el lema “Cada madre y cada niño contarán” del informe mundial de la salud, se reconoce la mortalidad materna como un gran problema de salud pública internacional y de derechos humanos.
Objetivo: Aumentar el número de partos institucionalizados mediante una investigación-acción con el objetivo de disminuir indirectamente la mortalidad materna.
Métodos: Un ensayo comunitario, de metodología cualitativa-cuantitativa, realizada en Pweto (República Democrática del Congo) entre 2002 y 2004. Mediante un abordaje etnográfico se obtuvieron las claves determinantes de la baja proporción de partos instititucionalizados desde la perspectiva de las mujeres y se instauró un programa de intervención. La efectividad del programa se mensuró mediante el test de la T de student, comparando los partos atendidos en las estructuras sanitarias antes y después de la intervención.
Resultados: La diferencias observadas tras la intervención, con un aumento de 1279 partos, son estadísticamente significativas (T:-12,062 con 28 g.l., p<0,01), demostrándose que existe una fuerte asociación lineal positiva entre el número de partos y la intervención (R²:0,81 p<0,01).
Discusión: Los proyectos de cooperación internacional en salud deberían considerar la mortalidad materna como un problema transversal al que dar solución. Intervenciones sencillas centradas en dar respuesta a los problemas tal y como los perciben las mujeres, pueden aumentar el número de partos institucionalizado en regiones receptoras de ayuda humanitaria como en Pweto.

Palabras clave: Prevención. Mortalidad materna. Intervención comunitaria. Cooperación internacional en salud. salud pública internacional. Derechos humanos.

---

ABSTRACT

Introduction: The WHO “World Health Report 2005” calls attention to the international medical community about the invisible health crisis causing the maternal deaths in the poorest countries of the world. Under the slogan “Make every mother and child count”, the maternal mortality was recognised as a huge international public health and human rights problem.
Objective: Increase the number of institutional deliveries trough an action research, with the objective to reduce indirectly maternal mortality.
Methods: A qualitative-quantitative community trial was conducted in Pweto (Democratic Republic of Congo) from 2002 to 2004. An intensive ethnographic research was done to obtain the key determinants of the low proportion of institutional deliveries from the mother’s perspective and an intervention was started. The program’s efficiency was measured through a T student test comparing the number of deliveries attended in the institution before and after the intervention.
Results: The increase of 1279 deliveries observed after the intervention has statistically significance (T:-12,062 with 28 grade of liberty, p<0,01) demonstrating a strong positive lineal association between the number of institutional deliveries and the intervention carried out (R²:0,81 p<0,01).
Discussion: International health cooperation projects have to consider maternal mortality as a crosscutting problem which needs to be addressed in all their interventions. Simple intervention, focusing on answering to the problems perceived by the women, could increase the number of institutional deliveries in regions of humanitarian aid such as Pweto.

Key words: Prevencion. Maternal Mortality. Community intervention. International health cooperation. International public health. Human rights.

---

 

Introducción

El fallecimiento de una madre es más que una tragedia personal. Puede tener graves consecuencias no sólo para su familia, sino también para la comunidad y la economía local. La mujer en los hogares de bajos ingresos desempeña no solamente un papel reproductivo, sino también productivo, participa en el trabajo agrícola, en la obtención de ingresos adicionales y provee a la comunidad de servicios básicos.¹ Cuando mueren las madres, sus hijos de corta edad también tienen mayores probabilidades de morir.² La mortalidad materna se define como la muerte de una mujer ocurrida en el curso del embarazo o en los 42 días posteriores después del parto, independientemente de la duración o la localización, debida a cualquier causa determinada o agravada por el embarazo o los cuidados que el mismo motiva, pero ni accidental ni fortuita. La tasa de mortalidad materna debe ser calculada por mil nacidos vivos.³ Las complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio son la principal causa de muerte para las mujeres en los países en vías de desarrollo.⁴ Las mujeres que quedan embarazadas en países en desarrollo se enfrentan a un riesgo de muerte entre 80 y 600 veces superior al de las mujeres en países desarrollados.⁵ Estas complicaciones relacionadas con el embarazo parto y puerperio (EPP) han sido evidenciadas ya hace tiempo por la comunidad internacional como un problema significativo concerniente a la salud pública y a la declaración universal de los derechos humanos. Mientras que las estrategias de salud pública tienen en cuenta este problema, a menudo no es considerado como prioritario. La comunidad médica internacional ha estado lenta en identificar una aproximación de salud pública para las complicaciones relacionadas con el EPP.⁶ Hay que esperar hasta la década de los noventa del siglo XX para encontrar declaraciones de compromisos concretas que intentan llamar la atención de la comunidad internacional hacia la mortalidad materna y sus causas, así como para considerarla como una prioridad de salud pública. En 1994 se establecieron compromisos de acción específicos para intentar dar solución a la mortalidad materna. Estos se recogieron en el Plan de Acción de la Conferencia Internacional de la Población y del Desarrollo (ICPD) de El Cairo⁷ y en 1995 la Plataforma de Acción de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer⁸, en Beijing. A pesar de las declaraciones y de los compromisos de acción, el 64% de la población mundial estimada de adultos analfabetos son mujeres.^9,10 Y cada año siguen muriendo 700.000 mujeres como consecuencia directa del EPP. En el Africa Sub-Sahariana la posibilidad de que una mujer muera a lo largo de su EPP es de 1 sobre 13 partos, mientras que en los países de la Organisation for Economic Co-opertion and Development (OCDE), es de 1 sobre 4.085 partos. En Europa la mortalidad materna ha descendido hasta cifras de 5-7 mujeres por cada 100.000 partos, mientras que en algunos países africanos hay una mortalidad materna de 1000 a 2000 mujeres por cada 100.000 partos,¹¹ pudiendo llegar incluso a cifras como las que el Internacional Rescue Committee (IRC) reporta de hasta 3.000 mujeres muertas por cada 100.000 partos en casos de emergencias complejas^12-14 (crisis crónica o aguda con violencia, desplazamiento de población, inseguridad alimentaria y aumento de las tasas de malnutrición y mortalidad general). Más de 1600 mujeres mueren cada día en el curso de un parto¹⁵ y sin embargo la magnitud real del problema es difícil de evaluar por falta de estadísticas confiables. El peso de la mortalidad materna recae sobre países pobres que no tienen desarrollados sistemas de información sanitaria, por lo tanto aún podría ser que las cifras fueran superiores a las reportadas.^16,17 Los problemas de salud de las mujeres y la mortalidad materna han sido descuidados o considerados como una fatalidad, y por lo tanto no han sido puestos en relieve para ser abordados como un problema prioritario en las políticas de desarrollo de las grandes agencias internacionales.¹⁸ En el informe sobre la salud en el mundo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2005, se evidencia la crisis sanitaria invisible que provocan las muertes maternas.¹⁹ La mortalidad materna depende del nivel de riqueza o pobreza que un determinado país pueda alcanzar y de determinantes socio-culturales. En numerosas culturas la morbi-mortalidad ligada al EPP, es interpretada como un hecho natural asociado al rol de las mujeres en la sociedad, y no como un problema de salud que necesite una atención particular. La OMS, en una declaración conjunta con otras organizaciones internacionales sobre la mortalidad materna en el año 1999, declaró que las principales causas de muerte materna son atribuidas a la esfera de lo biológico, en concreto un 80% de la causalidad es atribuida a factores médicos. Sin embargo, solamente un 20% es atribuido a otras causas llamadas indirectas.²⁰ No podemos obviar la importancia de los determinantes socioculturales en la génesis de las causas de muerte materna en los países menos desarrollados. La adecuación sociocultural de un proyecto de intervención es una variable crucial que suele tener una incidencia directa sobre su éxito.²¹ Los políticos y la sociedad en general se deben convencer de que la mortalidad materna se puede y se debe prevenir.²² Y para llegar a adquirir este compromiso político, las sociedades deben de reconocer que la solución a la mortalidad materna pasa por comprender que en su génesis, son causa fundamental la pobreza y la desigualdad de género.^23,24 Este trabajo evalúa la implementación de una serie de actividades encaminadas a incentivar el parto institucionalizado con el objetivo de reducir la mortalidad materna en una población en situación de emergencia compleja con medidas poco costosas y en un pequeño período de tiempo. Todas las intervenciones en el ámbito de la salud pública, la ayuda humanitaria y la antropología médica, destinadas a incentivar el parto institucionalizado a escala local en una población dada, generarán una disminución secundaria de la tasa de mortalidad materna.²⁴

El proyecto tiene lugar en Pweto, República Democrática del Congo. Un país que ocupa el puesto 167 de 175 en el Indice de Desarrollo Humano, según el informe del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo de 2005.²⁵ El bajo umbral socio-económico, consecuencia directa del subdesarrollo y de la guerra, la carencia de bienes de consumo y las dificultades orográficas y climáticas que imposibilitan la permanencia de las rutas, hacen de Pweto una población cerrada con múltiples dificultades para el desplazamiento de personas y mercancías. El grupo étnico imperante en la región es el “Bemba”, son agricultores y el peso de las tareas agrícolas recae, generalmente, sobre las mujeres. El dialecto más hablado es el Bemba, encontrando personas que por influjo colonial hablan el francés, los menos, y otros tantos que hablan el “Chibemba”, que es una mezcolanza entre Bemba y Swahili. Es una sociedad patrilineal y su religión se basa en el individuo y el culto de los antepasados, aunque por influjo colonial se produce un sincretismo entre cristianismo y tradición religiosa popular.²⁶

Después de la última campaña nacional de vacunación contra la polio del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en 2002, sabemos que la población de Pweto es de 257.190 habitantes. La tasa de natalidad de la RDC, es de 44 por 1000 habitantes, la tasa global de fecundidad de 6,7 hijos por mujer, y el 22,3% de la población está representada por mujeres en edad reproductiva.²⁷ Con estos datos podemos estimar que para el área de salud de Pweto el número aproximado de partos para un año cualquiera es de 2523. Sin embargo, en el 2002 el número de partos atendidos en el hospital fue solamente de 249. Por lo tanto la gran mayoría de los partos tuvieron lugar en el domicilio. La tasa de mortalidad materna, es un dato subestimado que no denota la magnitud real del problema.²⁸ Las estadísticas del año 2002 para el área de salud de Pweto, solamente reflejaban la muerte de dos mujeres embarazadas. Nuestro proyecto se centró en analizar las razones del bajo número de mujeres que vinieron a parir a las estructuras de salud durante el año 2002, para generar las claves de compresión del fenómeno, y así, implementar una serie de actividades encaminadas a aumentar el número de partos institucionalizados. Posteriormente se evaluó el impacto de nuestra intervención.

 

Metodología

Se diseñó un proyecto de intervención comunitario basado en una investigación-acción. La metodología empleada fue cuali-cuantitativa. La estrategia de tipo etnográfico caracterizó los determinantes sociales y culturales relacionados con la baja proporción de partos institucionalizados observada en Pweto. Las técnicas cualitativas empleadas fueron la observación participante, el análisis de las notas y diario de campo, las entrevistas en profundidad a informantes clave y grupos de discusión. Del análisis de la información obtenido se pudo generar la intervención consistente en un conjunto de actividades destinadas a conseguir un aumento del número de partos institucionalizados: la construcción de una nueva maternidad, seminarios de formación de las parteras locales e incorporación de un sistema de alerta rápido para el traslado de las urgencias obstétricas a la maternidad, entre otras. El criterio para considerar la evaluación de la intervención como exitosa, consistió en alcanzar al menos un 25% del total de partos esperados en Pweto para el año 2003 y al menos un 50% para el año 2004. El método utilizado para evidenciar si las diferencias entre el número de partos antes de la intervención y después de la misma, consistió en la aplicación de un test de hipótesis para la comparación de medias en dos muestras independientes. El estadístico elegido fue la T de Student para la variable dependiente número de partos y la variable independiente dicotómica, presencia o ausencia de intervención con un nivel de confianza del 99%. El período de tiempo a comparar fue de 36 meses, comprendido entre el mes de enero de 2002 hasta el mes de junio de 2003 (18 meses) sin intervención y el período de tiempo con intervención, comprendido entre el mes de junio de 2003 y el mes de diciembre de 2004 (18 meses). Esta combinación complementaria de metodología fue necesaria ya que para caracterizar un problema de salud en una comunidad y tratar de comprender sus necesidades de salud, las obvias y las más ocultas, se requiere de métodos cualitativos sensibles.²⁹ En especial si el problema involucra cuestiones que no se manifiestan fácilmente, como es el caso de las creencias ligadas a la maternidad.³⁰ La investigación etnográfica nos brindó una situación privilegiada para recoger ciertos datos a los que no hubiéramos accedido mediante técnicas de encuestas formales, estructuradas y cerradas.³¹

Para la parte cualitativa, se optó por utilizar un muestreo no probabilístico e intencional que se realizó durante los meses de abril, mayo y junio de 2003. Se seleccionaron 40 mujeres embarazadas en las estructuras de salud, intentando que fueran lo más heterogéneas posible en cuanto a edad y lugar de procedencia. Se constituyeron cuatro grupos de discusión con diez mujeres cada uno. De forma paralela, mediante muestreo no probabilístico e intencional, basado en procedimientos de bola de nieve, se entrevistó a 6 parteras tradicionales de las poblaciones atendidas por las estructuras de salud. Y por último, se seleccionaron intencionadamente los 8 profesionales sanitarios directamente implicados en la salud materna. Para la parte del diseño cuantitativo asumimos que trabajamos con la población total, que son todas las mujeres que parieron institucionalmente durante el período de observación de 36 meses comprendidos entre el mes de enero de 2002 y el mes de diciembre de 2004.

La información fue agrupada en las siguientes categorías de análisis: creencias sobre EPP, limitantes de acceso a las estructuras sanitarias y sus determinantes y las propuestas de cambio aportadas por la comunidad. Del análisis discursivo de la información generada, se obtuvieron las áreas prioritarias de actuación con el fin de aumentar el número de partos institucionalizados. El número de partos atendidos en el hospital, fue la variable cuantitativa de base para evaluar los resultados de nuestras intervenciones. Para los datos cuantitativos, se ha llevado a cabo un análisis mediante SPSS-v.12

 

Resultados

El criterio preestablecido para evaluar la intervención como exitosa se logró (ver tabla 1), llegando a sobrepasar, incluso, los límites prefijados de los partos esperados en Pweto, para los años 2003 y 2004.

Así, durante el año 2002 atendimos 249 partos institucionalizadamente [Media (Md): 20,7-Desviación Típica (Dt): 5,4], es decir, el 9,87% de los 2523 partos estimados para Pweto. En 2003 alcanzamos el 29,13%, es decir 735 partos (Md: 61,2-Dt: 19,5) y en 2004 llegamos al 52,67% con 1329 partos (Md: 110,7-Dt: 15,9).

Para el test de hipótesis se utilizó la T de Student para la diferencia de medias en dos muestras independientes. Se consideró como período comparable el comprendido entre enero de 2002 hasta junio de 2003, meses durante los cuales no hubo intervención y desde el mes de julio de 2003 hasta el mes de diciembre de 2004, meses durante los cuales hubo intervención. Asumida la normalidad mediante un test de Shapiro-Wilk: 0,902 (p: 0,061), pero no la homogeneidad de varianzas mediante el estadístico de Levene: 6,483 (p: 0,016), se utilizó una T de Student para las varianzas desiguales mediante la aproximación de Welch. Los resultados descriptivos del test pueden verse en la tabla 2.

Podemos asumir que la diferencia entre las medias de partos entre el período en el que no hubo intervención y en el que sí la hubo, no es debida al azar. Este resultado aporta la evidencia estadística necesaria para apoyar nuestra hipótesis de que el aumento en el número de partos durante el período de intervención y los meses posteriores es debido a nuestras actividades con una confianza del 99% (ver tabla 3). Para proporcionar un dato sobre la fuerza de la asociación entre el número de partos y la presencia de intervención se realizó una regresión lineal simple, en la que se consideró como variable dependiente el número de partos desagregada por mes y como variable independiente la presencia o ausencia de intervención (ver tabla 4). Existe una fuerte asociación lineal positiva entre el número de partos y la intervención que explica el 80% de la variabilidad del número de partos con un nivel de confianza del 99%. La presencia de intervención incrementa en 71 el número de partos por mes.

 

Discusión

La aplicabilidad y transferabilidad de este proyecto dependerán de una red multifactorial de circunstancias que no podrían extrapolarse a contextos distintos de manera idéntica. Sin embargo, la metodología y las estrategias llevadas a cabo, así como la descripción de los procesos que hemos realizado, pueden considerarse como criterios a poder transferir a otros contextos de cooperación y en otras regiones. Una limitación muy importante de nuestro trabajo fue que las notas de campo y las entrevistas no se pudieron transcribir para ser compiladas en una base de datos por carencia de tiempo y recursos materiales. Las actividades llevadas a cabo fueron simples, sin embargo supusieron la participación de la comunidad, las mujeres embarazadas, no embarazadas, parteras tradicionales y enfermeras obstétricas. Las mujeres participaron en la toma de decisiones. Esto supuso una movilización de la comunidad en torno a la nueva maternidad. Con la información obtenida y la triangulación de la misma, evidenciamos que la percepción positiva por parte de la población de las medidas adoptadas, junto a la solución brindada a los problemas de salud que surgían, y la franca intención de involucrar a toda la comunidad en la solución de las altas tasas de mortalidad materna, provocaron un aumento significativo del número de partos institucionalizados. La fiabilidad y objetividad de los resultados pueden tener limitaciones, pero sin embargo la detallada descripción de todo el proceso de investigación-acción enriquece la consistencia y la neutralidad de la investigación. La triangulación de la información y el aumento estadísticamente significativo del número de partos tras nuestra intervención en las estructuras sanitarias son los criterios en los que se sustenta la credibilidad de nuestro proyecto de investigación-acción. Investigaciones similares en las que se pone énfasis desde la perspectiva de las mujeres han demostrado logros similares en cuanto al incremento de los partos institucionalizados y por consiguiente de la reducción de las altas tasas de mortalidad materna que asolan a los países más pobres.^32-34

 

Conclusiones

Los problemas de las mujeres en materia de salud genésica deben ser prioritarios y no una fatalidad o un problema complejo de difícil solución. Si nos servimos de métodos que nos ayuden a comprender el problema “desde dentro”, tal y como lo perciben quienes están involucrados en él, y si además involucramos a los mismos actores del estudio en la resolución del mismo, las posibilidades de que cualquier proyecto de investigación-acción tenga éxito es bastante alta. Los trabajadores humanitarios pensamos a menudo que los programas de salud materna en los países más pobres del mundo son difíciles de implementar ya que tocan problemas vinculados con la tradición y las prácticas ligadas a las creencias populares sobre la maternidad. Estas son cuestiones que desde un punto de vista social y cultural están muy relacionadas con el rol que la sociedad adscribe a la mujer. La desigualdad de género aparece como uno de los principales obstáculos para que las mujeres accedan a la salud. Por lo tanto, hace falta desterrar la idea de que las cuestiones culturales en relación muy estrecha con la maternidad y las creencias populares son el principal freno para que las mujeres no vengan a parir a las estructuras de salud. Con esta investigación, desde un punto de vista local, hemos demostrado que la institucionalización de los partos y la consiguiente disminución de la mortalidad materna dentro de una comunidad, tiene menos consecuencias sociales que el hecho de modificar determinadas prácticas tradicionales. Las muertes maternas que hemos evitado han hecho que en contra de las tradiciones y creencias populares, las mujeres vengan a parir a las estructuras sanitarias.

 

Agradecimientos

A todas aquellas madres que compartieron con nosotros ese maravilloso momento y sobre todo en memoria de “Papa Kishimba y Mama Sophie” y a la organización médica de ayuda humanitaria “Médicos Sin Fronteras”, sin la que este proyecto no hubiera podido llevarse a cabo.

 

Bibliografía

1. Moser C. La planificación de género en el Tercer Mundo: enfrentando las necesidades prácticas y estratégicas de género. En: Guzmán V y otras (Comp.), Una nueva lectura: género en el desarrollo. Entre Mujeres. Lima: Flora Tristán Ediciones; 1991. pp. 55-124.        [ Links ]

2. Strong M. The Health of Adults in the Developing World: The View from Bangladesh. Health Transition Review 1992; 2(2): 215 - 224.        [ Links ]

3. Organisation Mondiale de la Santé. Rôles des soins maternels dans la réduction de la mortalité périnatale et néonatale. Genève: OMS, 1986.        [ Links ]

4. UNHCR, WHO and UNFPA. Reproductive Health in Refugee Situations. Geneva: United Nations High Commission for Refugees, 1999.        [ Links ]

5. Shen C. Maternal Mortality, Women's Status, and Economic Dependency in Less-Developed Countries: A Cross-National Analysis. Social Science and Medicine 1999; 49(2): 197-214.        [ Links ]

6. Cook R. Advancing Safe Motherhood Through Human Rights. Planned Parenthood Challenges 1998; (1): 3-5.        [ Links ]

7. United Nations International Conference on Population and Development (ICPD) held from 5-13 September 1994 in Cairo, Egypt. Disponible en: <http://www.iisd.ca/cairo.html> (visitado: 11 enero 2005).        [ Links ]

8. The United Nations Beijing Declaration and Platform for Action. 1995. Disponible en: <http://www.un.org/womenwatch/daw/beijing/platform/declare> (visitado: 11 enero 2005).        [ Links ]

9. United Nations Development Programme. Informe Sobre Desarrollo Humano. Los objetivos de desarrollo del Milenio: un pacto entre las naciones para eliminar la pobreza. 2003. Disponible en: <http://hdr.undp.org/reports/global/2003/espanol/> (visitado: 11 enero 2005).        [ Links ]

10. United Nations Development Programme. Informe Sobre Desarrollo Humano 1997: Human Development to Eradicate Poverty. UNPD, New York, 1997. Disponible en: <http://hdr.undp.org/reports/global/1993/english/> [visitado: 17 enero 2005].        [ Links ]

11. Hill K, AbouZahr C, Wardlaw T. Estimates of Maternal Mortality for 1995. Bulletin of the World Health Organization 2001; 79(3): 182-193.        [ Links ]

12. Toul MJ, Waldman RJ. The Public Health Aspects of Complex Emergencies and Refugee Situations. Annu. Rev Public Health 1997; 18: 283-312.        [ Links ]

13. International Rescue Committee. Mortality Study, Eastern D.R. Congo. 2001. Disponible en: <http://www.theirc.org/media/www/mortality_study_eastern_dr_congo_februaryapril_2001.html> (visitado: 17 enero 2005).        [ Links ]

14. Indicadores de los objetivos de desarrollo de milenio. WHO, UNICEF and UNFPA. Maternal Mortality, Estimates. Published in 1996, 2001, 2003. (code 51). Disponible en:<http://millenniumindicators.un.org/unsd/mispa/mi_source_xrxx.aspx?source_code=51> (visitado: 11 enero 2005).        [ Links ]

15. Maternidad saludable. Organización Panamericana de la Salud .1998. Disponible en: <http://www.col.ops-oms.org/familia/Maternidad/3cifras.htm> (visitado: 17 enero 2005).        [ Links ]

16. Tajada Duaso M. Manual de atención materno infantil en el hospital rural o de primer nivel de referencia. Madrid: Ergon, 2001.        [ Links ]

17. Centre Français sur la population et le développement, Paris et Centre des Nations Unies pour le développement social et les affaires humanitaires. Condition de la femme et population. Le cas de l'Afrique Francophone. Vienne: Ceped, 2001. p.38.        [ Links ]

18. Wendy J Graham. Maternal Mortality: Levels, Trends and Data Deficiency. The World Bank. USA: Oxford Univerty Press; 1991.p.101-114.        [ Links ]

19. Informe sobre la salud en el mundo. OMS, 2005. Disponible en: <http://www.who.int/whr/2005/es/> (visitado: 11 enero 2005).        [ Links ]

20. Organización Mundial de la Salud. Reducción de la mortalidad materna: Declaración conjunta de OMS/ UNFPA/ UNICEF/Banco Mundial. Ginebra: OMS; 1999.        [ Links ]

21. Kottak C. When People Don’t Come First: Some Sociological Lessons from Completed Projects, in Michael Cernea, ed., Putting People First: Sociological Variables in Rural Development. Washington: World Bank; 1985.        [ Links ]

22. UNFPA. El Estado de la Población Mundial 2000: Vivir juntos en mundos separados: Los hombres y las mujeres en tiempos de cambio. New York: UNFPA, 2000: 11.        [ Links ]

23. UNFPA. Estado de la Población Mundial 2003: Valorizar a 1.000 millones de adolescentes: inversiones en su salud y sus derechos. New York: UNFPA, 2003.        [ Links ]

24. Organisation Mondiale de la Santé. Stratégie pour accélérer les progrès en santé génésique: en vue de la réalisation des objectifs et cible de développement internationaux. Genève: OMS, 2005.        [ Links ]

25. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre Desarrollo Humano 2005: La cooperación Internacional ante una encrucijada ayuda al desarrollo, comercio y seguridad en un mundo desigual. New York: PNUD, 2005.        [ Links ]

26. Etnologia de Africa: Grupo Bemba. Disponible en: <http://www.ikuska.com/Africa/Etnologia/Pueblos/index.htm> (visitado: 11 enero 2005).        [ Links ]

27. UNFPA Worldwide: Population, Health & Socio-Economic Indicators / Policy Developments. Disponible en: <http://www.unfpa.org/profile/drcongo.cfm?#indicators> (visitado: 11 enero 2005).        [ Links ]

28. Prual A. Grossesse et accouchement en Afrique de l'Ouest: Vers une maternité à moindre risque. Santé Publique 1999; 11(2):167-185.        [ Links ]

29. Gamella JF, Alvarez Roldán A. Drogas de Síntesis en España. Patrones y tendencias de adquisición y consumo. Madrid: Ministerio del Interior. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional de Drogas, 1997.        [ Links ]

30. Iñiguez-Rueda L. Investigación y evaluación cualitativa: bases teóricas y conceptuales. Aten Primaria 1999; 23(8): 108-122.        [ Links ]

31. Hammersley M, Atkinson P. Etnografía: Métodos de investigación. Barcelona: Paidos; 1994.        [ Links ]

32. Mangay Maglaca A, Simons J. El potencial de las parteras tradicionales. Ginebra: OMS, Publicaciones en offset Nº 95; 1981.        [ Links ]

33. Stewart DB, Lawson JB. The organization of obstetric services. Obstetrics and gynaecology in the tropics and developing countries. Londres: Edward Arnold; 1967. pp. 305-313.        [ Links ]

34. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre salud en el mundo 2005: Cada madre y cada niño contarán. Ginebra: OMS, 2005.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Miguel Ángel Luque Fernández
watzilei@hotmail.com

Manuscrito recibido el 5.10.2006
Manuscrito aceptado el 29.01.2007